CHAPITRE VII

Pyosepticémie à prédominance osseuse

Pyosepticémie et ostéomyélite. Ù LA Identification des deux maladies par l'Ecole allemande ; en France, l’ostéomyélite reste une entité morbide indépendante. Infection à manifestation osseuse ou infection partie de la lésion osseuse ? 3 Les phénomènes généraux dans l’ostéomyélite. Infection à prédominance osseuse manifeste et forme suraiguë.

Infection générale septicémique ou pyohémique.

Les espèces microbiennes pouvant provoquer l’ostéomyélite. Les agents vulgaires de la suppuration.

Différences cliniques entre l’ostéomyélite à staphylocoques et à streptocoques ; à microbes associés.

C'est surtout aux pyosepticémies à prédominance osseuse que s'appliquent les réflexions par lesquelles nous avons fait précéder ces chapitres. En effet, depuis qu’en 1853, Chassaignac avait montré l'aspect typhoïdique de l’ostéomyélite, qu'il désignait sous le nom de typhus des os et des membres, on avait une tendance, très accusée surtout en Allemagne, à rapprocher cette maladie des pyohémies : tel est le sens des travaux de Klose, Paul, Demme, Roser.

Lücke, en 1874, fait remarquer, le premier, le caractère infectieux primitif de l’ostéomyélite et propose le nom d'inflammation infectieuse primitive de la moelle des oset du périoste (primæren infectiæsen Knochenmark und

Knochenhautentzündüng); il parle souvent de la ressemblance frappante avec la pyohémie ; mais il ne peut se décider à considérer ces deux maladies comme identiques, parce qu'on était habitué jusqu'alors à n’admettre la pyohémie qu’a propos de blessures ouvertes. Les recherches de Rosembach l’amènent à conclure à la nature spécifique de l’ostéomyélite due à une infection accidentelle du sang. Cest contre cette spécificité que s'élève vigoureusement Kocher, en soutenant que cette maladie est produite par le poison septique habituel qui provoque l’inflammation aiguë des olaies.

Ce sont les recherches bactériologiques de Rosembach, Krause, Garré (1884-84), Kraske, Rodet et Jaboulay, Lannelongue et Achard, qui ont tranché la question et ont établi que tous les microbes vulgaires de la suppuration peuvent déterminer l'ostéomyélite.

Kraske le premier soutient l'identité de l’ostéomyélite et de la pyohémie ; c’est également l’avis des chirurgiens allemands. Dennig montre les graves accidents généraux qui peuvent accompagner l’ostéomyélite, les arthrites, les phlegmons, les endocardites, les péricardites, les pleurésies, les pneumonies, les néphrites; et parmi ses observations de septicopyæmies cryptogénétiques, plusicurs appartenant à l’ostéomvélite.

Bref, l’école allemande identifie actuellement l’ostéomyélite et la pyohémie. En France, il n’en est pas tout à fait ainsi : on admet l'identité au point de vue pathogénique, mais pas au point de vue clinique; les deux maladies peuvent être sous la dépendance des mêmes microbes, mais on décrit à part les deux maladies, on fait de l’ostéo-

myélite une entité morbide. On admet toutefois que la pyohémie ou la septicémie peuvent venir se greffer sur l'ostéomyélite; dans ces cas les premiers sont une généralisation partie de foyers osseux.

Cependant, parfois l'infection de l'organisme se fait avec une telle rapidité que l’on peut se demander si le foyer ostéomyélique n’est pas plutôt une simple manifestation locale d’une pyosepticémie généralisée ; maïs on peut observer tous les intermédiaires entre ces cas et ceux que l’on rencontre plus généralement dans la pratique, dans lesquels les accidents locaux prédominent clinique ment, et même entre ceux-ci et ceux sur lesquels Trélat a le premier attiré l’attention, cas d’ostéomyélite insidieuse où les accidents passent inaperçus et ne se révèlent que plus tard par leurs suites. De sorte que, ici comme pour les endocardites aiguës, néphrites aiguës, si l’on accepte pour les uns la nature pyosepticémique, il est difficile de la refuser aux autres.

D'ailleurs, à l'encontre de l’avis de M. le Professeur Lannelongue, il est parfois impossible de trouver la porte d'entrée des microbes. Nous l'avons plusieurs fois constaté dans le service de M. le professeur Heydenreich. Dans ces cas, 1l faut bien admettre que les colonies microbiennes sont restées à l’état latent dans l’organisme, à la suite, soit d’un ac’ident local plus ou moins ancien, soit peut-être d'une de ces infections fœtales dont nous avons rapporté un cas, et qui constituent les observations d’ostéomyélite fœtale signalées par M. Lannelongue; puis à un moment donné, les éléments microbiens sont venussefixer en un locus minoris resistentiæ constitué

par le tissu de néoformation osseuse.

