OBSERVATIONS ANATOMO-CLINIQUES
OBSERVATION I (personnelle).
Hémiplég'ie gauche massive. — Ramollissement sylvien total.
Mme Squ.….
La malade, âgée de 70 ans, est amenée dans le coma. Elle répond seulement par des grognements aux excitations vives.
: On note l'existence d’une grosse hémiplégie gauche avec contracture précoce. Les réflexes tendineux sont vifs, sans clonus, Le signe de Babinski est positif.
La malade meurt au bout de vingt-quatre heures.
Examen du cerveau droit. — Ramollissement'sylvien total intéressant le territoire superficiel et le profond.
La sylvienne est oblitérée dans son segment initial à la face inférieure du cerveau au niveau de l’origine des perforantes. L'oblitération s'étend sur plus d'un centimètre.
Le ramollissement profond atteint les noyaux gris mais le globus pallidus et la partie attenante de la capsule interne paraissent indemnes ainsi que la couche optique.
Le ramollissement superficiel se poursuit jusque dans le territoire postérieur ; les radiations optiques sont évidemment atteintes à ce niveau. Lésions massives du centre ovale.
- II. — Ramollissements sylviens profonds
OBSERVATION II(personnelle).
Hémiplégie droite avec troubles de la parole. — Gros ramollisse. ment sylvien profond téndant vers un ramollissement total.
M. Cot..., 70 ans.
Le malade a été vu dans le coma, quelques heures avant son décès.
Par les parents on a pu savoir que l’hémiplégie datait de cinq ans et qu'elle s’était accompagnée de troubles de la parole.
Examen du cerveau gauche. — Les lésions d'athérome sont importantes sur la sylvienne, mais non oblitérantes.
Il existe une lSsion corticale évidente portant sur la partie postérieure de la face inférieur du lobe orbitaire et s'étendant en arrière vers F4 jusqu'au pied de F& Cette lésion est très excavante, elle conduit directement sur le foyer profond.
après section, on constate qu'il s'agit de la forme profonde du ramollissement sylvien ayant déterminé la destruction du noyau lenticulaire et du noyau caudé par le mécanisme habituel. Mais en outre, il existe une lésion superficielle prédominant sur la partie initiale du territoire sylvien:; la nécrose atteint le territoire de la face orbitaire, la région sous-corticale de la moitié inférieure du cap et du pied de F,, la partie inférieure de Fa et Pret la totalité de l'insula. Il existe enfin un foyer postérieur siégeant dans la partie inférieure du lobe pariétal.
OBSERVATION III (personnelle).
Hémiplégie gauche. Petit syndrome pseudo-bulbaire. — Ramollissement srloier profond avec intégrité du territoire superficiel.
M. Soy.….
L'hémiplégie date de 12 ans environ; elle est survenue bruquement sans perte de connaissance, Elle est proportionnelle avec contracture très forte du membre inférieur gauche, avec exagération des reflexes tendineux, Babinski posilif et réflexes d'automatisme médullaire modérés.
A noter de plus, l'hyper-réllectivité du côté droit avec Babinski également positif. Rire et pleurer spasmodiques.
Pas d'hémianopsie.
Examen du cerveau droit. — Beau ramollissement du territoire profond laissant indemne le noyau caudé,
Pas de lésions du territoire superticiel.
Le cerveau gauche présente quelques foyers de désintégration.
OBSERVATION IV (personnelle),
Hémiplégie droite ches une tabétique, avec troubles de la parole ayant regressé par le traitement. — Ramollissement syivien profond avec petites lésions da territoire super ficiel.
Mme Cour,
Début progressif il y a deux ans par des fourmillements et des douleurs dans la jambe droite pendant quelques jours. Puis un ma: tn le malade se réveille avec une hémiplégie droite et impossibilité de la parole, qui s'atténue les jours suivants.
Au bout de deux mois, la marche devient possible, la parole reste
difficile, surtout au point de vuc de la prononciation des mots. Après six mois de traitement antisyphilitique par injections de cyanure de mercure puis de novarsenobenzol qu'une crise mitritoïde oblige d'interrompre, les mouvements du bras droit sont devenus possibles et la parole beaucoup plus facile,
A l'examen : Membres inférieurs : les mouvements volontaires sont possibles, la force musculaire est diminuée. Il n’y a pas de contracture, ni à droite, ni à gauche, On trouve au contraire une hypotonie assez marquée au membre inférieur gauche.
Les réflexes tendineux sont abolis dés deux côtés,
La recherche du signe de Babinski montre l'extension à droite, la flexion à gauche. :
La marche est diflicile : la malade traîne la jambe droite; elle talonne de la jambe gauche.
