I. — Endocardite

L'endocardite est l’une des manifestations les plus

fréquemment observées dans les pyosepticémies. Mais tandis que le plus souvent elle reste discrète, on la voit parfois devenir prédominante, s'installer au premier plan.

ORIGINE. — Les endocardites peuvent s’observer dans le cours de toutes les maladies infectieuses, fièvre typhoïde, pneumonie, mais ellés sc rencontrent surtout dans les pyosepticémies ; soit dansles formes chirurgicales, puerpérales soit dans les formes médicales. L’endocardite a été vue à la suite d’un durillon écorché(Winge), d’un furonclede la main (Gerber et Birsch-Hirschfeld), d’une perforation de la prostate par une sonde (Eisenlohr), d'une pyelonephiste suppurée (Purser), d’une stomatite gangréneuse (Brissaud), de l'érysipéle (Jaccoud, Denucé, Sevestre), de l’ostéomyélite (Lannelongue), d’une dysenterie (Litten, Netter, Osler), d’une angiocholite biliaire (Netter et Martha), d’une dermatite herpétiforme (Hallopeau), etc., etc.

ESPÈCES MICROBIENNES. — Le plus souvent, et c’est ce qui nous intéresse surtout, on aretrouvé, les microbes vulgaires de la suppuration ; le staphylocoque au premier rang, le streptocoque ; puis un certain nombre de microbes qui n'ont pas éte classés, dont quelques-uns se rapprochent beaucoup du bacille encapsulé de Friedlænder (bacillus endocarditis encapsulatus de Weichselbaum).

MM. Gilbert et Lion ont vivement attiré l’attention sur un bacille nouveau, très bien étudié par M. Lion dans sa thèse, bacille polymorphe, variable dans ses dimensions, mobile, se décolorant par la méthode de

Gram, troublant le bouillon et produisant un voile irisé, poussant rapidement sur les différents milieux, ne liquéfiant pas la gélatine, donnant des cultures apparentes sur pomme de terre; extrêmement virulent pour les souris, les lapins, chez lesquels il produit une endocardite végétante expérimentale sans qu’il soit nécessaire de produire une lèsion antérieure des valvules.

Lion aurait trouvé ce bacille chez 4 malades atteints d'endocardite infectieuse, dont 2 atteints de lésions cardiaques déjà anciennes ; deux fois la porte d'entrée fut déterminée (érosion de la lèvre supérieure et suppuration du canal de l’urèthre; chez une autre malade, grosse de sept mois, infection à la suite d’une hémorrhagie) ; Lion trouva à l’autopsie, l’endocardite siégeant tantôt sur les deux cœurs (2 fois), tantôt sur le cœur gauche seulement (1 fois); elle était constituée par de volumineuses végétations se détachant facilement en laissant à leur place une ulcération inégale, irrégulière.

Nous ne croyons pas que d'après les caractères assignés par Lion à son bacille, il soit possible de le différencier du bacillus coli communis. Remarquons que dans deux cas, l'infection paraissait avoir débuté dans les organes génito-urinaires.

Le cas suivant, que nous avons observé dans le servicede M. le professeur Spillmann, est très intéressant à ce point de vue. Il est facile de se rendre compte que le bacille pathogène que nous y avons trouvé, présente tous les caractères du bacille de Lion, et que de plus, il nous à donné toutes les réactions nouvelles du coli-bacille.

OBSERVATION XVI. — Endocardite aïquë ; néphrile ; mort ; autopsie. — Recherches bactériologiques.

23 ans, tailleur de limes, entré au service de M. le professeur

Spillmann le 7 juin 1893.

Le malade n’a pas eu de maladie pendant son enfance. Il à eu une blennorrhagie 1l y à 3 ans. Puis il a fait son service militaire pendant lequel il a eu des rhumatismes articulaires aïgus qui ont duré 2 mois ; il a obtenu un congé de convalescence de 1 mois 1/2, est rentré au service, a été atteint de battements de cœur qui l’empêchaient de faire des mouvements violents et l’ont fait réformer ; il était cons— tamment essoufflé.

