OBSERVATION LI

Un enfant de 5 ans est atteint de rougeole ; l’éruption dure sept jours ; au dixième jour, broncho-pneumonie. Trois jours plus tard, douleur dans les articulations. L'état général devient très grave; diarrhée ; puis, dans l’espace de neuf jours, on assiste successivement à l’évolution d’une pleurésie purulente ; d’arthrites suppurées du coude droit, du coude gauche, de nombreuses collections suppurées du tissu cellulaire sous-cutané, d’adénites. L'enfant guérit.

Dans le pus, on trouva des streptocoques et des staphylocoques, les premiers très prédominants. Dans le pus de la pleurésie seul exis-

tent des pneumocoques.

La BRONCHO-PNEUMONIE. — L'infection secondaire la plus fréquente de la rougeole, est la broncho-pneumonie qui apparaît généralement pendant l'éruption (deuxième

ou troisième jour de l’exanthème) ou pendant la convalescence ; dans l'immense majorité des cas cette bronchopneumonie n’est pas infectante. Elle constitue une lésion locale due à la reprise de virulence des microbes pathogènes de la cavité bucco-pharyngienne, agissant sur la muqueuse broncho-pulmonaire préparée à l'infection par l’inffammation catarrhale rubéolique.

En même temps que les broncho-pneumonies rapidement mortelles, dues à des streptocoques extrêmement virulents,on observe souvent les érythèmes infectieux secondaires ; ils surviennent plusieurs jours (du 2° au 16°) après l'éruption morbileuse ; ils sont ordinairement consécutifs à des ulcérations buccales ou à des lésions pharyngées, et sont dus à une infection secondaire ;1ls sont sous la dépendance du streptocoque. Ces érythèmes revêtent le type polymorphe. Ils se présentent quelquefois sans brochopneumonie, les symptômes généraux témoignent alors, d'une toxémie grave : température élevée, pouls accéléré petit et misérable, urines rares, quelquefois albumineuses, face blafarde et bouffie, extrémités cyanosées, diarrhée, vomissements verts, dyspnée, dépression profonde.

Fièvre typhoïde

Pathogénie et éléments pathogènes. — La fièvre typhoïde, soit à sa période de déclin, soit au moment de la convajescence, peut se compliquer de Pyohémie. Pradel en rapporte de nombreux cas. Mais nous pensons que cette étude doit actuellement être reprise de fond en comble, car Jusqu'à ces derniers moments, on ne possédait pas de

caractères assez importants de diagnostic entre le colibacille, microbe pyogène vulgaire, et le bacille d’'Eberth, qui, lui-même est parfois pyogène.

Parmi les suppurations de la dothienenterie, il en est qui sont dues au bacille typhique : tels sont certains cas de periostites (fait de Valentini, Golzi, Achalme, Ebermayer); de péritonite enkystée (fait de Fraenkel) ; d’orchite suppurée (fait de Tavel) ; de méningite (fait de Kanan) ; de pleurésie suppurée (fait de Valentini) ; suppuration des gaines tendineuses du dos du pied (fait de Grancher) ; thyroïdite. Comme MM. Roux et Vinay, nous avons eu dernièrement l’occasion de constater à l’autopsie d’une malade du service de M. le professeur Bernheim deux abcès de la rate dont le pus nous a donné des cultures pures du bacille d’'Eberth.

Nous avons également observé pendant notre année d’internat, dans le service de M. le professeur Heydenreich, le cas très intéressant d’un enfant âgé de 12 ans, qui, à la suite d’une fièvre continue, eut un abcès profond de la fesse, dans le pus duquel le bacille typhique existait seul; quelque temps plus tard, dans un nouvel abcès de la même région, on trouve le bacille typhique associé au staphylocoque. D'ailleurs, Gilbert, Girode, Chantemesse, Gasser, Orloff, Golzi, ont expérimentalement établi le pouvoir pyogène du bacille d'Eberth-Gafiki.