Membres supérieurs : A droite, la force musculaire ést diminuée. Les mouvements volontaires sont possibles, mais la malade ne peut écrire de la main droite et se sert de la gauche.
Pas de contracture,
Réflexes tendineux un peu vifs.
À gauche, pas de diminution de la force musculaire, réflexes nor-
° JHAUXx.
Sensibilité à peu près normale ;
Coordination : aux membres inférieurs, altérée (talon sur le genou — incorrect), aux membres supérieurs, intacte,
Troubles oculaires :
Grosse inégalité pupillaire, Signe d’Argyil-Robertson.
Strabisme divergent par parésie du moteur oculaire commun,
Parole spontanée et répétée : sensiblement correcte ; lecture et écriture possibles.
Examen du cerveau gauche. — On voit sur le cortex,une lésion qui semble frapper le cap de F,. Cette lésion remonte peu et paraît petite. La sylvienne né présente pas d’oblitération complète, elle est seulement aplatie et rétrécie à son origine, mais peu athéromateuse. Plus Join elle redevient normale.
Après section verticale,on constate l'existence d'un ramollissement sylvien profond ayant détruit l’insula et débordant sur la partie orbito-frontale da cortex, Profondément, ce ramollissement détruit le patamen, respectant le globus pallidus, atteint le noyau caudé et la partie adjacente du centre ovale,
En avant,le foyer détruit toujours le noyau lenticulaire et déborde sur Le cap de F,. La lésion du noyau caudé est toujours visible.
Le pied de F,e été fortement frappé dans sa partie inférieure.
La région de Wernicke présente un aspect absolument normal.
OBSERVATION V (Communiquée par M. Foix).
Hémiplégie droite légère. — Anarthrie complète transiloire, puis dysarthrie. — Ramollissement profond.
M. Ge..., mort à 58 ans, 1910. (
Histoire du malade. — Le 30 décembre 1896, à 8 heures du matin, le malade qui était employé à l'Hôpital Tenon, était en tram de vaquer à ses occupations, quand brusquement il est tombé sans perdre connaissance, ; :
On le relève, ilétait paralysé de tout le côté droit et ne pouvait plus parler.
L'ictus était assez léger, la conscience parfaite, et dès le deuxième ou le troisième jour, le malade put se lever.
Ii marchait d'ailleurs encore mal, mais en se faisant conduire, il était capable d'aller aux cabinets.
La parole cependant devenait impossible, le malade était incapable d’articuler un mot.
Cette situation s’est prolongée pendant près de deux mois. Le malade incapable de parler était cependant capable d'écrire, et à cette époque il écrivit une lettre de remerciements à son médecin.
Il affirme n'avoir à aucun moment présenté de dysgraphie.
A partir de ce moment, la parole a commencé à redevenir possible, d'abord avec beaucoup de difficulté, puis avec un peu plus d’aisance.
Cette période d'amélioration progressive d’une anarthrie au début absolue, a duré trois à quatre ans environ.
Au bout de ce temps, le malade était simplement dysarthrique, et depuis lors iln'y a pour ainsi dire plus eu de progrès.
Parallèlement d'ailleurs, l'hémiplégie s’est considérablement améliorée.
En résumé, évolution en deux stades :
Pendant deux mois, anarthrie complète sans agraphie.
Depuis lors, amélioration progressive et transformation de l’anarthrie en simple dysarthrie.
Examen somatique. — G...est en somme très peu hémiplégique. Il marche bien, avec aisance, mais il présente encore un léger mouvement de circumduction du côté droit. Au repos, la face est symétrique. mais on note dans les mouvements (le rire, l’ouveriure de la bouche), un certain degré de paresse de la moitié droite du visage.
La langue est tirée un peu vers la droite.
L'œil droit est moins bien fermé que le gauche.
La force du côté droit est à peu près conservée.
Le malade effectue tous les mouvements simples, il effectue également les mouvements difficiles tels que déboutonner et rebou-
tonner un bouton, mais avec un peu plus de difficulté de la main droite que de la main gauche.
Réflexes. — Réflexes tendineux : Rotuliens, très forts surtout à droite, achilléens, très forts surtout à droite ; du poignet, exagérés à droite.
Réflexes cutanés : Abdominal, crémentérien existent.
Pas de clonus,
Signe de Babinski à droite.
Sensibilité : normale.
Sensorialité : le malade entend bien, voit bien. Pas d’hémiapopsie ni de paralysies oculaires.
