OBSERVATIONS LIV, LV, LVI

Le père, âgé de 27 ans, est artiste acrobate ; la mère âgée de 28 ans est diseuse de bonne aventure : elle a eu, en sept ans, huit enfants, qu’elle a tous nourris et tous élevés ; père et mére jouissent d’une excellente santé.

Toute la famille voyageant dans une grande voiture de saltimbanques, est arrivée à Nancy le 22 mai 1890, et s’est installée sur le champ de foire.

Peu de jours après leur arrivée, sept enfants sur huit étaient pris

Sie

de coqueluche ; le seul qui n’ait pas été atteint est un garçon de 7 ans, placé à l'hôpital pour une déviation de la colonne vertébrale.

Au commencement de juin, ces septenfants, dont l’âge varie de T mois à 6 ans (il y a plusieurs jumeaux), offraient les signes vulgaires de la coqueluche, quand, entre le ? et le 5 juin, quatre d’entre eux sont pris de symptômes graves, fièvre élevée, diarrhée, dyspnée, etc. : l’un un petit garçon de ? ans, est porté dans le service de M. le professeur Bernheim ; les trois autres entrent dans les salles de notre maitre, M. Spillmann: ce sont ces trois derniers qui ont été étudiés. Vigoureusement constitués, bruns, ces trois enfants ont présenté des symptômes analogues différant seuls par leur intensité ou leur durée.

Charles M..., 2 ans, entre le 5 juin à la clinique : la fièvre est élevée (40°), le pouls rapide, le ventre météorisé ; à l’auscultation de la poitrine, on entend, en arrière, vers les bases, des bouffées de rales sous-crépitants ; la toux est modérée, parfois elle prend le caractère quinteux. L'enfant est plongé dans une adynamie complète.

Cet état persiste trois ou quatre jours; durant ce temps la température oscille entre 38°5 et 40° ; le météorisme disparait ; les râles prennent un caractère p'us humide, la toux apparaît franchement coqueluchante ; l'enfant sort de sa torpeur pour devenir maussade, difficile. Cependant la convalescence est longue, et ce n’est qu’au bout de quinze jours que l’on peut remettre le petit malade à ses parents.

Augustine M... 4 ans, entre à la clinique le 6 juin, dans un état adynamique grave, avec du météorisme, de la diarrhée ; la température est à 40°, le pouls bat à 150 ; à l’auscultation on entend en arriere des bouffées de râles sous-crépitants. Du 6 au 12 juin, la température subit de grandes oscillations entre 37°5 et 395; l’état général et les signes locaux restent les mêmes : du 12 au 16 juin, la température oscille entre 37° et 38%5 ; les symptômes généraux et les signes stéthoscopiques s’amendent. la convalescence s’établit : la coqueluche suit son cours.

Ursule M... 8 ans, est apportée le 5 juin à l'hôpital dans un état

des plus inquiétants : cyanose, battement des ailes du nez, diarrhée fétide, météorisme abdominal, température élevée (40°2), toux rauque, accès, spasme laryngé ; l’auscultation du thorax ne révèle que peu de signes. Un enveloppement au drap mouillé, des frictions stimulantes, etc.. semblent conjurer le danger immédiat. Durant quatre jours l’état général demeure des plus graves ; la température reste stationnaire entre 39° et 40° ; la peau a un aspect un peu jaune, terreux ; les lèvres, les extrémités restent cyanosées. Vers le 10 juin les symptômes généraux s’amendent un peu ; mais pendant près de vingt jours encore, la température subit des oscillations irrégulières entre 37°, 385, 39°; le pouls très rapide bat aux environs de 130 : la diarrhée persiste ; l'enfant, plongé dans un sommeil presque continu, ne s’éveille que pour pousser des cris ou pleurer sans motif apparent ; l’expectoration muco-purulente est abondante ; petit à petit la toux reprend le caractère spasmodique de la coqueluche. La convalescence ne s'établit que dans les premiers jours de juillet, l'enfant renaît et recommence à jouer ; par moments la convalescence est entrecoupée de poussées fébriles aux environs de 38° ; la diarrnée persiste quelque temps encore.

M. Haushalter pratiqua sur gélose nutritive, dix jours après le début de l'affection secondaire, des ensemencements avec le sang des trois petits malades, recueilli au doigt avec les précautions et d’après les procédés en usage.

Le lendemain, sur tous les tubes, il existait de petites colonies punctiformes ; elles étaient en très grand nombre sur la gélose ensemencée avec le sang d’Ursule, celle des trois enfants dont la maladie fut la plus grave et la plus longue.

L'aspect que présentèrent ultérieurement ces colonies, leur mode de développement sur gélatine, pomme de terre, etc., les résultats de l'inoculation du microbe aux animaux, tout démontra qu'il s'agissait du staphylocoque doré.

