GAS VE

L'allergie syphilitique serait, d’après eux, une allergie polyvalente provocable, non seulement par une surinfection,

mais même par des réactions d'ordre général ou par des produits étrangers au tréponème. Ainsi donc, un malade réagissant contre les protéines ordinaires, en y adjoignant pour plus de sûreté un traitement chimiothérapique, serait susceptible de réagir utilément contre le tréponème.

À ce sujet, ilest intéressant de noter les recherches entreprises dans ce sens par Gougerot et Peyre, en pratiquant des injections intradermiques de 0 g. 2 d'Hémostyl. Leurs résultais, d’ailleurs, sont difliciles à interpréter. Il semble cependant que, dans 3 ‘cas, ce mode de thérapeutique ait agi. Pour notre part, nous citerons le cas d’une de nos malades (obs. D), chez qui la protéinothérapie a été tentée sous forme d'injections de lait, sans résultat.

Télle est la diversité des aspects sous lesquels se présente … la théorie infectieuse. Beaucoup plus complexe encore est la théorie humorale.

B. — Théorie humorale. »

Pour les auteurs soutenant cette théorie, la Séro-réaction …

irréductible serait uniquement due à une perturbation physico-chimique du sérum, la positivité pouvant, selon l’expression de Targowla, « survivre à la mort du dernier trépo-

NT ne nème ». On comprendra d'autant mieux la légitimité d’une telle théorie, que d’après les notions qué nous avons actuellement sur le mécanisme intime de la séro-réaction, on tend à ne plus la considérer comme spécifique, mais comme un simple phénomène accompagnant les troubles humoraux créés par l'infection. Dès 1921, Marshall et Shera, dans la revue The: Lancet, pensent que la séro-réaction irréductible est due uniquement à des substances. biologiques qui continuent à se produire dans l'organisme longtemps après la disparition de l'agent infectieux qui a provoqué leur formation. Ce serait, en somme, comme le dit le Professeur Gougerot, une « simple habitude humorale ».

Mais, admettre cette hypothèse ne fait, en somme, que reculer le problème, car il faut expliquer quel est l’agent favorisant la persistance de ce trouble humoral, alors que, dans la majorité des cas, tout rentre dans l’ordre une fois l'infection éteinte.

Ceci nous fait toucher aux points les plus obscurs de nos connaissances actuelles sur les sérums syphilitiques. La notion de l'augmentation des lipoïdes sanguins dans la syphilis amena Gougerot à émettre l'hypothèse du rôle de la cholestérine dans la pathologie des irréductibilités. Il se basait, d’ailleurs, sur les expériences de Louste et Montlaur, en 19143, qui réussirent à créer la positivité par la simple injection de cholestérine dans le sang.

Ces expériences ont été reprises par la suite par Walker, Henes, et surtout Cosmadis. Tous ces auteurs apportent à l'appui de leurs thèses des observations démonstratives, où la simple baisse thérapeutique d’une. hypercholestérinémie constatée dans des cas de. réactions persistantes amène la négativation de cette dernière. L'observation XIT, empruntée à Ragu, en est un exemple des plus significatifs. À la Réunion dermatologique de Strasbourg, le Docteur Raoul Bernard, de Bruxelles, rapporte, de son côté, le cas de deux malades irréductfbles depuis dix ans, chez lesquelles, la découverte et la réduction d’une hypercholestérinémie à

SNS

amené la négativation immédiate et permanente, tant que le taux est resté au-dessous de 1 g. 80.

Sezary, Weissembach et Martineau, d’une part, Schulmann, Levy et Martinet, d'autre part, à la suite de dosages multiples chez tous leurs irréductibles, chez qui ils n’ont jamais trouvé d’hypercholestérinémie, dénient à ce facteur toute valeur pathogénique. Ca

Il y a lieu de noter ici, croyons-nous, une intéressante observation faite par M. A. Levy-Franckel. Cet auteur a tenté de faire baisser le taux de cholestérine, chez des irréductibles hypercholestérinémiques, par un procédé n’agissant pas sur les fonctions hépatiques. Il a employé pour cela l'irradiation des surrénales. Il a obtenu ainsi une baisse notable du taux de cholestérine, mais la réaction. de B.-W. est restée immuablement positive. ; À

Reprenant ces mêmes malades par des procédés thérapeutiques agissant sur les fonctions hépatiques (régime, benzoate de soude, sulfate de magnésie, cure à Vichy), il a obtenu, et la baissé de la cholestérine, et la négativation de la sérologie. Il en déduit donc que l’amélioration de l’état hépatique peut, dans certains cas, amener une modification parallèle de Ja réaction sans oser conclure, cependant, que. cette insuffisance hépatique peut entraîner à elle seule une positivité de la sérologie.

