COMPARAISON DES RÉSULTATS DE RÉTENTIONS, DE PIGMENTS ET DE COLORANTS

1° Rétentions parallèles :

Premier cas : taux faible. — Mr B.P. <1: R.B. <3. Ce sont là des chiffres normaux, il n’y a probablement pas d’hépatite (ce qui ne veut pas dire qu’il n’y ait pas kyste bydatique ou cancer au début). Néanmoins, dans l’hépatite graisseuse des tuberculeux cachectiques qui s’accompagne de galactosurie élevée, il y a cholémie et rose bengale normal.

Deuxième cas : taux élevés. — R.B. et I.B.P. >6; il y a à la fois rétention de rose bengale et ictère : c’est la règle; le rose bengale est revenu : le rose bengale n’a aucune valeur; on peut dire qu’en cas d’ictère, il ést inutile de chercher le rose bengale.

Pour serrer la question de plus près, on peut distinguer, dans les cas à rétentions élevées parallèles, les faits où le parallélisme est rigoureux et ceux où la rétention du rose bengale paraît bien plus élevée que l’ictère. Si la chose est peu nette, elle est confirmée par les autres réponses de l’instantané; si elle est très nette, comme cela se rencontre quelquefois, ictère franc mais léger, avec rétention du rose bengale extrêmement intense, on retombe dans le cas des absences et parallélisme ie nous étudierons plus loin.

Troisième cas : taux moyens. — L’I.B.P. est au- Mes sus de la normale, dans la zone de l’ictère latent: le rose bengale oscille entre 3 et 6. Ou bien il s’agit là de faits transitoires, c’est-à-dire d’un cas aigu en évolution : c’est un ictère qui va apparaître ou qui disparaît (cas qu’on a très rarement l’occasion d’examiner). Si c’est un ictère qui disparaît, la chose est connue par définition; si c’est un ictère qui va débuter, la jaunisse apparaît en 24 ou 48 heures; de toutes facons, l’évolution en quelques jours jugera la chose. È

Mais, dans l’immense majorité des cas, il s ’agit de faits durables et le parallélisme des deux épreuves à un

taux moyen indique une atteinte indiscutable de la cellule hépatique que prouve d’ailleurs l’atteinte des autres fonctions du foie.

2 Rétentions non parallèles. — Ce sont celles où le rose bengale et la bilirubine sont retenus dans le sérum de façon très inégale.

Il faut distinguer deux ordres de faits suivant que la rétention est <ou >que la rétention pigmentaire :

A) Rétention du colorant >rétention pigmentaire : RB>-LRE. TR)

Il faut distinguer deux cas :

Quatrième cas. — a) Rétention du colorant moyenne, sans aucune rétention biliaire. Le fait est possible, mais il est très rare. Il faut s’assurer d’abord qu’il n'y a pas erreur, et étudier les résultats des autres épreuves fonctionnelles.

Cinquième cas. — b) I1 y a double rétention, mais il y a rétention forte ou très forte du colorant, avec rétention faible ou moyenne du pigment, c’est-à-dire sans ictère clinique, ou ictère clinique léger. Ces faits correspondent à des états d’insuffisance sérieuse et la lecture des observations montre uniquement, ou bien des séries de cirrhose atrophique ou hyÿpertrophique, avec ou sans ascite, ou des états hépatiques marqués, mais transitoires, au cours de certaines infections aiguës.

B) Rétention du colorant <rétention biliaire. R.B. <I.B.P.

Sirième cas. — I] y a ictère clinique, par conséquent cholémie élevée : le rose bengale est soit normal, soit augmenté, mais en tout cas considérablement moins élevé que la cholémie; il s’agit d’une cirrhose de Hanot, maladie plus splénique qu’hépatique, qui s’accompagne d’un ictére pléiochromique et qui donne généralement de très gros chiffres de cholémie avec des chiffres moyens de Fos bengale. Il faut ici admettre que le rose Rose légèrement positif, veut dire participation

épatique, et que la cholémie très haute résulte de

l'addition d’une cholémie de cirrhose à la cholémie splénique primitive.

