PS D

. Fig. 26. — Ramollissement sylvien profond partiel typique (putamino-capsulo-caudé).

extrêmement rapprochéeset très minces pour mettre en lumière la partie capsulaire et la partie caudée. Ceci est dû à ce que, dans ce dernier segment, artère et lésions sont presque horizontales.

La dimension de ces foyers estassez variable suivant les cas. Au niveau du putamen, où ils sont en général le plus étendus, ils atteignent rarement un centimètre de diamètre. D’autres

AAA 5 De

fois, ils sont beaucoup plus petits et ressemblent à un foyer lacunaire de désintégration. Mais ceux-ci, bien qu'ils puissent atteindre des dimensions parfois considérables, n’ont pas le même trajet calqué sur celui du vaisseau. Comme le disent MM. Foix et Nicolesco (1), la loi de ces ramollissements, c’est leur topographie strictement vasculaire. Ces «ramollissements microscopiques » se voient cependant à l'œil nu; sur une coupe horizontale, ils apparaissent comme une lacune d’aspect spécial à parois lisses, plus régulière, plus arrondie, plus évidée que la lacune vraie, mais surtout des coupes étagées montrent encore ici un chapelet de lacunes centrées par le vaisseau oblitéré. (es ramollissements microscopiques sont souvent nombreux, disséminés. Nous y reviendrons à propos des ramollissements profonds bilatéraux.

Tels sont les aspects des ramollissements partiels anciens. Il est plus rare de les observer à la période initiale, les petits ictus qui en sont la cause étant rarement mortels. En pareil cas, leur topographie est naturellement la même mais l'aspect est tantôt celui du ramollissement blanc, tantôt celui du ramollissement hémorragique, piqueté de rouge ou de brun. Cette dernière variété donne des images particulièrement belles semblables à des injections du territoire vasculaire nécrosé (fig. 18). :

Le ramollissement putamino-capsulo-caudé constitue la variété essentielle du ramollissement partiel profond. Il est beaucoup plus rare d'observer des lésions de même type au niveau du globus pallidus. La part de l'irrigation sylvienne y est certainement assez modeste et le foyer ne déborde pas sur la capsule interne et le noyau caudé. On ne voit guère que de petits foyers habituellement arrondis.

Moins rares sont les ramollissements qui, au lieu de passer par la capsule interne postérieure pour aller du putamen au noyau caudé, franchissent la capsule interne antérieure. De ces ramollissements, quelques-uns dépendent non pas de la sylvienne, mais du territoire de la cérébrale antérieure. Seuls

1. Foix et Nicolesco, Grands syndromes de désintégration sénile cérébro-mésencéphalique (Presse méd., nov. 1923).

CAES,

les plus haut placés situés aux confins de la capsule interné postérieure appartiennent en réalité à la sylvienne.

D'autres fois le ramollissement profond partiel tout en ayant le type habituel ne frappe pas le putamen dans toute sa hauteur, mais commence à mi-hauteur par exemple pour suivre ensuite le trajet habituel.

Il. — Etude clinique

Le tableau symptomatique du ramollissement partiel profond pourrait presque se réduire à un seul mot: hémiplégie (obs. IX). Et malgré l'atteinte qui est constante d’une partie plus ou moins importante du corps strié, les phénomènes surajoutés d'ordre excito-moteur, hémichoréeou autres, y sont plus qu'exceptionnels, de telle sorte que leur seule constatation doit faire supposer l'existence d’une lésion associée. Mais le taux de cetie hémiplégie varie singulièrement,non seulement selon l'importance de la lésion, mais encore selon sa topographie.

Il est un point d'élection où le ramollissement partiel profond détermine une hémiplégie très marquée pour une lésion d’étendue minime et qui le paraît plus encore au moment des constatations (observation XI). Ce lieu d'élection se trouve, sur la coupe de Flechsig, au niveau de la partie moyenne du putamen. Plus haut, il semble qu’on ne voie qu'une rétraction du centre ovale, dans sa partie basse juxta-ventriculaire, le noyau caudé étant fort grêle à ce niveau.

En pareil cas, le syndrome hémiplégique est, comme nous l'avons dit, marqué et persistant, l’hémiplégie est sensiblement proportionnelle, mais n'a pas d'électivité spéciale pour le membre inférieur ; il n'existe absolument pas de troubles sensitifs, ni bien entendu d’hémianopsie. Quant aux troubles de la parole, ils sont assez différents selon le côté lésé,

Au cas de lésion du cerveau gauche, il existe de façon sensiblement constante une difliculté où même une impossibilité de la parole durant de dix à quinze jours. Les mêmes phénomènes peuvent exister en cas de lésions du côté droit, mais sont

M. Lévy 5

LT Ge

non seulement beaucoup moins constants mais encore beaucoup moins marqués ou moins durables.

Quand la lésion passe en avant ou en arrière de cette zone d'élection, les phénomènes hémiplégiques sont beaucoup moins marqués. Il s’agit d'hémiparésie plus ou moins nette et transitoire. Il ne semble pas que ces variétés profondes puissent réaliser le type monoplégique. Suivant l'étendue de la lésion du faisceau pyramidal au niveau de la capsule interne, l’hémiplegie est plus ou moins intense, mais elle garde un caractère global, conformément à l'opinion de MM. Pierre Marie et Guillain (1).

Les petits foyers isolés de la capsule interne antérieure, de même que ceux du globus pallidus, nous paraissent rares. L'absence de documents anatomo-cliniques ne nous permet pas d'en aborder l'étude.

1. Pierre Marie et Guillain, Existe-t-il en clinique des localisations dans la capsule interne. Semaine médicale, 25 juin 1902.