I. — L’Artère sylvienne

I. — Pour l'interprétation de telles lésions, la connaissance de l'anatomie normale de l’artère sylvienne et de ses branches nous paraît indispensable. C’est dans ce but que nous l'avons étudiée.

10 L’artère sylvienne constitue dans l'immense majorité des cas (46 fois sur 50) un tronc unique de 10 à 12 centimètres, qui se termine par l'artère du pli courbe. Dans 4 cas seulement le tronc principal se bifurquait peu après son origine en deux troncs secondaires supérieur et inférieur. De nombreuses branches collatérales, les unes corticales, les autres profondes, se détachent du tronc unique ;

2° Les branches corticales sont :

a) La temporale antérieure qui a une origine précoce et isolée constante sur le tronc sylvien. Elle est tantôt courte, tantôt très longue (18 fois sur 50) irriguant alors une grande partie du territoire temporal postérieur. Ses variations sont donc importantes au point de vue de la symptomatologie de l’aphasie de Wernicke ;

b) Les artères ascendantes, sauf la pariétale postérieure, naissent le plus souvent par un tronc commun (22 fois sur 50)

qui donne :

L’orbito-frontale externe et inférieure,

L’artère du sillon pré-rolandique,

L’artère du sillon rolandique, |

L’artère du sillon interpariétal ou pariétale antérieure.

Dans 20 cas le tronc commun était incomplet, l’orbito-frontale externe ou plus souvent la pariétale antérieure naissant isolément. Dans 8 cas seulement, toutes les branches ascendantes étaient séparées.

ce) Les autres branches corticales, la pariétale postérieure et la temporale postérieure, naissent à une certaine distance des précédentes et constituent avec la branche terminale ou artère du pli courbe, une sorte de tronc sylvien postérieur quitient sous sa dépendance un vaste territoire, important au point de vue des syndromes aphasiques et hémianopsiques.

Ces artères corticales décrivent dans la vallée de Sylvius de multiples flexuosités et abandonnent des rameaux pour les circonvolutions insulaires ainsi que temporale et pariétale profondes. A la face externe du cerveau, elles cheminent, en particulier les branches ascendantes, dans la profondeur des sillons. Elles irriguent par conséquent, non une circonvolution déterminée, mais les parties voisines des deux circonvolutions qui bordent lesillon. Ainsi s'explique la topographie de certains ramollissements,

Le territoire dit superficiel de la sylvienne ne se limite pas an cortex, mais s'étend profondément à toute la substance blanche sous-jacente, il est donc cortico-sous-cortical et les ramollissements qui le frappent sont le plus souvent corticosous-corticaux.

3° Les collatérales profondes, artères perforantes ou des noyaux gris centraux, nées du bord supérieur du tronc sylvien dans ses deux premiers centimètres, comprennent :

Un groupe putamino-capsulo-caudé ;

Un groupe pallidal externe (par opposition aux artères pallidales internes, branches de la choroïdienne antérieure).

Elles irriguent le territoire central de la sylvienne qui englobe la plus grande partie de la substance striée (striatum — putamen + noyau caudé) saufles deux tiers inférieurs de la

tête du noyau caudé irrigués par la cérébrale antérieure. IL comprend en outre la partie externe du pallidum, la partie haute de la capsule interne antérieure et l'étage supérieur putamino-capsulo-caudé de la capsule interne postérieure (dont l'étage inférieur pallido-thalamique dépend de la choroïdienne antérieure). La couche optique n’est nullement irriguée par la sylvienne, elle était toujours indemne dans les ramollissements de son territoire central.

Il. — Les syndromes anatomo-cliniques de la syivienne.

De l'anatomie de la sylvienne dépendent les syndromes syl-

", viens. C’est en effet la distribution vasculaire qui règle le

siège des ramollissements. À une lésion artérielle déterminée, répond un type anatomo-clinique constant.

19 Le ramollissement sylvien totalest dû à une ablitération de l’origine même de la sylvienne. Les lésions sont massives, massifs également sont les symptômes, grosse hémiplégie, troubles sensitifs et troubles de la parole quand le cerveau gauche est atteint, mais c’est une variété peu compatible avec la vie.