Un lapin inoculé dans le tissu cellulaire du dos et de l'oreille avec

2 centimètres cubes de bouillon virulent, eut au bout de quelques jours

au point d’inoculation, un phlegmon ; it fut pris de diarrhée et maigrit : il fut sacrifié ; dans le pus des abcès, dans le sang, le foie, on isola par la culture le staphylocoque. Un second lapin, inoculé dans la veine de l'oreille avec 4 centimètres cubes de bouillon ensemencé avec les organes du premier péritau bout de vingt-quatre heures : le sang était noir et diffluent, les poumons congestionnés, le péritoine injecté, l'intestin distendu par une diarrhée séreuse : la culture du sang donna de belles colonies de staphylocoques.

La broncho-pneumonie isolée est plus fréquente; elle se rencontrerait dans 1/7 environ des cas de coqueluche et serait mortelle plus de 1 fois sur 2.

Pneumonie

C'est à la pneumonie surtout que s'applique la distinction que nous avons posée à la tête de ce chapitre, entre les accidents secondaires de généralisation et les infections secondaires surajoutées. En effet, les complications extrapulmonaires dues au pneumocoque soit relativement frequentes : ce sont l’endocardite, la péricardite, lotite, la méningite, les arthrites. Ces complications, sous la dépendance exclusive du pneumocoque, peuvent être suppurées, et cependant, la suppuration du foyer pneumonique pulmonaire n'est que très rarement le fait de ce ppeumocoque; généralement interviennent les autres éléments pathogènes, les microbes vulgaires de la suppuralion. Ce sont ces associations microbiennes qui donnent la clef des infections pyohémiques vulgaires, rares, il est vrai, qui peuvent succéder à la pneumonie.

M. le professeur Jaccoud, le premier en à rapporté deux cas dont l'examen bactériologique fut pratiqué par M. Netter; dans la 1" observation, le streptocoque provoqua, avec une endocardite végétante, des arthrites du genou et de l'épaule.

Dans la seconde, les abcès du myocarde et du tissu cellulaire sous-cutané étaient dus au staphylocoque.

OgservaTioNn LVII. — Pneumonie ; défervescence, abcès multiples. — Mort subile. — À l'aulopsie, abcès.

Un homme de 70 ans, entré salle Jenner, le 30 novembre 1885, avec une pneumonie droite occupant les 2/3 supérieurs du poumon, au 4° jour de sa maladie.

Malgré l’âge avancé de cet homme, la maladie a marché régulièrement. La chute de la fièvre a eu lieu le 7 décembre, 11° jour de la maladie. Le 15 décembre, en pleine convalescence, cet homme présente simultanément un abces à chaque cuisse sans phénomènes fébriles.

Le 99 décembre, paraît à la fesse gauche un abcès considérable, profond, du volume du poing, d’où l’incision fait écouler une grande quantité de pus.

Dans les premiers jours de janvier, cet homme se trouvait aussi bien qu'avant sa maladie, et il devait quitter l'hôpital prochainement, lorsque le 15 janvier il meurt subitement dans l’après-midi.

L'autopsie permet.les constatations suivantes : le poumon droit présente de nombreux ilots purulents et des lobules en hépatisation grise.

Dans le poumon gauche, plusieurs petites collections, du pus liquide sous la plèvre viscérale.

Dans l'épaisseur des parois du cœur, trois fovers de myocardite suppurée. L'endocarde n’est nullement altéré aux points qui correspondent aux abcès, non plus qu’au niveau des valvules.

Dans les deux reins, nombreux abcès miliaires. L'examen bacté-

riologique a fait voir des séreptocoques et des staphylocoques. On n'a pu démontrer la présence du microbe pneumonique.

Tuberculose

Quand on voit, dans les services hospitaliers, des tuberculeux se maintenir dans un état général relativement assez satisfaisant, malgré des lésions pulmonaires très avancées; puis, sans que celles-ci se modifient grandement, quand on voit les phénomènes généraux s'aggraver tout-àcoup, le tracé thermique prendre le typeà grandes oscillations, les malades se métamorphoser en quelques jours et succomber dans le marasme, on ne peut se défendre de l’idée qu’un élément surajouté est venu hâter leur fin.

Étiologie et pathogénie. — ESPÈCES MICROBIENNES ET PORTE D'ENTRÉE. — Cet élément est, dans certains cas, une septicémie ayant son origine dans une caverne où, à côté des bacilles de Koch, peuvent coexister les microbes de la suppuration vulgaire : le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque, le diplobacille de Friedlander, le pyocyanique, ou bien des éléments dont le rôle est encore peu connu : microcoque tetragène, le Bacille vert aromatique de Solles, etc.

