B. L’APHASIE DANS LE GRAND RAMOLLISSEMENT PROFOND
Quand la lésion siège sur le cerveau gauche, on voit apparaître les phénomènes d’aphasie.
Ceux-ci se présentent le plus souvent sous l’aspect d’une aphasie de Broca, mais dans laquelle l’élément anarthrique prédomine toujours. Parfois même cette aphasie tend vers l'anarthrie pure, d'autant plus pure que la lésion est moins étendue.
Sans entrer dans le domaine de la pathogénie, ni dans les discussions qu’elle a soulevées, on peut dire que l’aphasie par ramollissement profond peut se présenter sous quatre types :
Tantôt c'est une anarthrie pure ou sensiblement pure, transitoire ;
Tantôt c'est une anarthrie pure ou sensiblement pure, persistante ;
D’autres fois, le plus habituellement d'ailleurs, c’est une aphasie de Broca à tendance d'anarthrie ;
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Enfin, c'est parfois une aphasie de Broca très marquée ; celleci correspond alors à la forme massive du ramollissement pro- . no Je
fond, que caractérise par ailleurs, comme nous l'avons vu, l'hé
miplégie massive.
1° Type d'anarthrie pure transitoire (observation IV).
Le tableau clinique est ici extrêmement simple, A la suite d’un ictus brusque, le malade, qui se présente avec une hémiplégie droite d'intensité moyenne, est en outre dans l'incapacité absolue de parler. Si dès après l’ictus, les phénomènes de stupeur habituels rendent difficile l’analyse précise du trouble de la parole, au bout de quelques jours l'examen est rendu possible par l’atténuation de cette stupeur et l’on constate que le malade est anarthrique. Ce qui frappe,en effet, chez lui c’est l'intégrité de langage intérieur qui va d’ailleurs rapidement s’accentuant. S'il a une peine extrême ou parfois même une impossibilité absolue à s'exprimer, du moins comprend-il les ordres qu’on lui donne verbalement et même par écrit, car la lecture est possible, il les exécute en effet très correctement. L'état intellectuel paraît peu touché et l'écriture même est redevenue possible, malgré l'hémiplégie droite qui l’oblige à écrire de la main gauche.
Dans la majorité des cas cependant le malade se présente avec l'aspect de l'anarthrique sensiblement pur, plutôt qu’absolument pur. Il est en effet presque toujours possible de mettre en lumière par un examen minutieux quelques troubles de la série de l’aphasie proprement dite. À un degré de complexité plus marqué, les ordres ne sont pas compris ou sont mal exécutés, surtout si l'examen se prolonge ; de même au cours d'une dictée un peu longue, il est rare que l’on ne voie apparaître quelques phénomènes paragraphiques si caractéristiques.
Mais, dans cette forme, l’amélioration peut être assez rapide. A l’anarthrie succède une dysarthrie d'abord accentuée donnant à la parole du malade un caractère un peu pénible et si spécial ;
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puis cette dysarthrie va elle-même s’atténuer, laissant seulement quelques reliquats dysarthriques révélés par les tests classiques. En quelques semaines, en cinq à six mois en général, la guérison est sensiblement complète et le malade se présente alors surtout comme un hémiplégique.
L'on voit ainsi qu’à la période initiale où stupeur, anarthrie et aphasie se confondent, succèdent une phase d’anarthrie sensiblement pure, puis une phase de reliquats dysarthriques qui vont s’atténuer progressivement et à peu près complètement.
2° Type d'anarthrie pure ou sensiblement pure persistante.
— L'observation que nous devons à l’obligeance de M. Foix (observation V) montre que ce type répond à des cas voisins du précédent.
Le début est sensiblement le même, mais les troubles aphasiques sont cependant plus persistants. L'anarthrie est parfois absolue,d’autres fois elle évolue rapidement vers une dysarthrie plus ou moins accentuée,mais persistante ; ici aussi, au trouble intense de l’élocution s'oppose l'intégrité relative du langage interieur et de l'écriture. Cependant, aussi longtemps que dure l’évolution, on parvient presque toujours à mettre en évidence quelques troubles de la série de l’aphasie proprement dite.
Dans les cas les plus intenses,le malade demeure anarthrique souvent incapable d’articuler un seul mot, sauf parfois les mots habituels, stéréotypés, les jurons. Parfois, ces mots eux-mêmes sont perdus et l’anarthrie est alors absolue.