Mais à côté de ces cas, il en est d’autres qui sont bien réellement dus à des infections secondaires. La fièvre typhoïde, en rendant l'organisme impuissant à restreindre, par la phagocytose, le champ de culture des autres microbes pathogènes, leur prépare un excellent terrain de développement. Le premier rèle revient ici au s{reptocoque ; cet

élément microbien acquiert dans certains cas une grande puissance de généralisation et la septicémie qu'il provoque constitue un facteur extrèmement important de gravité de l'affection.

Vincent à bien mis en évidence expérimentalement l’exaltation réciproque de virulence du streptocoque et du bacille d'Eberth ; on injecte dans le péritoine d’un animal une petite dose de streptocoque ; d’un autre, une petite quantité du bacille typhique; ces animaux se remettent après un ou deux jours de maladie ; mais un animal qui à reçu des doses égales des deux cultures, succombe rapidement avec des phénomènes de stupeur, de la fièvre ; à l’autopsie, on retrouve leslésions classiques de la dothiénenterie. De même, dans une culture, si on associe le streptocoque au bacille d’Éberth, celui-ci conserve longtemps sa virulence, alors qu’il meurt vite si on l’associe au colt-bacille, au proteus, au bacterium termo, au prodig10SUS.

Cliniquement, du reste, l'érysipèle survenant au cours de la fièvre typhoïde, est extrêmement grave.

Dans la plupartdes cas d'infection secondaire observés, il existait des fissures des lèvres, des aphtes de la langue, qui ont servi très probablement de porte d'entrée au nouveau microbe pathogène ; souvent aussi il semble pénétrer par les ulcérations intestinales ; dans une observation intéressante de Dupré, le streptocoque à envahi l’organisme au Cours d’une fièvre typhoïde, par des ulcérations de la vésicule biliaire.

Le stwphylocoque produit souvent des suppurations dans le cours de la fièvre typhoïde : il peut être associé au ba-

cille spécifique, ou bien on le trouve seul. Laveran a vu chez un typhique se développer successivement un phlegmon de la main droite, de l’avant-bras gauche, de la face postérieure du bras droit, etn’a pu décéler dans le pus que le staphylococcus aureus.

C'est également à ce microbe que sont dues les éruptions cutanées suppurées de l’ecthyma des typhiques.

Les portes d'entrée sont probablement multiples ; en tout cas les lésions de la cavité buccale peuvent certainement jouer un rôle ;nous venons d'observer une parotidite suppurée, causée par le staphylocoque doré chez une malade morte vers le 21° jour de sa fièvre continue. Cette infection restée toute locale, eût évidemment pu se généraliser.

Enfin l'infection secondaire par le coli-bacille semble fréquente ; tout, en eftet, concourt à la favoriser : la diarrhée exalte sa virulence ; les lésions intestinales lui ouvrent le passage ; la maladie antérieure anéantit la puissance de résistance de l'organisme et en particulier la fonction de la phagocytose.

Dans l'observation due à Chantemesse et Widal, on vit apparaître vers le 20 juin, au début de la convalescence, tous les accidents d’une néphrite aiguë et d’une périnéphrite suppurée. Les urines fournirent des cultures pures de coli-bacille et la mort survint en quelques jours.

À côté de ce mode d’invasion, on voit quelquelois des arrêts de la miction être le point de départ de l’infection vésicale, puis d’une infection ascendante des reins. C’est ce que Guinon observa chez un enfant, à la période de convalescence. Renau isolà le coli-bacille ; la guérison

survint.

Formes cliniques. — Les pyosepticémies secondaires au cours de la fièvre typhoïde peuvent présenter la forme générale, et prédominer sur un organe.