Pas de pleurer ni de rire spasmodique. Pas de troubles pseudobulbaires.
Examen de l'anarthrie. — Compréhension du langage.
Le malade exécute parfaitement tous les ordres simples ou compliqués qu'on lui donne.
11 exécute parfaitement l’épreuve des trois papiers.
IL exécute aussi parfaitement l’épreuve de la porte, fenêtre, chaise.
La compréhension du langage est par conséquent normale.
© « Examen de la parole. — La parole spontanée est lente, résistante, traîinante, pénible. Des syllabes sont détachées. Quand il s'en présente une plus difficile à prononcer, le malade ne l’articule qu'avec effort et souvent il trébuche, sautant une syllabe ou la transformant, prononçant par exemple « messin » pour médecin.
De plus, le malade zézaie. Il dit « ze » pour «je» ou « zazète » pour j'achète.
Tous ces troubles, lenteur ethésitation de la parole, effort et, impossibilité à articuler certaines syllabes, zézaiement, sont apparus depuis l’ictus. Auparavant le malade prononçait parfaitement bien. :
Cette dysarthrie constitue le seul reliquat de l’anarthrie absolue que le malade a présentée. Il est aujourd’hui capable de nommer tous les objets, énumère les jours et les mois ne présente ni paraphasie ni jargonaphasie.
En résumé, dysarthrie simple ayant succédé à une anarthrie complète.
La parole répétée est bien meilleure, le malade répète les alexandrins, chante en disant assez bien les paroles.
Lecture. — La lecture est parfaite, sauf les troubles d’articulation déjà décrits.
I1 compte très bien, lit l'heure, reconnaît les emblèmes.
Ecriture. — L'écriture spontanée, l'écriture sous dictée, l'écriture copiée sont parfaites.
Le malade calcule bien, oralement et par écrit. Il fait sans erreur et sans hésitation les additions, soustractions, multiplications.
Le malade dessine bien.
M. Lévy 10
Mimique. — Très bonne. Le malade exécute tous les gestes qu'on lui demande de faire.
Intelligence. — Très bonne également, ainsi que la faculté d’attention.
La mémoire des sons, des couleurs, la mémoire des lieux, celle des personnes, Le sens de l'orientation sont parfaitement conservés.
L'émotivité et l’affectivité sont normales,
Par conséquent, lecture, écriture, intelligence normales.
En résumé, le malade est un anarthrique pur sans troubles de la compréhension verbale, ni de l'intelligence. Son anarthrie a été absolue au début de son affection, elle est actuellement réduite à de la simple dysarthrie. Elle ne s'est jamais accompagnée d’agraphie.
Le malade est mort en novembre 1910, sans que son état ait varié dans les cinq dernières années.
Son ictus remontait à quinze ans moins un mois.
Examen anatomique. — Hémisphère gauche : sur la coupe horizontale d’élection,on voitun foyer ancien de ramollissement en pointe de lance, long de 3 cm. 1/2 environ, dont la partie interne et antérieure est accolée à lépendyme qu’elle décolle. En arrière, cette partie interne est contenue dans le noyau lenticulaire, comme tout le foyer d’ailleurs. Le bord externe se confond avec le bord externe du noyau lenticulaire et la capsule externe. Il semble que l’avantmur soit pris aussi. Le 1/5 antérieur de la capsule interne est détruit par le foyer qui se met là au contact de la tête du noyau caudé.
En arrière, la partie la plus postérieure correspond à une ligne horizontale passant par le bord postérieur de la commissure grise. En avant, la partie antérieure reste à quelques millimètres de la corne antérieure du ventriculelatéral.
Rien à l’autre hémisphère.
OBSERVATION VI (Personnelle).
Ictus. — Hémiplégie droite. — Ramollissement hémorragique ; du territoire sylvien profond total.
- Mme Bid.….
La malade examinée dans le coma qui est profond présente une bémiplégie droite flasque avec déviation conjuguée de la tête et des yeux.
Elle meurt au bout de vingt-quatre heures.
Examen du cerveau. — La sylvienne peu athéromateuse se montre cependant thrombosée par une sorte de caillot qui la distend et l’oblitère jusque vers l’origine des artères ascendantes.
Sur une coupe frontale, on est frappé immédiatement par un gros placard ecchymotique simplement dû à un ramollissement hémorragipare occupant le noyau lenticulaire qui a été détruit, le noyau
caudé qui apparaît presque comme un caillot et le territoire sylvien superficiel jusqu’en arrière de Rolando,.