ETAT ACTUEL. — Pouls petit, à 120, un peu rapide, le malade a de la fièvre T. 39° — 38°2.

La pointe du cœur bat à sa place normale, le cœur ne semble pas notablement augmenté de volume.

On ne perçoit pas de frémissements cardiaques. Le cœur bat très vite. À la pointe on entend un souffle svstolique en jet de vapeur et un souffle diastolique plus faible. Souffle intense au foyer xyphoïdien ; à l’orifice pulmonaire, on trouve aussi au premier temps un souffle qu paraît transmis. Rien à l’orifice aortique. — Œdème des jambes et des bourses.

A la percussion du thorax, son tympanique un peu plus accentué à droite qu’à gauche. Respiration un peu rude au sommet, sibilances.

En arrière, matité ; diminution assez forte du murmure respiratoire.

Il a eu des hémoptysies la semaine dernière.

Pas d’appétit, pas de diarrhée. Le foie semble augmenté de volume.

L'urine (200 centimètres cubes), contient 2 grammes d’albumine.

Mort le 12 juin à 3 heures de l’après-midi.

AuToPsIE. — Un peu de liquide sanguinolent dans le péritoine.

Œdème de la plèvre. 2

Dans le poumon, deux infarctus au bord inférieur du lobe supérieur ; série d’infarctus plus petits le long de ce bord. Volumineux infarctus gros comme le poing à la partie moyenne du lobe inférieur gauche.

150 grammes de liquide citrin dans le péricarde.

Cœur, longueur ee Les oreillettes sont très distendues.

Poids 720 grammes.

Insuffisance mitrale ; tout le bord libre de la valvule est garni de petites végétations grosses comme une petite tête d’épingle.

Les valvules sigmoïdes sont épaisses ; végétations sur leurs bords.

Végétations sur la tricuspide.

Foie muscade, mn Pd. 1,950 grammes.

Rate volumineuse pas d’infractus, pèse 250 grammes.

Le rein gauche est volumineux, dur, se décortique bien. Conges-

tion ; poids 260 grammes = =

Rein droit, 180 grammes — <

RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES. — a) Cultures.— Les ensemencements ont été faits avec les reins, la rate et un fragments de végétations valvulaires. Ils ont tous été fertiles et ont produit des cultures

pures.

(rélose. — Culture d’aspect blanc grisâtre, étendue en voile assez épais sur toute la surface de la gélose. ’

Gélatine. — En strie, elle reproduit l’aspect de la culture sur

gélose, mais le voile est plus mince.

En piqûre les colonies se développent le long de la ligne. La gélatine n’est pas liquéfiée.

Bouillon.— Il est troublé des le lendemain et abandonne un dépôt. Il y à formation d’indol, mais en faible quantité. Lait. — En tube, pas de changement d'aspect. En ballon, dés le troisième jour, le lait est complètement modifié; il est séreux, de

teinte jaunâtre, avec quelques petits grumeaux. Odeur extrêmement fétide.

Pommes de terre. — Cultures apparentes, jaunes verdâtres.

b) Morphologie. — Portés sur lamelle, etexaminés au microscope, les éléments microbiens provenant de cultures récentes apparaissent sous forme de courts bacilles, à extrémités arrondies, mobiles.

Quand ils sont tirés de cultures plus anciennes, ils sont trés polymorphes, en bâtonnets plus ou moins longs. Ils se colorent toujours par la méthode de Gram.

c) Inoculations. — 1) Un cobaye reçoit dans le tissu cellulaire du dos 1 centimètre cube de bouillon de deuxième culture âgée de deux jours. Le lendemain, le cobaye se pelotonne en boule, ses poils se hérissent ; puis il se remet.

2) Un lapereau reçoit 1 centimètre cube du même bouillon âgé de quatre jours, dans la veine de l'oreille. Le lendemain, la peau de l'oreille se desquame ; écoulement séreux continu par cette surface cutanée.