LES PYOSEPTIGÉMIES A FORMES GÉNÉRALES, elles-mêmes, peuvent revêtir le type septicémique : dans ces cas le diagnostic n’est très généralement pas porté, les manifes- tations de cette infection se confondant absolument avec celles de la fièvre typhoïde. L'examen bactériologique seul, pourrait dans quelques cas trancher la question. D'autres fois c’est le type pyohémique qui apparaît; on assiste alors au développement successif de collections purulentes, dont les localisations font naturellement varier la symptomatologie. Dans un cas observé dans le service du professeur Dieulafoy, on constate au seizième jour la présence du streptocoque dans une angine pseudomembraneuse ; 1l produisit quelques petits abcès souscutanés, puis une phlegmatia alba dolens à gauche.

Lésions prédominantes sur certains organes.

1° Manifestations séreuses.— Les séreuses articulaires sont celles que nous trouvons Le plus souvent intéressées. Bourcy a réuni les cas de pseudo-rhumatismeau cours de la fièvre typhoïde.

Dans une observation de Robin, on trouve des collections purulentes dans presque toutes les articulations, dans la gaine synoviale du poignet droit, dans les bourses séreuses olécräniennes, à la face interne du tibia, au niveau des dernières fausses côtes, avec broncho-pneumonie dans les deux poumons.

SU A bn ir ;

2° Manifestations cutanées. — Les érythèmes infectieux dans la fièvre typhoïde.

Dans la fièvre typhoïde, ces érythèmes se sont tou- Jours montrés après le 2° septénaire, soit dans le stade des oscillations descendantes, soit dans la convalescence : ils ne durent guère plus de cinq ou six jours.

Tantôt les symptômes généraux sont nuls, tantôt on note de la tristesse, de l’inappétence, des vomissements : la température s'élève peu. Mais après, les malades, les enfants surtout, restent faibles, pàles, alanguis, la peau sèche et les extrémités froides. Dans d’autres cas, au contraire, ils sont accompagnés de symptômes graves, ayant amené la mort. Au premier rang il faut citer les vomissements allant jusqu'à l'intolérance alimentaire la plus absolue; l’enfaut prenait l’aspect péritonitique. Après une ascension passagère, la température redescend à la normale, suivie par une dépression parallèle du pouls, et par une accélération inaccoutumée de celui-ci, sans collapsus proprement dit. La diarrhée alors se montre, selles vertes et grises à odeurs putrides. Le ventre ballonné d'abord, se déprime ensuite, et les malades succombent dans la prostration et dans l’adynamie.

Ces érythèmes infectieux sont dus à l’action des streptocoques, entrés généralement par les lésions buccales, d’après Hutinel et Martin de Gimard, qui les ont étudiées après Forget, Murchisson, Raymond et Nélaton.

3 Lésions cutanées suppurées. — Plus fréquemment, on voit apparaître, surtout au début de la convalescence, des furoncles multiples, de l'ecthyma, généralement sous la

dépendance des staphylocoques. ;

Assez souvent enfin,-on voit le tissu cellulaire souscutané devenir le siège de phlegmons plus ou moins étendus. Nous avons vu déjà queletissu cellulaire profond pouvait également être atteint.

MANIFESTATIONS VERS LES VISUÈRES. — Les suppurations dans les divers organes profonds ne sont pas absolument rares dans la fièvre typhoïde. Mais on ne peut actuellement dire quelle part revient dans ces cas à l'action des pyosepticémies secondaires, puisque nous avons vu que le bacille typhique peut être pyogène. Cette étude doit donc être complètement reprise maintenant que l'on possède les réactions différentielles entre le coli-bacille et le

bacille d’Eberth.

Grippe

Les épidémies de ces dernières années ont bien mis en relief ce fait, que de toutes les maladies infectieuses, la grippe est peut-être celle qui se complique le que souvent d'infection secondaire

Etiologie et pathogénie. — ESPÈCES MICROBIENNES. — Ces infections secondaires sont généralement du domaine du strepltocoque.