OBSERVATION VII (Personnelle),
Hémiplégie droite massive avec aphasie de Broca.— Peu de troubles sensitifs. Pas d'hémianopsie. — Ramollissement sylvien profond total.
Mme Poup.…..
La malade a fait un ictus avec perte de connaissance il y a dix ans. Immédiatement après, la marche est devenue impossible, de mème que la parole quis’est améliorée dans les jours suivants.
Examen.— La malade présente : une hémiplégie droite,une aphasie de Broca.
A) L'hémiplégie droite est massive.
La marche est encore impossible.
Le membre inférieur droit est en extension avec pied en équinisme et orteils fléchis ; il ne peut être volontairement soulevé que très légèrement au-dessus du plan du lit. ;
La force musculaire segmentaire est presque complètement abolie, tandis qu’à gauche elle est sensiblement normale.
Les réflexes tendineux retuliens et achilléens sont très vifs avec petite tendance au clonus.
Signe de Babinski positif.
Phénomènes des raccourcisseurs très nets.
Le membre inférieur gauche ne présente rien d’anormal.
Le membre supérieur droit est contracturé en flexion, avec flexion très marquée de la main.
La force segmentaire est à peu près complètement abolie.
Les réflexes tendineux sont forts.
Rien à gauche.
La face est atteinte légèrement du côté droit.
La sensibilité paraît sensibiement intacte : il existe peut-être un peu d’hypoesthésie tactile au niveau dela main droite. La sensibilité thermique paraît conservée, mais il est difficile d'apprécier l'exactitude des réponses en raison de l’aphasie.
Coordination. — Pas de troubles dans les mouvements du côté gauche.
B) L’aphasie est de type Broca.
a) Dans la parole répétée, les mots sont déformés sans véritable paraphasie. Le malade ne répète qu'un fragment de phrase Par exemple, pour « je voudrais avoir de la bière », elle répète seulement « avoir de la bière », La prononciation des consonnes manque d'énergie, L'intonation de la voix est particulière, comparable à un gazouillement. Élle répète notamment une syllabe, « té, té, té ».
Dans la parole spontanée, la difficulté est marquée avec déformation des mots. RE
b) Le vocabulaire est restreint, mais le trouble de la dénomination des objets est relativement léger. De temps en temps, elle cherche longuement le nom de l’objet présenté ; à d’autres moments, elle le trouve rapidement. Dans cet exercice les mots sont déformés «tout-col pour faux-col » «t'est-t-y a » pour « qu'est-ce qu'il y a ». La dénomination des couleurs est faite sans erreur.
ec) La compréhension des ordres est bonne pour les ordres simples et demi-compliqués (petit doigt sur le menton). Mais les ordres complexes ne sont pas exécutés correctement (pouce de la main gauche sur l'oreille droite).
d) Lecture : l’alexie est marquée, la malade peut lire les lettres, parfois les syllabes, mais ne déchiftre pas les mots et lit encore moins les phrases.
e) Ecriture : agraphie très marquée ; ébauche d'écriture en miroir, elle arrive à écrire ainsi son prénom. Sous la dictée, elle écrit correctement les deux premières lettres du mot, puis les répète.
f) La calcul est impossible.
g) Pas d’apraxie idéatoire.
Le malade ne semble pas présenter de phénomènes d’apraxie idéo-motrice.
Elle n’a pas d’hémianopsie.
Examen du cerveau gauche. — La sylvienne présente des lésions athéromatheuses assez marquées à son origine, complètement oblitérantes en un point.
Le cortex est macroscopiquement indemne, mais l'hémisphère est réduit considérablement de volume.
Après section, on constate l'existence d'un foyer profond qui détruit complètement le putamen, le corps du noyau caudé, la tête du noyau lenticulaire et du noyau caudé pour la majeure part. ne territoire cortical est complètement respecté, sauf, peut-être, l’insula et plus en avant la partie inférieure du lobe orbitaire. Mais la lésion déborde sur le centre ovale, il est évident qu’à ce niveau de nombreuses fibres de projection ont été touchées. Le territoire de Wernicke est indemne, maisil y a de la dilatation ventriculaire avec irrégularité des parois.
OBSERVATION VIII (Communiquée par M. Foix).
Aphasie de Broca avec hémiplégie droite chez une malade alteinte
de rétrécissement mitral. — Ramollissement profond total avec intégrité du territoire superficiel.
Mme B..., âgée de 52 ans.
