II. — Aortite
L’aortite aiguë, la seule qui nous intéresse, est presque
toujours d’origine infectieuse. Souvent on à incriminé la propagation d’inflammation de voisinage, mais on sait que les parois artérielles présentent une énorme résistance aux inflammations voisines ; la tunique externe seule du vaisseau prend part alors au travail inflammatoire. Dans les cas où on invoque le voisinage de pneumonie ou de pleurésie, l’aortite semble due être à l’infection plutôt génèrale.
Parfois, l’aortite peut s’observer au cours des pyosepticémies primitives: ces observations sont très rares ; Charlewood Turner en cite quelques cas dans l'infection purulente, succédant dans une observation à une brüûlure ; nous avons la bonne fortune de pouvoir en rapporter deux cas recueillis à la clinique de M. le professeur Spillmann.
D'autrefois, enfin, les accidents d'aortisme paraissent absolument primitifs et sont complétement comparables aux endocardites dites primitives.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — D’après les huit faits d’aortite aiguë avec autopsie rapportés par Léger, il semblerait que les lésions anatomo-pathologiques aiguës sont toujours accompagnées de lésions plus anciennes, plaque calcaire..…., ce qui prouverait que l’aortite aiguë se grefferaittrès souvent, toujours disent certains auteurs, sur une aortite chronique. Il n’en est certainement pas ainsi dans la première observation que nous allons rapporter. De plus, MM. Gilbert et Lion ont pu provoquer l’aortite, sans aucun traumatisme antérieur, par inoculation à un lapin du bacille spécial dont nous avons déjà parlé. À ce
point de vue, l’aortite aiguë se rapproche beaucoup des endocardites aiguës. Nous trouvons encore d’autres similitudes entre l’aortite et l’endocardite, notamment dans l'anatomie pathologiques. Comme l’endocardite, l’aortite peut devenir infectante; Andral, Rokitansky, Lebert, Virchow ont même rapporté des faits bien nets d’aortite suppurative, avec collections purulentes siégeant surtout dans les couches externes, mais pouvant venir s'ouvrir dans l’intérieur du vaisseau.
ASPECT CLINIQUE. — Cliniquement, lorsque l'infection à type aortique se déclare, on voit apparaître les différents signes des maladies infectieuses ; puis à une époque plus ou moins précoce, l’aortite se révèle, parfois avec éclat, venant se placer au premier plan. Tantôt elle se présente avec des accès de palpitations, avec une douleur angotsante, retrosternale, bien localisée sur le trajet de l'aorte, ou irradiée dans les membres supérieurs et dans le dos; douleur rhythmée, que Bamberger a bien comparée à des coups de marteau perçus derrière le sternum. D'autres fois elle débute par une véritable crise d’angine de pottrine, avec sensation permanente de poids sur la poitrine, et exacerbations douloureuses, terribles.
L'exploration de la région préaortique, pratiquée d’après les indications de M. le professeur Peter au niveau du deuxième espace intercostal gauche, etaussi au niveau du plexus cardiaque, peut déterminer une douleur provoquée, importante pour le diagnostic.
La dyspnée, très intense, revêt aussi en général le type douloureux ; d’abord dyspnée d'effort au début, elle
devient rapidement continue avec paroxysmes. La toux peut être due soit à un réflexe, soit assez souvent à des infarctus pulmonaires ; les signes sthétoscopiques et l'examen des crachats permet de diagnostiquer ces derniers Cas.
On note assez frequemment le dysphagie œæsophagienne, avec crises douloureuses provoquées par le passage du bol alimentaire au niveau de l'aorte. Les troubles sympathiques peuvent provoquer des vomissements terminant les crises douloureuses, ou parfois presque continus.
Fait curieux, on constate fréquemment de l'apyreæie (Huchard), et M. Brouardel à montré que lorsqu'une complication aortique survient au cours d’une autre maladie infectieuse, comme la variole, la température souvent descend.
Objectivement, on observe les battements des artères du cou, le pouls bondissant et dépressible, parfois plus faible d’un côté, l'élévation de la sous-clavière droite, l'élargissement de la matité préaortique.
Les signes sthétoscopiques sont ceux amenés par les altérations des parois aortiques, par les modifications de forme des valvules et les modifications de diamètre de l'orifice aortique. Quelquefois on trouvera des frottements de péricardite sèche localisée vers l'origine de l’aorte.