Dans l'observation de Burlureaux 1l existe seul, de même dans 3 cas d’influenza maligne à fausses membranes bronchiques rapportés par Baginski, et chez six individus d'une même famiile observés par Bernarbéi, qui ont successivement présenté de la grippe, de l’angine et la rougeole ; mais cette coïncidence de Ia rougeole paraît

suspecte et nous ne savons s'il ne s’agit peut-être pas plutôt d’un érythème morbiliforme infectieux dans le cours d'une infection streptococcique secondaire de la grippe. Dans les lésions périphériques et locales, otites, pleurésies, on à généralement constaté la présence du staphylocoque doré. ;

Signalons encore l’action du pneumocoque.

PORTE D'ENTRÉE. — Ce sont généralement les microbes pathogènes de la cavité bucco-pharyngée qui interviennent. Sous l'influence de l'infection grippale, ils acquièrent une grande virulence. C'est ce qui explique la fréquence des suppurations se rattachant à l’envahissement par approche des organes voisins de la bouche et à l'extension des localisations pharyngées : ce sont les abcès des sinus de la face, des paupières, de l’orbite, Les otites suivies parfois de méningites ; les parotidites, les adénites, les fusées purulentes et même certaines pleurésies.

Ces suppurations peuvent rester locales ou bien devenir le point de départ de généralisations.

Mais, à côté de ces faits, 1l existe de véritables pyosepticémies par généralisation à distance.

Formes cliniques ; FORMES GÉNÉRALES. — La pyosepticémie générale a été signalée sans aucune localisation spéciale.

Comme il arrive le plus souvent dans les septicémies secondaires, elle passe inaperçue et n’est révélée que par les recherches bactériologiques : tel est le cas dans l’observation de Burlureaux.

OBSERVATION LII. — Grippe, accidents généraux très graves. — Mort. — Le streptocoque est décelé dans le sang, la rate et

tous les organes.

Cavalier trés vigoureux ; grippe bénigne le 27 décembre, subitement aggravée le 30 décembre par un voyage. :

1e janvier. Grand malaise. T. — 40° 8; pas de localisation de la maladie ; crachats visqueux, abondants, incolores, sans foyer pneumonique.

3 janvier. Fièvre assez intense ; même expectoration ; rien aux poumons, palpitations et angoisse précordiale.

4 janvier. Crachats jus de pruneaux, sans qu'on puisse préciser le siége du point pneumonique. T. —41°. Apparition sur l'épaule droite d'une plaque ecchymotique douloureuse; pronostic grave.

5 janvier. Diarrhée.

6 janvier. Délire aigu. Une douleur extrêmement vive survient dans le mollet droit, sur le trajet de la veine poplitée. Le soir même, œdème considérable de la jambe. Nuit très agitée.

8 janvier. Délire et commencement d'asphyxie dont l'examen du poumon ne rend pas compte.

AuTopsie. — Rate doublée de volume et diffluente; foie jaune chamois.

Reins décolorés. Poumons entièrement congestionnés avec hypostase à gauche, mais sans pneumonie véritable et ne présentant pas de lésions capables d'expliquer l'asphyxie si rapide. Dans le cœur, caillots agoniques. Endocardite ulcéreuse au niveau des valvules aortiques.

Intestin normal.

Jambe droite très œdématiée ; muscles ramollis.

Le sang, recueilli trois heures aprés la mort dans la veine poplitée était très riche en streplocoques, qu’on trouva, du reste, four—

millant dans la rate et dans tous les autres organes.

Tel est encore le cas chez un nouveau-né, observé à la Maternité de Nancy, dans le service de notre maître M. le professeur Herrgott.

OBSERVATION LIII. — Broncho-pneumome grippale infectante. Mort. — Autopsie. — Recherches bactériologiques.

La mére de cet enfant accouche dans la rue, le 23 avril, à 8 h. du matin, en se rendant à la Maternité.

L'enfant, du sexe masculin, pèse 2,700 gr. Il est nourri au sein, avec un supplément de lait concentré ; il est prospère. A 13 jours, il pesait 3,100 gr.