à La malade, porteuse d’un rétrécissement mitral diagnostiqué par urozier, est atteinte d'hémiplégie droite, installée il y a quatre
ans, accompagnée dès le début d’une aphasie qui isté $ $ ui à persisté, complète pendant trois mois. : s 1e
Un an après, une amélioration est constatée, seuls quelques mots sont prononcés plus difficilement,
Deux ans plus tard apparaît une première crise épileptiforme suivie d'aphasie presque complète qui persiste pendant une dizaine de jours et régresse ensuite. Mais la malade a,depuis,toujours gardé une apbasie relative.
Plusieurs crises convulsives ont suivi la première, mais n'ont eu alors aucune influence sur l’évolution,
Au cours de l’une d'elles, on note que :
Il s'agit d'épilepsie généralisée, les deux côtés de la face participent à la crise, la jambe droite est portée en flexion, la gauche en hyperextension : la crise dont la durée est d’environ une minute, semble au début être plus marquée à droite et à la fin plus marquée à gauche. Dans le demi-coma qui persiste entre ces deux crises, l'examen montre que :
L’hémiplégie droite est très marquée, avec réflexes rotuliens forts des 2 côtés, clonus du pied et réflexe cutané plantaire en extension à droite. Le phénomène des raccourcisseurs net à droite, est esquissé à gauche. Les réflexes aux membres supérieurs existent plus - forts à droite qu’à gauche. La face ne se contracte pas à droite par la pression du facial sur le maxillaire,
Quelques jours plus tard, un examen plus complet révèle que le membre inférieur droit est contracturé en extension légère, la malade ne peut fléchir la jambe droite.
Le membre supérieur est contracturé en flexion.
Il n’y a pas d'asymétrie faciale nette.
L’excitation du facial provoque une contraction plus forte à gauche qu'à droite.
Les réflexes rotuliens sont vifs et davantage à droite, avec tendance très légère au clonus à droite, le réflexe cutané plantaire se fait en extension à droite, en flexion à gauche.
Le réflexe radial est plus fort à droite, mais le monvement est arrêté de suite par la contracture, de même le réflexe olécranien est plus vif à droite.
Le signe des raccourcisseurs existe à droite.
La percussion des muscles de la loge antéro-externe de la jambe ne provoque la contraction des antagonistes ni à droite, ni à gauche.
La malade paraît sentir les excitations fortes.
La recherche de la sensibilité est essentiellement difficile.
Il n’y a pas d'hémianopsie.
Au point de vue aphasie, quand on demande à la malade de raconter le début de son affection, elle répond toujours « je ne peux pas le dire » et cela avec insistance, elle dit volontiers « je ne peux pas, pas du tout » aux questions posées ; en général, elle ne peut ellemême construire des phrases complètes, elle trouve cependant de temps en temps des phrases assez difliciles.
La malade sait son âge, ne peut le dire, mais dit « oui, à peu près », quand on lui dit interrogativement 52 ans ? Elle énonce sa profession, le nom de son patron, la profession de celui-ci.
L’interrogatoire est toujours entrecoupé de « je sais mais je ne peux pas le dire » qui alternent avec des réponses à peu près correctes ; enfin, la malade dit : «je veux travailler », « je ne veux pas rester ici, je ne veux pas ».
Dans la parole spontanée, elle prononce avec dysarthrie queiques phrases ; par instant, s'arrête, s’irrite. 1l existe assez fréquemment un certain degré d'intoxication par le mot, par exemple : lorsqu'elle énonce les jours de la semaine.
De même dans la parole répétée : elle réussit de temps en temps; d’autres fois elle échoue et s'irrite.
La compréhension des ordres simples est bonne ; dans l'épreuve des trois papiers, la malade se trompe d’abord puis arrive à l’exécuter parfaitement en décomposant.
La lecture est assez bonne. La malade reconnaît les lettres séparément : D A et les recopie assez bien ; pour certaines lettres elle répond je ne peux pas. Elle lit bien Paul, Sophie.
Les ordres écrits sont assez bien lus et compris. La malade lit « Paris est une... » mais ne comprend pas capitale.
La lecture des chiffres est un peu difficile, après quelque effort, la malade y parvient.
La reconnaissance des schémas d’objets est correcte : celui du cochon la fait rire.
Le calcul est assez touché :
Elle additionne bien 3 et 1 —4
2et6
Mais ne sait pas le total de
get7 2et5
A l'autopsie on trouve un ramollissement sylvien profond total gauche qui déborde le territoire en avant et en arrière.
OBSERVATION IX (Personnelle).
Grosse hémiplégie gauche récente.
Ramollissement hémorragique putamino-capsulo-caudé.
M##Del. 68 ans.
