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glions, sans doute parce qu'il ne les a pas recherchés. Il peut

bien arriver que celui qui était chargé d'examiner le malade

se soit abstenu de palper les ganglions, car non seulement il est dangereux de palper un érysipélateux, mais c'est souvent répugnant. En admettant que cette crainte de se contaminer et cette répugnance soient vaincues, il reste encore la difficulté qu’il y a à palper une région très œdématiée où les ganglions seront difficilement perçus par les doigts, et la douleur, qui fait que le patient se prête mal à la palpation, On ne peut donc pas conclure que l’adénopathie n’existait pas du fait qu’elle n’est pas mentionnée; on ne peut pas prétendre non plus qu’elle y était. Aussi la question reste en suspens; nous n’allons pas jusqu’à conclure, comme M. Dufour, que les réactions ganglionnaires n'existent jamais, puisque, dans des cas certes peu nombreux et choisis, les anatomo-pathologistes les ont vues et décrites, mais à notre avis, On ne pourra avoir une idée exacte de leur fréquence qu'après les avoir systématiquement cherchées dans de nombreux cas.

Cependant, il est quelques formes cliniques d’érysipèle où l'absence de réactions ganglionnaires paraît, sinon constante, du moins très fréquente : il s’agit de l’érysipèle chez le vieillard et chez le nouveau-né. Si l’on admet que l’engorgement des ganglions est, dans une certaine mesure, fonction de l'intensité de la lutte entre le germe envahisseur et l'organisme, on pourra rapporter à une moindre activité de la défense l’absence de réaction ganglionnaire observée dans ces deux érysipèles.

L'érysipèle du nouveau-né revêt une gravité particulière, que l’on s’accorde à rapporter au défaut des réactions leucocytaires. Achalme à spécialement étudié l’érysipèle du cordon, et voici quelles ont été ses constatations : « Si nous

cherchons à étudier quels sont les phénomènes organiques qui répondent à la pullulation des germes envahisseurs, nous voyons que les modifications histologiques sont réduites à

leur minimum : ni infiltration ni prolifération cellulaire.

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Cette absence de réactions organiques nous explique pourquoi nous avons trouvé une disproportion entre les microorganismes et les leucocytes, à l'inverse de ce que nous avons trouvé dans l’érysipèle ordinaire. » Achaîïme et d’autres auteurs ont même vu des amas de streptocoques libres obturer la lumière des'vaisseaux lymphatiques, sans doute en y produisant des coagulations. Dans ces conditions, on comprend aisément qu'il n’y ait aucune réaction ganglionnaire. Il va sans dire que cette opinion n'est valable que s'il s'agit du nouveau-né, car on sait que chez le jeune enfant la micro-polyadénopathie est extrêmement fréquente, æt s accuse à l'occasion de beaucoup d'états infectieux ou toxiques; et c’est sans doute pourquoi nous voyons Delhoume s'élever contre l'opinion généralement admise de l’absence de réactions leucocytaire et ganglionnaire chez le nouveauné : « On a dit que la gravité de l’érysipèle était due à l’absence de réactions leucocytaires, sans que d’ailleurs aucune preuve expérimentale en ait été donnée jusqu'à ce jour. L'absence de réactions ganglionnaires est-elle si probante ? Peut-on dire d'une facon absolue qu'il n’y a pas de défense lymphatique chez le nouveau-né ? Nous avons cependant rencontré des observations où on notait des adénopathies consécutives à l’érysipèle. » Et Delhoume, montrant l’heureuse terminaison des érysipèles du nouveau-né quand survient une suppuration (c’est Trousseau qui le premier fit remarquer ce fait), préconise l’abcès de fixation. Mais suppuration et réaction ganglionnaire relèvent de la même cause; l'un et l’autre témoignent que l’organisme se défend contre l'infection. Et nous nous demandons si la présence d’une adénopathie chez un nouveau-né atteint d'érysipèle ne serait pas un symptôme qui viendrait améliorer le pronostic; mais nous nous garderons bien d'attribuer à ce symptôme la valeur qu'on attribue généralement à la suppuration.

Chez le vieillard, l’érysipèle s'accompagne rarement d’adénopathie marquée. Pour émettre cette opinion, nous nous retranchons derrière Lamy, qui, dans sa thèse, s’est occupé

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spécialement de l’érysipèle des vieillards. « Quant au troisième signe de cette période (période d’invasion), dit Lamy, en parlant de l’adénopathie, elle fait souvent délaut, et nous ne pouvons mentionner dans aucune de nos observations d’adénopathie prémonitoire, et la considérons comme peu fréquente. » Nous reviendrons un peu plus loin sur cette adénopathie prémonitoire; nous avons déjà dit que M. H. Dufour la niait. Quant à l’adénopathie de voisinage, c'est, selon Lamy, « un symptôme très effacé et purement objectif »; et sur les trente,observations qu'il rapporte on ne la rencontre que six fois, portant cinq fois sur la région sousmaxillaire, deux fois sur les ganglions rétrocervicaux, une fois sur les préauriculaires. I] est difficile même de rapporter à l’érysipèle des adénopathies qui lui étaient peut-être antérieures. Chez le vieillard, les ganglions, qui, pendant tout le cours de l'existence, ont pu être incités à s’engorger et à s’hyperplasier, gardent probablement des traces des injures qu'ils ont subies indépendamment de l’érysipèle. Il est en ellet extrêmement fréquent de trouver des ganglions indurés chez le vieillard. Nordmann parle d’une « sclérose d’épuisement » des ganglions, sclérose qui succéderait aux infections aiguës ou chroniques, et se traduirait par l'induration. On conçoit aisément que des ganglions scléreux à capsule plus ou moins épaissie n'aient aucune tendance à se tuméfier ou à se laisser distendre.