Le 13 mai (au 20° jour), l'enfant meurt sans qu’on ait rien remarqué d’anormal chez lui, sauf une légère diminution du poids depuis trois jours.

AUTOPSIE. — Broncho-pneumonie ; la rate est volumineuse, friable ; il existe dans le péritoine un peu de liquide séreux très louche ; pseudo-membranes fibrineuses sur quelques anses intestinales et sur la rate.

RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES. — Dans le foie, la rate et le poumon, nous décelons la présence du sfreptocoque, en cultures pures dans ces deux premiers viscères.

Les différentes sortes de cultures présentent les caractères très francs du streptocoque pyogène.

Il est très virulent. Inoculation à un cobaye, dans le tissu cellulaire du dos, de un centimètre cube de bouillon ensemencé. Mort de

septicémie en 48 heures.

Examen des organes. — Double coloration par la méthode de Weigert.

Poumon. — Dans l’exsudat des alvéoles, on trouve de nombreuses

chaînettes et amas de streptocoques ; de même que dans les parois des

alvéoles et dans les bronchioles.

Lésions vulgaires de la broncho-pneumonie.

Foie. — Traînées de cellules granulo-graisseuses. On n’aperçoit

pas d'éléments microbiens.

D’autres fois, on observe le type pyohémique. M. le professeur Verneuil a rapporté un cas mortel avec orchite, pyarthrite du genou gauche, de l'épaule droite, avec suppuration de toute la région postérieure du bras.

ForMEs LocaAL1sÉEes. — Les localisations les plus fréquentes se font dans les articulations et le tissu cellulaire des membres. Exceptionnellement, on a observé la suppuration des ganglions lymphatiques, du périoste ; les suppurations du foie et de la rate, si fréquentes dans les maladies infectieuses, n’ont pas été signalées ici. Enfin, fait intéressant, on a vu survenir la suppuration de kystes ovariques, d'hydarthroses anciennes. On a constaté, enfin, des phlegmasies sans suppuration : orchite, vaginalites, certains épanchements pleurétiques, des arthrites.

Ces accidents sont tantôt précoces, contemporains de la première poussée fébrile ; tantôt tardifs et survenant dans la convalescence ; très souvent, au cours de ces rechutes, sur l'importance desquelles M. le professeur Tessier à insisté avec tant de raison.

Il faut citer encore des accidents très graves qui ont vraisemblablement leur origine dans l'infection ; tels sont les phlébites (Burlureaux, Burghard, Bourdy, Ferran, Cezilly, Chaudet). Antoni a trouvé le streptocoque dans un de ces cas de thrombose veineuse. Duchesneau a réuni les cas d’arthrite de Poncet, Leyden, Eichorst, Bourdy ; ces arthrites sont très probablement dues à des emboliesayant

leur origine dans l’endocardite infectieuse grippale signalée au début par G. Sée. Peut être est-ce à la même origine qu'il faut attribuer les cas de gangrène de la main, du pénis, rapportés par Devriane, Roland.

Fiessinger et Tuvache ont signalé la néphrite au cours de la grippe.

M. le professeur Verneuil à parfaitement étudié les rapports des infections secondaires grippales avec les traumatismes accidentels ou chirurgicaux : si l’on intervient . pendant la convalescence on1 peut provoquer le rappel de l'infection, une véritable rechute et souvent on assiste alors à l’évolution d’une infection secondaire, généralisée, indirectement appelée par l'opération ; c’est ce qui s’est produit dans les cas de Verneuil, Jeannel, Liot, Poncet, Demons, Bernett, etc. ; le même fait peut s’observer après un traumatisme insignifiant: piqûre (Darolle), coupure (Bourdy). Si la grippe survient après l'opération, on observe le retard de la cicatrisation, même la désunion de la plaie déjà réunie, la suppuration. Dans tous ces cas, on voit s'établir tous les signes des infections graves : cependant l'absence de frisson si caractéristique de la pyohémie est généralement notée. Sur 12 cas réunis par Verneuil, la mort est survenue 7 fois, soit 58 p. 100, généralement vers le treizième ou quatorzième jour : au sixième jour dans le cas de Burlureaux; après trois mois seulement dans celui de Bloch.

