CHAPITRE IV

Accidents infectieux indépendants d’un accouchement, d’une opération ou d’un grand traumatisme.

C'est la PYOSEPTICÈMIE MÉDICALE ; elle n’est pas spontanée, mais sa porte d’entrée peut être une lésion insignifiante, une lésion interne, ou n'être pas lésion; les infections secondaires.

LES THÉORIES ANCIENNES. La diathèse purulente spontanée. Trousseau rapproche ces infections de celles d’origine puerpérale ou chirurgicale.

Depuis lors, on tend de plus en plus à admettre les Pyosepticémies autochtones. — Travaux de Bouchard, Bourcy, Quinquaud sur les déterminations articulaires des maladies infectieuses. — Dennig. Strumpell.

En France, on a publié depuis quelques années un certain nombre d’observations isolées, mais les Pyosepticémies médicales n’ont pas provoqué de travail d'ensemble.

Nous avons cherché jusqu'ici à comprendre la notion que les anciens possédaient sur la septicémie et la pyohémie et nous avons essayé d’en indiquer brièvement la conception moderne.

Jamais le chirurgien ou l’accoucheur ne se méprend en face d’une de ces septicémies; le tableau en est trop saisissant pour qu’elle puisse être méconnue; d’ailleurs, en général, l’étiologie impose le diagnostic.

Mais il n’en est pas toujours ainsi : il existe en effet des cas où les accidents infectieux ne succèdent n1 à un accouchement, ni à une opération chirurgicale, ni à un grand traumatisme; ce sont les Pyosepticémies médicales.

C’est la même pyosepticémie, naissant sous les mêmes

pote

influences pathogènes que la pyosepticémie chirurgicale ou puerpérale, mais d'apparence spontanée.

Nous disons d'apparence spontanée seulement, car 1° la lésion initiale, porte d’entrée du germe, pour n'être pas chirurgicale ou obstétricale, peut n'en être pas moins visible : ce peut être une écorchure, une plaie insignifiante, une angine micrococcienne ou diphtéritique, etc. Dans l'observation n° 49, on verra une infection à streptocoques rapidement mortelle, consécutive vraisemblablement à une érosion du sillon balano-préputial.

Dans ce cas, l'infection générale est absolument hors de proportions avec les phénomènes locaux. |

2° La lésion initiale, porte d'entrée, peut n'être pas externe, siéger par exemple sur la muqueuse génitale, sur la muqueuse intestinale ; tel est Le cas dans l'observation recueillie dans le service de M. le professeur Bernheim (HAa0):

3° La porte d'entrée peut n'être pas lésion ; ici intervient le mode de pénétration des microbes par les surfaces saines cutanées, muqueuses ou séreuses.

4° Enfin, la pyosepticémie médicale peut survenir par infection secondaire dans le cours de la convalescence d'une maladie infectieuse spécifique, scarlatine, rougeole, fièvre typhoide, etc., etc. Dans ce cas, les lésions de la maladie infectieuse spécifique ouvrent la voie au microbe.

Les anciens ne concevaient guère l'infection purulente sans plaie exposée. Aussi l'historique des pyosepticémies médicales telles que nous venons de les délimiter ne peut-il remonter très haut. Bœrhave est probablement le premier auteur dont nous ayons à faire mention ici;

raies

en 1737, en effet, il attribuait à la résorption le cortège effrayant des complications de la variole ; en 1780, Perthelot rapportait à l'infection purulente, mais sans en chercher l'explication, les phénomènes dus à une tumeur abdominale qui s’ouvrit dans l'intestin, en donnant lieu à des selles purulentes, à de la diarrhée et à des abcès métastatiques.

En 1829, Dance rapporte deux cas d’abcès multiples dont il ne trouvait nulle part la cause, et pour les expliquer il suppose une phlébite. Nous relevons dans les Archives générales de médecine de 1843, plusieurs observations de suppurations multiples à la suite de douleurs rhumatoides.

En 1848, Teissier réunit sous le nom de Diathèse purulente, ces quelques faits isolés de suppurations multiples et les rapproche de l'infection purulente chirurgicale :

« On a vu, dit-il, plusieurs cas de diathèse purulente « sans phlébite, sans plaie, sans état puerpéral, sans sup- « puration antérieure, et, néanmoins avec l’ensemble et « la succession des phénomènes morbides que l’on observe « soit dans la diathèse purulente traumatique, soit dans Ja « diathèse purulente puerpérale. Il existe donc manifeste- « ment, en dehors de toutes les circonstances où l'on va « puiser d'ordinaire l'explication de cet état morbide, une « maladie essentielle caractérisée par la tendance à la for- « mation du pus dans les liquides ou solides coagulables « de l'organisme ; elle est identique dans ses rapports fon- « damentaux avec la diathèse purulente à la suite des « plaies, des opérations ou,des couches. Nous l’appelons

« diathèse purulente spontanée, non que nous admettions « des effets sans cause, mais pour différencier cette caté- « gorie des deux autres qui sont relatives soit au trau- « matisme, soit à l’état puerpéral. »

Cette diathèse purulente peut se manifester sous trois formes : 1° La fièvre purulente; 2 le phlegmon purulent ; 3° l'état purulent ; cette troisième forme, caractérisée par des suppurations apyrétiques apparaissant chez certains individus en différentes parties du corps, renfermait très probablement les suppurations que nous savons actuellement appartenir à la tuberculose, à la morve, au farcin: Tout en établissant cette diathèse purulente, le professeur Teissier ajoute : « Je ne possède point de fait qui me permette de tracer l’histoire de ia diathèse purulente spontanée ; il faut toujours une phlegmasie locale primitive. » N’y a-t-1l pas là une certaine contradiction ?