Nous avons remarqué enfin que les érysipèles graves avec complications septicémiques ne s’accompagnaient généralement pas de réactions ganglionnaires. Nous ne citerons à ce propos que les treize cas d’érysipèle compliqués de méningite purulente à streptocoques rapportés par Pinaie. Jamais, dans les observations, il n’est fait mention d’adénopathie, sauf dans une; et dans celle-là il s'agissait non pas de méningite suppurée, mais de phénomènes méningés au cours de l’érysipèle. Mais cette constatation repose sur un trop petit nombre de cas pour qu'on puisse en faire état.

Il existe enfin des érysipèles très superficiels qui n’ont

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aucun retentissement ganglionnaire. Et on trouve dans la thèse d'Achalme la description d’un érysipèle où le streptocoque reste cantonné dans la couche papilligère du derme. Cet érysipèle, qui s'éteint très rapidement, n’a pas le temps de créer des lésions ganglionnaires. k

Nous terminerons ce chapitre en étudiant l’adénophathie prémonitoire. D’après certains auteurs, il serait fréquent de trouver un ganglion préérysipélateux qui se manifesterait avant l’apparition de la plaque. Nous ne pensons pas que cette adénopathie prémonitoire soit autre chose qu’une adénopathie de voisinage très précoce. Il est peu probable que l’attention soit attirée vers les ganglions avant l'apparition de tous symptômes locaux d'érysipèle. Ceux qui ont voulu rechercher cette adénopathie prémonitoire, tels M. Dufour et M. Lamy, ne l’ont jamais trouvée.

L'ADENITE SUPPUREE

S'il est permis de discuter sur la fréquence de l’engorgement ganglionnaire au cours de l’érysipèle, l'existence de l’adénite suppurée, venant compliquer cette maladie, est indiscutable. La tuméfaction ganglionnaire peut passer Inaperçue ou n'être pas recherchée, mais l’adénite suppurée, par l'importance qu’elle prend dans l’évolution de l’érysipèle, attire forcément l’attention. Et quand M. Dufour la nie, nous sommes en droit de penser qu'il a fait appel à sa seule expérience pour fonder son opinion, car nombreux sont les auteurs qui en parlent et qui ên rapportent des exemples. Nous devons cependant lui concéder que cette complication est beaucoup plus rare dans l'érysipèle que dans les lymphangites succédant à une plaie infectée. Mais comme il est fréquent de voir l'érysipèle se compliquer de Iymphangite, 41 n'y a aucune raison pour qu'il ne se complique pas d’adénite suppurée.

Lordereau, dans sa thèse, au chapitre des suppurations de l’érysipèle, accorde une place spéciale aux suppurations qui se passent dans les lymphatiques, vaisseaux ou ganglions. Il distingue deux sortes d’abcès : les abcès angioleucitiques et les bubons.

Les abcès angioleucitiques se localisent le long des trajets Iymphatiques. Ils sont petit, nombreux et tardifs. Ils suppurent les uns après les autres, rarement avant le quinzième jour après le début de l’érysipèle. Lordereau avait décrit ces abcès avant la découverte du streptocoque. À l'heure actuelle, le mécanisme de formation de ces abcès nous sem-

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ble assez clair. On sait que les microbes, phagocytes ou non, sont entraînés dans les lymphatiques. Achalme les y a vus englobés par des leucocytes, et dans certains il a vu de vér tables amas de streptocoques libres venir obstruer la lumière de ces vaisseaux. On sait’ aussi que les streptocoques sont capables de produire des coagulations qui pourront obstruer les Iymphatiques. On comprend alors que, au-dessus de ces obstacles, il pourra se produire une accumulation de leucocytes et de germes, qui, ultérieurement, deviendront du pus. On comprend aussi, et ici nous revenons à l’engorgement ganglionnaire simple, que ce dernier puisse manquer quand un grand nombre de vaisseaux lymphatiques auront été obstrués. Nous ne nous étendrons pas davantage sur ces abcès, qui n’entrent pas dans le cadre de notre sujet. Cependant, dans une certaine mesure, ils expliquent la possibilité des adénites suppurées; si les vaisseaux lymphatiques restent perméables, la suppuration qui se produisait dans leur lumière pourra se faire dans les ganglions.

Quant aux bubons, Lordereau n’en produit aucune observation personnelle. On en trouve cependant des exemples disséminés dans les auteurs. Et il cite Thoinnet, qui, dans sa thèse, rapporte une petite épidémie d’érysipèles qui, tous, se terminent par une adénite suppurée. « Les ganglions, «ht Thoinnet, étaient le siège d’une inflammation phlegmoneuse el devenaient de véritables bubons, analogues à ceux qui suecèdent à un chancre simple, mais plus vaste et à marche plus rapide. » Disons tout de suite que cétte épidémie n'a pus de quoi nous étonner; il est courant de voir les érysipèles de même souche évoluer de la même manière, vers la suppuraion par exemple. Mais il est très rare de pouvoir observer de telles épidémies de nos jours; elles n'étaient possibles que lorsqu'on ignorait l’asepsie et l'isolement des malades.

Achalme, nous l’avons déjà dit, n’a jamais vu de streptocoques dans les ganglions. Mais il admet cependant qu'ils puissent y arriver, et d’ailleurs il rapporte trois cas d’adénite suppurée.