Dbiphtérie

Le bacille de Léœæffler est, avec celui du tétanos, le type des microbes à infection toxique : localisé dans les

fausses membranes, il secrète des toxines extrêmement actives, qui imprègnent l'organisme : mais il n'émigre pas et à ne passe pas dans le sang.

Il est donc permis d’attribuer, & priori, à d’autres éléments pathogènes, la formation de collections purulentes à distance, comme, par exemple, ces arthrites suppurées signalées déjà par Follin et Duplay dans le cours de la diphtérie.

C'est ce qu'ont démontré les recherches bactériologiques.

Etiologie et pathogénie. — LE STREPTOCOQUE AGENT HABI- TUEL DES MALADIES SECONDAIRES. — La découverte du streptocoque dans les pseudo-membranes de la diphtérie à précédé celle du bacille de Klebs-Læffler ; ces microcoques y sont très fréquents, presque habituels. Barbier en a étudié plusieurs variétés, mais les caractères qu'il leur a assignés sont bien secondaires, et l’on est en droit de penser que ces variétés ne sont que des formes atténuées du streptocoque vulgaire, qu'il à désigné sous le nom St. B.

Parmi les complications diphtériques, nous devons, ici encore, distinguer nettement des infections proprement dites, les accidents qui peuvent être attribués à des propagations de voisinage: suppuration des ganglions et des tissus conjonctifs ambiants (Cornil, Babès, Baumgarten, OErtel, Barbier), broncho-pneumonies et bronchites suppurées (Netter, Darier, Pruddens et Northrupp), otites suppurées, où l'on retrouve le streptocoque parfois associé à d’autres microbes, rarement au bacille de Klebs.

Formes cliniques. — FORMES GÉNÉRALES. — Mais il existe d’autres complications relevant manifestement d’une infection secondaire. Les documents font sur ce sujet encore défaut ; à peine connaît-on quelques cas de pyohémie généralisée.

FORMES A PRÉDOMINANCE SUR UN ORGANE. — Les arliculations. — Les localisations articulaires sont églement rares ; sur 938 cas de dipthérie, Kotz (de Strasbourg), n’a pas observé d’arthrite. Tous les auteurs signalent les arthrites suppurées ; nous n'en connaissons pas un seul cas bien authentique.

En 1886, le même auteur rapporte deux cas nouveaux suivis de mort : 11 y. avait eu autérieurement phlegmon du cou. Nous savons anjourd’hui ce qu'il faut penser de la diphtérie scarlatineuse. Dans un autre cas de Hénoch (1882-83), le diagnostic entre diphtérie et scarlatine resta douteux ; M. le professeur Lannelongue (en 1887), a observé un enfant atteint de diphtérie, opéré du croup, qui prit ensuite une érysipèle et une ostéo-arthrite suppurée de la hanche avec luxation spontanée.

Les arthrites non suppurées sont également ra es ; Hénoch, n’en à vu qu'un seul cas sur 110 diphtéries vraies ; il existe deux cas un peu vagues de Pauli; Man Schuller aurait observé cinq fois cette manifestation et aurait retrouvé dans le liquide des cocci en chaïnettes. Dauriac en rapporte également une observation. Le cas de Lyonnet est assez nel.

Le cœur. — Kichorst et Barbier rapportent chacun un cas d'endocardite.

Les reins. — La néphrite est beaucoup plus fréquente. M. Germain Sée l’a rencontrée 95 fois sur 60 cas ; Cadet de Gassicourt et Barbier donnent la proportion de 70 °/ ; elle apparaît généralement du cinquième au huitième jour.