La cause prédisposante peut parfois être bien légère, froid ou traumatisme, ainsi que nous l’avons observé très nettement chez un enfant.

ESPÈCES MICROBIENNES DE L'OSTÉOMYÉLITE. — Ce sont, avant tout, les microbes pyogènes vulgaires. A la suite des recherches de MM. Rodet et Jaboulay, on crut que le staphylococcus aureus et albus seuls avaient ce pouvoir. Les autres éléments microbiens que l’on rencontrait ne pouvaient que modifier la forme, mais pas créer de lésions. Les études cliniques et expérimentales de MM. Lannelongue et Achard ont démontré que, contrairement à l’idée des expérimentateurs lyonnais, le streplococcus seul et le staphylococcus aureus de Passet peuvent produire une lésion identique.

TABLEAU CLINIQUE. — Cliniquement, l’un des points les plus frappants de l’histoire de l’ostéomyélite est certainement l’état général. C'est du reste ce qui avait le plus vivement attiré l'attention des anciens.

Le malade est généralement plongé dans un état de prostration profonde ; rapidement on voit s'installer le facies infectieux ; 1l v à de l’hébétude, de la torpeur intellectuelle, des vertiges, des éblouissements, des tintements d'oreille. La langue est sèche, fuligineuse ; la diarrhée apparaît, le ventre se ballonne, les fosses iliaques sont douloureuses, l’amaigrissement est rapide ; la température est toujours élevée. Souvent le malade attire immédiatement l'attention du médecin vers la région épiphysaire malade. C'est la forme clinique habituelle.

se

Mais il n’en est pas toujours ainsi : les signes locaux disparaissent complètement devant les symptômes généraux ; le malade est plongé dans un état de dépression extrêmement accusé : c’est un véritable état typhique.

Parfois le foyer osseux, d'importance absolument minime, n'est même constaté que lorsque l'infection est déjà généralisée. Tel est le cas dans l'observation suivante, que M. le professeur Bernheim a bien voulu nous communiquer.

OBSERVATION XXVII. — Ostéomyélite de la deuxième phalange du pouce gauche. — Septicémie. — Mort

D... Marie, 21 ans, domestique, entrée le 13 décembre 1892, salle 15, n° 11.

Habite Nancy depuis 7 semaines, est malade depuis 3 semaines ; depuis 15 jours, plaie au pouce droit; diarrhée depuis huit jours, pas de selle depuis hier matin. Début par la céphalée, bourdonnements d'oreille, coliques. Il n’y a pas de malade dans la maison.

ETAT ACTUEL. — Tempérament mixte; face bleue, cyanosée langue peu chargée. T. 39°2; P. 144.

Ventre un peu gonflé, sensible dans toute son étendue; pas de taches rosées. Respiration haletante, 68 par minute. Bruits du cœur tumultueux. Matité aux deux bases, plus marquée à droite, respiration soufflée dans la fosse épineuse droite. Matité depuis l’angle de l’omoplate ; inspiration rugueuse en avant. Pouls trés petit; face cyanosée.

Mort le 14, à 9 h. du soir.

AUTOPSIE. — Phalange. — La 2° phalange du pouce gauche est dénudée; l'articulation phalango- phalangienne du pouce est le siège d'une arthrite supprurée. Le cartilage est détruit; la base de la 3°

phalange est le siège d’une ostéite, le scapel y pénètre facilement.

Intestin. — Congestion assez intense de la partie moyenne du gros intestin. Aucune ulcération au niveau de la valvule. Les plaques de Peyer, très distinctes, ne sont ni congestionnées ni ulcérées.

Foie. — Mesure du haut en bas 21 cent. et transversalement 29 cent. — Il est pâle, pateux ; lobulation effacée; teinte argileuse.

Rate. — Hauteur 11 cent., transversalement 17 cent., volumi-

neuse, friable et parsemée de très petits infarctus.

Poumons. — Congestion considérable dans le poumon droit et dans le lobe inférieur gauche ; cependant il crépite partout; splénisation à droite.

Le lobe inférieur gauche est carnifié, le lobe inférieur droit plonge, le gauche surnage.

Cœur. — Valvules normales, 11 cent. de long sur 12 cent. de largeur ; surcharge graisseuse considérable.