Septième cas. — Il peut s'agir aussi de la période terimnale d’un ictère : il peut arriver en effet qu’à la fin d’un ictère catarrhal la cellule hépatique restaurée soit redevenue perméable et, par conséquent, laisse passer le rose bengale et les pigments. Le rose bengale n’est donc pas retenu; mais il reste des réserves considérables de bilirubine fixée sur les tissus qui, sans arrêt, font retour à la circulation, et qui, tant que leur élimination n’est pas finie, maintiennent encore la cholémie à un niveau très élevé.

Une telle dissociation montre donc la guérison de l’ictère avant sa disparition. C’est un type de très courte durée, la disparition de la bilirubine tissulaire étant assez rapide. Tous les ictères ne présentent pas ce cliché. Certains ictères, en effet, ne guérissent que d’une façon progressive, qui permet l'élimination lente et régulière des accumulations de pigments, si bien que la dissociation n’apparaît pas nette. Pour rare qu’il soit, le fait est néanmoins indiscutable.

Huitième cas. — Il y a subictère clinique, par conséquent cholémie assez marquée, quoique beaucoup moindre que dans le cas précédent. Le rose bengale peut être normal ou moyen, il est, en tout cas, proportionnellement moins élevé que l'indice biliaire du plasma. Ces faits se rencontrent chez certains cardiaques. Tous les cardiaques sont d’ailleurs loin de présenter ce syndrome. Peut-être il répond en dehors d’une atteinte hépatique possible, à une biligénie extra-hépatique surajoutée par suite de phénomènes de congestion et de stase. De telle sorte que cette cholémie plus élevée que le rose bengale est ici encore due à des phénomènes extra-hépatiques. C’est là d’ailleurs, du point de vue diagnostique et pronostique, une éventualité sans intérêt, l’évolution de la cardiopathie n’ayant pas besoin pour être jugée de l’état fonctionnel du foie,

Neuvième cas. — Enfin, il peut s’agir de malades

sans ictère ni subictère, plutôt au contraire, pâles, mais qui présentent pourtant une cholémie élevée avec un rose bengale normal. Cette cholémie est assez élevée pour qu’on s’attende à trouver une réaction de H. van den Bergh directe mécanique, alors que, contre toute attente, cette réaction reste indirecte, dynamique.

On se trouve en présence d’anémie primitives avec cholémie très augmentée par destruction considérable du matériel globulaire; mais le foie est intact.

En somme, fait particulièrement intéressant à souligner, dans ces cas où la cholémie est élevée sans élévation du rose bengale, il faut dire foie sain (cardiaques, anémiques), ou foie guéri (période terminale de l’ictère), ou foie peu atteint (c. de Hanot). Le taux élevé de la cholémie n’est pas ou n’est plus en rapport avec une lésion hépatique.

Coefficient azoté. — Nous avons vu les chiffres normaux du rapport azotémique, 40 à 48 %. En réalité, comme y insistent Marcel Labbé et ses collaborateurs, la modification de ces chiffres n’est qu’un témoignage du trouble du métabolisme azoté. Isolé, il n’a donc pas grande valeur; il n’en prend qu’en fonction de l’atteinte des autres fonctions hépatiques; elles serait, de ce fait, une épreuve à utiliser seulement comme complément dans des cas très sérieux, ou en présence d’un ictère qui enlève de sa valeur à l’exploration chromagogue.

Epreuve vasculo-sanguine. — Comme l'exploration protidique, elle n’a qu’une valeur de deuxième plan; ses réponses, en effet, sont relativement peu sensibles; elles sont positives, surtout en cas d’atteinte hépatiqué marquée; elles ne prennent en tout cas toute leur valeur que comme complément des autres épreuves; elles sont utiles surtout dans les cas sérieux pour permettre, en faisant porter l’exploration sur des fonctions plus nombreuses, de juger de l'étendue et de la profondeur de l'atteinte fonctionnelle.

