OBSERVATION V

Un homme en excellente santé, s’arrache un durillon de la plante du pied, duriilon qui se met à suppurer. Cinq jours plus tard, cet homme

est pris de frissons, de sueurs, de diarrhée ; la peau se couvre de taches purpuriques, les articulations des genoux deviennent douloureuses, le 1* bruit du cœur devient traînant. En 25 jours, le malade est emporté.

A l’autopsie, Winge trouve une endocardite ulcéreuse et végétante, occupant les 2 cœurs, et des embolies dans le muscle cardiaque, la rate, le rein gauche, les poumons. Les végétations intra-cardiaques, les iufarctus du rein et du cœur sont formés exclusivement d'organismes microscopiques ayant l’aspect de chapelets formés d'articles courts, arrondis ou en forme de bâtonnets. résistant à l’action des alcools et des acides.

Winge n’hésite pas à admettre qu’il s’agit là d'organismes parasitaires, qui, ayant pénétré dans le sang au niveau de l’excoriation plantaire, ont été transportés par la voie veineuse jusqu’au cœur droit, il propose pour cette affection le nom de « Mycose de l'endocarde. »

Ce fut la première observation d’endocardite dont la nature bactérienne fut reconnue.

Le D° Sant-Philippe (de Bordeaux), a attiré l’attention sur la plaie ombilicale comme porte d'entrée fréquente de l'infection chez les enfants ; de là, fréquence relative des phébites et péri-phlébites ombilicales pouvant atteindre la veine porte et le foie ; de là, d’une façon plus éloignée, le tourniole périunguéale, les abcès sous-cutanés, les otites dites primitives, les abcès dits idiopathiques du cerveau, les méningites suppurées, les collections purulentes des articulations, qui ne sont que des décharges microbiennes d'une pyohémie, ayant son origine dans cette plaie ombilicale. Bazinski à rapporté un cas de mort par infection streptococcienne généralisée chez un enfant de 10 jours atteint d'omphalite suppurée.

IL est d’ailleurs encore d’autres sources d'infection à

citer chez l'enfant ; telles les ulcérations des malléoles et des talons chez les bébés chétifs, telles les plaies consécutives à l’érythème.

Enfin, à côté des portes d'entrées cutanées, il nous faut placer l'érysipèle, dermite localisée à streptocoques, capable quelquefois de devenir infectante. En général, on observe surtout des accidents de voisinage: thrombose des veines faciales, et des sinus craniens, à la suite d’un érysipèle de la face... Cependant, on peut assister quelquefois à de véritables généralisations ; Schreider vit survenir chez un malade de 14 ans atteint d’un érysipèle de la face étendu au cou et au membre supérieur droit, une arthrite suppurée du genou droit, puis du coude droit ; le streptocoque seul existait dans le pus. Bourcy avait déjà signalé les arthrites consécutives à l’'érvsipèle. Landouzy à publié des cas dans lesquels l’érysipèle a été suivi de l'apparition de nombreux abcès. A. Schmidt a rapporté l'observation d'un cas de gangrène de la jambe, puis de broncho-pneumonie et de pleurésie purulente consécutive à un érysipèle de la face.

Porte d'entrée par les muqueuses

L’AMYGDALE. — L'une des voies muqueuses le plus fréquemment ouverte à l'infection, est l’'amygdale atteinte d'inflammation aiguë; 1l s’agit généralement d’amygdalites infectieuses à streptocoques dues à une reprise de virulence des microbes de la bouche ; parfois l’on voit survenir durant ces amygdalites des accidents d'ordre septicémique général, auxquels les malades peuvent suc-

comber, ainsi que dans les diphtéries infectieuses. Les phénomènes le plus fréquemment observés sont la broncho-pneumonie, la pleurite, le purpuraetles arthropathies.

Quelques observations ont été récemment publiées; parmi les plus intéressantes, signalons celle de Legendre et Claisse et celle de Raoult, que nous rapportons plus loin. (Obs. n° 38-40.)

LA PAROI INTESTINALE. — On tend à admettre la possibilité du passage des microbes à travers la paroi intestinale saine ; mais il est sera toujours, pensons-nous, bien difficile d'établir qu’il n’y a pas sur toute la longueur du canal intestinal, une lésion minime capable de permettre le passage des bactéries incriminées.

