TECHNIQUE OPÉRATOIRE

« Les chirurgiens peu habitués à la rugine, c’est-àdire la grande majorité, écrivait Farabeuf, ne font que des résections sous-périostées imparfaites quoiqu'ils en disent. L'ablation du calcanéum n’est pas plus difficile qu'une autre résection. Mais 11 faut avoir parfaitement dans l’œil la forme de cet os et la situation des principaux ligaments. Cela étant, il n’est même pas besoin de davier, 1l suffit d’un petit bistouri et d’un bon écarteur. 51 L'opérateur ne connait pas bien son os, le davier le plus puissant ne lui rendra pas l'opération facile ».

La connaissance minutieuse de l’anatomie du pied est, en effet, naturellement indispensable à la réussite d'une bonne résection. La technique de celte résection calcanéenne sous-périostée à été magistralement décrite par Ollier dans son traité de résection; nous ne pouvons mieux faire que de transcrire son manuel opératoire devenu classique.

1% temps. Incision des parties molles jusqu'à l'os sur la face externe du talon. — Gette :mcision à une forme coudée ; elle comprend une portion verticale et une portion horizontale : la portion verticale suit le bord externe du tendon d'Achille : la portion horizontale le bord externe du pied. On la commence le long du bord

299 Le exlerne du tendon, au moins à 3 centimètres au-dessus du niveau de la pointe de la malléole externe. On la dirige en bas jusqu’au dessous de la tubérosité externe du calcanéum ; le bistouri change alors de direction et suit le bord externe du pied jusque sur la face supérieure de l’apophyse postérieure du cinquième métatarsien. Cette partie de l'incision $e dirige un peu en haut afin de correspondre au bord supérieur de labducteur du petit orteil. L'incision cutanée étant tracée et les limites du tendon d'Achille et de la masse’ musculaire: plantaire étant reconnues par la vue et le toucher. on incise jusqu'à l'os, en allant avec prudence en avant, pour ne pas couper les lendons des péroniers.

® temps. Dénudation de l'os. — On dépouille d'abord la moitié postérieure de la face externe du calcanéum : puis avec un fort détache-tendon bien tranchant, on sépare à petits coups toute l’implantation du tendon d'Achille. Une fois ce tendon détaché, on le déjette en dedans avec la peau qui le recouvre. On dénude ensuite la face inférieure de l'os, le tiers postérieur de sa face interne, et l’on reprend Ja dénudation en avant. Les tendons des péroniers étant écartés par des crochets mousses pour être confiés à un aide spécial, et l'insertion du ligament péronéo-calcanéen étant détachée, on dénudé la portion antérieure ou grande apophyse du calcanéum ; on ouvre l’articulation calcanéo-cuboïdienne en écartant les parties fibreuses qui l'entourent. Le ligament calcanéocuboïdien interne ne peut être atteint que plus tard.

3° temps. Section du ligament interosseur calcanéoastragalien. Complément de la dénudation. Section des ligaments calcanéo-scaphoidiens… — Jusque là los n’a pu

PT: Nr

être mobilisé ; il tient solidement aux autres os du tarse. On n’a fait que ledépouiller de la plus grande partie de son-périoste. On inlroduitalors un bistouri à lune étroite dans Particulation astragalo-calcanéenne: ou lui fait parcourir à deux ou trois reprises les deux facetles afin d'être bien sûr d’avoir coupé tout le liganient interosseux. C’est la même manœuvre que dans l'articulation sous astragalienhe.

Le calcanéum est alors retenu par les coulisses fibreuses des tendons qui se réfléchissent sur sa face interne et par les ligaments calcanéo-scaphoïdiens, ainsi que par ie-ligament calcanéo-cuboïdien interne. Mais comme il à acquis une cerlaine mobilité après la section du ligament calcanéo-astragalien, on le saisit avec un fort da vier à plusieurs rangées de dents ; on l’abaisse et l’on fait -bailler Particulation calcanéo-astragalienne, afin d'aller couper avec le détache-tendon les ligaments calcanéo-scaphoïdiens. On écarte en outre le plus possible en dedans avec des crochets mousses la peau du talon; où achève la dénudation de la face interne ; et, lorsqu'on sent qu'il ne reste que quelques adhérences qu’on ne peut pas atteindre directement, on les rompt par un mouvement combiné de torsion et de traction.

Nous avons déjà dit qu'il fallait respecter l'épiphyse postérieure quand elle était saine : 1l fant en faire autant pour la grande apophyse qui protège l'articulation cuboïdiéenne et ne pas ouvrir inutilement cette’ articulation. On sectionne alors le calcanéum en arrière du cuboïde avec un ciseau où une pelite scie. »

Quelques modifications seules ont été apportées par les divers chirurgiens pour le tracé de l'incision. Déjà

avant Ollier, toutes sortes de tracés avaient élé proposés. Robert, Langenbeck se contentaient d’une simple incision latérale externe, puis on proposa les incisions en fer à cheval autour du talon, avec incision da culaire en haut ou en bas.

L'incision d'Ollier descend le long du bord externe du tendon d'Achille et se courbe en avant sur le bord correspondant du pied qu’elle suit en $’élevant un peu jusque sur le dessus de la base du cinquième melatarsien. Celle de Clifford Morrogh venait moins loin en avant et s’y courbait de manière à former un véritable

lambeau.

… M. le Professeur Forgue, ajoute à l'incision d'Ollier, un débridement horizontal interne assez court pour ne pas trop entamer la partie interne qui est toujours à Ménager à cause des vaisseaux et des nerfs. L’incision ainsi modifiée est une incision en fer à cheval un peu semblable à celle de Farabeuf dont la branche interne serait considérablement raccourcie et dont la branche verticale suit le bord externe du tendond'Achille.

L'intervention terminée, on cautérise la plaie avec de l'alcool créosoté comme le fait M. le Professeur Forgue. On suture avec ou sans drainage et on immobilise en botte plâtrée. e