Le cœur droit contient un assez gros caillot non décoloré, il mesure de la cloison au bord 7 cent., épaisseur de la paroi 7 à 8 millim.

Le cœur gauche mesure 7 cent. de la cloison au bord, épaisseur de la paroi 2 cent., contient quelques caillots mous, décolorés. Léger rétrécissement mitral. Le bord inférieur de la valvulve mitrale présente un diamètre de 2 cent., le bord de la valvule est mince. L’épaississement existe dans la valvule postérieure au niveau des insertions du pilier gauche. Cependant la valvule n’est pas altérée.

Valvules aortiques normales ; il existe dans la valvule droite une déchirure qui est à 1 cent. au-dessus du bord inférieur ; ses bords sont lisse et rouge et l’on peut introduire le doigt en travers de cet orifice. Cette déchirure est triangulaire à sommet inférieur. En regardant par l'oreillette on constate les deux orifices qui passent par les valvules. Il n'existe point de communication interventriculaire.

Reins. — Décortication difficile, volume normal. Aspect granu— leux par place, 16 cent. de haut, 6 de large. A la coupe la substance

corticale est assez épaisse, elle mesure par place prés d’un centimètre

de circonférence, elle est convexe et festonnée. L'autre rein présente une dépression cicatricielle considérable ayant3 cent. environ. La substance corticale à disparu au niveau de cette dépression.

Dans ces cas, une erreur de diagnostic est fréquemment commise, on croit avoir affaire à une dothiénentérie, à une phlébite, et lorsque les accidents osseux deviennent manifestes, lorsque le diagnostic est possible, l’intervention n’est souvent plus utile. C’est la forme suraiquë.

C'est à cette forme générale d'emblée qu’appartient l'observation suivante recueillie dans le service de notre maître, M. le professeur Heydenreich, et publiée par MM. Haushalter et Frælich.

OBSERVATION XX VIII. — Ostéomyélite aiguë du tibia; état général très grave. — Trépanation. — Mort. — Autopsie. — Recherches bactériologiques. — Staphylococcus aureus et albus.

Marie B..., âgée de 13 ans, est envoyée de la ville le 3 novembre 1889 dans le service de M. Bernheim avec le diagnostic de fièvre typhoïde. La maladie avait débuté huit jours auparavant par des phénomènes généraux, courbature, fièvre, céphalée, et par une douleur localisée à la partie interne de la malléole tibiale droite : à ce niveau la peau était rouge, les parties molles gonflées et douloureuses.

A son arrivée à l'hôpital, la jeune malade, enfant d’une constitution débile, avait les pommettes colorées, la langue fuligineuse et de l’herpés labial ; la température était de 39°, le pouls à 124; on percevait des râles sous-crépitants aux deux bases des poumons. Le diagnostic hésitait entre phlébite et lÿmphangite.

Dans les jours qui suivirent son entrée les phénomènes locaux et

généraux augmentérent d'intensité ; on vit survenir des frissons, de

ou

l’incontinence d’urine, de la diarrhée, du délire ; l’aspect était celui d’une fièvre typhoïde grave ; la température se maintenait aux environs de 40°.

Le 8 novembre, M. Bernheim pria M. Heydenreich de voir la malade. Le diagnostic d’ostéomyélite est porté et la petite malade, transportée dans le service de chirurgie, est chloroformée séance tenante. M. Heydenreich fait sur la face interne du tibia, au niveau de la partie la plus gonflée, une incision longitudinale et découvre une collection purulente sous-périostée ; il trouve l'os dénudé sur une grande étendue, surtout à sa face postérieure. Le tibia est trépané, mais la rondelle osseuse enlevée par le trépan paraît saine ainsi que la moelle contenue dans le canal médullaire de l'os.

Le lendemain, 9 novembre, l’état général ne s’est pas amélioré, la prostration est la même et la température reste à 40° ; le coude gauche devient douloureux à la pression. Le gonflement et la rougeur, au con— traire, ont disparu au niveau de la malléole malade.

Le 10 novembre, le collapsus s’exagère encore et la malade suc— combe à 6 heures du soir. |

La durée totale de l’affection avait été de 14 jours.

AUTOPSIE. — Le périoste du tibia droit est complètement décollé, depuis l’article inférieur jusqu’à 5 centimètres au-dessous du genou. L’articulation tibio-tarsienne est remplie de pus. Ce dernier y a pénétré en soulevant le périoste et en détachant les insertions de la capsule articulaire à la partie postérieure du tibia. La moelle de cet os, depuis le cartilage de conjugaison inférieur jusqu’à une hauteur de 5 centimètres, est en pleine suppuration. Le coude gauche contient une synovie légèrement louche et verdâtre.

