I. — Les pseudo-récidives

: Elles sont certainement beaucoup plus fréquentes qu’on pourrait le croire, la majorité des chirurgiens se contentant, à l'intervention, de l’exploration du rein par la palpation et, après ablation du ou des calculs, de la comparaison de leurs contours avec les ombres radiographiques. |

Îl est regrettable qu’à défaut d'examen radiologique du rein au cours de l'opération, on ne pratique pas, de façon systématique, une radiographie de contrôle avant que le malade quitte la clinique ou l'hôpital, c'est-à-dire dans les premières semaines qui suivent l'intervention.

Cette pratique a été suivie cependant par quelques chirurgiens : BARNEY, en 1922, sur 20 malades radiocraphiés immédiatement après l'intervention, en trouve 9 (soit 45 %) présentant encore une ombre rénale ; le même auteur, en 1930, sur 43 opérés, trouve 17 cas de calculs oubliés (soit 39 %).

BRAASCH et FOULDS, en 1924, étudiant les résultats post-opératoires de la Clinique Mayo, donnent les chiffres suivants :

Depuis 1915, tous les opérés (soit 685) ont subi une radiographie post-opératoire ; sut ce nombre, 31 présentaient après l'opération des ombres radiographiques (le pourcentage est fortement inférieur à celui de BARNEY, puisqu'il n’est que de 4,5 % ; mais encore faut-il remarquer que depuis 1919 le contrôle radioscopique du rein est pratiqué sur la table d'opération

Li ie

PA Age as

dans la plupart des cas). Or, sur les 71 récidives observées dans les suites de 667 opérations conservatrices pratiquées de 1898 à 1921, BRAASCH et FOULDS trouvent 23 cas (soit 32 % des récidives) où l’examen radiographique pratiqué immédiatement après l’intervention avait montré la présence de calculs ou de fragments laissés en place.

Ces chiffres montrent nettement :

d'une part, que la grande majorité des débris ou calculs laissés en place évoluent plus tard vers la récidive,

d'autre part, qu’un tiers des récidives environ seraient évitées par une ablation complète.

C'est encore à BRAASCH et FOULDS que nous empruntons d’autres preuves, tirées de l'emploi systématique de la « fluoroscopie » rénale :

Le taux global des récidives, à la Clinique Mayo, pour les années 1898 à 1921, est de 10,48 % ; depuis septembre 1919 (époque de l'installation de l’appareil radioscopique dans la salle d’opération) jusqu’à janvier 1921, sur 81 ablations chirurgicales de calculs, il y a 4 récidives, soit seulement 4,93 %, c’est-à-dire un abaissement de plus de la moitié.

‘ Raisons pour lesquelles on laisse des calculs à l’opération Ces raisons sont diverses et tiennent :

soit à un diagnostic préopératoire incomplet, soit à une insuffisance de l'exploration opératoire du

rein.

[. — DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE INCOMPLET.

Nous ne voulons pas insister sur les difficultés techniques de l'exploration radiologique des reins calculeux : cette question a fait l’objet de nombreuses publications, et, tout dernièrement, d’un Rapport de BELOT au Congrès de Vittel, en 1931.

Mais nous voulons rappeler que, même si l’on utilise la meilleure instrumentation radiologique avec la meilleure technique, même si l’on soumet le malade aux diverses manipulations spéciales nécessaires à un diagnostic précis (pyélographie, pneumopyélographie, urographie intraveineuse), il est des cas où l’on n’arrive pas à obtenir d’un calcul une ombre radiographique.

BRAASCH et FOULDS citent 21 cas où la radioscopie du rein extériorisé permit «le découvrir des calculs qui, soupçonnés cliniquement, n'avaient pas été décelés par la radiographie ; 146 cas où, la radiographie simple donnant une seule ombre, la « fluoroscopie » rénale décela plusieurs calculs.

Il s’agit ordinairement dans ces cas de calculs d’acide urique pur, dont l’opacité aux rayons X est très faible (ou peut-être aussi de calculs de petit volume mobilisés pendant le temps de pose).

En outre, il peut arriver que l’ombre d’un calcul volumineux cache sur la radiographie celle d’un calcul plus petit, situé en avant ou en arrière de lui: dans ce cas, seules la radiographie stéréoscopique ou des radiographies dans des axes différents permettraient de faire un diagnostic exact.

Le JE

« On comprend donc que le chirurgien, ayant enlevé un ou plusieurs calculs, espère en avoir débarrassé complètement son malade, alors qu’en réalité il a laissé en place d’autres formations calculeuses autour desquelles la cristallisation va se poursuivre. » (PASTEAU.)

Enfin, nous devons rappeler la nécessité d’un exament radiographique de l'arbre urinaire dans sa totalité, une erreur de technique radiologique pouvant entraîner la méconnaissance de calculs urétéraux ou vési- Caux :

Tel est le cas de notre observation XI, où, cinq mois Li L lé e , .

après extraction par pyélotomie d'un calcul du bassinet gauche, la radiographie révéla la présence, dans l’uretère : A As , , pelvien du même côté, d'un calcul du volume d’une dragée que l’on dut extraire par urétérotomie; moins d’un. mois après la première opération, une sonde urétérale n'avait pu cathétériser l’uretère gauche, ce qui tend à prouver que le calcul existait au moment de celle-ci, et avait échappé à une radiographie n'intéressant pas l'uretère pelvien.