Le malade était déjà atteint d’une hémiplégie infantile du côté droit, avec contracture en extension du membre supérieur et du membre inférieur, atrophie musculaire et osseuse des membres de ce côté et Babinski positif.
ILentre à l’infirmerie dans le coma, à la suite d’un ictus brusque survenu le 9 avril 1924.
Outre les signes de l’hémiplégie infantile droite, on note :
Une déviation conjuguée de la tête et des yeux vers la droite et les signes d’une hémiplégie gauche en rapport avec la lésion récente. La face est asymétrique, la joue gauche est soulevée à chaque expi-
ration. La recherche du phénomène de la face n’amène aucune contraction du côté droit.
Le bras gauche est inerte, il présente une contracture d'apparition précoce qui le maintient en flexion ;
Les réflexes tendineux sont vifs.
Le membreinférieur gauche est également légèrement contracturé en extension :
Les réflexes tendineux sont vifs.
Le signe de Babinski est très net de même que le phénomène des raccourcisseurs.
Les troubles sensitifs sont impossibles à rechercher en raison du coma qui persiste jusqu'à la mort survenue au bout de quarante-huit heures.
Examen du cerveau droit. — On constate l'existence d’un beau foyer de ramollissement hémorragipare dessinant très exactement le territoire profond putamino-capsulo-caudé. On note enoutre deux petites lacunes anciennes.
OBSERVATION X (Personnelle).
Hémiplégie droite sans aphasie, sans hémianopsie. — Petits symptômes de la série pseudo-bulbaire. — Ramollissement putaminor capsulo-caudé.
La malade est examinée trois jours après le débutd’unehémiplégie droite qui s’est installée sans perte de connaissance.
L’hémiplégie droite est à prédominance nette au membre supérieur et à la face. Le membre supérieur tombe lourdement quand on le soulève. La force segmentaire est nulle.
Le membre inférieur est moins touché, la malade arrive à le soulever légèrement. La force musculaire y est surtout diminuée au niveau du pied (flexion et extension). Par contre, la flexion de la jambe sur la cuisse est possible.
A la face : paralysie droite avec phénomène de la face très net.
Lesréflexes tendineux sont vifs au membre supérieur droit, diminués au membre inférieur droit. À gauche, ils sont normaux.
Le signe de Babinski est positif: des deux côtés.
Le phénomène des raccourcisseurs est net à droite.
La sensibilité est à peu près normale. ee Il ny a pas d'aphasie : l’arthrie et la dénomination des objets
sont corrects. La compréhension des ordres, la lecture ne sont pas troublées. La voix est seulement un peu faible et monotone, rappelant celle des pseudo-bulbaires.
Pas de phénomènes cérébelleux.
Pas d'hémianopsie.
En outre, la malade paraît pseudo-bulbaire : elle présente des
troubles confusionnels, du pleurer spasmodique, des troubles sphinc-
tériens et la voix est monotone. Mais le réflexe pharyngien est normal.
Décès au bout de deux mois.
Examen du cerveau gauche. — La lésion principale consiste en un foyer sur le territoire des perforantes, ayant nécrosé le putamen, la capsule interne antérieure et le noyau caudé. Il existe aussi une petite lacune sur le territoire de la capsule interne postérieure.
OBSERVATION XI (Personnelle).
Grosse hémiplégie droite sans signes associés. Ramollissement profond partiel de la queue du noyau lenticulaire.
Mme Gue..., 68 ans.
La malade présente les signes classiques d’une grosse hémiplégie droite prédominante au niveau du membre inférieur, sans aucun trouble de la parole.
Aucun mouvement n’est possible.
Le membre supérieur est en attitude habituelle de CORFACEUNES mais celle-ci est modérée.
Les réflexes tendineux sont diminués.
Le signe de Babinski est positif à droite.
Pas de paralysie faciale.
Pas de troubles sensitifs.
Pas d’hémianopsie.
Examen du cerveau gauche. — Petit foyer de ramollissement profond atteignant la queue du noyau lenticulaire et ensuite le centre ovale.
OBSERVATION XII (Personnelle).
Hémiplégie gauche avec contracture modérée précoce à type de flexion au membre inférieur. Pas de troubles de la sensibilité. Pas d'hémianopsie. — Petit ramollissement atteignant la queue du noyau lenticulaire et la partie haute de la capsule interne.
M. Brou..., 76 ans.
Le malade est difficile à interroger. Il semble cependant qu'il ait fait un petit ictus sans perte de connaissance quatre ou cinq jours auparavant. De ce moment date l'hémiplégie gauche, mais il n’est pas certain que la marche ait été normale antérieurement, car il ne pouvait faire que quelques pas autour de son lit,
A l'examen : grosse hémiplégie gauche.
