III. — Pour LA LITHIASE PHOSPHO-CALCIQUE

Nous verrons plus loin quel rôle joue, dans cette lithiase, l'infection urinaire. Mais, outre qu'il existe

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des cas non douteux de lithiase phosphatique aseptique (BAzY l’affirmait déjà en 1904 ; GOSSET et MESTREZAT en 1925, dans leur mémoire sur les « Lithiases alcalines primitives », et PAILLARD (!), en 1930, ont insisté à nouveau sur ces faits), le facteur « infection » ne paraît pas, dans la lithiase secondaire, suffisant à créer à lui seul la lithiase ; et l’on doit admettre que dans ces cas, comme dans la lithiase primitive, « intervien- « nent les facteurs organiques lithogènes, troubles « généraux portant non seulement sur le métabolisme « des purines, du phosphore, mais sur les variations « du pH urinaire, qui jouent certainement, dans les « précipitations cristallines des sels, un rôle fondamental 5 (MARION et ABRAMI).

a) Nous ne voulons pas insister sur l’origine des phosphates et du calcium, qui, absorbés en abondance dans les aliments, sont éliminés normalement dans l’urine sous forme de phosphates alcalins et terreux.

b) Les causes de la précipitation du phosphate de chaux .sont, ici encore, un excès d'élimination et un défaut de solubilité :

— excès de calcium éliminé par les urines : l’origine de l’hypercalciurie, de cette diathèse calciprive, est encore, à l’heure actuelle, assez hypothétique ; on sait néanmoins le rôle important qu'y jouent les glan-: des endocrines, et, parmi elles, la thyroïde et les parathyroïdes surtout (SCHAPPER, LÉRI et CANER, LERI- CHE); les recherches expérimentales d'OSBORNE et

(1) PAILLARD — À propos de la lithiase phosphatique urinaire. Journ. Méd. Fr., oct. 1930, p. 398.

MENDEL tendraient en outre à faire admettre le rôle de certaines avitaminoses ;

— quant au défaut de solubilité, sa cause principale est l’alcalinisation de l’urine : lorsque le pH urinaire dépasse 6,6 (LESCŒUR et VIOLLE (°), le phosphate de chaux se précipite facilement.

Cette alcalinité de l'urine se trouve réalisée dans les infections urinaires, et surtout au cours des fermentations qui transforment l’urée en ammoniaque. Elle est également sous la dépendance de l’alimentation (régime fructo-végétarien trop exclusif), et-VIOLLE a bien montré que, si, au cours du traitement de la lithiase urique, on alcalinise trop les urines par un régime, non seulement pauvre en purines, mais pauvre en albumines qui sont acidifiantes, on peut voir des précipitations phosphatiques succéder immédiatement aux précipitations uriques.

Dans un ordre d'idées plus général, l’alcalinité urinaire est liée à l’alcalose, et GOIFFON (°) a récemment étudié cette question.

Les notions que nous venons de rappeler concernent la lithiase rénale en général, et si l’on essaie mantenant de serrer de plus près le problème, en ce qui concerne les récidives, on soulève diverses questions auxquelles il paraît bien malaisé de répondre :

1° La tendance aux récidives varie-t-elle suivant les différentes lithiases?

(2) LESCŒUR et VIOLLE. — La phosphaturie bicalcique. Presse Médicale, 15 avril 1925, p. 483. (3) GolFFON. — Alcalose et Diathèse alcaline. Presse Médicale, 1928,

p. 1109 et 1528.

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Il est difficile de répondre à cette question par des faits précis et par des chiffres: on ne trouve nulle part, en effet: une statistique de résultats éloignés où la composition du calcul enlevé à l'intervention soit mentionnée pour tous les cas; ou bien, si elle l’est, elle ne concerne (probablement par le fait de circonstances ethniques) qu’une variété de lithiase : tel est le cas de la statistique de BRONGERSMA, d'Amsterdam, qui n’a observé, parmi ses cas de lithiase aseptique, que des calculs oxaliques.