Mort 24 heures après l'injection.

A l’autopsie, lésions viscérales habituelles des septicémies ; cultures positives avec le foie, la rate et le sang du ventricule gauche.

EXAMEN DES ORGANES. — Les coupes ont été colorées par le bleu de Kuhn et le bleu de Lœffler, selon la méthode de Nicolle; et par double coloration en rose et en violet par la #7éfhode de Weigert.

Première série. — Reins. — Petits foyers de bâtonnets grêles entre les tubes contournés.

Foie. — Bâtonnets disséminés dans le parenchyme.

Deuxieme série. — La méthode de Weigert démontre que ces

bâtonnets subissent la décoloration.

Frottis. — Végétations valvulaires : très courts bâtonnets accouplés par deux, ressemblant presque à des points ; quelques-uns sont plus allongés. Se décolorent par la méthode de Gram.

Foie. — Le microscope n’y décèle pas de bacilles.

Nous nous demandons si l’on ne doit pas rattacher encore à le même espèce le bacillus endocarditis griseus étudié par Weichselbaum en 1887 ; il paraîtrait être une forme atténuée, ce qui expliquerait les légères différences de l'aspect de ses cultures.

L'exposé des caractères du micrococcus endocarditis conglomeratus du même auteur, est incomplète ; il faudrait savoir comment il se comporte sur gélatine, en piqûre et en strie; beaucoup des caractères qui lui sont assignés paraissent le rapprocher des staphylocoques.

Fraenkel et Saenger ont encore signalé un bacille immobile et fétide, ne liquéfiant pas la gélatine. Enfin on à incriminé quelques autres éléments peu déterminés.

Cependant dans une observation de M. Girode, nous relevons la présence d’un court bacille, liquéfiant la gélatine très énergiquement avec développement d'une odeur très fétide (obs. V de Lion; voir plus bas), bacille qui nous intéresse vivement, car nous ne pouvons nous empêcher de le rapprocher du bâtonnet trouvé par M. Haushalter, dans l’un de nos cas (obs. n° 19).

Comme fait intéressant, nous trouvons dans la même observation de Girode, la présence d’un bacille ressemblant au pyocyanique, qui peut-être existait aussi dans l'observation XII de Lion.

La nature microbienne et poly-microbienne des endocardites est donc solidement établie sur la clinique et l'expérimentation. Dans une observation très curieuse, MM. Josserand et G. Roux sont arrivés à superposer ces deux bases de toute recherche médicale; ils observèrent une endocardite infectieuse chez une femme durant 4

mois; 5 semaines après le début, ils recueillirent une goutte de sang du doigt et l’ensemencèrent ; le résultat fut positif, et après 17 jours, la culture fut injectée à un lapin qui mourut un mois plus tard en présentant une endocardite mitrale et aortique très éxubérante. 27 jours après la mort de ce lapin, la femme succombait à son tour et, à son autopsie, on trouvait une endocardite exactement comparable à celle du lapin. Dans la culture et dans l’endocardite, les expérimentateurs trouvèrent un staphylocoque se rapprochant du citreus, mais un peu plus gros et liquéfiant plus tardivement la gélatine.

COMMENT S'IMPLANTE LE MICROBE SUR LA VALVULE. — Les. éléments microbiens pyogènes ont, par l’un quelconque des procédés que nous avons étudiés, pénétré dans le torrent circulatoire ; arrivés dans le cœur, ils peuvent s'installer sur les valvules de deux facons : 1° ils peuvent trouver devant eux les valvules orificielles, avec les facettes de juxtaposition (Firket, Klebs) qu’elles forment pendant la systôle ventriculaire. Plus souvent ils se fixent sur des altérations pathologiques antérieures que Osler estime exister 3 fois sur 4, que Goodhart aurait reirouvées 61 fois sur 69 cas; les recherches de Rosenbach, Orth et Wissokowitsch ont établi leur importance. Les microbes, arrêtés au niveau de ces anfractuosités, y pullulent et colonisent (théorie de Klebs et Orth). 2° D’après Koester, l'implantation ne se ferait pas directement à la surface, mais bien à l'intérieur même des valvules où les microbes pénétreraient par l'intermédiaire des coronaires; on à opposé à cette hypothèse l'absence des vaisseaux dans les valvules

cardiaques, mais Langer et Darier ont établi qu'à l'état pathologique on peut trouver des vaisseaux dans toute l’étendue des valvules mitrales ou aortiques enflammées.

