OBSERVATION XVI
(Communiquée par M. Foix.)
Aphasiede Broca.— Petite hémiplégie droite sans troubles sensitifs.— Pas d’hémianopsie. — Grand ramollissement sylvien superficiel.
M. B...,73ans.
Le malade, droitier, a eu plusieurs ictus qui ont toujours été très incomplets : jamais l’hémiplégie droite n’a été très marquée.
On sait peu de choses sur ses antécédents. Il y a deux ans, il était Lrès grand gâteux et se levait à peine.
Actuellement, il va spontanément à la selle, s'habille seul, marche sans Canne, sans traîner la jambe droite, se sert de sa main pour écrire.
L’exploration de la force musculaire la montre à peine plus faible à droite qu'à gauche.
Les réflexes tendineux sont un peu vifs à droite,
Le réflexe cutané plantaire se fait en flexion des deux côtés.
Il n'existe pas de clonus, pas de réflexe centro-latéral.
Les réflexes crémastériens sont abolis des deux côtés, de même que le cutané abdominal droit.
Il n’y a pas de paralysie faciale. Les pupilles sont étroites, le réflexe photo-moteur est normal. La déglutition est bonne, le réflexe pharyngien existe, pas de rire ni de pleurer spasmodique.
L’examen ne révèle aucun trouble de la sensibilité superficielle, ni de la sensibilité profonde.
On ne note pas d’hémianopsie.
Au point de vue de l’aphasie :
Dans la parole spontanée, il semble que le malade ait encore pas mal de mots à sa disposition, mais il ne fait jamais de phrases. Sa mimique est d'ailleurs d’une richesse extraordinaire pour suppléer aux mots qui lui manquent.
L'élément dysarthrique apparaît nettement, aussi bien dans la parole spontanée que dans la parole répétée, et dans la nomination des objets.
La parole répétée est bonne pour certains mots: Je, j'étais, sont correctement prononcés, au contraire pour pénitence, le malade répète piquant, puis pélican.
Il existe un certain taux d'intoxication par le mot au cours de ces épreuves.
La nomination des objets est relativement conservée ; mais beaucoup de mots sont mal prononcés.
Par exemple :
Le malade nomme une pipe. On lui montre une brouette : il dit : brouette .. berrouette... pour l’échelle.. Du dé.… échelle ; pour cadenas... cadas, cadenas.
Il ne peut trouver les mots: :
Entonnoir, panier, mirliton, mais indique par sa mimique qu’il sait l'usage de ces objets.
Mots sériés : le malade compte bien jusqu’à 20, énonce les jours de la semaine dans l’ordre et dit :
Venerdi pour mercredi.
Zimanvche pour dimanche.
On lui demande quelles sont les saisons. Il ne sait et répète d’un air navré : les saisons... les saisons... enfin dit « l’épintemps, l’étonne ».
La compréhension des ordres simples est bonne:
Les ordres « Tiréz la langue,
Fermez les yeux » sont bien exécutés.
Les ordres semi-complexes sont bien compris également.
L'épreuve des trois papiers n’est pas exécutée complètement une première fois ; elle est bien faite la seconde fois. ;
Les ordres complexes sont incomplètement exécutés : il corrige leur exécution à mesure qu'on lui fait répéter l'épreuve, ou si on décompose l’ordre ; mais finit toujours par faire une erreur,
La lecture à haute voix est assez bonne. Il épèle parfaitement presque toutes les lettres isolées et les reconnaît toutes. En somme il lit presque tous les mots isolés mais se fatigue vite. Il se bute à des mots comme « mercure ». 1l reconnait tous les chiffres isolés et le nombre de deux chiffres, mais au delà de deux chiffres il est complètement perdu.
Il n’a jamais su beaucoup calculer et ne peut réussir une addition simple.
Pour écrire, il fait constamment de grands efforts ; mais spontanément ne peut inême pas écrire son nom d'une façon lisible. Sous la dictée, l'écriture est à peine meilleure ; il écrit une lettre correctement, le reste illisible.
Le malade copie Hopital en imprimé; mais en cursive le mot est illisible. 11 déclare n'avoir jamais très bien su écrire.
La copie de dessins simples est bien exécutée ; dès que ceux-ci sont complexes, il a de gros ennuis.