Tel est le type de la complication aortique à fracas, survenant dans une infection primitive; mais souvent, elle se développe d’une facon bien moins tapageuse ; c’est ce que l’on observe surtout au cours des pyosepticémies secondaires ; dans ces cas une bonne partie des signes de l'aortite aiguë sont mis souvent sur le compte de la mala-
die primitive, et les malades, déjà épuisés, réagissent moins contre les phénomènes douloureux qui signalent ses débuts. Parfois, c'est une nouvelle élévation thermique après la déferverescence qui attire l’attention, comme dans les cas de Bureau.
Parfois, au cours d’une pyosepticémie primitive, ce sont les signes de l’auscultion qui révèlent l'invasion de la localisation ; c’est ce qu'on peut voir dans les deux observations recueillies à la clinique de M. le professeur Spillmann, et que nous allons rapporter ici.
OBservATION XIX. — Aortile aiquè ; rétrécissement et insuffisance. — Néphrite aiguë. — Broncho-pneumonie. — Autopsie. — Plaques aortiques gélatiniformes sans traces de lésions anciennes ; anévrysmes valvulaires aigus. — Bacille pathogène liquéfiant (1).
Hieronymus, ouvrier cordonnier, 30 ans.
Père et mère vivants bien portants. Un frère mort au Tonkin ; un frère à Paris bien portant.
Aurait été soumis depuis quelques semaines à de grandes privations ; vivait seul, faisait sa cuisine lui-même ; travaillait dans sa chambre, sortant très peu.
Depuis un mois aurait éprouvé des malaises, qu'il ne peut décrire ; il aurait gardé le lit depuis huit jours ; on ne peut obtenir d’autres renseignements.
Ordinairement bien portant. Variole en 1882. Pas de rhumatisme
articulaire aigu. N’a jamais eu la face enflée, n1 les bras.
(1) Voir pour la température, planche, tracé n° 16.
ÉTAT ACTUEL. — Face pâle ; légère cyanose des lèvres. Muqueuses décolorées. Pas d’amaigrissement notable. Œdème mou des membres inférieurs. Temp. 38°5.
| Battement intense des carotides. Battements épigastriques. Pouls
radial bondissant, dépressible. Pointe du cœur au 6° espace, sur la ligne mamillaire. Accroissement considérable de la matité précordiale surtout à gauche. À la pointe premier bruit bref, intense et sourd. Vers le tiers moyen du sternum souffle systolique bref. Au milieu du ster— num le bruit diastolique est éclatant. A droite du sternum les bruits sont éclatants.
Ne crache presque pas. Un peu d’oppression quand il monte les escaliers. Sonorité normale en avant. Respiration nette. En arrière inspiration normale ; expiration soufflée dans la fosse sous-épineuse du côté droit. Respiration normale aux bases.
Pas de douleur thoracique.
Langue nette. Appétit conservé. Digestions bonnes. Selles régulières, un peu de dilatation d'estomac.
Urines claires, fréquentes.
27 décembre. T. 38°. Ce matin à La base souffle doux au premier lemps. Au second temps souffie doux prolongé,plus sensible que le premier.
Résonnance de la voix dans la sous-épineuse du côté droit.
28 décembre. Face très pâle, un peu livide. Lèvres légèrement cyanotiques. Diarrhée.
Le souffle diastolique de la base s’accentue.
Urines 800 ; troubles, très albumineuses, couleur acajou.
29 décembre. La rate présente une large surface de matité, 15 centimètres de hauteur. La diarrhée continue.
En arrière, à droite, diminution du son dans les fosses sus et sous-épineuses ; à gauche son faible également. Matité aux deuxbases. À la base droite et à gauche, respiration renforcée ; bouffées de râles sous-crépitants à la fin de la toux.
Urines toujours acajou. L'examen du dépôt d'urine au microscope montre des cylindres granulo-graisseux de volume variable.
T janvier soir. Monoplégie gauche intéressant Le bras ; le malade a ressenti quelques fourmillements, puis s'aperçut qu’il ne pouvait plus remuer le bras. Il parvient cependant encore à l'élever à quelques centimètres au-dessus du plan du lit.
$ janvier. Les bruits du cœur sont éloignés.
9 janvier. Mort ce soir à 5 heures.