Si un Corps, étranger à l'intestin, a lentement déterminé une perforation, si les adhérences ont eu le temps de s'établir, les symptômes locaux peuvent être relativement peu accusés, alors qu’évolue une septicémie provoquée par la diffusion des microbes pathogènes de l'intestin, le plus souvent du coli-bacille. C'est ce qui est arrivé dans une observation des plus intéressantes, qu'a bien voulu nous communiquer M. le professeur Bernheim.

OBSERvATION VI. — Douleurs abdominales. — Frigsons répétés. — Tempéralure à type pyohémique. — Pleuro-pneumonie double. — Albuiminurie. — Mort. — Epanchement purulent

dans les plèvres. — Abceès du poumon. — Hypertrophie de la rale et du foie. — Adhérences de cinq anses intestinales dont l'une est perforée ; dans celle-ci, appartenant au jéjunum, on trouve trois tiges de bois.

Un jeune homme de 18 ans entre dans le service de M. le professeur

Bernheim, se plaignant de douleurs généralisées à tout l'abdomen. Le ventre était rénitent du côté droit, mais ne présentait pas d’autre particularité notable. Il existait de la constipation avec vomissements et fièvre assez intense. — Aspect pâle et terreux du visage, constitution débilitée. — Les jours suivants survinrent des frissons irrégulièrement espacés et, à partir de ce moment, le tracé thermométrique présenta tous les caractères de la septicémie. — Vingt jours après l'entrée, pneumonie double, épanchement pleural à gauche et à droite; urines albumineuses ; toux coqueluchoïde, puis production d’un pneumothorax avec cyanose, pouls paralytique à 132, déplacement de la pointe du cœur vers la ligne parasternale droite, et mort le 22 janvier, sept semaines après l'entrée à l'hôpital.

À l’autopsie, on constata l'existence de plusieurs abcès pulmonaires disséminés, dont l’un s’était ouvert dans la plèvre et avait produit un pyopneumothorax.

La rate était volumineuse avec plusieurs infarctus hémorrhagique. Le cœur est mou, le foie volumineux, mais sans lésions appréciables, non plus que les reins.

Rien d’anormal dans le péritoine ; mais en dévidant les intestins, on constata qu’il existait, au niveau du jéjunum, cinq anses intestinales agglutinées entre elles par des fausses membranes épaissies mélangées de pus. L’intestin ayant été ouvert à ce niveau, on trouva, dans la première partie du jéjunum, trois petits morceaux de bois gros comme la tige d’une feuille de maronnier, luisants, noir brunâtres, rappelant assez l'aspect d’une tige de baleine, longs de plus de 10 centimètres ; deux étaient entrecroisés, le troisième un peu plus bas ; l’un d’eux avait perforé une des anses du jéjunum et faisait saillie dans une anse de l'iléon.

M. Bernheim n’a pu recueillir aucune donnée positive qui lui permette d'expliquer la présence de ces corps étrangers dans cette partie

de l'intestin.

Il n’est pas nécessaire que la paroï intestinale soit per-

forée pour que l'infection puisse s’accomplir ; il suffit qu’une lésion inflammatoire altére sa constitution anatomique ; les recherches de Verneuil, Nepveu et Clado l'ont parfaitement établi. L'observation suivante, rapportée par Chantemesse, Widal et Legris présente à ce point de vue une grande importance pratique :

OBSERVATION VII. — Grossesse avec rétroversion utérine ; réduction, avortement, mort. — À l'autopsie, adhérence entre l’utérus et la paroi intestinale comprimée; infection généralisée à coli-bacille.

Une femme enceinte de 4 mois est atteinte d’obstruction intestinale par rétroversion utérine. Au bout de quelques jours, vomissements prononcés et phénomènes de péritonite avec fièvre. La rétroversion est réduite, les phénomènes graves s’améliorent ; mais la malade avorte, et deux jours après la fausse couche les accidents fébriles reparaissent. Curetage utérin, sortie de lambeaux fétides, dont la culture donne à l’état de pnreté le coli-bacille.

La malade succombe.

A l’autopsie, on trouve une adhérence de l’intestin à l’utérus, avec abcés péritonéal. Dans le pus, dans le sang du cœur, dans l'utérus, cultures pures de baclerium coli. Pas de lésions marquées des plaques de Peyer.