En fait, peu de théories pathogéniques ont été l’objet de polémiques aussi ardentes que celle dont nous venons de parler. Des constatations contradictoires et inexpliquées empêchent les différents auteurs de s'entendre. Louste luimême avoue qu à côté de la cholestérine, il y a des agents qui nous échappent et peuvent provoquer la réaction. Quoi. qu'iFen soit, il semble bien que dans la majeure partie des cas, l’hypercholestérinémie seule est insuffisante pour expliquer l’irréductibilité. Il faut retenir cependant l'exemple de certaines observations démonstratives, comme celle que nous rapportons (obs. XI), qui fait que l’on doit admettre son action dans une certaine mesure.

A la suite des recherches de Rubéstein et de Ronchère, on avait pensé également à une modilication permanente du rapport des albumines du sang, mais les divers dosages pratiqués par les méthodes les plus récentes et les plus précises n'ont montré que des anomalies tellement légères qu'il est difficile de les retenir.

Enfin, les études du Professeur Spillman pour rechercher un déséquilibre acido-basique éventuel ont été négatives.

En somme, cette théorie humorale, dans l’état actuel de nos connaissances, ne présente aucune base scientifique sûre. Cela tient à l'obscurité et à la complexité extrême des notions que nous possédons sur les sérums spécifiques. Elle est uniquement basée sur la constatation de faits cliniques évoluant comme si la sérologie positive était «isolée ».

C’est en se basant sur ces faits que Nicolas et Gaté assimilent ces irréductibilités aux reliquats tégumentaires qui signent les syphilis cutanées ou nerveuses après leur guérison.

C'est aussi, d’ailleurs, l'explication de Nicolaü, de Bucarest, qui ne voit en elles « que l’expression d’un état humoral dévié survivant à la maladie comme un vrai stigmate sérologique ».

L'expérience des auteurs italiens Piccardi et Brunetti a semblé, d’ailleurs, venir étayer cette façon de voir; ils ont, en effet, réussi à réinfecter ou superinlecter intl. ment un de leur malade irréductible.

Aussi Cerf. Knebgen et Pauly estiment que devant cette propriété acquise du sérum ou cette simple réaction de colloïdes vis-à-vis de colloïdes, c’est le déséquilibre colloïdal qu'il faut chercher à viser par le traitement. De là la thérapeutique d’inactivation qu'ils en ont proposée, en se basant sur les découvertes de Widal et de son école.

En fait, que doit-on retenir de ces deux grandes théories physiopathologiques ? Peut-on adopter délibérément les vues

Tee F

de l’une d'elles sans tenir aucun compte des arguments apportés par l’autre ? Dans l'état actuel de nos connaissances, cela ne nous paraît guère possible. Il semble, au contraire, qu'il ne faille pas uniquement chercher à les opposer l’une à l’autre: il n’existe entre elles aucune incompatibilité et il est plus logique de les invoquer successivement suivant les aspects cliniques des malades que nous rencontrons. En faveur de chacune militent, en effet, des arguments fort valables. :

À l'appui de la première, ‘il faut citer l'apparition des complications après une longue phase de latence, pendant laquelle seule la réaction était restée positive.

Les observations VIT, VIIT et X, que nous rapporions, ont à ce sujet, particulièrement démonstratives.

L'observation VIIE, empruntée à Schulmann et Levy, nous. montre un malade traité d’une facon intensive et régulière pendant 5 ans, chez lequel, à part une sérologie positive, l'examen le plus minutieux n’a jamais pu relever la moindre trace de foyer infectieux. La ponction lombaire faite à l’occasion de son mariage s’est montrée absolument négative.

Malgré toutes ces garanties, ce malade, outre qu'il n’a jamais pu avoir d'enfants, à vu apparaître au bout de cinq ans les signes indiscutables et progressifs d’une atteinte médullaire, vérifiée d’ailleurs par la ponction lombaire répétée à cette époque.

L'observation VIT, due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Joulia, nous montre également une malade traitée régulièrement pendant trois ans, chez laquelle l'examen clinique, jusqu'alors normal, a permis de déceler une atteinte nerveuse, fruste tout d’abord, puisque la ponction lombaire pratiquée à ce moment a été négative, mais qui s’est pr écisée, par la suite, par des signes plus nets, et cela en dépit dù la continuation du traitement.

Il est bien évident que des observations de ce genre valent mieux que toutes les discussions pour prouver la signification infectieuse de certains de ces « Wassermann irréductibles ».

TT IDR ]

Enfin, en faveur de cette théorie intervient le fait de voir certaines réactions, longtemps positives, céder à un traitement purement spécifique.