Sang diffluent, pâle.

Au niveau du sillon auriculo-ventriculaire, collerette de suffusions sanguines punctiformes.

Petites ecchymoses sous-pleurales. Congestion des bases pulmonaires.

Foie, gros, friable, dégénéré, couleur mastie.

Rate, grosse, friable ; quelques noyaux en forme de coin, d’apparence lardacée, ressemblant à des infarctus ; quelques foyers de ramol- Hssement, gros comme des pois, contenant une bouillie rougeâtre.

Reins : apparence de néphrite aiguë ; substance corticale épaissie, pâle, avec petits points ecchymotiques.

En somme, lésions viscérales banales, communes à toutes les septicémies et à beaucoup de maladies infectieuses.

RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES. — 1° Le sang, la rate, les reins, le foie de l’enfant contenaient le s{aphylococcus pyogenes aureus, le microbe pathogène de l’ostéomyélite. Il a été mis en évidence par les méthodes de cultures et retrouvé dans les organes, soit sur les frotties faites avec le parenchyme à l’état frais, soit sur des coupes des organes durcis. Les autres tissus le contenaient évidemment de la même façon.

Les altérations profondes des tissus et du sang ont donc été le résultat de l’infection de l’organisme par ce microbe.

2° Les inoculations pratiquées chez le lapin avec le microbe isolé ont donné des résultats curieux :

I. Mort en 18 heures, après inoculation de virus récent dans le sang d’un lapin auquel on a préalablement fracturé la cuisse et contusionné le genou ; prédominance des microbes dans le genou contusioné, mais pas de lésions locales apparentes. Septicémie suraiguë.

II. Mort en 48 heures d’un lapin auquel on à innoculé du virus jeune dans le sang. Septlicémie suraïquë.

III. Après 4 jours de survie, un lapin, inoculé dans le sang avec un virus plus âgé, est sacrifié dans un état général des plus mauvais : abcès dansle myocarde, abcès dans les reins, néphrite : Sepficémie aiguë et abcés.

IV. Production d’abcès, sans grand retentissement sur l’état géné-

ral, par inoculation du microbe dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Dans cette observation les recherches bactériologiques ont démontré la présence dans le sang, le foie, la rate, les reins d’un staphylococcus pyogenes aureus très virulent, entrainant en quelques heures la mort des animaux à qui on l’inoculait ; il n’y avait nulle part d’abcès métastatique.ll s’agit donc bien d’une septicémie staphylococcienne ; mais on ne peut établir si cette septicémie a eu son point de départ dans la suppuration épiphysaire du tibia, ou s’il y a cu là localisation au cours d'une suppuration, grâce à la receptivité très spéciale, cliniquement et expérimentalement démontrée, du tissu osseux en voie de formation, alors qu'ailleurs ce microbe n'aurait pas entrainé la formation du pus.

Il est d’autres cas où la généralisation purulente s'opère. Au lieu d’être comme dans l’observation précédente, en face d’une septicémie, on voit survenir une véritable pyohémie. Mais ce qui est remarquable, c'est que les causes qui ont déterminé la localisation de la première manifestation osseuse, interviennent encore pour déterminer les accidents de généralisation : en effet, c’est fréquemment au niveau d’autres cartilages de conjugaison que se développent les foyers secondaires, et l’on observe alors trois ou quatre noyaux d'ostéomyélite, dans les os longs, dans les os plats, dans les os courts... Nous nous rappelons avoir autrefois vu dans le service de M. le professeur Spillmann un jeune sourd-muet, envoyé à la clinique avec le diagnostic aussitôt rectifié de fièvre typhoïde; évacué dans le service de M. le professeur Gross, il présenta des foyers d'ostéomyélite de la clavicule, de l'os iliaque, et finit par succomber à ces accidents de généralisation.

Énfin, comme nous l'avons déjà dit, on peut assister à l’évolution, d'une troisième forme clinique, atténuée, où les accidents locaux prédominent.

Actuellement quelques différences cliniques semblent bien établies, selon l'espèce microbienne qui intervient.

Les ostéomyélites à staphylocoque doré, qui sont de beaucoup les plus fréquentes, sont très graves ; c’est à ce microbe qu'est due l’observation que nous avons rapportée plus haut; les nécroses sont plus où moinsétendues, les articulations voisines fréquemment envahies, et l’affection a une grande tendance à se généraliser ailleurs que dans le tissu osseux. Le pus est franchement jaune verdâtre. Les douleurs spontanées sont extrêmementintenses. Sur la peau on voit se dessiner très précocement un réseau veineux collatéral très marqué.