On voit comment l’utérus gravide, en retroversion, peut, en exerçant une Compression sur l'intestin, altérer ses parois et permettre ainsi l’émigration du coli-bacille dans le péritoine ; ce cas est de plus un exemple de pseudofièvre puerpérale.

Il s’agit là d’accidents analogues à ceux qui se produisent dans le choléra herniaire sans perforation ; Nous en empruntons à Sordoillet un exemple.

OBsERvATION VIII — Choléra herniatre. — Hypothermie. — Kélotomie. — Mort. — Coli-bacille dans le liquide du sac herniaire, dans la rate, le poumon et le sang.

Il s'agissait d'un homme d’une trentaine d'années, vigoureux, porteur d'une hernie congénitale réductible, qui s’étrangla subitement en augmentant de volume. Il est amené à la Pitié et opéré 18 heures après le début des accidents. Ce malade présentait tous les signes classiques de l'étranglement cholériforme ; sa température était de 36 degrés au moment de procéder à l'opération ; il succombait une heure après.

Le contenu du sac examiné pendant l'opération présentait des bactéries nombreuses, mobiles, dont il fut fait aussitôt des cultures ; ces mêmes bactéries furent retrouvées le lendemain (20 heures après l'opération) dans le sang, la sérosité péritonéale du malade et dans les coupes de ces viscères, particulièrement dans la rate et dans le poumon ; ce dernier organe présentait les lésions d’une congestion intense prédominante aux deux bases. L’examen de l’anse étranglée a montré les mêmes microbes accumulés dans les glandes, les vaisseaux sanguins et les iymphatiques. Les cultures ont fourni une bactérie spéciale, la bactérie de l'infection urinaire (Clado), laquelle cultivée à 28 degrés s’est montré inoffensive, alors que cultivée à 37 ou 40 degrés, elle devenait mortelle en quelques heures. L’inoculation du sang du malade produisit, dans les mêmes conditions, la mort à bref délai. L'examen microscopique du sang, de la sérosité et des viscères des

animaux a donné les mêmes résultats que chez le malade.

Les voies BILIAIRES. — Les vaisseaux biliaires sont normalement aseptiques, jusqu’à un point très voisin de leur abouchement avec le duodénum. Mais qu’une obstruction extrinsèque telle qu’un cancer, ou plus facilement encore une obstruction intrinsèque (calcul, helminthiase..) vienne faire obstacle au cours de la bile, et très rapidement les canaux biliaires s’infectent, donnant naissance à une septicemie « d'origine biliaire ». Les faits de ce genre ont été bien étudiés dans la thèse de Dupré. Nous avons pu observer dans le service de M. le professeur agrégé Simon, un cas extrémement curieux d'obstruction des voies biliaires près de leur embouchure, par de volumineux ganglions lymphatiques chez une tuberculeuse ; le foie était parsemé de dilatations biliaires remplies de pus, qui nous à donné des cultures pures de streptocoque, de même que le parenchyme des organes, foie, rate, reins et le sang.

Indépendamment de ce cas dont on trouvera l’observation plus loin (n° 46), nous rapporterons comme type de ces infections biliaires, l'observation suivante empruntée à la thèse du D' Dupré.

OBSERVATION IX. — Lithiase biliaire, infection staphylococcique conséculive.

M..., 23 ans, journalier, éntre salle Serres n° 41, le 23 septembre 1890, service de M. le professeur Brouardel. A déjà eu plusieurs coliques hépatiques.

Etat actuel. — Ictère par rétention, fièvre, douleur sourde dans

l’hypochondre, foie débordant les fausses côtes de un travers de doigt et demi; rate mesurant 10 centimétres sur 6.

Le soir du 24 septembre, grand frisson, claquements des dents, froid, puis chaleur et sueur (fièvre biliaire).

Ponction de la râte dans les conditions les plus sûres le lendemain matin 25.

Résultat positif de la cul‘ure du sang splénique, staphylococcus albus en petite quantité, et aureus plus abondants, sur la gélatine peptone en plaque.

L'examen du sang de la pulpe du doigt est demeuré négatif.

Voici une observation analogue recueillie à la clinique de M. le professeur Bernheim.

OBSERVATION X. — Lithiase biliaire; cholécystite suppurée ; broncho-pneumonie consécutive. Mort.