D'après Hutinel, le traitement énergique antiseptique des angines empêche l'apparition de l’albumine ou diminue sa quantité : c'est ce que nous avons déjà vu dans la scarlatine, et l’on peut penser que dans l’une comme dans l’autre maladie, l'infection streptococcique secondaire joue un grand rôle.

La peau. — Les érythèmes : intercurrents dans la diphtérie, bien étudiés récemment par Mossy, peuvent s'observer au début de la maladie: ils sont alors généralement bénins ; lorsqu'ils surviennent à une période avancée de la diphtérie, leur gravité est très grande, tous les cas observés par M. le professeur Hutinel ont entrainé la mort ; 11 avait prévu leur apparition e : constatant la formation de lésions des lèvres, de ki boach:, du nez Ou la réapparition des fausses membraues à streptocoques ; dès ce moment, l'infection streploso'cique secondaire s’installe ; très rapidement, l’état géaéral devie .t déplorable et on voit apparaître le facies infectieux

La strepto-diphtérie

Le plus souvent c’est le bacille de Læffler qui envahit le premier le pharynx, et c’est plus tard seulement que le streptocoque vient s'associer à lui pour créer l'infection secondaire. ;

Mais il n'en est pas toujours ainsi: Parfois les deux

microbes pathogènes semblent prendre simultanément possession de la place : c’est le Lype des infections mixtes ; ainsi que nous l'avons déjà dit, la connaissance des cas pathologiques de ce genre se borne actuellement à celle de là strepto-diphtérie.

Dans ces cas, dans la fausse membrane, à côté du bacille diphtéritique, on voit toujours le streplcoque. D'Espine et Margnac estiment même que souventle streptocoque prépare la voie au premier.

Parfois la mort arrive par intoxication en quelques heures (24 à36), le streptocoque exaltant énormément la virulence du bacille de Lœæffler. D’autres fois, la mort est plus lente, et les complications propres au streptocoque, ont letemps de se manifester. L'aspect extérieur est, dès le début, assez typique : la face est pâle, bouffie, le teint plombé ; on observe de labattement, ou plus souvent une agitation extrème, de la fièvre, des convulsions. Si les bactéries saprogènes ont envaai la bouche, l’haleine est extrêmement félidle ; les douleurs à la déglutition sont très vives, la gorge très tnméfiée, la muqueuse rouge, saignante, boursouflée, recouverte de fausses membranes, épaisses, molles, putrilagincuses; à l'extérieur, la tumefaction des ganglions du cou, noyés dans une infiltration ædémateuse du tissu cellulaire, donne au cou l'aspect dit proconsulaire. Le jetage nasal est souvent abondant, sérofibrineux, séro-sanguin, quelquefois hémorrhagique.

Il peut exister en même temps une bronchite purulente suraiguë, et, si le croup apparait, si l’on est furcé de pratiquer la trachéotoniie, souvent la plaie s'infecte, suppure et donne le phlegmon péritrachéal où l’on voit toujours le streptocoque dominer.

L'uriue renferme de l’xlbumine en masse.

Tel est le tableau clinique de l’in/ection mixle strepto-diphtérique : au bacille de Klebs Lœffler, on peut attribuer la pseudo-membrane, les accidents locaux qu'elle provoque, asphyxie, etc., et les accidents toxiques, nerveux (Roux et Yersin); au streptocoque ressortit plutôt l’'engorgement ganglionnaire (d’Espine et Maignac) et les accidents infectieux proprement dits.

La <oqueluche

Les infections vulgaires sont rares à la suite de la coqueluche. Racchi a rapporté un cas de péricardite ; la néphrite aiguë a été signalée deux fois (Scheltema, Mittenheimer). Voici trois observations très intéressantes de pyosepticémie généraliséeavec broncho-pneumonie, observées par M. Haushalter dans le service de M. le professeur Spillmann, et dans lesquelles cerlainement la gravité de l’état général était absolument hors de proportion avec l'intensité des lésions de l'appareil respiratoire.