Les ostéomyélites à staphylocoques blancs seraient caractérisées par les mêmes lésions anatomiques que les précédentes, mais les désordres osseux seraient moins considérables, les lésions moins graves, affectant une marche plus torpide. Le pus est blanchâtre.

Entre ces deux formes, lavnelongue et Achard placent en intermédiaire celle due aux staphylococcus citreus, qu'ils ont les premiers démontrée. La virulence de ce microbe serait intermédiaire à celles des deux autres.

Quant aux ostéomyélites par streptocoques, Lanneiongue leur a assigné des caractères cliniques importants :

« Le début paraît être aigu et se rapproche des formes

« graves de l’ostéomyélite à staphylocoques ; mais à moins

« que l'infection ne se généralise en présentant les carac-

SR nn

tères de la pyohémie, l'état général ne tarde pas à présenter une détente que justifient d’ailleurs les modifications locales des parties malades ; ainsi la fièvre précédée ou non de frissons, après avoir été intense, tombe en deux ou trois jours en subissant des oscillations de un degré du matin au soir. Les douleurs spontanées semblent moins intenses que dans l’ostéomyélite à staphylocoque ; et cependant on détermire par pression sur l'os atteint une douleur vive, dont l'intensité augmente à mesure qu’on se rapproche du mal. L'examen du gonflement montre aussi des différences nouvelles avec ce qu'on voit dans l’ostéomyélite à staphylocoque. La suppuration y est plus prompte et la fluctuation très nette et très rapidement apparente. Il semble que la fonte des éléments anatomiques quicontribuent, avec la diapédèse,

‘à produire le pus, soit prompte et rapidement complète ;

de plus la suppuration prend vite d'assez vastes proportons ; elle ést diffuse et abondante. La peau rougit vite, présente le caractère des angioleucytes réticulaires ou de l’érysipèle ; il y a un ædème sous-cutané assez étendu, et l'on ne voit pas le réseau veineux si remarquable de l’ostéomyélite à staphylocoque. »

Ce dernier fait est très intéressant ; en effet, cette dila-

tation veineuse périphérique de l’ostéomyélite à staphylocoque tendraità faire penser ou bien que l'infection se propage par les veines, par voie sanguine, ou du moins que les produits microbiens eux-mêmes pénétrent de l’os dans les veines, dont ils amènent la dilatation secondaire; ou bien, avec MM. Bouchard et Charrin,on peut admettre que

le

s produits solubles agissent par l'intermédiaire des

0, Nes,

centres nerveux, ou peut-être directement, en paralysant les vaisseaux périphériques de manière à favoriser la dia pédèse. Au contraire, le streptocoque se propagerait par la voie iymphatique, ainsi que le montre l’envahissement des ganglions, des articulations, etla formation de phleg= mons diffus du tissu conjonctif.

Les lésions osseuses seraient un peu moins graves que celles qui sont déterminées par le staphylococus aureus, et les sequestres plus rares.

D’après certains auteurs, l'aspect clinique varierait encore selon les associations microbiennes. Kraske a remarqué que lorsque le staphylococcus aureus n’est pas seul dans l’ostéimyélite, l'affection serait beaucoup plus grave. Il y aurait là une exaltation de virulence par symbiose très intéressante, mais qui demande vérification.

Très généralement, on constate la présence du staphylocoque seul, très rarement celle du staphylocoque blanc, plus souvent on trouve les staphylocoques dorés et blancs, en quantité égale ou l'un étant prédominant.

Parfois le streptocoque et le staphylocoque combinent leur action.

Ici se présente naturellement une queslion importante que nous avons déjà traitée, etsur laquelle nous ne reviendrons pas, celle des variétés des staphylococci : l’'Aureus, l’Albus, le Citreus, sont-ils réellement des espèces ou seulement des variétés. MM. Rodet et Jaboulay ont vu le pouvoir chromogène et la virulence varier avec les milieux de culture ; nous avons pu assister à la même transformation. Cependant MM. Lannelongue et Achard maintiennent quelques variantes expérimentales.

Müis si des milieux de culture amènent de semblables différences de qualité et de virulence, l’état général de l’organisme ne pourrait-il pas aussi les produire ?

Enfin, pour mémoire, rappelons seulement que l’on connaît actuellement des cas d'ostéomyélite par le bacille d’Eberth, et quelques observations d'ostéomyélite aiguë de l'adolescence par le pneumocoque (Lannelongue) et par le bacille tuberculeux (Poncet).