20 Le grand ramollissement sylvien profond dépend également de la lésion plus ou moins oblitérante du tronc sylvien lui-même à son origine. Dans la règle en elfet, la malacie prédomine sur le territoire des branches du segment juxta-lésionnel, le territoire distal gardant plus ou moins son intégrité. On observe donc la destruction du territoire profond (putamen, partie horizontale du noyau caudé et la capsule interne qui les sépare, enfin partie externe de pallidum) et des lésions minimes insulaires et orbito-frontales. Cliniquement il se traduit par une hémiplégie banale, proportionnelle totale d’emblée, sans troubles sensitifs ou presque, sans hémianopsie. Aucun signe de la série dite striée ne s’observe en cas de lésion

unilatérale. La lésion du cerveau gauche détermine en outre une aphasie de Broca à tendance vers l'anarthrie pure : Tantôt anarthrie pure ou sensiblement pure transitoire, Tantôt anarthrie sensiblement pure persistante, Tantôt aphasie de Broca à tendance d'anarthrie qui est le type le plus habituel ; Enfin aphasie de Broca, très marquée, répondant aux formes massives avec hémiplégie massive.

3° Les lésions d’une ou plusieurs des perforantes entraînent des ramollissements partiels du terriloire profond qui sont plus ou moins étendus, mais présentent un trajet constant putamino-capsulo-caudé. L’hémiplégie, sensiblement proportionnelie, est le seul symptôme malgré la lésion importante du corps strié. Une impossibilité ou une difliculté de la parole l’accompagne pendant les premiers jours, en cas de lésion du cerveau gauche.

&° Les ramollissements partiels profonds bilatéraux, qui ne sont pas rares, sont intéressants à connaître. Aux symptômes d’hémiplégie plus ou moins nets, s'ajoutent en effet des signes dits de la série pseudo-bulbaire.

5° Le grand ramollissement syloien saperficiel est lié à une lésion importante du tronc sylvien au delà de l’origine des perforantes. Il prédomine sur le territoire des artères ascendantes touchant avec une moindre intensité la partie distale, c’est-àdire le domaine des branches postérieures. Il est caractérisé par une hémiplégie à tendance monoplégique, l'atteinte du bras étant toujours plus marquée. Les troubles sensitifs modérés y prédominent également. L’hémianopsie est le plus souvent absente. L’aphasie est une aphasie de Broca avec un élément anarthrique important, associé à un élément non moins important d’aphasie de Wernicke qui doit faire soupçonner, comme d'ailleurs Les caractères de l’hémiplégie, la lésion cortico-souscorticale. Parfois s’ÿ ajoutent des phénomènes d’apraxie idéatoire et idéo-motrice.

6° Le ramollissement syloien postérieur très fréquent est lié

à l'atteinte du tronc postérieur de la sylvienne (artères temporale et pariétale postérieures et artère du pli courbe). Il frappe l'ensemble du territoire dans les cas typiques.

La lésion droite détermine une hémianopsie isolée. La lésion gauche entraîne en plus la grande aphasie de Wernicke avec phénomènes d’apraxie idéatoire et idéo-motrice. L'intensité relative de ces symptômes varie suivant que la lésion prédomine sur la région temporo-pli courbe ou pariéto-pli courbe. Quand la lésion déborde en avant sur la pariétale ascendante, le tableau clinique se modifie par l'apparition d’une hémiplégie, ou plutôt d’une hémiparésie avec troubles sensitifs dont le diagnostic peut alors paraître diflicile avec les syndromes thalamiques. Une telle difficulté n'existe pas en cas de lésion gauche mais ici les troubles de la parole se modifient par l'apparition d'un élément dysarthrique net qui fait penser à une aphasie de Broca par grand ramollissement superficiel. L'importance plus grande des signes de la série Wernicke, de l'apraxie idéomotrice, la constance de l’hémianopsie, permettront d'éviter l'erreur.

On peut encore observer des ramollissements partiels du territoire postérieur :

a) Temporo-pli courbe réalisant le syndrome de Pierre Marie et Foix : - Hémianopsie ; Aphasie de Wernicke ; Apraxie idéatoire (si les lésions sont profondes). b) Pariélo-pli courbe, caractérisé par :

Une apraxie idéo-motrice bilatérale intense ; Une aphasie de Wernicke ; Une hémianopsie.

Dans les deux cas l’hémianopsie est le seul symptôme en cas de lésion du cérveau droit.

c) Plus rares sont les variétés pures ; Pariétale postérieure pure ; Temporale postérieure pure ; Pli courbe pur.

6° Le ramollissement du tronc commun des artères ascendantes n’est pas très fréquent parce que ce tronc est court et que les lésions frappent plus souvent les diverses branches. Il donne une hémiplégie avec aphasie de Broca en cas de lésion gauche.