Cœur et aorte. — L'aorte thoracique et abdominale présente son épaisseur normale. Par place seulement, au niveau parfois de l’origine des intercostales, il existe quelques petites plaques gélatiniformes. Sur un espace de 6 cent. environ avant la courbure existe à la surface interne de l’aorte une plaque saillante, d’aspect gélatiniforme, sillonnée de tractus; cette plaque occupe, sur une hauteur de 7 cent., les 2/3 de la circonférence de l’aorte qui, à ce niveau, présente une épaisseur de 4 millimètres. À partir de la crosse jusqu’au niveau de l’origine, l’aorte est uniformément épaissie ; sa paroi varie entre 6 et 4 millimètres. La tunique interne à elle seule présente 3 milhmètres d'épaisseur ; la face interne à ce niveau est sillonnée, rugueuse, présentant des surfaces surélevées plus ou moins grandes, couvertes elles-mêmes de sillons et de dépressions secondaires. L'aspect interne de cette aorte rappelle la surface de la muqueuse stomacale ou des plaques de Payer. Nulle part n'existent d’abcès athéromateux ou de plaques calcaires. La section de la tunique interne est hyaline, rappelant le cartilage jeune. Le pourtour des artères coronaires est entouré de lésions semblables aux précédentes, mais n’est pas rétréci.
Anomalie dans les valvules sigmoïdes : deux valvules seulement ; la plus grande est séparée du côté de sa concavité par une cloison incomplète. La partie de l'aorte intermédiaire à l'insertion de ces valvules, vers la cloison ventriculaire, est énormément épaissie ; à ce niveau existe une élevure en forme de colline.
Les valvules sigmoïdes, uniformément épaissies, ont perdu partout
leur transparence. Vers l’angle de la grande valvule sigmoïde, adossé à l’aorte, se trouve un petit pertuis grand comme un grain de chénevis ; ce petit orifice, comme fait à l’emporte-pièce, est entouré du côté de l'aorte et presque obstrué par une petite végétation fibrineuse, grosse comme un grain de chénevis.
La valvule mitrale est épaissie, opaque, non insuffisante. Tous les cordages tendineux, à leur insertion valvulaire et cette valvule à son bord libre, sont recouverts de très petites végétations.
Sur la face auriculaire de cette valvule existent deux petites saillies, l’une volumineuse comme ungros pois, l’autre comme unelentille ; la plus petite est flétrie, vide ; l’autre est violacée, et renferme un liquide rougeâtre. Ces petites saillies sont en communication avec la cavité ventriculaire par de petits pertuis en cul de poule, situés à la face ventriculaire. Celui du plus grand est obstrué par une petite végétation fibrineuse ; l’autre s'ouvre librement entre deux cordages tendineux.
L'autre valvule a aussi perdu sa transparence ; cependant son bord Libre est plus fin ; elle présente en un point de sa surface auriculaire deux petites surfaces adjacentes grandes, l’une comme une lentille, l’autre un peu plus petite, au niveau desquelles l’endocarde est enlevé comme par l’emporte-pièce et recouvert de végétations.
L’endocarde auriculaire présente, au-dessus de ces valvules, une surface parsemée de granulations grosses comme des têtes d’épingle.
L’endocarde ventriculaire est intact, sauf en un petit point situé au-dessus d’une valvule sigmoïde, où se trouve une petite ulcération grosse comme un grain de chénevis et quelques petites végétations grosses comme des têtes d’épingle.
Rien de particulier à signaler pour le cœur droit. Pas de lésion de l'artère pulmonaire. Les artères fémorales et carotides ne présentent rien de particulier à l’œil nu. Parois du ventricule gauche
épaisses de 1 cent. 1/2.
Poumons. — Les deux poumons présentent les lésions typiques de la pneumonie lobulaire. A la surface, polygones jaunes ou violacés. À la section, aspect marbré, noyaux jaunâtres, noyaux rouges, noyaux violacés, parties carnifiées. Adénopathie trachéo-bronchique.
Péricarde. — Liquide citrin dans le péricarde; pas de péricardite.
Abdomen. — Injection de la face interne de l'intestin, arborisa-
; tions vasculaires ; folliculite, tuméfaction des follicules clos au niveau de l'intestin grêle et du gros intestin. Tuméfaction noirâtre des plaques de Payer.
Le foie pèse 1,570 gr.; consistance normale ; dégénérescence graisseuse avec dilatation des veines sus-hépatiques.
La rate pèse 510 gr. ; à la coupe elle est friable, le parenchyme criblé de points jaunâtres. À la surface un infarctus cunéiforme jaune, non ramolli.
Les reins pêsent 450 gr. chacun ; congestifs, épaississement de la substance corticale ; marbrures
Le pancréas paraît un peu plus gros que normalement. Le mésentère présente un grand nombre de ganglions.
