CHAPITRE IX

RAMOLLISSEMENTS PARTIELS ANTÉRIEURS ET ROLANDIQUES

Parmi ces ramollissements, il en est deux que nous avons pu observer de facon assez précise, l’un est celui du territoire de l'artère pré-rolandique, l’autre celui du territoire de l’artère du sillon interpariétal.

Ces deux variétés ont une symptomatologie très riche et très intéressante qui mérite d’être bien décrite ; elle permet quand on la constate, de préciser très rigoureusement les lésions auxquelles elle répond. |

Il n’en est pas de même des ramollissements du territoire de l’orbito-frontale ; s'ils ne sont pas exceptionnels, du moins leur séméiologie nous a paru très fruste ; le plus souvent ils constituent une découverte d’autopsie.

Quant aux ramollissements du territoire de l'artère du sillon rolandique, nous n’en avons observé qu’un très petitnombre de cas, dont nous ne saurions par conséquent tirer des conclusions absolues.

I. — Ramollissement du territoire de l’orbito-frontale externe.

L’artère orbito-frontale externe est la branche la plus antérieure du trone commun ascendant. Qu'elle s’en détache ou qu’elle naisse isolément de la sylvienne même, elle abandonne peu après son origine un petit rameau orbitaire inférieur et se

porte ensuile à la face externe du lobe frontal pour irriguer F,etF,. Mais si elle tient sous sa dépendance sans aucun doute le cap de F;, en ce qui concerne le pied, elle n’est desti-

Fig. 44. — Ramollissement orbito-frontal avec atteinte du pied de F,, sans aphasie.

née qu’à sa partie toute inférieure et antérieure, le reste étant irrigué par l’artère du sillon pré-rolandique. Il en résulte que

Fig. 45. — Petite lésion du territoire orbito-frontal.

le ramollissement de son territoire laisse indemne la partie postérieure et supérieure du pied de F;comme le montre la

photographie de la figure 44. Celle-ci représente un petit ramolissement isolé de F;, long de deux centimètres environ qui ne détermina aucun trouble. Le malade atteint d’un tabès-cécité (obs. XXXI) fut examiné avec soin à diverses reprises à la Salpêtrière sans que jamais l'attention fut attirée par le moindre trouble de la parole.

Quant aux lésions du territoire orbitaire inférieur de la sylvienne (fig. 45), elles sont rares à l'état isolé. Ce sont presque toujours des lésions superficielles limitées, associées à un ramollissement central, atteignant d’une façon plus ou moins constante la région insulaire antérieure,

II. — Ramollissements du territoire de l’artère du sillon pré-rolandique.

Ils constituent une des variétés la plus intéressante. Leur topographie mérite d’être précisée, elle est en effet sensiblement constante et presque superposable d’un cas à l’autre, calquée sur celle du territoire vasculaire. Nous rappellerons donc tout d’abord le trajet et la distribution de l'artère pré-rolandique. Celle-ci dont l’origine commune avec les autres artères descendantes ou plus souvent avec l'artère rolandique est fréquente, apparaît à la face externe du cerveau au niveau de la région operculaire des circonvolutions rolandiques. Traçant un petit sillon sur la partie inférieure de F, qu'elle parcourt parfois sur une hauteur de 1 à 2 centimètres, elle arrive alors dans le sillon pré-rolandique qu’elle va suivre jusqu'au bout. Elle irrigue ainsi après avoir abandonné quelques rameaux aux circonvolutions insulaires, toute la partie inférieure sur une étendue de 1 à 2 centimètres de la frontale ascendante, puis seuiement le versant antérieur de celle-ci. En avant elle tient sous sa dépendance le pied des circonvolutions frontales F,et F;, mais pour celui-ci elle n’en irrigue que sa partie postérieure et supérieure, le reste étant tributaire de l’orbito-frontale. Dans les cas typiques, c'est la nécrose de l’ensemble de ce territoire que l'on observe.

1° Anatomo-pathologie du ramollissement pré-rolandique.

C'est un ramollissement qui apparaît sur la face extérieure du cerveau comme une lésion à grand axe vertical qui touche d’une part la frontale ascendante, de l'autre les pieds des circonvolutions frontales.

Fig. 46. — Ramollissement du territoire de l’artère pré-rolandique de l'hémisphère droit. Du côté gauche existait un ramollissement rolandique. Diplégie faciale cortico-sous-corticale (Obs. XLIV).

Au niveau de la frontale ascendante la région operculaire est détruite sur une hauteur de 1 à 2 centimètres environ puis la lésion se limite au versant antérieur de F, qui se trouve lésée jusqu'au niveau de l'insertion du pied de F, où commence le territoire de la cérébrale antérieure.

Quant à la lésion des pieds des circonvolutions frontales, elle est surtout considérable au niveau du pied de F, qui est complètement détruit ; le pied de F, est en général respecté, quant au pied de F,, sa lésion qui est sensiblement constante est quelque peu variable selon les cas. Il en est de même de la lésion operculaire et de l'atteinte de F, qui peut être tantôt très marquée, tantôt au contraire moins importante.

Enfin, la face profonde de l’opercule et aussi les circonvolutions insulaires sont partiellement touchées en général par cette variété de ramollissements (fig. 46) qui sous-corticalement pénètrent plus ou moins profondément.

Dans la plupart de nos observations, les lésions se sont montrées, à peu de chose près, identiques à celle que nous venons de décrire. Une telle fixité donne aux symptômes que nous avons pu noter chez les malades, une signification de premier ordre, d'autant plus que les variations cliniques se sont presque toujours expliquées par une extension plus ou moins grande des lésions tantôt en profondeur vers le centre ovale, tantôt en arrière sur le territoire de l'artère rolandique frappant alors une étendue plus grande de F,.

Étude clinique.

Le tableau clinique auquel donne lieu un tel ramollissement est vraiment spécial par le caractère, d’une part, des troubles moteurs et, d'autre part, des troubles de la parole qui viennent s’y ajouter quand la lésion frappe le cerveau gauche. Les six observations que nous rapportons plus loin nous ont permis de les préciser avec soin.