Nous citerons à ce sujet l'exemple significatif de notre observation X. Il s’agit d’une malade qui, après un traitement antispécifique poursuivi pendant quatre ans, a vu, au

bout de trois ans et demi, l'intensité de sa réaction baisser

progressivement. Cette réaction, négativée par le traitement, est redevenue positive après une interruption de thérapeutique de cinq mois.

La seule infection peut expliquer logiquement l’évolution de cette couche sérologique.

D'autre part, vérifiant la seconde hypothèse, certains cas ont été rapportés de réactions irréductibles qui se sont négativées spontanément ou sans l'influence d’un traitement non spécifique, Mais ceci prête encore à discussion.

Aussi est-ce surtout sur la réinfection expérimentale de

Piccardi et Brunetti et sur plusieurs cas de réinfection spon-

tanées que se base cette théorie.

Chez deux des malades dont nous rapportons l’histoire, il semble bien, en effet, qu'il faille faire intervenir un processus autre que l'infection syphilitique.

Dans l'observation XIL il s’agit d'une femme chez laquelle quatre ans de traitements PRHSPÉRQRES n'ont pas réussi à négativer sa réaction, alors qu'une thérapeutique comprenant de‘l'insuline et des cholagogues l’a définitivement réduite.

L'observation VI nous représente un cas analogue à celui de Piceardi et Brunetti : un «irréductible », après une première infection syphilitique, d’ailleurs bien traitée, a présenté tous les signes d’une nouvelle infection qui, traitée elle-même d’une façon très précoce (quatre jours après l’apparition du chanere) et très intensive, n'a Jamais vu sa sérologie. devenir négative. >

Il est bien évident qu'en présence de tels faits, il est impossible de trancher la discussion d’une façon catégorique. L'étude de la sérologie seule ne nous permet pas de préciser

: les rapports exacts de ces réactions irréductibles avec l’infection syphilitique et sa guérison.

L'étude de leur évolution, par Contre, et l’elfet sur de telles réactions des différents modes thérapeutiques qu’on en a proposé, doit nous fournir des notions plus intéressantes pour les comprendre. De

En les voyant sous cet angle, M. le Professeur Petges les classe en trois catégories : |

Dans la première, les réactions semblent dues « à des troubles humoraux non spécifiques, tels que l’hypereholestérinémie. +

La deuxième catégorie comprend des malades chez lesquels la positivité permanente semble ne pas être, comme le montre l’évolution ultérieure, l'indice d'une syphilis évolutive. Elle paraît être, au contraire, constituée par un état spécial des colloïdes sanguins que M. le Professeur Petges a si heureusement appelé « une cicatrice humorale ». Cette positivité dénoterait seulement une syphilis latente définitivement fixée ou très bénigne.

Elle comprend ainsi les syphilis anciennes, à sérologie continuellement positive de certains vieillards, chez lesquels aucun Signe clinique ne se manifeste Jamais.

Dans cette catégorie encore entreraïent ces cas particuliers où la sérologie semble isolée et en quelque sorte « stérile » de par l’évolution, mais dont l’existence certaine reste encore à prouver. :

Enfin, dans un troisième groupe se rangent tous les cas où la seule réaction persistante pendant plusieurs années est l’indice d’une syphilis évolutive pouvant, dans des délais plus où moins longs, se manifester par de graves complications. L'importance de cette catégorie est primordiale sinon par le nombre, du moins par le pronostic. Le médecin l'aura, en effet, toujours à l’esprit, en présence d’une irréductibilité et pensera à la possibilité des pénibles surprises qu'il se réserve, en la considérant comme le simple trouble humoralcicatriciel d’une syphilis guérie ou latente.

Ripo

“Cest là,.fl nous semble, actuellement, la seule facon de voir et de juger la signification des irréductibilités. Nous sommes, il faut bien l’avouer, dans l'ignorance totale de leur mécanisme, qui n'apparaît sous la dépendance d'aucune des propriétés connues et actuellement décelées des sérums. Il apparaît donc logique que la seule façon de leur donner une explication, évidemment très large mais plausible, parce que reposant sur des faits, est de faire parler l’évolution clinique. Mais, là encore, ‘les points de comparaison manquent, la durée d'observation qu'on peut y appliquer étant encore trop courte. D'où l’intérêt des recherches statistiques, entreprises dans les différents centres anti-vénériens, portant sur des cas suivis et soigneusement contrôlés, puis confrontés et analysés dans des réunions comme celle qui a eu lieu à Strasbourg en 1932. Elles seules, comme le fait remarquer le Professeur Ramel, de Lausanne, « permettront de dire avec certitude si sur 500 syphilitiques traités, l’un d'eux est destiné à l'irréductibilité ».