La force musculaire est à peu près nulle à tous les segments; les
mouvements spontanés sont très difliciles ou même à peu près nuls.
L'hémiplégie est proportionnelle.
Il existe une contracture notable au niveau du membre inférieur gauche qui a tendance à se mettre en flexion mais on trouve également une certaine raideur à droite.
Les réflexes rotuliens et achilléens un peu vifs à droite, sont diminués à gauche.
Le phénomène des raccourcisseurs est net de ce côté, il n’y a pas de clonus.
Le signe de Babinski semble exister à gauche, mais n'est pas très net.
Il existe donc une dissociation très nette à gauche entre les phénomènes d’automatisme médullaire très nets et les réflexes tendineux faibles ainsi que le Babinski douteux.
La sensibilité est diflicile à rechercher, mais il ne semble pas y avoir de troubles importants ni au point de vue du tact et de la piqûre, ni au point de vue de la sensibilité thermique.
Les troubles cérébelleux nuls à droite sont impossibles à rechercher à gauche du fait de la paralysie.
La face est légèrement asymétrique, mais la paralysie faciale gauche est très légère, on note seulement un effacement du pli naso-génien, une contraction moins marquée du peaucier du côté gauche. Il n'y a pas de déviation de la langue.
Le voile se contracte, mais assez faiblement,
11 n’y a pas d’hémianopsie. On ne note non plus aucun trouble de la musculature intrinsèque et extrinsèque des yeux:
Il n’y a pas d’aphasie.
La mémoire est légèrement troublée,.
Pas de pleurer ni de rire spasmodique.
La voix est faible, hésitante, monotone.
Il existe de l'incontinence d’urines.
Examen de l'hémisphère droit. — Petit ramollissement du territoire central de la sylvienne atteignant la queue du noyau lenticulaire et la portion postérieure de la partie haute de la capsule interne. Ramollissement gros comme la moitié d’une pièce de 50 centimes.
Rien d’autre à signaler, sauf une petite lacune de la calotte protubérantielle.
OBSERVATION XIII (Personnelle).
Paralysie faciale gauche persistante à la suite d’une petite hémiplégie gauche. Petit ramollissement sylvien profond.
Mme Prev..., 80 ans.
La malade a fait une hémiplégie six ans auparavant. Elle garde
des troubles moteurs légers au niveau des membres supérieur et inférieur gauches.
Par contre, la paralysie faciaie est très nette, la déviation très marquée s’accentue dans les mouvements. Le facial supérieur est manifestement moins touché que linférieur.
Pas de troubles des réflexes tendineux, ni Babinski. Pas d'hémianopsie. Pas de paralysies oculaires.
Examen du cerveau. — Petit ramollissement frappant surtout l'entrée de la capsule interne, déterminant une petite atrophie de la partie haute du noyau caudé et du putamen un peu en arrière. La lésion qui siège juste à l'entrée de la capsule interne trouve son maximum à la partie antérieure de celle-ci. IL est vraisemblable qu'il faille établir une relation entre cette disposition et l'atteinte marquée de la face.
OBSERVATION XIV (Personnelle).
Hémiplégie droite ancienne avec légers troubles de la parole. — Hémiplégie gauche récente, — Signes de la série pseudo-bulbaire avec aphonie. — Petit ramollissement sylvien profond bilatéral.
Mme Dum..
La malade qui était atteinte d’une hémiplégie droite dont la date d'apparition ne peut être précisée et de signes de la série pseudobulbaire (rire et pleurer spasmodiques) vient de faire en outre, il y a une quinzaine de jours, une hémiplégie gauche.
Examen du 24 mars 1926. — 1° Hémiplégie droite ancienne.
Elle est modérée; la malade remue facilement le bras droit, elle éprouve quelques diflicultés à soulever la jambe, mais y parvient cependant. La force musculaire segmentaire est diminuée, les rétlexes tendineux sont vifs aux deux membres. Le réflexe cutané plantaire est indifférent. Le phénomène des raccourcisseurs est très net. La sensibilité, difficile à rechercher, semble cependant normale à tous les modes.
Il ne semble pas y avoir de paralysie faciale droite.
Aucun trouble de la coordination
20 L’hémiplégie gauche récente est totale et marquée.
Le membre inférieur est en extension, le membre supérieur est fléchi en pronation avec flexion des doigts.
A la face, on note une parésie du côté gauche avec signe du peaucier et phénomène de la face positifs.
L’impotence fonctionnelle est presque absolue,tant au membre supérieur qu’au membre inférieur.