La mémoire semble assez bonne ; il se sait à Bicêtre, se déclare à une heure de Paris; se souvient des faits de la veille. Il reconnaît les couleurs et connaît parfailement la valeur des pièces de monnaie ; il reconnaît aussi des dessins presque immédiatement,
Il semble se souvenir très bien de la signification des mots : «Remords, patrie, trahison, Dieu », il ne peut l'expliquer par des mots ; mais sa mimique indique qu'il le sait : par exemple pour Patrie, il fredonne la Marseillaise, il simule le claquement du drapeau.
Au point de vue apraxie idéo-motrice, les test du pied de: nez, du salut militaire montrent qu’il n’en existe pas.
Pas d’hémianopsie.
Examen du cerveau.— Ramollissement sylvien superficiel frappant les trois lobes frontal, pariétal et temporal. Corticalement sur le lobe frontal, F4 est détruite dans sa moitié inférieure ; le pied de F;et son cap sont touchés surtout à leur face profonde. L’insula est détruite.
Sur le lobe temporal, T, est détruit dans ses deux tiers postérieurs, Ts, est touché dans sa partie supérieure.
Sur le lobe pariétal P: est détruit ainsi que le gyrus supramargipalis et la partie antérieure du pli courbe. P, est détruit dans son tiers inférieur. Dans la profondeur, les noyaux gris sont respectés, . mais l'avant-mur et la capsule externe sont touchés. Les fibres de projection de F;(tiers postérieur) sont détruites. La lésion pariétale pénètre assez profondément cn P2. La lésion temporale pénètre jusqu'aux radiations optiques qui sont intactes.
OBSERVATION XVII (Personnelle)
lctus. — Hémiplégie droite. — Gros ramollissement blanc sylvien. Ramollissement ancien de la cérébrale postérieure.
Mme Folk..., 61 ans.
: Ictus brutal avec perte de connaissance. La malade est amenée à l'infirmerie dans le coma. Elle présente des signes très nets d’hémiplégie droite. Elle meurt dans le coma trois jours après.
Examen du cerveau gauche.— 1° Gros ramollissement blanc sylvien. L'artère sylvienne est extrêmement athéromateuse. Le foyer sylvien respecte, outre le territoire de la cérébrale antérieure, tout le lobe temporal. Au point de vue des noyaux gris, le corps strié ne présente qu'une intégrité relative, car il est atteint d’une lésion ancienne de type habituel portant sur la partie supérieure du putamen. Le noyau caudé lui-même participe dans une certaine mesure aux lésions.
__ Le lobe temporal reste indemne dans presque toute son étendue, même en arrière. Le lobe pariétal est détruit ainsi que les circonvolutions ascerdantes et la partieexterne du lobe frontal.
29 IlLexiste en outre une lésion ancienne de la cérébrale postérieure qui revêt son aspect habituel mais avec une atteinte moyenne du cunens, limitée à la lèvre inférieure de la scissure calcarine. La lésion de la face inférieure ducerveause sent au palper et il existe un petit foyer du splenium du corps calleux.
Après section, on constate que la lésion du cunens est bien du type de celle qui provoque l’hémianopsie en quadrant. Le noyau externe du thalamus paraît par contre presque indemne (petite lacune à ce niveau).
OBSERVATION XVII (Personnelle).
Ictus avec hémiplégie droite. — Gros ramollissement du territoire sylvien superficiel atteignant le centre ovale, laissant intact les noyaux gris,
Mme Ganiv...
Ictus avec perte de connaissance le 5 novembre 1925.
Le lendemain, la malade examinée dans le coma présente une hémiplégie droite, sensiblement proportionnelle, avec atteinte de la face, du membre supérieur et du membre inférieur.
Iln’y a pas de déviation conjuguée de la tête et des yeux.
‘Les membres supérieur et inférieur droits sont flasques, immo-
biles,avec abolition des réflexes tendineux et signe de Babinski positif.
Phénomène des raccourcisseurs net de ce côté.
Exitus au bout de trois jours.
Examen du cerveau gauche. — Artère sylvienne peu malade à l'origine, est complètement oblitérée un peu plus loin.
Gros ramollissement sylvien superficiel, atteignant surtout le territoire postérieur, avec intégrité des noyaux gris centraux, mais atteinte du centre ovale expliquant l’hémiplégie.
