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pes de l’urine par suite de lésions des reins qui abolissent ses fonctions ; 2 résorption de l'urine plus ou moins altérée ou de quelques-uns de ses principes.

Aux premières théories on doit immédiatement objecter que dans ces cas, les lésions rénales sont secondaires et consécutives aux lésions des voies d’excrétion, ainsi que l’a établi M. Heydenreich. Parmi les auteurs qui ont soutenu la deuxième théorie, nous signalerons : Perdrigeon (1858), Philips, Civiale (1859), Sedillot, Maisonneuve et Saint-Germain. On connaît l’expressive formule de Maisonneuve « le malade pisse dans ses veines ». Se basant sur les expériences de Kuss et de

Susini établissant le rôle protecteur de l’épithélium, Reliquet explique l’arrivée de l’urine dans le sang, par

son passage au travers du chorion dénudé.

Puis Gosselin cherche à élucider les rapports de la fièvre urineuse, ainsi que l'appelle Paulet, avec l’état ammoniacal de lurine ; il arrive à ces conclusions, très remarquables, qu'une urine fétide étant plus toxique, renferme des principes jusqu'à présent inconnus; il signale les analogies entre cette fièvre urineuse et la septicémie chirurgicale ; il montre l'immense quantité de micro-organismes existant dans les urines ammoniacales. Actuellement cette ancienne théorie générale de l’empoisonnement urinaire est encore la seule admissible ; mais elle a été rajeunie; on a modifié le sens du mot empoisonnement. Nous savons bien que l'urine normale est toxique ; mais le mot empoisonnement est devenu ici l'expression du passage dans le sang des mi-

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crobes de l’urine septique et des produits toxiques qu'ils y élaborent.

Thécrie pathogénique actuelle. — Les conditions de cette pénétration ont été fort bien étudiées, et au Congrès de chirurgie de 1892, M. le professeur Guyon à fait un magistral exposé de la pathogénie des accidents infectieux chez les urinaires.

Il en est de l'appareil urinaire comme de tous les appareils glandulaires : la glande et la plus grande partie des canaux d’excrétion sont normalement aseptiques. C'est un point de physiologie générale sur lequel insiste grandement Dupré et qui est démontré pour l'appareil bilaire, l'appareil urinaire, l'appareil salivaire, etc... Ici l’urèthre peut seul être infecté normalement, et encore ie plus souvent uniquement dans sa partie antero-inférieure. Si l’urèthre a été désinfecté, l'urine à l’état physiologique doit donc être aseptique.

Mais il n'en est plus de même dans l’état pathologique ; l'appareil urinaire, dans sa totalité, peutse contaminer très facilement, et cela, soit directement, primitivement, par la voie externe; soit indirectement, secondairement, par la voie sanguine. Le premier cas peut se présenter spontanément à la suite de traumatisme; par des raisons anatomiques bien connues, il est beaucoup plus facilement réalisable chez la. femme. C'est ce qui s'est produit dans l’observation publiée par M. Haushalter et que nous rapportons plus loin (obs. 24).

Conditions de réceptivité. — Maintenant, qu'un instru-

ment malpropre, une sonde par exemple, vienne apporter une espèce microbienne pathogène dans la vessie, c'est la

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condition nécessaire de son infection, mais non pas la condition suffisante. Il faut encore l'aptitude de réceptivité créée par diverses causes adjuvantes, dont les principales sont : la distension de la vessie, sa congestion, la stagnation d'urine, le traumatisme, ou la présence d’une tumeur. Un obstacle au libre cours de l’urine peut donc permettre aux microbes des dernières voies urinares d’envahir les voies supérieures ; il y à là un fait capital de pathologie générale, le même pour tous les autres appareils et l’une de nos observations les plus intéressantes le démontrera une fois de plus pour l'appareil biliaire (obs. 46).

Une fois la vessie envahie, l'infection peut remonter encore, ariver aux bassinets par l’uretère et provoquer cette complication terrible qui est le pyélo-néphrite ascendante suppurée, rayonnante; ou bien, s’il existe une solution de continuité quelconque des voies urinaires, les éléments microbiens, ou les produits solubles qu'ils élaborent, pénétrent dans le sang et envahissent tout l’organisme : l'infection urinaire s’est généralisée. Et ici un point très important : les microbes pathogènes peuvent venir envahir secondairement, par l'appareil vasculaire, le rein déjà atteint par infection ascendante, y provoquer une néphrite descendante infectieuse avec ses abcès cortücaux, et véritablement annihiler aussi les fonctions rénales. |

L'infection peut se faire par passage des microbes à travers la plaie; ils ont été retrouvés dans le sang ; il y avait donc certainementin/ection microbienne généralisée. Dans d’autres cas, il semble y avoir surtout résorption des toxines secrétées par les microbes dans les organes où il

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y à Stagnation,; c’est notamment, remarque Koch, lorsque les accidents suivent de très près, d’une heure quelquefois, l'intervention provocatrice, car alors s’il s'agissait d'accidents infectieux, une période d’incubation serait nécessaire pour que les organismes pathogènes eussent le temps de se multiplier dans le torrent circulatoire.

LES MICROBES DE L'INFECTION URINAIRE. — Parmi les éléments microbiens pouvant produire cette infection, nous trouvons le staphylococcus pyogenes aureus, albus ou citreus, le premier surtout; le streptocoque; et en tout premier lieu cette bactérie dont nous aurons à faire l’histoire postérieurement, que nous appellerons le Coli-Bacille, et dont le rôle dans les affections urinaires est absolument prédominant.

Nous écartons immédiatement, on le voit, les éléments à action très spéciale, tels que le gonocoque et le B. tuberculeux, bien que tous ces microbes puissent incontestablement être pyogènes et virulents.

ASPECT CLINIQUE DE L'INFECTION URINEUSE. — L'infection urineuse présente plusieurs types.

Marx, CGiviale, Perdrigeon, Lallemand, Mercier, Mauvais, ont rapporté de véritables cas de pyohémie classique à la suite de l'infection urinaire.

A côté de ces types aigus il existe une infection urineuse chronique. On trouve un état fébrile continu à petites oscillations ; le tableau est dominé par les symptômes de toxémie urinaire avec troubles digestifs, dyspepsie, constipation, migraine; d’où erreur fréquente de diagnostic.

me.

M. le professeur Guyon à décrit la « langue urinaire », rouge à sa pointe ou à ses bords « ainsi qu’une langue scarlatineuse fraichement dépouillée », couverte d’enduits à sa surface, sèche et difficilement mobile. Puis la diarrhée vient accuser la progression de l’urémie, la cachexie s’établit, la mort survient.

Parfois il y a jusqu’à la fin apyrexie; quelquefois, même hypothermie. Tel est le cas de ce malade que nous avons observé dans le service de M. le professeur Heydenreich, malade chez lequel la température tomba à 30°3.

Ici encore, dans les infections chirurgicales, nous voyons la pyosepticémie survenir dans des circonstances très diverses, soit après une intervention opératoire, soit après un traumatisme plus ou moins considérable. Plus tard, nous verrons que des accidents analogues peuvent se produire après une lésion traumatique minime absolument hors de proportion avec leur gravité; parfois même cette porte d'entrée minuscule sera cliniquement introuvable.

De même, dans certains cas, nous verrons les accidents urinaires identiques à ceux dont nous venons de parler, se produire sans qu'aucune intervention puisse expliquer leur apparition.

Tant il est vrai qu’il est impossible de séparer les pyosepticémies puerpérales ou chirurgicales de ces autres pyosepticémies que nous allons maintenant étudier.