Cath. Heitz..…., 37 ans, entrée le 11 mars 1888.

Mère de 4 enfants dont 2 sont morts; la dernière couche remonte à 2 ans 1/2.

En juin dernier eut la fièvre typhoïde qui dura 6 semaines; aurait eu des coliques pendant le décours de sa fièvre typhoïde, depuis sa sortie ces culiques se sont souvent renouvelées, accompagnées de vomissements. Depuis le nouvel an est alitée. Il y à 3 semaines a pu se lever pendant 2 jours, mais a été obligée de se coucher. Depuis le nouvel an, a des coliques presque tous les jours ; depuis 1 mois inappétence qui est devenue complète depuis 15 jours. Depuis lel®' janvier, vomissements deux ou trois fois par jour ; depuis 15 jours vomit douze ou quinze fois tous les jours; les vomissements sont glaireux ; pas d'hématémèse.

A eu un frisson hier à 10 heures du soir, pendant une heure, avec sueurs ; depuis 4 jours a eu 3 ou 4 frissons nocturnes.

Avant sa fièvre typhoïde aurait déjà eu des coliques.

ÉTAT ACTUEL. F P 2 Teinte jaune olive, les urines sont

vert foncé. Pas de selle depuis 2 jours; depuis 15 jours selles blanches, l’ictère n'existe que depuis ce moment.

Langue un peu blanche. La semaine dernière a eu pendant 1 jour seulement un prurit très intense ; — pas de xantropsie; bouche pateuse, renvois aigres remontant jusqu’au sternum, haleine trés fétide. — Céphalalgie, pas de vertige.

Pas d’œdème des membres inférieurs.

Pas d’ecchymoses.

A droite, en haut, submatité à partir du 3° espace ne dépassant pas le rebord costal. Le foie ne paraît pas hypertrophié, la région hépatique n’est pas sensible.

Choc du cœur normal.

Sonorité normale des deux côtés. Respiration nette.

Bruits du cœur nets.

En arrière sonorité dans les sommets, submatité à la base gauche, matité à la base droite.

Inspiration rude, expiration un peu soufflée dans la fosse sus épineuse droite, — inspiration rugueuse dans la fosse sous-épineuse, râles sous-crépitants. Dans les 4 derniers espaces, à l’aisselle, respiration nette.

13 mars. —T. Fe TE Ur. 1050. Selles décolorées. Bain froid, un lavement laxatif. — N'a pas eu de frissons hier. — Langue peu chargée. Au niveau de la ligne parasternale on sent Le foie qui déborde ; sur la ligne médiane il ne déborde pas. Le foie ne paraît pas très sensible. — Matité dans les deux bases, plus accusée à droite. Expiration soufflée dans la fesse sous épineuse droite, inspiration nette dans la fosse sous épineuse. Expiration un peu soufflée vers les trois derniers espaces. Expiration soufflée à la partie inférieure de la fosse sous épineuse, rude et rugueuse dans la fosse sous épineuse, respiration netteà la base.

14 mars. — À eu un frisson de 1 heure à ? heures.

Cermatin 9729 PaTT2 AUDE À eu une selle assez abondante,

décolorée ; n'a pas dormi la nuit. La face est bouffe. Räles sous crépitants à l’angle de l’omoplate.

18 mars. — Selles bilieuses, sans lavement. À eu un frisson.

25 mars. — Dans tout le côté gauche ronchus et sibilances généralisées. À droite à la partie moyenne de la fosse sous épineuse, râles crépitants et sous crépitants.

! 37e RIRE k : :

13 avril. — T. 5x A déliré hier. Râles sous crépitants à la base droite, inspiration soufflée dans les fosses sous épineuses. 21 avril. —T. — Souffle de la fosse sous épineuse droite. 23 avril. — T. Le À déliré dans la nuit, est tombée de son lit. La

nuit dernière a vomi, a vomi également il y a deux jours, sensibitité générale du ventre.

30 avril. —- Morte hier à minuit.

AUTOPSIE. — 30 avril 1888. — Poumon gauche. — Un peu d’emphyséme à la partie antérieure, points ecchymotiques sous pleuraux à la partie inférieure ; pigments sous la plevre en quantité assez notable. Le lobe inférieur est congestionné ; apparence carnifiée.