En dehors des cavernes, les microbes pyogènes peuvent pénétrer dans l'organisme déchu du tuberculeux, par toutes les auires portes d'entrée que nous avons déjà étudiées. Ils ont été rencontrés seuls ou associés au bacille tuberculeux, dans la méningite et les adénites, les abcès froids, les

foyers hémorrhagiques (Babès), dans la pièvre (Netter), dans les voies biliaires (Ménétrier et Thiroloix), dans la bile cystique (Hanot et Parmentier), dans le caïllot de la phlébite (Vaquez). Ou bien ils ont pu pénétrer dans le torrent circulatoire. MM. Marfan et Nanu ont trouvé le streptocoque et le coli-bacille dans le sang du cœur; dans ces conditions ils déterminent des infections générales.

FRÉQUENCE. — Ces complications de la tuberculose ont passé longtemps inaperçues. En 1891, Pradel considère les faits de pyohémie consécutive à la tuberculose pulmonaire comme extrêmement rares. Mais si on les recherchait d’une facon suivie, on les constaterait certainement plus fréquemment. Pour notre compte, nous avons eu l’occasion d’étudier presque coup sur coup cinq cas d'infections générales septicémiques chez des tuberculeux: quatre fois nous avions affaire au streptocoque, une fois au coli-bacille. Cette dernière observation (obs. n° 38), est rapportée avec les infections à prédominance cutanée, ainsi qu’une observation de septicémie streptococcique recueillie dans le service de M. le profssseur agrégé Simon.

Formes cliniques. — [La forme septicémique, qui nous parait, d'après nos recherches être de beaucoup la forme la plus fréquente, n'est généralement diagnostiquée que lorsqu'on peut pratiquer les recherches bactériologiques. Cependant quand on voit apparaître subitement les grandes oscillations thermiques, on doit y songer. Voici trois faits que nous avons observés et qui se rapportent à cette forme.

OgsEervarion LVIIT.

Femme de 32 ans. Le mari mort tuberculeux il y a sept mois. Elle a eu quatre enfants. L’un d’eux fait l’objet de l’observation n° 41 à laquelle nous venons de faire allusion ; un autre est mort d’une méningite à l’âge de 7 ans.

Quañd la malade entre au service, on constate les signes sthétoscopiques de vastes cavernes occupant les deux sommets. L'état général se détériore de plus en plus, la marche de la température se fait avec de grandes oscillations.

La malade tombe dans le marasme et succombe trois semaines après son entrée.

À L’AUTOPSIE, vastes cavernes pulmonaires; foie augmenté de volume, friable.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Des frotties préparées avec le pus de cavernes pulmonaires montrent le streptocoque associé au bacille de Koch : sur les frotties avec le foie et la rate à l’état frais, nombreux microcoques isolés ou en points doubles.

Les cultures faites sur les différents milieux avec le parenchyme hépatique et splénique donnent tous les caractères du streptocoque pyo0gène, très virulent pour le cobaye qui meurt de septicémie 36 heures après l’inoculation dans le tissu cellulaire du dos.

Ce streptocoque ne donne pas de cultures apparentes sur pommes de terre ; cependant en ràclant la surface on trouve de petites colonies en très courtes chainettes.

Dans les autres cultures, les colonies sont extrèmement vivaces ; sur gélose, trois jours après l’ensemencement, nous trouvons des chainettes de 25 à 30 éléments, quelques-unes bifurquées en Y et formées par des

microcoques bien égaux et bien réguliers.

OBSsERvATION LIX.

R..…. Louise, choriste, 24 ans, entrée dans le service de M. le

Professeur Spillmann.

Père mort d’une maladie aiguë ; ses autres parents sont bien portants.

Grippe il y a cinq ans; pas d'autre maladie aiguë.

- Tousse depuis sept mois; n’est plus réglée depuis 4 mois et demi.

À son entrée la malade, d’une constitution antérieurement robuste est rrivée à la période ultime d’une tuberculose pulmonaire.

Bruit de pot fêlé sous la clavicule droite en avant ; gargouillement et ruit de pot fêlé, en arrière dans les fosses sus et sous-épineuse. E piration prolongée au sommet gauche. Cachexie extrême. Oscilla-

tions thermiqes diurnes de 4 à 5 degrés, de 36 à 40°5.

LES RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES sur le sang du vivant de la malade sont négatives.

A l’autopsie, cultures avec le parenchyme plénique : streptocoques dont les cultures sont bien typiques. Son pouvoir pathogène n’a pu être vérifié expérimentalement.

Dans le pus des cavernes pulmonaires, streptocoques et bacilles de

Koch; sur des frotties avec la rate, microcoques isolés.