Dans des cas moins intenses, l’anarthrie se montre curable spontanément.et cette curabilité est facilitée par la rééducation. Au bout de quelque temps le malade parvient à parler de nouveau d’une façon relativement satisfaisante mais il persiste une dysarthrie qui apparait encore plus nettement dans la parole répétée que dans la parole spontanée et qui la rend si fatiguante pour le malade L'évolution se fait ici en plusieurs années, mais il est à noter combien sont souvent favorables les résultats de la rééducation, même dans les cas les plus intenses,
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3 Aphasie de Broca à prédominance d'anarthrie.
Comme dans l'observation VII, le malade se présente ici franchement sous l'aspect de l’aphasie de Broca, la plus typique.
L’anarthrie est plus ou moins complète : tantôt elle est presque absolue, le malade demeurant muet ou n’émettant que des sons inarticulés tandis qu'il s’agite et fait des efforts pénibles pour indiquer, en montrant son cou, l’obstacie qui, à son sens, l'empêche de parler.
Tantôt elle est limitée à quelques mots stéréotypés,des jurons, ou à des courtes phrases le plus souvent incompréhensibles. Parfois, cependant, certains mots sont conservés et sont alors prononcés correctement, mais le trouble de l’élocution n’en apparait pas moins considérable en dehors des mots habituels et dans la parole répétée.
Mais ce qui est surtout caractéristique de l’aphasie de Broca, c’est le trouble constant du langage intérieur que l'examen met aisément en lumière. Si, au premier abord, le malade paraît comprendre tout ce qu'on lui dit, le trouble de la compréhension de la parole apparaît cependant dès que les ordres sont un peu compliqués. De même la lecture, le calcul sont troublés et l'écriture est le plus souvent profondément touchée. Sans doute, la superposition à l’anarthrie, ou à la dysarthrie de ces phénomènes d'aphasie proprement dite, donne ici un aspect très spécial au tableau clinique. Disons cependant que le trouble du langage intérieur reste relativement modéré et que cette variété d’aphasie par ramollissement profond reste à prédominance nette d’anarthrie et se différencie ainsi de l’aphasie de Broca par ramollissement superficiel.
De tels malades sont rééducables dans une certaine mesure, l'élément dysarthrique peut s'atténuer mais, d’une façon habituelle, ils restent aphasiques jusqu’à la fin de leur vie. Les troubles du langage intérieur si difficilement réparables communiquent ici à l'anarthrie leur relative irréductibilité.
4° Aphasie de Broca plus accentuée avec hémiplégie massive.
(Observation VIII). — Cette forme répond à des lésions massives qui débordent plus ou moins largement le territoire central, empiétant sur la substance blanche adjacente et s’accompagnant parfois de foyers accessoiresà distance.
En pareil cas, l’anarthrie est très marquée et définitive et les troubles de la série aphasique sont marqués également, la compréhension de la parole est nettement troublée, les ordres semi-complexes sont le plus souvent mal exécutés, les ordres écrits sont mal lus et mal éompris, l'écriture est impossible ou fortement gênée, le malade ne traçant que des caractères informes ou n'écrivant sous la dictée qu'avec une peine infinie et de nombreuses fautes. Le malade n’est pas seulement anarthrique mais encore aphasique, agraphique, aussi l'analogie est grande entre cette forme d’aphasie de Broca et celle que peuvent produire les lésions du territoire superficiel.
Le diagnostic est cependant possible car il y a malgré tout une certaine discordance entre l'intensité des troubles aphasiques et celle de l'hémiplégie.
Celle-ci en effet est ici massive. L’aphasie au contraire est plus limitée tout au moins dans certains de ces modes. L’anarthrie est massive comme l'hémiplégie, mais par contre la compréhension de la parole, l’état intellectuel du sujet tel que le met en lumière le calcul, bien que très nettement atteints, le sont cependant moins qu'ils ne le seraient dans une aphasie habituelle avec une hémiplégie de cette intensité. D'une façon générale on peut dire :
a) Que l’hémiplégie par son intensité même et l'atteinte massive du membre inférieur est déjà à elle seule assez caractéristique ;
b) Que l’aphasie, tout en étant une aphasie de Broca, a gardé dans son allure quelque chose de la prédominance habituelle de l’anarthrie dans le ramollissement sylvien profond.
