CHAPITRE PREMIER

Diagnostic

Le diagnostic des pyosepticémies médicales est facile dans certains cas, presque impossible dans d’autres.

PYOSEPTICÉMIES PRIMITIVES. — Dans la forme générale, lorsque l’on assiste chez un malade à l'évolution d’une pyrexie grave, caractérisée surtout par l'apparition d’'accidents généraux, notamment de ce facies infectieux sur lequel nous avons insisté, quand les différents organes réagissent commeils Le font sous l'influence des infections en général, sans qu'aucun d'eux soit suffisamment atteint pour permettre de faire rentrer la maladie dans l’un des cadres que nous avons signalés, le diagnostic sera toujours des plus délicats, et ne pourra se poser que par élimination.

Fièvre typhoide.— Le diagnostic différentiel devra sur-

tout être fait avec la fièvre typhoïde et avec la tuberculose pulmonaire aiguë.

La septicémie primitive se distingue surtout de Ja fièvre typhoide par la marche de la éempérature, qui est assez typique dans cette dernière maladie ; elle s'élève progressivement depuis le jour de l'invasion pour arriver dans les environs de 40° vers le quatrième jour ; ce type est assez régulier pour que Wunderlich puisse poser ce principe qu'il n’y à pas fièvre typhoïde si là température atteint 40° dans les deux premiers jours.

L’exposé que nous avons fait de la température dans la pyosepticémie montre qu’elle présente dans la plupart des cas des caractères très différents : son ascension est rapide, continue, sans rémissions. Nous avons rencontré le plus souvent le type à grandes oscillations ou le type rémittent ; 1c1 la température aura donc une grande importance diagnostique. Dans les cas, rares, où la température revêt le type continu, 1l semble que la marche générale de la maladie soit plus rapide que dans la fièvre typhoïde ; l’état général devient rapidement grave ; lorsque la pyosepticémie présente ce tvpe continu, le cas paraît désespéré dès les premiers jours.

L'étude du pouls pourra être d’un grand secours ; dans la fièvre typhoïde on observe presque constamment une disproportion très notable entre l’élévation de la température et la présence du pouls, qui ne s’éloigne considérablement de la normale que dans les cas graves. Dans les pyosepticémies, au contraire, on constate sur le tableau un tracé très élevé du pouls dès les premiers jours. Il n’est pas rare de compter 130, 140 pulsations dans des cas d’intensité moyenne, 180 dans les cas graves.

Il y a lieu encore de tenir compte du friss mn initial ; quand 1! existe au début de la maladie, son importance est grande ; son absence l’est beaucoup moins.

Dans la fièvre typhoiïde, la diarrhée est très fréquente ; la constipation s'observe plus souvent dans les infections vulgaires.

Un peu plus tard, la présence ou l’absence des taches rosées viendra fournir un signe de premier ordre.

Tuberculose aiquë. — Le diagnostic avec la tuberculose aiguë est beaucoup plus difficile. Ici, en effet, la température, le pouls, présentent les mêmes caractères.

Cependant l'aspect extérieur du malade n’est pas absolument le même dans les deux cas ; l’un des éléments du facies infectieux est la teinte terreuse de la peau ; dans la tuberculose aiguë, on note plutôt une pâleur mate, avec des pommeites ou les joues souvent colorées ; les signes sthétoscopiques de la tuberculose pulmonaire ne tarderont pas à venir éclairer le diagnostic.

Dans les formes de pyosepticémies avec manifestations prédominantes vers l'appareil pulmonaire, on observe ordinairement les symptômes de la broncho-pneumonie ; cependant dans certains cas on voit des accidents respiratoires graves ne correspondre à aucune lésion apparente. Dans ces cas là pensée se portera naturellement vers les tuberculoses aiguës suffocantes.

Dans les formes atténuées de septicémie la difficulté sera grande. En effet, le facies infectieux, l’une des bases les plus importantes du diagnostic n’arrive pas à son complet développement. Il faut étudier avec soin les cir-

constances dans lesquelles s’est produite la maladie, examiner minutieusement le malade pour découvrir sil n'existe pas une porte d'entrée quelconque à un élément infectieux ; on sait que cette porte peut être d’une importance apparente extrêmement minime, la découverte d’une tourniole périunguéale a permis à Sevestre de poser un diagnostic en suspens depuis plusieurs jours, bientôt vérifié par les recherches bactériologiques et l’autopsie. Dans l’une de nos observations l'infection et la mort ont succédé à un panaris. l’origine de l'infection n'est parfois pas apparente extérieurement ; 1l faudra alors interroger tous les organes, notamment, rechercher s'il n’existe pas d'angine, d’'amygdalite, d’otite, de nature infectieuse, dont on peut étudier les germes; s’enquérir si des accidents lithiasiques biliaires où urinaires n’ont pas pu ouvrir une porte d'entrée à l'infection, etc.

FORME: A MANIFESTATIONS PRÉDOMINANTES. — Le diagnostic est généralement beaucoup plus facile si dans le cours d’une maladie peu déterminée, mais à type inféctieux, apparait l’une des manifestations capables de créer l’un des types morbides que nous avons signalés ; telles l’endocardite, Postéomyélite.