Encéphale. — Artères de la base saines, transparentes ; on ne trouve pas de vaisseaux oblitérés.
RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES. — M. Haushalter a isolé un bâtonnet court dont nous avons rapporté déjà les caractères. Ce bacille est très pathogène pour le lapin.
Inoculations. — 1) 15 janvier. — Inoculation à 5 heures du soir, dans le péritoine d’un lapin, de 3 ce. de bouillon de culture.
16 janvier. — Le matin, le lapin est inerte. Mort à 2 heures.
A l’autopsie, injection du péritoine, un peu d’exsudat fibrineux ; dilatation du cœur. Dans le poumon gauche, on trouve un petit foyer gros comme une noisette, rempli de magma grisâtre.
2) 17 janvier. — Inoculation de 1 1/2 cc. de bouillon de cul-
ture, dans la veine de l’oreille d’un lapin à 5 heures du soir.
18 janvier. — Le lapin est couché, inerte. presque mourant.
19 janvier. — Mort à 2 heures; n’a pas mangé depuis l’inoculation. Le cœur est dilaté; un poumon carnifié; plusieurs noyaux d’atélectasie dans l’autre poumon. Rien ailleurs.
3) 17 janvier. — A5 heures du soir, inoculation dans le tissu cellulaire du dos d’un lapereau noir, de 3 à 4 gouttes d’eau distillée dans laquelle une parcelle de culture avait été délayée.
19 janvier. — Empâtement diffus du tissu cellulaire au niveau de l’inoculation. |
93 janvier. — Petit abcès au point d’inoculation. — Cultures positives.
31 janvier. — Collection fluctuante sur le dos.
3 février. — Vaste abcès sur le dos ; à l’ouverture, on trouve
du pus concret ; les cultures avec ce pus sont vivaces. Bon état gé-
néral.
4) 25 janvier. — Inoculation dans le tissu cellulaire de l’oreille d'un lapin adulte noir, de quelques gouttes d’eau distillée contenant un
peu de culture.
26 et 27 janvier. — Mange peu, semble malade.
98 janvier. — Petit abcès au point d’inoculation.
31 janvier. — Animal inerte.
3 février. À un peu maigri ; ne mange pas; petit abcès au
point d’inoculation de l'oreille. Trainées purulentes semblant siéger dans les veines.
13 février. — Ce lapin, un peu remis, est sacrifié. Amaigrissement énorme. Pas de pus dans les organes.
Les cultures avec le sang et les organes demeurent stériles, 5) 29 janvier. — Injection de bouillon de culture dans la veine du bras d’une poule ; elle reste indemne.
OBSERVATION XX. — Aortite aiguë végétante. — Température à grandes oscillations. — Purpura. — Mort. — Autopsie (1).
Warken, cordonnier depuis l’âge de 14 ans ; est actuellement âgé de 31 ans. Travaille à la maison. Marié. Un enfant bien portant. Pas d’alcoolisme. Pas de syphilis. N'a pas été soldat. Pas de maladies antérieures.
À une chambre et une cuisine bien exposées. Travaille 11 à 12 heures par jour ; sort très peu, à peine 1 heure par semaine pour porter son ouvrage. Le dimanche reste chez lui.
Depuis six à huit semaines, il se trouvait fatigué. Depuis quatre semaines, fièvre, frissons plusieurs fois dans la journée. Il était obligé de se coucher de bonne heure. Pas d’appétit. Il y a trois semaines, il vint à la consultation où on lui donna du sulfate de quinine.
Il y a quinze jours, œdème des membres supérieurs avec taches pétéchiales. Depuis cette époque ne peut plus travailler. Anorexie, vertiges.
ETAT ACTUEL. — Entré le 3 juin 1891. Homme pâle. Lymphatisme. Système pileux peu développé. T. 39°6.
Œdème léger des jambes ; érythème pétéchial diffus ponctué sur les membres inférieurs, surtout sur les jambes. Pas de douleurs dans les articulatious ni dans les muscles.
Pointe du cœur au sixième espace sur la ligne mamillaire. La matité précordiale semble un peu agrandie, 8/9 cm. Choc du cœur assez vif. Au palper, léger frôlement à la pointe.
A la pointe, léger roulement systolique se perdant dans l’aisselle, et se prolongeant vers la base, où il se confond avec un souffle systolique long et intense au niveau du manubrium.
Bruit diastolique de la base fortement frappé.
(1) Voir pour la température, planche (tracé n° I.
