EME

Après avoir noté le pouls du malade, on injecte dans une veine 1/2 mgr. de sulfate d’atropine. Cette première injection peut amener un léger ralentissement du pouls. Plus habituellement l’accélération est de suite appréciable ; on note alors la nouvelle fréquence, et par quelques mouvements que l’on demande au malade de faire (s'asseoir 4 ou 9 fois de suite rapidement), on cherche si l'accélération du pouls est alors plus grande. Si l'accélération s’est accrue on réinjecte 1/2 milligramme de sulfate d’atropine intraveineux.

On renouvelle ces différents temps de l'épreuve jusqu’à ce que le pouls ne soit plus accéléré du tout par l’action des mouvements ajoutée à celle de l’atropine.

On dit alors que le vague est paralysé, le chiffre d’accélération maxima mesure le tonus sympathique. La différence entre ce chiffre terminal et le chiffre initial mesure le tonus vagal.

Nous n'avons jamais eu à injecter plus de 2 mm. 5 de sulfate d’atropine intra-veineux, sans observer d’ailleurs aucun incident autre qu’un peu de sécheresse de la bouche. Ainsi cette épreuve pratiquée chez notre malade de l’observation XIII, morte ultérieurement de péritonite, donnait les chiffres suivants :

— fréquence du pouls initial : 60 ;

— tréquence du pouls après blocage du vague par 2 milligr. de sulfate d'atropine, en 4 injections intraveineuses, en l’espace de 5 minutes environ : 136 ;

— tonus vagal : 136 — 60 — 76.

soit comparativement aux chiffres normaux admis : 20 au-dessus du chiffre normal extrême : 44 à 56. Chez la malade de l’observation VIII, les chiffres extrêmes étaient de 130 et 60, soit un tonus vagal exagéré de 70. Précisons enfin que les chiffres recueillis pour le tonus vagal doivent être comparés à ceux du tonus sympathique,

puisqu'il y a interdépeéndance des deux systèmes, fonctionnant un peu à la manière des deux plateaux d’une balance.

Cest ainsi que à l’hypervagotonie dont le taux est compris entre 70 et 80, correspond un tonus sympathique de 116 à 128, c’est-à-dire sensiblement normal.

Signalons dans certains cas la possibilité d'amphotonie. Le tonus vagal varie alors de 72 à 98, alors que le tonus sympathique varie de 140 à 150.

Tels sont les tests d'exploration du tonus vagal qui nous ont paru d’un emploi facile, d'une certaine rigueur aussi, au dire d'auteurs tels que Tinel, et dont les indications comme le montrent certaines de nos observations n'ont pas été trompeuses.

Nous pensons donc que chez de tels malades à hypervagotonie marquée, l'intervention devra être sinon différée, du moins être pratiquée après désensibilisation, et sous la protection de sédatifs nerveux, du vague en particulier. Nous reviendrons de façon plus détaillée sur ce point un peu plus loin.

Test de sensibilisation : intra-dermo-réaction.

En dehors même des cas d'hypervagotonie accusée, nous croyons possible la sensibilisation à l'infection de certains malades. C'est ce qu'a démontré M. Louis Bazy, et c'est aussi la raison pour laquelle il a préconisé l'emploi, dans le bilan pré-opératoire des malades, de l’intra-dermo-réaction à l’aide d’un vaccin : ainsi ayant la preuve par des examens systématiques que le germe le plus fréquemment en cause dans l’appendicite aiguë était le colibacille, M. Louis Bazy, à l’aide des différentes races de colibacilles recueillis, prépare un vaccin et pratique des intra-dermo-réactions aux malades atteints d’appendicite aiguë : « Les uns ne présentent autour de la piqûre qu’une rougeur vague et limitée,

et l'on peut dire que la réaction est négative. D’autres au coniraire réagissent positivement et de manière plus ou moins intense. Le lieu de la piqûre s'entoure d’une zone parfois fort étendue, zone rouge violacée, d'où partent dans certains cas des traînées de lymphangite, aboutissant à des ganglions augmentés de volume. On ne peut manquer d'être frappé de semblables différences dans la manière de réagir des divers individus et l’on peut bien supposer qu’un malade qui est capable de présenter, autour du point où l’on injecte dans la peau une dose connue de bacilles morts, une réaction aussi intense que celle que nous venons de signaler, se défendra probablement fort mal contre des germes vivants, libérés par une opération qui à elle seule amène un fléchissement notable de la résistance organique. »

Lambret, de Lille, préconisait d’ailleurs une technique analogue dans l'examen pré-opératoire des malades atteints d’affections gastriques ; cet auteur ne pratiquait la vaccination pré-opératoire que chez les malades à intra-dermos posilives, répétant la vaccination jusqu’à disparition de la réaction cutanée (Société de Chirurgie, juin 1923, n° 12, p. 926). Dane

L'intra-dermo-réaction sera pratiquée à l’aide d'un vaccin, dans une région éloignée du foyer infectieux supposé; une injection intra-dermique de sérum physiologique sera pratiquée en même temps à titre de témoin.