Plusieurs éléves de Tessier, entre autres Dufresne, Mathieu rapportent dans leur thèse quelques observations analogues ; Mathieu (1849) en prend même texte pour s'élever, dans un langage très agressif, contre les gens qui votent dans le choléra, la fièvre typhoïde, la variole, la peste, la fièvre intermittente, la pneumonie, des grands empoisonnements et qui, quand ils ne savent pas par où faire pénétrer le poison, imaginent des ferments, des levains.

Tardieu va plus loin que Tessier ; il admet une diathèse purulente franchement spontanée, dont il fait une magistrale exposition ; elle est idiopathique ou primitive, symtomatique ou secondaire ; dans cette dernière catégorie, rentrent les suppurations critiques de la période

de convalescence des fièvres graves. C'est également à cet avis, que se rangent Frestier, L'huillier, Wood. Barth, Broca, Hervieux qui rapporte 9 cas du suppurations multiples chez le nouveau-né, conservent la dénomination de diathèse purulente. Alphonse Guérin, dans sa thèse, admet la fièvre purulente spontanée, car la phlébite et l'absorption du pus ne peuvent pas rendre compte de tous les faits ; au contraire une infection de la nature de celles qu’on a appelées miasmatiques peut toujours expliquer la présence du pus dans les vaisseaux veineux et les capillaires du poumon ou du foie. « Si dans ces cas où on a trouvé du pus dans les veines, et seulement dans ces veines, ajoute-t-1l avec son grand sens clinique, on à observé les symptômes de fièvres graves, ne pourrait-on déjà pas conclure qu'il y avait plus qu’une phlébite locale, mais une intoxication semblable à celle de la fièvre typhoïde ; et si ces symptômes sont aussi ceux qui précèdent la formation des abcès métastatiques, n'est-il pas permis d'admettre que ces abcès sont le résultat d’une intoxication qui ne diffère de celle des fièvres graves que par l'intensité ? » C'est à cette infection spontanée, qu’il faut rattacher le cas de Fauravtier, interne de Breschet, à l'Hôtel-Dieu, mort d'infection purulente sans aucune piqüre anatomique, et chez qui l’on ne trouva pas de pus dans les organes, mais seulement une collection purulente dans la cuisse.

Mais plus tard Guérin revint sur cette première opinion soutenue dans sa thèse, el dans les discussions académiques, et dans son article « INFECTION PURULENTE ». du Nouveau dictionnaire de médecine et chirurgie prati-

que, il attribue à la morve et au farcin ce qu'il avait rattaché d’abord à l'infection purulente ; il formulait ainsi son opinion définitive : «point d'infection purulente sans plaie exposée. » Castelnau et Ducret ont également révoqué en doute les cas d'infection purulente sans traumatisme, sans état puerpéral, ou sans infection purulente préalable. Tessier. nous lavons vu, rapprochait déjà sa diathèse purulente des infections traumatiques puerpérales ; c'est également l'avis de Trousseau, iorsqu'à l'Académie de médecine il déclarait que «la maladie « qu'on appelle fièvre puerpérale est une maladie spéci- « fique, mais que cette maladie spécifique n'est pas propre « aux femmes en couches, quelle peut atteindre les « femmes qui ne sont pas accouchées, le fœtus, le « nouveau-né, les blessés, tous les hommes enfin ».

Kussmaul, en 1852, avait rapporté 52 cas de pyohémie primitive. Mais dans ces faits sont compris de nombreux cas d’ostéomyélite ; en effet, depuis les travaux de Chas- Saignac on avait une tendance, accentuée surtout en Allemagne, à ne plus concavoir les accidents et surtout la pyohémie, comme une complication de l’ostéomyélite, mais au contraire à faire ressortir les affinités étroites de l'ostéomyélite et de la pyvohémie; Kraske, le premier, établit l'identité des deux maladies.

En 1857, Wunderlich publie cinq cas de pyohémie spontanée primitive ; non pas, d’après lui, que la spontanéité implique des causes nouvelles, inconnues, et en particulier il ne veut pas dire que l'infection n’est pas venue du dehors ; il veut seulement rapporter des cas de septicémie sans autre infection, survenue en dehors de

l'existence d’autres maladies infectieuses ou virulentes; et aussi des cas où des manifestations morbides, extravasations, phlegmons, sesont produites dans plusieurs organes anatomiquement indépendants les uns des autres ; il préfèrerait d’ailleurs à l'expression de pyohémie spontanée primitive, celle employée par Tessier (diathèse purulente), si la formation du pus ne manquait pas dans beaucoup de cas.