Les deux théories ont d’ailleurs leur raison d’être et reposent toutes deux sur des faits absolument certains.

Expérimentalement,Rosenbach, Orth, Wissokowitsch ont obtenu des endocardites en injectant diverses espèces microbiennes à des lapins dont ils avaient antérieurement lésé les valvules sigmoïdes à l’aide d’un stylet poussé dans la carotide droite; Ribbert et Bonome sont arrivés au même résultat en mêlant simplement aux cultures des débris de corps étrangers, débris de pomme de terre et de moelle de sureau ; Bonome employait des cultures de staphylocoques. MM. Gilbert et Léon ont obtenu des endocardites végétantes en inoculant la culture de leur bacille au lapin, sans déterminer aucune lésion préalable.

LOCALISATION AUX VALVULES. — Les différentes parties de l’endocarde peuvent être atteintes par la lésion ; cependant, elle se localise presque toujours, au moins au début, au niveau des valvules, et, chez l’adulte, au niveau des valvules du cœur gauche; c’est la valvule mitrale qui est le plus fréquemment atteinte, puis la valvule aortique. Les cas où la lésion intéresse le cœur droit sont beaucoup plus rares, et c’est alors la valvule tricuspide qui pâtit ; le cas de Osler, où la lésion occupait les orifices pulmonaires est unique dans la science. Chez le fœtus, au contraire, c’est le cœur droit qui est généralement intéressé.

Pour expliquer cette prédominance des lésions du cœur gauche chez l'adulte, du cœur droit chez le fœtus,

on à dit que les microbes de l’endocardite sont des aérobies, qui ne vivent bien que dans le sang oxygéné.

La lésion se présente généralement sous forme de végétations plus ou moins volumineuses plus ou moins adhérentes (forme végétante), laissant quelquefois lorsqu'elles se détachent, une ulcération plus ou moins profonde, irrégulière (forme ulcéreuse). Parfois l’ulcération sous-jacente à la végétation, se creuse au point de perforer la valvule et arrive ainsi à transformer la végétation en un véritable petit anévrisme valvulaire aigu, ainsi que nous en avons vu un cas des plus curieux, à la clinique de M. le professeur Spillmann (obs. n° 16).

On comprend comment l'endocardite, effet d’une infection, devient à son tour infectante : le courant sanguin détache les végétations et envoie ainsi dans les organes des embolies infectieuses qui détermineront des infarctus, en même temps que les microbes dissociés vont coloniser, déterminant des thromboses, la septicémie ou la pyohémie ; le cœur préside, en un mot, à la dissémination de l'infection. Lorsque la végétation a ainsi été arrachée et entraînée, les colonies restées sur place pullulent de nouveau ; une nouvelle végétation se reforme et finit par être dissociée ou entraînée à son tour. Il y a donc inondation continue de l'organisme par les microbes qui se sont développés sur l’endocarde : ainsi s'explique la terrible gravité de cette forme de pyosepticémie, dans le cas où les microbes pyogènes ont déterminé l’endocardite.

Cependant, il peut arriver que les éléments pathogènes enlevés avec chaque végétation soient peu nom-

breux ; d'autre part, si l'infection primitive n’a pas été très profonde, si l'organisme a conservé une certaine force de résistance, les microbes disséminés, produisent des accidents infectieux curables et passagers ; à ce point de vue, cette observation empruntée à M. le professeur Jaccoud a la valeur d’un véritable schéma.