La réaction sera lue dans l’heure qui suit l'injection, car elle peut être très précoce, prenant alors un caractère ortié ; le plus souvent c’est le lendemain qu’on lira l'intradermo-réaction ; depuis la seule trace de la piqüre jusqu’à la réaction papuleuse, hémorragique avec réaction lymphangitique de voisinage, en passant par la réaction érythémateuse ou à peine papuleuse, tout peut s'observer.

Sans doute un point reste-t-il délicat dans l'interprétation

UE à à ÉESE

des résultats : à partir de quelle modification cutanée la réaction est-elle positive ?

Nous pensons que l’érythème seul n’est pas significatif, sauf peut-être s’il est très étendu.

La réaction érythématho-papuleuse est plus probante ; estelle positive seulement à partir d’un certain nombre de millimètres ? nous ne le croyons pas. Dès qu'il y a papule érythémateuse, la réaction est positive ; l'étendue, les réactions hémorragiques et lymphangitiques à la périphérie en signifient l'intensité. Donc qu'elle soit d’une pièce de O fr. 50 ou de 20 fr. les dimensions de la papule réactionnelle ne représentent que des variations dans l'intensité de l’hypersensibilité ; l’aléa opératoire suivra sans doute des variations parallèles, aussi comme nous le préciserons, la vaccination pré-opératoire seulement indiquée par une réaction positive ne devra être interrompue qu'après sa négativation.

Un éclaircissement nous paraît cependant devoir être donné, au sujet de l'interprétation des réactions positives. D'une part elles peuvent être dues à des foyers infectieux autres que ceux visés par l'exploration ; ce n’est pas là une cause d’erreur. Il y a quand même hypersensibilité. Il n’y a erreur que sur l'origine. C’est un fait accessoire. Ce qui importe, c’est de déceler l’hypersensibilité.

D'autre part, comme le dit notre maître A. Sézary (Société de Dermatologie, séance du 10 janvier 1935), il y a des cas où elle indique une réceptivité complète, c’est-à-dire l’absence de tout processus de défense de l’organisme. Tel est le cas de la réaction de Schick, qui indique que le sujet est capable de contracter la diphtérie, se trouve sans défense contre elle et mérite donc d’être soumis à une immunisation par l’anatoxine. La réaction de Dick, dans la scarlatine, peut être interprétée de la même façon, encore qu’elle utilise comme antigène le streptocoque, qui n’est peut-être pas l'agent pathogène de la maladie. Dans ces cas où l'organisme n’a subi aucun contact antérieur avec le virus et ne peut

avoir esquissé aucune espèce de réaction de défense, la si-

gnification des tests cutanés est nette: c’est la receptivité totale.

Mais dans beaucoup d’autres circonstances, en particulier dans les infections subaiguës et chroniques, la signification

de ces tests est bien différente. Ils ne donnent en effet de résultat positif que chez les sujets qui ont déjà été atteints

de la maladie. Tel est le cas de la tuberculose où, contrairement à ce que nous avons vu plus haut, l'absence de réaction indique, dans la règle, l'absence de tout contact avec le bacille de Koch, et où l'existence d’une réaction montre que l'organisme a déjà été aux prises d’une façon latente ou non, avec l'agent pathogène, a donc esquissé une défense

qui consiste, non dans l’immunité, mais dans une hyper-

sensibilité.

Les réactions aux tests cutanés ont donc une signification

différente selon qu'elles sont premières ou secondes.

Ces considérations de M. Sézary et les caractères propres

qu'il cherche à définir pour ces deux modes de réactions

positives sont du plus haut intérêt dogmatique.

D'un point de vue chirurgical, on peut simplifier la signification des réactions.

Toute intra-dermo-réaction positive doit être considérée comme un test d’hypersensibilité à l’antigène en cause. On devra donc désensibiliser le malade.

Ne signifie-t-elle qu’une réceptivité totale ? la vaccinothérapie au lieu de désensibiliser risque de mettre en action les processus de défense naturelle de l'organisme ; au surplus donc ce distinguo a pour nous peu d’intérêt pratique. D'autant que la réceptivité totale, en raison de l’asepsie chirurgicale, n'aurait pas à être satisfaite.

Nous avons donc montré l'intérêt de l'étude complète

pré-opératoire des malades.

Conclusion.