Les réflexes tendineux des deux membres sont vifs.
Le réflexe cutané plantaire est en extension.
Pas de troubles sensitifs. à
La coordination est impossible à rechercher.
Les pupilles réagissent, il ne semble pas y avoir d'hémianopsie.
Troubles de la parole. La malade articule avec la plus grande difficulté tant dans la parole spontanée que dans la parole répétée. Mais il n’y a pas d'oubli de vocabulaire, pas d’incompréhension des ordres, pas d'alexie. La malade est plutôt aphone, On arrive en effet à comprendre ce qu’elle dit.
. On ne trouve ni apraxie idéo-motrice, ni apraxie idéatoire.
39 Syndrome pseudo-bulbaire :
Rire et pleurer spasmodiques, mais modérés.
Déchéance intellectuelle,
Aphonie pseudo-bulbaire très marquée.
La sensibilité du pharynx est diminuée, maïs le réflexe pharyngien existe encore et il n’y a pas de paralysie du pharynx ni du voile. ,
Examen anatomique. — Cerveau gauche : lésion capsulo-caudé assez haute et assez en arrière (région du corps de Luys).
Cerveau droit : deux lésions.
a) Une ancienne,qui par conséquent semble n'avoir pas déterminé d'hémiplégie ayant touché le noyau caudé, le noyau lenticulaire, la capsule interne antérieure (Il est à noter que de telles lésions n’ont
* jamais déterminé d’hémichorée) .
b) Une récente, beaucoup plus petite située au niveau de la capsule interne postérieure du type capsulo-caudé et s'accompagnant d'un certain degré de nécrose sous-épendymaire de voisinage (la cérébrale antérieure de ce côté est presque oblitérée).
OBSERVATION XV (Personnelle).
Hémiplégie gauche chez une pseudo-bulbaire, — Ramollissements bilatéraux du territoire sylvien profond. — Petit ramollissement de La cérébrale antérieure.
Mme Dau...
L’hémiplégie gauche est survenue subitement en 1915, sans perte de connaissance. Elle aurait présenté pendant trois à cinq semaines des troubles de la parole, une légère difficulté à à prononcer les mots.
La malade est examinée le 19 novembre 1925, mais atteinte de bronchopneumonie à ce moment, elle est dans un état qui rend l'examen délicat.
Elle est atteinte d’une hémiplégie gauche avec contracture.
Le membre inférieur gauche est en extension, les orteils en griffe. La force musculaire est diminuée, les réflexes tendineux sont vifs. le signe de Babinski est positif.
Le me.nbre supérieur est en flexion, inais la main etles doigtsne semblent pas contracturés; la main présente un aspect succulent avec cyanose. Les réflexes tendineux sont vifs.
Il reste, de plus, une paralysie faciale avec contracture. Pas de paralysies oculaires, Les pupilles sont normales.
L’hémianopsie est impossible à rechercher.
La malade est pseudo-bulbaire : on trouve en effet des phénomènes d’automatisme des deux côtés,de même qu'un signede Babinski bilatéral. Elle présente des troubles sphinctériens. Cependant on n’observe pas de pleurer spasmodique au cours de l’examen, et la voix ne semble pas modifiée.
Décès par bronchopneumonie quelques jours après.
Examen du cerveau. — Hémisphère droit.
En avant,ramollissement partiel du territoire de la cérébrale antérieure qui a détruit partiellement F, sur une grande partie.
Les coupes frontales montrent :
En arrière un certain degré de nécrose sous-épendymaire qui se poursuit sur un assez long trajet. Puis on voit apparaître une lésion qui tient du ramollissement et de la fibrose etqui partant du noyau caudé, remonte aussi sur l’origine de la capsule interne.
Un peu plus en arrière, lacune dans le centre ovale. Ce ramollissement bien que prépondérant dans le territoire de la sylvienne, déborde sur les deux territoires, présentant la forme d’un sablier qui écornerait la partie supéro-interne du putamen et viendrait s'évaser au niveau de l’insula. Les fibres descendantes à ce niveau sont très touchées.
Plus en arrière, petit foyer isolé en plein centre ovale (peut-être en continuité avec le premier).
Plus en arrière encore, le cerveau redevient sain, mais on note une distension ventriculaire.
Hémisphère gauche.
Petit ramollissement putamino-capsulo-caudé typique qui vient surtout toucher la capsule interne antérieure. En arrière, ce petit ramollissement se prolonge un peu avec un certain degré de nécrose sous-épendymaire.
Plus en arrière encore, le cerveau redevient sain.