L'épreuve au galactose. — Toute différente est l'épreuve au galactose: Il faut la considérer comme la

Des"

plus i mportante des épreuves d'exploration fonctionnelle du foie : c’est d’une part la plus facile, c’est aussi la plus sensible; enfin, elle peut être utilisée même en cas d’ictère. Nous l’avons vu, normalement un sujet élimine moins de 6 p. 1.000 dans les urines des deux premières heures, moins de 1 p. 1.000 dans les deux heures suivantes, et plus rien ultérieurement. Dans l’hépatite aiguë, le taux d'élimination de la première miction peut s'élever considérablement jusqu’à 30, 40, parfois 50 et 70 p. 1.000, il est élevé encore dans la deuxième, mais diminue rapidement; la quatrième raiction est normale. Si l’hépatite aiguë est minime, les chiffres restent identiques, mais moins élevés; 8, 10, 12 p. 1.000 dans la première miction, 4 à 5 dans la deuxième, puis plus rien ultérieurement. En somme, dans lhépatite aiguë, concentrations proximales élevées et protortionnées à l’étendue de la dégénérescence.

Dans l'hépatite chronique (cirhose), les concentrations proximales sont moins élevées, mais la baisse du taux d’élimination dans les urines suivantes est moins rapide; il se fait une élimination « en échelons » qui dure toute la journée : 8, 10, 15 p. 1.000 dans la première miction, 6, 8 dans la deuxième, 4, 5 dans la troisième, 1, 2 dans la dernière (élimination prolongée, vraisemblablement en rapport avec le retard d’absorption intestinale) (N. Fiessinger et Fr. Thiébaut). Si l’hépatite chronique fait une poussée aiguë de dégénérescence, il y a superposition de la galactosurie de l’état aigu à celle de l’état chronique, c’est-à-dire éliminaton prolcngée et hautes concentrations initiales, ces dernières baissant rapidement quand la poussée s’améliore, alors que persiste l’élimination en échelons.

Dans l’ictère cholostatique, au début, les taux d’élimination sont normaux, ce qui distingue l’ictère cholostatique de l’ictère hépatique; mais bientôt la pression rétrograde de la cholostase, doublée de l’action toxique de la bile, crée une dégénérescence cellulaire, donc une hépatite à taux d’élimination au-dessus de la normale.

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Ces chiffres restent toutefois moins élevés en général que dans les ictères hépatiques primitifs.

La coordination des trois épreuves, cholémie, rose bengale et galactose, permet la solution complète de tous les cas cliniques; ce sont ces trois épreuves, en effet, qui constituent le trépied fondamental de l’instantané hépatique.

Tels sont les renseignements que donne le grand instantané hépatique qui doit être utilisé dans tous les cas sérieux. S

Instantané rapide. — Cet instantané est surtout applicable aux cas des malades qui ne peuvent pas interrompre leur travail ni subvenir aux grosses dépenses des examens de sang. Dans ce cas on fait simpleruent un examen d’urines dans les conditions suivantes: le malade, vaquant à ses occupations ordinaires, recueille ses urines pendant douze heures, de 8 ‘heures du soir à 8 heures du matin; ou mieux pendant vingtquatre heures; à la fin de ces vingt-quatre heures, sa vessie étant vidée, il absorbera le galactose; il recueille alors ses urines en deux bocaux pendant les quatre heures suivantes, période pendant laquelle il va être au repos. Si le sujet ne peut pas interrompre son travail, il peut parfaitement recueillir les urines de douze ou vingt-quatre heures finissant à 4 heures du matin; prendre son galactose à cette heure et recueillir ses urines à nouveau à 6 et 8 heures; il peut alors partir à son travail. Dans ces deux derniers bocaux, on recherche le galactose. Ces deux premières mictions sont suffisantes chez le petit hépatique. On est ainsi documenté sur la fonction sucré, la plus importante.

Dans les urines de vingt-quatre heures, le chimiste recherche, outre les éléments habituels :

a) Les pigments et sels biliaires, qui témoignent de la fonction externe du foie.

Pour les sels biliaires, il faudra demander l’étude stalagmométrique au moyen du compte-goutte de Duclaux, qui donne des chiffres exprimant d’une façon