7° Plus intéressants sont les ramollissements des diverses branches ascendantes dont la topographie assez précise est sensiblement constante.

a) Le ramollissement du territoire de l'orbito-frontale externe nous parait rare, en tant que lésion isolée, et de symptomatologie obscure.

b) Il n’en est pas de même du ramollissement de l'artère du sillon pré-rolandique. Il atteint le tiers infériear tout entier de F, et remonte plus ou moins haut sur son versant antérieur, laissant absolument intact le versant postérieur : les pieds de Fset F, sont égalcment touchés. Les symptômes qui en résultent : absence d’hémiplégie mais atteinte marquée de la face (due à l’atteinte percoulaire), permettent de penser que le rôle moteur de F est réduit à son seul versant postérieur. La constatation de lésions bilatérales symétriques, ayant entraîné une diplégie faciale, confirme une telle hypothèse.

Les lésions du cerveau gauche déterminent en outre des troubles aphasiques : aphasie de Broca le plus souvent transitoire, avec alexie souvent marquée et pouvant même constituer le seul reliquat. L’atteinte constante de F\ dans ces cas avec souvent intégrité absolue du pied de F3 permet donc de penser que cette circonvolution n’est pas sans jouer un rôle important dans les fonctions du langage, en particulier au point de vue de l'articulation.

c) Le ramollissement de l'artère du sillon rolandique s’est montré relativement rare dans nos observations en tant que syndrome pur. Il frappe en tous cas le versant antérieur de P,et le versant postérieur de F,. Le rôle moteur de celui-ci est donc confirmé par l’hémiplégie constante dans ce syndrome.

Les troubles de la parole paraissent par contre peu importants.

Mais nos observations ne concernent que des lésions peu étendues.

d) Le ramollissement de l'artère du sillon in terpariétal,constitue également une variété intéressante en raison des troubles sensitifs importants qui le traduisent.Il frappe P, dans son versant postérieur ainsi que les zones d'implantation sur celle-ci de P; et P2. Sous corticalement il peut déborder sur F,. Il détermine souvent des phénomènes hémiparétiques avec troubles sensitifs importants (sensibilités élémentaires, sous-stéréognostique) et troubles de la coordination pouvant réaliser un syndrome pseudo-thalamique.La modération des troubles sensitifs, leur disposition parfois radiculaire, la modération des troubles de la coordination, l'absence d'hémianopsie doivent permettre de les différencier des syndromes de la cérébrale postérieure. La lésion du cerveau gauche est intéressante car elle détermine une variété d'aphasie bien spéciale, caractérisée par le trouble prédominant de l’articulation des mots.

8° Les ramollissements multiples du territoire sylvien ne sont pas rares par suite des multiples altérations du système artériel. É

Üne variété mérite de retenir l'attention, c’est celle des ramollissement superficiels bilatéraux qui réalisent des syndromes très spéciaux quand ils sont symétriques ou à peu près.

Le type pré-rolando-rolandique entraîne en effet une diplégie faciale avec diplégie masticatrice et linguale, réalisant un véritable syndrome pseudo-bulbaire d’origine cortico-sous-corticale..

Le type postérieur moins fréquent entraîne une hémianopsie double avec aphasie de Wernicke et apraxie idéo-motrice persistante.

0° Enfin les ramollissements sylviens peuvent être associés à des ramollissements d'autres territoires :

L'association sylvienne-cérébrale postérieure est une association de pur hasard ;

Au contraire l'association sylvienne-cérébrale antérieure peut dépendre d'une lésion commune oblitérant la partie terminale du tronc carotidien et entraînant une nécrose étendue des deux

territoires,

Charcot, en conclusion de son étude sur la circulation artérielle, envisagée au point de vue de la topographie des ramollissements, écrivait: « Ces exemples sufliront, je pènse, pour vous convaincre qu’il sera possible, un jour, chez l’homme et très vraisemblablement dans un avenir peu éloigné, de juger en dernier ressort et sur des documents indiscutables la doctrine des localisations, en ce qui concerne du moins la partie superficielle du cerveau. »

Nous espérons que les documents anatomo-cliniques de ce travail ne seront pas tout à fait inutiles à ceux qui voudront bien apporter leur contribution à l'étude passionnante des localisations cérébrales.

Vu : le Président de la thèse,

WIDAL, Vu : le Doyen, ROGER.

Vu et permis d'imprimer :

Pour le Recteur de l’Académie de Paris, Le Vice-Président de l’Université de Paris