Une localisation articulaire nécessite le diagnostic différentiel avec le rhumatisme aigu franc. Dans les deux cas, la marche de la température diffère : daus le rhumatisme aigu franc, la fièvre est généralement peu élevée, sans rhythme déterminé, irrégulièrement rémittent, les ascensions se produisant avec l'invasion successive d’articulations nouvelles. Le frisson initial n'existe pas. Les

manifestations articulaires sont très précoces, précédant parfois les accidents généraux ; dans la pyosepticémie au contraire, elles arrivent plus tardivement au cours de la maladie. Le rhumatisme' aigu franc envahit successivement les articulations; la lésion saute de l’une à l’autre. Le pseudo-rhumatisme infectieux est plutôt oligo-articulaire, intéressant un ou deux articles, y épuisant son action avant de passer à uneautre. La suppuration spontanée d’une articulation entraîne d'emblée le diagnostic de pyosepticèmie. L'aspect du malade n’est pas non plus le même: au lieu de véritables facies infectieux, on voit dans lerhumatisme aigu des malades pâles, d’une péleur blanche ; parfois un peu bouffis, inondés d’une sueur abondante, à odeur caractéristique.

S1 l’endocardite coïncide avec des manifestations articulaires dans la pyosepticémie, la difficulté est augmentée. En face de manifestations cutanées, érythème polymorphe ou purpura, on posera le diagnostic d'infection, s'il n'existe aucune autre cause pathogène. Il suffit de signaler les diverses fièvres éruptives sans insister sur leur diagnostic différentiel. La formation d'abcès multiples du tissu cellulaire sous-cutané sans cause connue, accompagnée d’un état général grave, doit faire penser à la pyohémie.

Pyosepticémies secondaires

FORME GÉNÉRALE. — Lorsque la pyosepticémie survient au cours d’une maladie spécifique antérieure elle risque souvent de passer inaperçue, les accidents qui lui sontimputables sont attribués à la maladie primitive ou mis sur

le compte d’une complication quelconque indéterminée. Nous en avons signalé un exemple se rapportant à la variole, plusieurs à la tuberculose.

Ici encore, c’est l’évolution thermique qui souvent suide le diagnostic ; on voit survenir assez fréquemment au moment de la septicémie, une défervescence rapide avec sueur, tendance au collapsus ; la température tombe à la normale ou devient hyponormale, pour s'élever ensuite très rapidement au bout de quelques heures.

FORMES A PRÉDOMINANCES. — L'apparition de certaines manifestations peut éclairer la situation. On sait l’importance attachée par M. le professeur agrégé Hutinel aux érythèmes infectieux secondaires comme manifestation d’une septicémie streptococcienne ; nous les avons étudiés alleurs.

De même l'apparition d’une arthrite, d’une endocardite, ete., au cours d’une scarlatine, d’une diphtérie, d’une rougeole, ete., éveillent les soupçons d’une infection secondaire.

L'examen bactériologique peut-il en cas d’hésitation lever les doutes ?

Si au cours d'une maladie générale présentant les signes d’une pyosepticémie, l'examen du sang pratiqué avec toutes les garanties habituelles révèle la présence de l’un des microbes pathogènes vulgaires que nous avons étudiés, on aura là un argument de la plus haute importance. |

Cependant, sidans une forme à manifestations particulières, on constatait la présence du staphylocoque, il

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faudrait tenir compte du doute résultant des recherches de Bordas, Sahli ; nous avons discuté ailleurs cette question.

Mais si un résultat positif présente une réelle importance, il n’en est pas de même si les recherches sont négatives ; le sang n’est pas un milieu favorable au développement des microbes ; il n’est pour eux qu'un lieu où il est, en somme, exceptionnel de les rencontrer. Nous n'avons durant la vie obtenu que des ensemencements stériles, dans des cas de pyosepticémies incontestables, alors que très peu de temps après, à l’autopsie, les recherches dans les organes splanchniques donnaient des cultures très abondantes.

L'examen des urines, des crachats, du pus, des exsudats, des fausses-membranes, en montrant une localisation des éléments pathogènes, pourra être un argument en faveur de l'infection.

Existe-t-il des symptômes cliniques permettant le diagnostic de l'espèce microbienne pathogène? — La seule donnée que nous possédions à ce sujet nous est fournie par l’hypothermie fréquente dans les pyosepticémies par le coli-bacille ; mais encore la règle est loin d'être générale. Le bacillus septicus donne souvent lieu au complexus pathologique appelé la gangrène gazeuse. Nous avons vu que tous les cas publiés d’infection générale par le bacille pyocyanique, ont présenté des manifestations cutanées extremement importantes constituées (sur 6 cas connus) quatre fois par des éruptions bulleuses et de l’ecthyma térébrant et deux fois par du purpura. Mais nous avons retrouvé les mêmes accidents déterminés par le streptocoque, le coli-

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bacille, etc. Quant aux infections par le streptocoque, le staphylocoque, elles ne possèdent jusqu'à présent aucun signe clinique de quelque importance. Cependant le type septicémique nous a paru plus fréquent dans les cas où l’on a retrouvé le streptocoque ; le staphylocoque aurait plus souvent produit les types avec suppuration. Mais pour se convaincre qu'il ne s’agit là que d’un caractère de probabilité très relatif, il suffit de se rappeler qu'ilexisteune forme pyohémique streptococcique de l'infection puerpérale.

L'aspect du pus est plus important ;le pus des staphylocoques est bien lié, crémeux, franc, plus ou moins jaune selon la proportion d'aureus qu'il contient; au contraire, le pus dont la formation est determinée par lestreptocoque, est souvent mal lié, séreux, grisâtre, strié de sang, d’aspect #angréneux, contenant des débris de tissus sphacélés.

En tout cas, on ne possède on le voit, à l'égard de l’aspect clinique imprimé aux pyosepticémies par leurs différents microbes pathogènes que des caractères très contingents, sur lesquels 1l est souvent impossible de baser un diagnostic sérieux.

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