Puis Roser réunit sous le nom de pseudo-rhumatisme tout ce qui était antérieurement décrit sous les noms de périostite rhumatismale, diffuse, aiguë ; ostéite aiguë, ostéophlébite, typhus des os. L'auteur s’était déjà demandé, si cette maladie pseudo-rhumatismale n’appartenait pas à l2 pyohémie ou n’en était pas une forme.

M. le professeur Verneuil, qui croit à la possibilité de la pyohémie sans plaie exposée, inspire en 1879 à un de ses élèves, Donnec, une thèse pour la démontrer. Le poison septique, dit-il, la sepsine, se développe dans la profondeur des tissus pour ainsi dire spontanément, sans qu’on puisse toujours invoquer l'influence du milieu, non seulement sur la lésion locale, mais même sur l’organisme, par l’intermédiaire des voies digestives ou respiratoires. Puis, retournant la formule admise, il insiste sur ce principe que la « pyohémie implique la pyogénie comme effet et non comme cause, ou, en d’autres termes, l'infection purulente arrive à la suppuration, mais n'en part pas »

Depuis cette époque, la question ne fit pas grand progrès. Avec Blum, Chauvel, Alling, Richelot, Humbert, on tend de plus en plus à admettre les septicémies au-

Barre An

tochtones; mais bien souvent, croyons-nous, on à rangé dans cette catégorie les maladies si variées que nous connaissons actuellement sous le nom de auto-intoxication.

En 1878, Leube étudie les septico-pyhémies primitives, en s'appuyant sur 5 cas terminés par la mort. Dans cette catégorie, il range les cas manquant d'étiologie certaine dont la porte d'entrée reste inconnue, et qui s’imposent comme maladies internes ; 1l montre les difficultés du diagnostic ; enfin il introduit en pathologie le nom de Pyosepticémie cryptogénétique.

Thoresen divise ces infections en 3 groupes : 1", manifestations franchement liées à une blessure ; 2°, manifestations tardives après la blessure ou dans un point éloigné ; 3°, manifestations, sans porte d'entrée.

Nous trouvons, en 1879, la thèse de Laurent sur les abcès multiples spontanés; l’auteur repousse bien loin l’idée d'infection purulente, mais admet que ces abcès sont une manifestation de la diathèse purulente spontanée.

En 1883 paraît la très intéressante thèse de Bourcy sur les Déterminations articulaires des maladies infectieuses,

sur le pseudo-rhumatisme infectieux. Après avoir passé en revue les arthrites survenant dans le cours des

maladies infectieuses, il étudie les arthrites suppurées multiples que l'on considérait généralement comme un rhumatisme articulaire avec süuppuration : avec M. le professeur Bouchard, il prétend qu'il n’y à là rien de rhumatismal ; ce sont des manifestations locales d’une infection générale, en tout point comparables aux arthrites simples des maladies infectieuses bien déterminées, comme la

SCarlatine, la dysenterie. C’est d'ailleurs à peu près ce que Quinquaua avait avancé dès 1871, dans sa description de la maladie arthrito-suppurative. C'est également à cette opinion de Bourey, que se range de Lapersonne dans sa thèse d'agrégation sur les arthrites infectieuses.

À l'instigation de M. le professeur agrégé Hutinel, lradel réunit dans sa thèse (1891) les cas de pyohémie médicale, c’est-à-dire de celle qui survient comme complication d’une maladie infectieuse; il groupe également quelques observations de pyohémie dite spontanée; malheureusement la plupart des observations qu'il rapporte manquent de tout criterium suffisant au point de vue clinique, anatomo-pathologique et bactériologique. | La même année, en Allemagne, Adolf Dennig, premier assistant du professeur Jurgensen (de Tubingen), publie une étude assez complète sur les infections septiques d’origine inconnue (kryptogenetischen septicopiæme).

Tout dernièrement, MM. Hutinel et Claisse ont, dans un travail important, étudié les septicémies suraiguës chez les jeunes enfants.

Depuis quelques années, plusieurs observations de pyosepticémie médicalé, primitives ou secondaires, ont été publiées.

Il serait sans intérêt de les énumérer ici; nous les étudierons dans les chapitres spéciaux qui les concernent, en ne tenant compte, sauf pour de rares exceptions, que de celles qui ont subi le contrôle bactériologique.

Mais, alors qu'en Allemagne, l'étude des infections

= ff) ==

pyosepticémiques cryptogénétiques tend à devenir classique, puisque Strumpell lui consacre un bon chapitre dans la dernière édition de son Traité de pathologie, il n’en est pas de même en France où les matériaux épars n’ont pas encore donné lieu à un travail d'ensemble.