Poumon d.oit. — Adhérence par sa base au diaphragme qui, luimême est adhérent au foie. Le lobe supérieure est très œdématié, il s’en écoule à la coupe de la sérosité claire. Le lobe inférieur est aussi œdématié. La partie postérieure est carnifiée. Pas de noyaux de pneumonie lobulaire.

Cœur. — Environ 20 grammes de sérosité citrine dans la péricarde; dilatation en gibecière ; diamètre transv. 12 c. 1/2, longt. 11 c.

Quantité notable de graisses sous péricardique. Ventricule droit mesure de cloison au bord 5 c., épaisseur des parois 7 mm. Gauche, 6 c. 1/2, 1 c. 7. Tissu flasque, mou, friable. Pas de lésions valvulaires.

Estomac. — Très dilaté; mesurant comme hauteur 27 c., transv. 13 c. Adhérences du côlon ascendant et traverse à la face inférieure du foie et à son bord antérieur; arborisations vasculaires sur

ces adhérences.

Le foie est friable, volumineux ; à sa surface, 1lôts jaunâtres.

La vésicule biliaire est recouverte par le gros intestin et noyée dans des adhérences épaisses l’unissant au gros intestin (péritonite adhésive). Un stylet introduit dans la vésicule pénètre de 4 c. 1/2 ; bile jaunâtre, peu abondante. Pas de calculs. Elle est réduite à un culde-sac de 3 c. de profondeur, 4 de largeur, se continuant avec le canal cystique.

Le canal cholédoque est perméable et a un trajet de 6 c. ; près de son orifice, on trouve un calcul du volume d’une dragée.

La rate est englobée dans un tissu adipo-cellulaire dense, P. 430.

Reins pâles, anémiés, lisses. — Le petit axe corticale a son vo— lume normal.

En enlevant l'intestin, on trouve un petit calcul semblable au précédent, gros comme une dragée, friable.

Quelques dilatations des veines de l’estomac.

Parfois ces infections biliaires peuvent être très bén1gnes; ce sont des infections éphémères, dessepticémies d’un Jour ou d’une heure, dit Dupré, provoquées parle passage dans la circulation générale, au niveau des voies biliaires infectées et éraillées, des bactéries pyrétogènes, parfois retrouvées dans le sang; ce sont les accès de fièvre intermittente biliaire, d'abord étudiés par M. Charcot, et dont nous avons pu observer à la clinique de M. Spillmann un très bel exemple.

LES VOIES URINAIRES. — Il existe une grande analogie entre les infections biliaires et les infections urinaires : l'étiologie est identique ; ici aussi, les voies externes sont

aseptiques jusque près du méat ; mais s’il existe un obstacle au cours de l’urine, obstacle naturel, hypertrophie de la prostate, calcul, rétrécissement de l’urèthre, ou obstacle expérimental, ligature de l’urèthre, si la rétention de l'urine et la distension de la vessie se produisent très rapidement, on observe l'infection des voies biliaires, la cystite et le pyélocystite ascendante. Seulement, alors que pour les voies biliaires, l'infection est déterminée indistinctement par le streptocoque, le staphylocoque, le colibacille, quelque fois même par le bacille d’Eberth, dans les infections urinaires le rôle dominant appartient au bacille d'Escherisch.

VOIES BRONCHIQUES. — L’infection se fait souvent par la muqueuse des voies bronchiques. Lorsque les éléments pathogènés ont pu s'installer dans la région des petites bronches mal défendue contre l'invasion, ils y pullulent et peuvent provoquer une broncho-pneamonic plus ou moins maligne selon le sujet, selon l'espèce microbienne, etc.

Cette détermination infectieuse est donc généralement une infection descendante de voisinage, partie des régions septiquessupérieures, très gravesouventen raison des troubles respiratoires qu'elle provoque et des accidents toxiques bien démontrés par Claisse ; elle peut parfois devenir infectante ; le même auteur a, dans plusieurs cas d’infection bronchique chez l'enfant, retrouvé trois fois le streptocoque dans le sang. Nous même, avons pu déceler le streptocoque à l’état de pureté, dans les organes (foie et rate) d’un nouveau-né mort de broncho-pneumo-

nie dans une salle de la Maternité infectée par la grippe (obs. n° 75).

Voici l’une des observation de M. Claisse :