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évidence le rôle de l'irrigation vasculaire dans la diversité des manifestations cliniques. « Dans toute l'étude de l'aphasie, écrit-il (1), quelle qu’en soit la forme, la question des variétés de l'irrigation vasculaire est des plus importantes, même plus importante que celle de la morphologie de l'écorce cérébrale ; il y aurait bien des raisons de dire que, même au point de vue clinique, on fait plutôt l’aphasie de la distribution de ses artères que celle de la topographie de ses circonvolutions. »

Plus tard, se basant sur la fixité des lésions en foyer en rapport avec celle de l'irrigation vasculaire, sur la fixité aussi des associations symptomatiques qui les traduisent, il décrivit avec M. Foix des syndromes anotomo-cliniques, temporal et pariétal postérieur, par exemple, sur lesquels nous aurons l'occasion de revenir.

Dans ces dernières années, M. Foix a abordé systématiquement l'étude des ramollissements du cerveau en précisant tout d'abord les territoires vasculaires. C’est ainsi qu’il a pu isoler, avec ses élèves Masson et Hillemaud, le syndrome de l'artère cérébrale postérieure et celui de la cérébrale antérieure, aujourd’hui classiques. C’est sous sa direction que nous avons entrepris la classification des syndromes sylviens.

Mais tandis que pour la cérébrale postérieure ou la cérébrale antérieure le syndrome anatomo-clinique est pour ainsi dire unique, il n’en est plus de même pour la sylvienne dont le vaste territoire est tantôt frappé globalement, tantôt au contraire partiellement et parfois dans des zones très limitées. Aiïnsi,auronsnous à décrire de nombreuses variétés de ramollissements sylviens. Ceux-ci, avons-nous déjà dit, se montrent en effet très différents suivant le siège de la lésion artérielle en un point donné du tronc de l’artère ou d’une de ses branches.

‘Il semble donc a priori que l’on puisse distinguer :

a) Un syndrome total de l'artère sylvienne dans lequel les territoires profonds et superficiels seront à la fois intéressés ;

b) Un syndrome superficiel ou, pour mieux dire, cortico-

1. Pierre Marie, Sur la fonction du langage (Revue de Philosophie, 1907).

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sous-cortical dû à l'atteinte de la sylvienne après l’origine des perforantes ;

€) Un syndrome sylvien postérieur, résultant d’une lésion portant sur le tronc artériel après l’origine des branches ascendantes pré-rolandiques et rolandiques : |

d) Enfin des ramollissements partiels dus à l’oblitération de l’une ou l’autre des branches de l’artère.

Mais cette division schématique ne répond pas d’une façon absolue à la réalité. En effet, la lésion de l'artère sylvienné qui, il ne faut pas l'oublier, est rarement tout à fait oblitérante, si elle détermine la nécrose totale du territoire irrigué par les branches du segment juxta-lésionnel, ne détermine par contre qu'une nécrose, incomplète. ou même parfois nulle, de la partie distale de son territoire. La zone la plus ischémiée et, partant, . la plus nécrosée est la partie proximale par rapport au point oblitéré (que l’oblitération soit complète ou incomplète) tandis que la partie distale reste relativement indemne; c’est là une loi constante des ramollissements du cerveau.

Dans le cas spécial des lésions du territoire sylvien, l’application la plus importante âe cette loi concerne précisément les lésions qui portent sur l’origine même du tronc artériel. En général, elles entraînent non le ramollissement sylvien total mais seulement le ramollissement du territoire proximal de l'artère qui se trouve être ici son territoire central, celui qui est irrigué par les artères centrales ou perforantes. (Nous verrons plus tard qu’en pareil cas le territoire superficiel est rarement complètement indemne). Il est done nécessaire de distinguer encore entre le ramollissement sylvien total et le ramollissement sylvien superficiel une variété d'importance considérable : le ramollissement sylvien profond ou central.

En ce qui concerne les ramollissements du territoire supertficiel, lorsque la lésion artérielle siège sur le tronc avant l’origine des branches ascendantes, elle entraîne une altération importante du territoire sylvien antérieur (rolando-pré-rolandique), tandis que la partie postérieure du territoire superficiel ne présente qu’une atteinte peu profonde, la nécrose porte exclusivement sur celte dernière,au contraire, lorsque la lésion artérielle

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a un siège plus postérieur. Ainsi s'expliquent les variations cliniques de certains syndromes aphasiques. Ainsi s’explique,également, la constance d’un symptôme comme l’hemianopsie par exemple dans les ramollissements sylviens postérieurs où la lésion détruit en profondeur les radiations optiques, sa rareté, au contraire, dans les grands ramollissements sylviens superficiels.

En résumé, nous suivrons dans cette étude des syndromes

anatomo-cliniques causés par le ramollissement sylvien le plan suivant :