OBSERVATION XIX (Personnelle).
Hémiplégie droite légère avec aphasie à grosse prédominance de Wernicke. — Deux foyers de ramollissements superficiels pédiculo-frontal et temporal postérieur .— Un troisième foyer pro- Jond.
Mme Mert..….
La malade est incapable de fournir des renseignements sur l’histoire de la maladie. Elle présente une hémiplégie droite et des troubles de la parole.
A. Hémiplégie droite.—Elle est légère,à prédominance brachiale. La marche est pénible, c’est celle d’une hémiplégie légère sans attitude vicieuse ni atrophie musculaire notable. |
Le membre inférieur est modérément contracturé. Les réflexes tendineux sont vifs. Pas de clonus, le Babinski est positif.
Au membre supérieur : les troubles sont également modérés. Contracture légère avec exagération des réflexes tendineux. IL existe une certaine gêne dans les mouvements délicats, toutefois l'écriture est possible.
Les troubles sensilifs sont peu marqués : la sensibilité tactile semblant plus touchée que la sensibilité thermique.
Pas de troubles de la notion de position ni du sens stéréognostique. à
A la face, très légère asymétrie ; le signe du peaucier n’est pas très net, mais la recherche du phénomène de la face amène une contraction beaucoup plus nette à gauche qu’à droite.
B. L’aphasie. —a) Le trouble du vocabulaire est important, On lui montre : ;
Un porte plume : je ne sais pas. Ah oui, je sais, un gargason.
Un encrier : grotier.
Un verre: verre.
Un mouchoir : mouchoir.
Une chaussure : fauteuil.
Un verre : ne sait plus.
A partir de ce moment apparaît l’intoxication par le mot. Pour
SAGIESS
tous les objets qu'on lui présente (clef,bouchon, dé, etc.) elle répond fauteuil.
Il existe une paraphasie évidente avec tendance au bavardage. Au bout d’un certain temps, on voitapparaîtrede la jargonaphasie. Cependant, elle a conservé quelques phrases stéréotypées : « C’est ça, c’est bien ça ! Ah ! là, là, vrai » etc. . D'ailleurs, par moment, la parole redevient normale.
D. Où sont vos lunettes ?
R. Je ne les ai pas.
Il n’y a pas de troubles dans l'articulation des mots.
b) Parole répétée: les phrases usuellessont correctement répétées de même que les tests simples, mais si on propose des tests plus compliqués les mots sont déformés et complètement incompréhensibles.
c) Compréhension de la parole :
Les ordres simples « fermez les yeux, ouvrez la bouche» sont correctement exécutés. Il n'en est plus de même pour les ordres plus complexes (mettrele pouce droit sur l'oreille gauche).L’épreuve des trois papiers est mal exécutée.
d) Lecture : pas d'alexie littérale, la malade reconnaît facilement les lettres capitales, sans présenter d'intoxication par la lettre. Elle lit correctement les chiffres isolés et même des nombres, 24 et 355. Mais, si on prolonge l’examen, on voit apparaître l’intoxication par le chiffre.
La lecture des phrases est impossible, la malade présente une fatigabilité extrême et très rapide.
e) L'écriture présente les troubles habituels dans l’aphasie de Wernicke.
f) Etat mental : gros déficit intellectuel.
g) Apraxie idéatoire : la malade n'arrive que difficilement à allumer une bougie, elle frotte d’abord l’allumette avec le fond de la boîte. ;
Pas d'apraxie idéo-motrice.
Il ne paraît pas y avoir d'hémianopsie.
Examen du cerveau. — Hémisphère gauche : lésions multiples :
10 Lésion antérieure de la région pédiculo-frontale en coin pénétrant jusqu’à l’'épendyme et qui frappe corticalement le pied de F, ; le pied de F3 est moins touché.
20 Lésion du noyau lenticulaire : lésion fissuraire de la partie interne de ce noyau qui coupe la capsule interne plus haut (d’où hémipiégie).
30 Lésion cortico-sous corticale du territoire de Wernicke portant principalement sur Ti. Au-dessus dans la région du pli courbe, il ne semble plus y avoir de lésion.
EN
M. Lévy it