Sonorité nette en avant. En arrière, son un peu obscur à la base droite ; à ce niveau, diminution du murmure vésiculaire et bouffées de râles sous crépitants à l'inspiration. Urines claires, abondantes, (deux litres.) ;
Pas de toux, pas d’expectoration.
Pas d’appétit, constipation ; sueurs profuses.
1 juin. — Plus d’œdème des membres inférieurs. Sur les membres inférieurs et sur le dos, éruption constituée par de petites papules punctiformes disséminées et réunies par groupes. Quelques-unes entourées d'une auréole ecchymotique. Par place, le fond de la peau est un peu érythémateux. Aux jambes, l’éruption se détache sur un fond pigmenté ; trace de poussées éruptives précédentes.
8 et 9 juin. — L'éruption des membres inférieurs est moins abondante; mais on voit une série de petites papules ponctuées sur— montées de petites vésico-pustules très tenues et appréciables surtout au toucher, donnant une sensation un peu rapeuse; elles persistent surtout aux jambes et aux chevilles. Au dos disparitior de l’éruption.
Même état du cœur. Sueurs profuses.
10 juin. — Le matin à 8 heures l’éruption a pâli. A 10 heures, éruption nouvelle sur les jambes, papules récentes.
Sueurs profuses la nuit.
La température subit des oscillations. Rémission matinale.
11 juin. — L'éruption, qui avait apparu hier matin, a de nouveau pâli et est en partie disparue.
19 juin. — Matité à la base droite ; à ce niveau diminution du murmure vésiculaire.
L'éruption à presque disparu aux cuisses, elle à beaucoup pâli
Le malade mange peu.
aux Jambes. — T.
15 juin. — L’'éruption a totalement disparu. — La fièvre tombe.
Urines peu abondantes. Couleur brune. Pas d’albumine.
19 juin. — Nouvelle poussée érythémateuse datant d’hier soir, siégeant sur la face antérieure des jambes, moitié inférieure.
22 juin. — Eruption pétéchiale presque confluente sur le 1/3 inférieur des jambes, à la face interne des cuisses, éruption disséminée.
Poussée érythémateuse peu abondante à la face postérieure des poignets et à la base antérieure du coude.
23 juin. — L'éruption a pâli ; elle est à peine visible aux poignets et aux coudes, de même qu'à la face interne des cuisses. Elle a pris une teinte jaunâtre à la partie inférieure des jambes.
Phénomènes d’asystolie aigüe, anasarque. — Mort.
AUTOPSIE. — 200 grammes de sérosité louche dans le péricarde.
Cœur. — Valvules. — Epaississement de la valvule mitrale sur son bord libre ; la valvule juxtaaortique seule est mobile et vient s'appuyer contre l’autre, rigide, immobilisée par des cordages tendineux des muscles papillaires rétractés.
Au niveau de l’aorte, 2 valvules sygmoïdes semblent s'être soudées en une seule, épaissie, et dont la cavité sygmoïde est considérablement aggrandie. Cette valvule, à sa partie concave, est sillonnée de tractus cartilaginiformes ; elle est mobile.
L’autre valvule présente à sa partie convexe des bourgeons exubérants, assez friables, faisant saillie dans la cavité des ventricules. On remarque particulièrement 3 bourgeons en forme de languettes, dont le plus grand a 6 millimètres de long. Enfin, dans sa partie adhérente, une valvule malade présente une déchirure grande comme une pièce de 0 fr. 20 centimes. Ces deux valvules sont séparées l'une de l’autre par une petite cavité qui pourrait être regardée comme l’ébauche de la 3° valvulve.
Hypertrophie du myocarde et des piliers. Consistance dure du cœur ; à l’œil nu on distingue dans le myocarde de fins tractus
blancs.
Hypertrophie des ventricules.
Poumons. — Très emphysémateux. Congestion et ædème consi-
dérables (cause de mort??)
Foie. — 2,725 gr., lisse, violacé ; consistance ferme.
Rate. — 640 gr. Trace d’infarctus à la surface.
Poids des reins. — 490 gr. les deux. À la coupe, épaississement de la substance corticale, décortication facile ; surface jaunâtre piquetée de rouge. À la section, forme de rein blanc bigarré de la néphrite aigüe.
Cerveau. — Anémie.
Ces exemples démontreront que si le diagnostic de l’aortite aiguë s'impose dans certains cas, il peut, d’autres fois, demander à être cherché soigneusement ; et si l’on y songeait dans les cas d'infection que l’on a l’occasion de rechercher, les observations d’aortite aiguë deviendraient probablement moins rares.