On ne peut donc donner qu’une impression d’ensemble : la lithiase urique et la lithiase oxalique paraissent devoir être mises sur le même plan; elles récidivent peu lorsqu'elles sont aseptiques, et la nouvelle formation calculeuse, d'apparition relativement tardive, est en général d’accroissement lent.

Il en est tout autrement de la lithiase phosphatique, et WILDBOLZ, dans une communication au Congrès de Rome de 1924, montre bien que la vraie lithiase récidivante grave, dans laquelle les nouveaux calculs, d'apparition très précoce et d’accroissement très rapide, nécessitent des interventions multiples, se rencontré surtout dans la lithiase infectée, mais aussi dans certains cas de lithiase phosphatique aseptique. Il en cite deux cas personnels, dont le suivant est très démonstratif.

Observation de Wildbolz, Cong. de Rome, 1924 (résumée) :

Une malade, opérée une première fois par néphrotomie droite d’un petit calcul phosphatique aseptique, du volume d’un petit pois, présente, six mois après, au niveau du bassinet gauche, un calcul du volume d’une grosse

te

noix, qui est enlevé par pyélotomie deux mois plus tard; (il a, en deux mois, augmenté d’un tiers de son volume). Neuf mois après la deuxième opération, le malade présente des calculs géants bilatéraux (de 10 cm. de diamètre maximum).

2° En outre, si l’on considère que la majorité des opérés guérissent complètement, sans traces de récidives, en l'absence de tout traitement post-opératoire, diététique ou médicamenteux, il semble que l’on puisse conclure à la guérison spontanée, dans beaucoup de cas, de la diathèse lithiasique elle-même.

C'est ce que signifient nettement BRAASCH et FouLps, lorsqu'ils disent : « Dans la plupart des cas, probablement, la période de formation des calculs est limitée ; elle continue évidemment jusqu’à ce que les tissus soient immunisés à l’agent infectieux ou qu'il se soit établi une nouvelle balance chimique. Quand la période de formation des calculs est passée, il y a peu de chances qu’on voie une récidive de calculs

après ablation totale ». :

Et ils expliqueraient ainsi pourquoi, dans leur statistique, la récidive est bien moins fréquente après ablation de gros calculs que de petits, « les gros calculs étant ceux pour lesquels la formation calculeuse

est terminée ».

Il s’agit d’une hypothèse évidemment vraisemblable, mais l’évolution de la diathèse lithiasique (si l’on entend par diathèse l’ensemble des troubles humoraux qui conditionnent la formation calculeuse) est, à

l'heure actuelle, trop mal connue pour qu'on puisse

ro sortir du domaine de l’hypothèse, notamment en ce qui concerne les indications thérapeutiques.

2, — L’infection

L'étude des statistiques, au chapitre |, nous a montré la fréquence beaucoup plus considérable des récidives dans la lithiase infectée, quelle que soit l’intervention pratiquée. En outre, même après opérations pour lithiase aseptique, on peut noter qu'un certain nombre des récidives observées sont infectées, et que, à encore, l'infection peut donc être incriminée.

Ce rôle de l'infection est d’ailleurs absolument classique, et tous les urologues sont d'accord pour reconnaître que c’est à la persistance de l’infection rénale après l’opération qu’on doit attribuer la grande majorité des récidives.

Les conclusions des rapporteurs au Congrès de Rome de 1924 sont unanimes à ce sujet. Pour Rov- SING, 71 % des rechutes de néphrolithiase sont dues à l'infection persistante. ,

LEGUEU cite des chiffres probants : sur 17 malades opérés et suivis, 2 présentaient une lithiase aseptique : ils n'ont pas récidivé; parmi les 15 autres, qui étaient infectés, 7 ont vu leur urine se clarifier après l’opération : aucun d'eux n’a récidivé; sur les 8 qui ont gardé des urines troubles, 5 ont récidivé.

Sur les 18 cas de notre statistique, nous ne notons aucune récidive après intervention pour calculs aseptiques.

L'influence de l'infection sur la récidive étant donc