Outre les examens habituels, tels que dosage d’urée sanguine, taux de la glycémie, recherche du sucre et de l’albumine dans les urines, prise de la tension artérielle ; examen stéthacoustique et radiologique de l'appareil cardio-pulmonaire, temps de saignement et de coagulation, formule sanguine, dont le taux leucocytaire aura une grande importance, nous voyons l'utilité de la pratique de tests — soit d’hypersensibilité à l'infection (intra dermo-réaction — comme on a pu le voir cette recherche a été pratiquée dans la plupart de nos observations) — soit de tests mettant en évidence l’hypersensibilité en général — c’est-à-dire l’hypervagotonie (réflexe oculo-cardiaque, épreuve de Dianelopolu), comportement général du malade, hérédité, petites insuffisances viscérales, tous éléments dont nous connaissons le: rôle dans la genèse de l’hypervagotonie).

Nous pouvons envisager maintenant la conduite à tenir dans les diverses circonstances qui peuvent se présenter.

En présence d’une intra-dermo-réaction positive, on doit vacciner le malade, refaire une intra-dermo-réaction de contrôle quelques jours après la vaccination ; et si elle est encore partiellement positive, reprendre une deuxième vaccination qui suffira en général à amener la disparition de l’hypersensibilité. Dans le chapitre suivant nous exposerons. plus amplement cette question de la vaccination pré-opératoire.

En présence d’un état d’hypervagotonie prononcé, l’opéré devra être soumis à un traitement continu de plusieurs jours par l’atropine et l’adrénaline à doses variables selon le degré d’hypervagotonie constaté. De même sera utile l'influence prolongée quelques jours de la morphine.

= — 105 — Traitement.

En présence de réactions d’hypersensibilité à l'infection, la thérapeutique des accidents généraux diffus devra s’inspirer de la notion pathogénique que nous avons mise en évidence :

— neutralisation de l’action vagale ; — excitation de l’action sympathique.

Aussi seront indiquées : les injections intra-veineuses de sulfate d’atropine, à haute dose, 2 et 3 mgr., plus même si les accidents sont immédiatement alarmants ;

— Les injections sous-cutanées d’adrénaline en ampoules de 1 cm titrées au 1/4 de mgr., ou de chlorhydrate d’éphédrine en solution à 5 %, comme le préconise Bardin dans le traitement des embolies pulmonaires.

— le goutte à goutte rectal glucosé bicarbonaté ;

— les injections intra-veineuses de sérum glucosé hypertonique à 30 %, excellente médication antichoc. Et selon la prédominance de telle ou telle manifestation on pourra associer l’ouabaïne, la morphine a de très fortes doses (nous avons eu l'impression de sauver notre malade de l'observation V par des injections associées d’atropine, d’ouabaïne et de morphine).

Et si les manifestations du syndrome malin post-opératoire ne sont plus seulement générales ou à prédominance respiratoire ou cardio-vasculaire, mais consistent en manifestations organiques, le même traitement sera indiqué en y associant la thérapeutique propre aux affections habituelles des organes en cause.

C'est-à-dire que le traitement ne différera un peu que pour les manifestations telles que la péritonite secondaire, où, comme l'ont montré À. Gosset et P. Funck-Brentano, la sérothérapie spécifique a pu donner de bons résultats.

Mais quelle que soit la manifestation organique, péritonéale, pulmonaire, digestive, encéphalique, on peut se demander si l’auto-hémothérapie ne pourrait pas avoir un effet favorable. Nous n’en avons pas l'expérience, mais du moins peut-on le penser, en particulier à la suite des travaux de J. Bouché et À. Hustin, de Bruxelles, sur les phlegmons allergiques (Journal de Chirurgie, t. XVII,p.435).Ces auteurs obtenaient en quelques jours la guérison de phlegmons interminables dans leur évolution et dus à des phénomènes allergiques.

En 1926, P. Kônig avait déjà préconisé Dante. hémothérapie dans le traitement des complications pulmonaires ; et Gosset et Thalheimer dans le tome Il du Bulletin de la Société de Chirurgie, en 1926, disent avoir eu des résultats encourageants par cette méthode qu'ils attribuent à Vorschüts et Fraser, dans le traitement des complications pulmonaires post-opératoires (attribuée par Wolfsohn de Berlin à Gegenwart).

Pour notre part, nous croyons que l'efficacité. d’un tel traitement serait surtout possible sur celles des complications pulmonaires post-opératoires imputables à des phénomènes d'hypersensibilité en général, à l'infection en particulier. Comme on peut le voir, les ressources thérapeutiques sont d'ordre pathogénique. Pourquoi ne pourrait-on fonder sur elles des espoirs de guérisons telles qu’en ont obtenu Grégoire et Couvelaire dans certains infarctus viscéraux ?