PRONOSTIC

Nous venons de voir, dans le précédent chapitre, la diversité des opinions pathogéniques ayant trait aux réactions de Bordet-Wassermann irréductibles. Nous abordons, par conséquent, dans la question de leur pronostic, le point particulièrement délicat, parce que le plus important. Il est bien évident, en elfet, que le pronostic varie selon l’idée que le médecin se fait de la résistance sérologique. C’est dire qu'ici encore les controverses ont été et restent nombreuses. C’est en somme, sous un nouvel aspect, toujours le problème de la valeur de la réaction de Wassermann qui se pose. Aussi certains auteurs, comme Nicolas e& Gaté, refusant à la réaction sérologique toute valeur pronostique, considèrent que cette réaction positive persistante chez certains malades ne peut avoir aucune signification appréciable : « Que faut-il penser des réactions de Bordet-Wassermann irréductibles, c’està-dire de ces syphilis cliniquement guéries, sinon éteintes, et qui résistent aux traitements les plus variés et les plus énergiques ? Doit-on, l’œil fixé sur la courbe sérologique, traiter ces malades indéfiniment ? Nous ne le pensons pas. Il'est parmi les reliquats des manifestations tégumentaires de la syphilis, des macules, des pigmentations, des cicatrices, qui ne cèdent pas à la thérapeutique. L'idée ne viendrait à l'esprit de personne de vouloir les faire disparaître. Ne s’agit-il pas ici d’une organisation tissulaire sur laquelle

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le traitement n'a-plus de prise ? Est-on bien certain qu'il ne puisse en être de même de certaines réactions sérologiques ? » ss L

Carle, de Lyon, est de cet avis et conseille de ne pas « S-émouvoir » devant une sérologie immuablement positive.

À l'appui de cette facon de voir, de nombreux faits cliniques ont été apportés, qui semblent la justifier dans une certaine mesure.

Queyrat fait remarquer, en particulier, que beaucoup de su- jets âgés, ayant un Bordet-Wassermann positif depuis très longtemps, ont des enfants vigoureux et bien portants. L'enquête de Ravaut et de Waïîtz à l’hospice d’Ivry à démontré que la positivité existant dans de nombreux cas, et ne s'étant vue consécutivement suivie d'aucune complication, ne devait pas être l’unique raison d’un pronostic réservé.

Contre cette conception, relativement favorable, nombreux sont les auteurs qui se sont élevés avec force, en citant des exemples où des complications tardives étaient venues confirmer leur pronostic sombre.

Les recherches de Montlaur à la Maternité de Port-Royal ont abouti à cette conclusion que certaines femmes à sérologie irréductible, malgré un traitement régulier, ne pouvaient arriver à procréer un enfant sain.

Lord Baltimore, à la suite d'une étude au « John Hopkins hospital », conclut en ces termes : « L’irréductibilité est presque toujours l’indice d’une syphilis nerveuse grave. »

C’est aussi l’avis de Norman Tobias, de Galliot, de Pautrier, qui apportent tous des exemples de ceskréactions ayant évolué vers des localisations médullaires.

Et Gougerot ajoute : « Je redoute les syphilis à Bordet- Wassermann irréductible, car plusieurs fois j'ai suivi de tels malades, qui ont versé dans la paralysie générale précoce, le tabes, etc. »

Schulmann et Lévy, enfin, pour qui seule compte l’explication pathogénique par une persistance de l'infection, consi- ‘ dèrent comme dangereuse une abstention non réglée et réser-

vent leur pronostic : « Si nous admettons, disent-ils, une épine organique ou parasitaire à l’origine de l'irréductibihité de la réaction de Bordet-Wassermann, il apparaît illogique de laisser de tels sujets dans une quiétude absolue. »

Le Professeur Petges a attiré, lui aussi, l’attention sur la nécessité de surveiller par des examens radiologiques répétés, l'aorte de tels malades. 11 a remarqué, en effet, et M. Dujardin de Bruxelles est arrivé aux mêmes conclusions, que la sérologie persistante était souvent l'indice d’une légère atteinte aortique ne se manifestant à l'examen clinique du début par aucun signe clinique apparent.

En somme, de toutes ces données, il semble ressortir que le problème pronostic des réactions de B.-W. irréductibles se présente sous l’aspect de deux catégories de faits, en apparence contradictoires : d’une part, l'exemple de nombreux malades arrivés sans incidents à un âge avancé, malgré la réaction persistante; d'autre part, de fréquentes observa- ‘tions d’évolutions fâcheuses avec coexistence de ce même symptôme.

Que conclure ? L’alternative est alors singulièrement troublante pour le praticien, car d'un côté, s’il admet avec la plupart des auteurs que cette persistance sérologique est le fait de la présence dans l’organisme de tréponèmes sous une forme quelconque, il conclut de ce fait que la syphilis ne montre pas la même malignité pour les individus; mais comme il est incapable de discerner d’une façon certaine les cas dangereux de ceux qui ne le sont pas, il doit, dans cette incertitude, se comporter comme si chaque malade était exposé à une lésion viscérale.

D'un autre côté, s'il admet que, parmi ces mêmes réactions, celles qui correspondent strictement à la définition de Schulmann et Lévy ne sont que le résidu humoral d'une infection passée, il doit reconnaître que, pour éliminer toute syphilis viscérale latente, si tant est qu'on puisse le faire d'une façon certaine, il lui faudra un temps d'observation

très long, durant lequel il se comportera comme dans le cas précédent, c’est-à-dire avec beaucoup de prudence.

De tout ceci, il résulte donc, comme le fait remarquer fort justement Ravaut, que « la question ne peut être résolue par l’étude isolée de la réaction, mais par des arguments cliniques et du bon sens ».

. Ge sont d’ailleurs là les conclusions de la Réunion de Strasbourg : « La première conclusion, la plus importante pour le praticien, est que, devant toute sérologie anormalement positive, l'examen complet et prolongé du malade s'impose... la sanction pratique devant un Bordet-Wassermann irréductible sera d'examiner continuellement le malade au point de vue neurologique, de répéter la ponction lombaire, de faire une radioscopie du cœur et de l'aorte, d’adresser le malade à l’ophtalmologiste et à l’oto-rhino-laryngologiste. »

Ce qui équivaut à dire que la présence d’une réaction de Bordet-Wassermann irréductible dans le sang, sans être à proprement parler, comme l’ont voulu faire croire certains auteurs, le signe d'alarme constant d’une complication nerveuse imminente, doit cependant toujours être pour le médecin l’objet d'une prudente réserve. Ce dernier, en effet, assume une grande responsabilité, et les accidents viscéraux ou nerveux qui font suite à de telles réactions, tout en étant assez peu fréquents, sont toujours d'autant plus à craindre, que souvent ils sont imprévisibles.

Si nous reprenons, à ce sujet, le cas des deux malades des observations VII et VII, théoriquement, scientifiquement même, si l’on peut dire, leur avenir semblait à l'abri de toute complication : un traitement intensif et régulier depuis plus de trois ans, les examens répétés et la ponction lombaire négatifs, permettaient d'espérer que l'infection était éteinte ou tout au moins n'était plus évolutive. L'évolution nous à démontré, après un laps de temps différent, trois ans chez l’une, Tinq ans chez l’autre, que les prévisions optimistes qu'on était en droit de faire étaient fausses.