II. —— CAUSES DE LA RÉTENTION RÉNALE APRÈS L’IN- TERVENTION

Elles sont diverses et peuvent se classer ainsi :

troubles de l’évacuation antérieurs à la formation du calcul opéré ;

lésions rénales et urétérales provoquées par les calculs ;

troubles de l’évacuation consécutifs à l’intervention.

A) TROUBLES DE L’ÉVACUATION ANTÉRIEURS A LA FORMATION DU PREMIER CALCUL. — Nous ne voulons pas insister sur ce cas: il s’agit le plus souvent de malformations congénitales (petites hydronéphroses, notamment) ayant favorisé l'infection rénale, et, par suite, déterminé la production de calculs secondaires,

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L'intervention pratiquée dans ces cas est rarement conservatrice.

B) LES LÉSIONS RÉNALES ET URÉTÉRALES PROVO- QUÉES PAR LES CALCULS sont beaucoup plus importantes, et l’on doit considérer :

les lésions mécaniques ;

les troubles fonctionnels de l’évacuation pyélique.

1° Lésions mécaniques.

Les lésions urétérales sont bien connues, et il est classique, au cours de toute intervention conservatrice pour lithiase rénale, d’explorer à l’aide d’une sonde la perméabilité de l’uretère, afin d'éviter aussi bien les fistules post-opératoires que la persistance de l’infection. 3

L’obstruction de la lumière urétérale peut être le fait, soit d’un calcul urétéral ignoré — d’où, comme nous l'avons déjà vu, la nécessité d’un examen radiologique complet de l’appareil urinaire —, soit d’un rétrécissement de l’uretère (rétrécissement inflammatoire, ou lésion cicatricielle consécutive à la migration d'anciens calculs).

Quant aux lésions pyélo-rénales, PASTEAU y insiste en ces termes dans son rapport au Congrès de Vittel : « Si le calcul, de petit volume, est situé dans un bas- « sinet non dilaté, une fois qu’il a été enlevé par « pyélotomie, le bassinet se cicatrise en gardant sa « forme et son volume. Par contre, si le calcul est « plus gros, le bassinet qui le contient a déjà subi des « modifications de structure telles qu'après l’opéra- « tion, la cavité pyélique reste trop volumineuse, ou « trop flasque, et se trouve incapable de se vider tota-

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« lement. Dans d’autres cas enfin, le calcul se déve. « loppe dans l’intérieur de la substance rénale, et il « persiste après son extraction une cavité dont l’effa- « cement est illusoire. Si le drainage en est bien assuré « dès l’abord, et continue à être bien assuré par la « suite, si la cavité se vide bien dans le bassinet, et « si le bassinet se vide bien lui-même dans l’uretère, « il n’y a pas de complication ultérieure à craindre. « Mais, dans le cas contraire, il est presque fatal que « la rétention se complique d'infection, capable de « devenir la cause de la formation d’un nouveau calcul « au même endroit ». Et la fréquence de la reproduction calculeuse à l'endroit même où siégeait le calcul opéré, dans la cavité laissée par son ablation, démontre bien l'importance de ces lésions.

2° Troubles fonctionnels de l’évacuation pyélique.

Il s’agit là d’une notion plus récente, mise en lumière par LEGUEU et l'Ecole de Necker, en de nombreuses publications sur les « Rétentions pyéliques fonctionnelles », et, d’une manière plus générale, sur les troubles du dynamisme pyélo-urétéral au cours des affections rénales.

LEGUEU, en 1928, a attiré l’attention sur ces troubles au cours de la lithiase rénale: pour cet auteur, la seule présence d’un calcul, qui tout d’abord excite la motricité du bassinet — excitation dont la traduction clinique est la colique néphrétique —, l’amoindrit ensuite progressivement ; nous avons vu comment, favorisée par ce retard à l’évacuation, l'infection vient ultérieurement exagérer les troubles dynamiques, infec-