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Ainsi, d’une manière générale, un foie atrophique coïncide avec une rate peu volumineuse ou de moyennes dimensions.
Encore faut-il se rappeler qu’il s’agit de résultats d’autopsie et que l’état fonctionnel de la rate peut varier selon les conditions de la mort.
Doit-on parler dans tous ces cas de splénomégalies ? Le poids d’une rate norma'e est très diversement apprécié selon les auteurs ; on peut le fixer, d’après la moyenne des chiffres, à 120 grammes ; mais, dans l’état de réplétion sanguine, l’organe peut tripler de
poids et, par conséquent, dépasser 300 grammes.
Néanmoins, si nous comparons nos rates de cirrhose à des rates d'apparence à peu près normale, prélevées à l’autopsie d’autres malades, nous trouvons des chiffres plus élevés dans l’ensemble.
Une rate, pesant plus de 150 grammes à l’autopsie nous paraît
déjà anormale, étant donné qu’une rate normale se contracte au moment de la mort, dans la majorité des cas.
Si l’on veut, en définitive, caractériser l’état macroscopique des rates au cours de la cirrhose de Laënnec, le meilleur terme nous parait celui de « rates de stase chronique ».
La rate cardiaque offre des ressemblances avec l'aspect précédemment décrit, mais son aspect, dans les cas récents, est très spécial : on a l’impression que le tissu de charpente est tendu au maximum pour limiter le remplissage de l’organe.
A la coupe, c'est la classique rate betterave dont la couleur devient plus claire après exposition à l'air, par oxydation du sang veineux (F. Bezançon).
b) ASPECT HISTOLOGIQUE. — Pour mieux comprendre lhistologie de la rate de la cirrhose de Laënnec, nous devons rappeler rapidement les caractères microscopiques de la rale cardiaque :
Le tissu splénique est gorgé de sang, aussi bien dans les cordons que dans les sinus. Ce fait est facile à comprendre si l’on se souvient des expériences de ligature veineuse que nous rappelions au début de ce travail : d’abord dans les sinus, le sang passe rapidement dans les cordons par les interstices compris entre les cellules endothéliales et les fibres réticulées.
Les follicules lymphoïdes, très diminués de volume, semblent comprimés par l’énorme congestion de la pulpe rouge. Leurs cellules ne paraissent pas altérées, mais les centres clairs ne sont pas visibles. On distingue difficilement les artérioles centro-folliculaires.
On voit, par contre, très nettement les artérioles pré et périfolliculaires, dont toutes les couches, mais surtout l’adventice, sont épaissies.
Les artérioles pulpaires subissent les mêmes transformations.
La capsule et les travées sont légèrement épaissies.
Nous avons pu, dans trois cas de stase d’origine cardiaque, étudier complètement la rate : dans tous ces cas, une coloration du tissu élastique nous a montré l’épaississement des fibres élastiques du tissu de charpente : une imprégnation argentique révélait l’hypertrophie modérée des fibres conjonctives de ce même tissu.
Schridde (cité par Lubarsch), Nishikawa ont bien vu ces faits. Comme eux, nous pensons que ces modifications sont beaucoup moins notables que dans les rates de cirrhose.
Les cordons pulpaires gardent leur perméabilité ; certes, dans des stases centrales très anciennes, les fibres réticulées
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pulpaires s’hypertrophient, mais beaucoup moins que dans les rates de stase périphérique, rates de cirrhose.
Dans les rates de cirrhose, en effet, l'hypertrophie de la capsule, des travées, du tissu de soutien des artères, vont atteindre un degré plus élevé encore.
Dans nos onze cas de cirrhose atrophique, la rate présentait des caractères très voisins dont nous ferons d’abord une description d’ensemble :
1° La capsule et les travées sont toujours épaissies ; l’hypertrophie porte à la fois sur les fibres collagènes et sur les fibres élastiques.
Les travées paraissent particulièrement volumineuses autour des gros vaisseaux : des colorations électives montrent, en ce point, une richesse énorme en fibres conjonctives et en fibres élastiques, disposées d’une manière générale autour des vaisseaux, et dont l’entrecroisement, la superposition réalisent des images assez curieuses que nous avons décrites sous le nom de « nœuds de renforcement ».
Il faut noter un fait essentiel : la zone capsulaire n’est pas sclérosée, les bords des travées restent parfaitement réguliers (hg-720)
Ces caractères permettent à eux seuls de distinguer les rates de cirrhoses des splénomégalies inflammatoires d’origine artérielle. Même lorsque les travées ont un trajet flexueux, ce qui est fréquent au cours des cirrhoses, leurs bords n’émettent jamais de prolongements vers la pulpe voisine.
Si la capsule est très épaissie, c’est qu’il y a périsplénite. On le vérifiera très facilement par la coloration du tissu élastique : le tissu collagène néo-formé se dispose à la périphérie de la couche élastique capsulaire qui, elle, garde la situation profonde qu’elle occupe normalement.
Rossle croit que l’origine de l’épaississement capsulaire, au cours des cirrhoses, est d’origine interne. Dans tous nos cas, la périsplénite était mise en évidence par le procédé que nous venons d'indiquer.
Les follicules lymphoïdes sont encore plus diminués que dans les rates cardiaques ; en outre, ils sont nettement déformés, ils ont perdu leurs contours arrondis habituels.
Les centres clairs, comme les artérioles centro-folliculaires, sont invisibles.
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Fic. 20
RÉGION SOUS-CAPSULAIRE DANS UNE CIRRHOSE DE LAENNEC
Pas d’épaississement sous-capsulaire. Périsplénite légère.
(Epaisseur : 1/200°. — Color. par la méthode de Foot).
Les éléments cellulaires sont de petits mononucléaires apparemment normaux ; à la périphérie, existent presque constamment des cellules de type érythroblastique.
Les artères pré et périfolliculaires ont toutes leurs couches épaissies et surtout l’adventice. :
On voit un épaississement des fibres périfolliculaires qui, nous l’avons vu, sont une émanation de l’adventice.
Les artères ont souvent un aspect flexueux et leur lumière est généralement dilatée, pleine de sang.
On constate parfois des dépôts hyalins dans l’intima et la média, mais pas plus, semble-t-il, que dans les artères spléniques de sujets normaux, où ces dépôts se rencontrent très souvent, surtout chez les sujets âgés (Herxheimer, Matsuno, Lubarsch).
Une coloration par la fuchséline montrera enfin l’épaississement très notable de la limitante élastique interne qui paraît parfois clivée en plusieurs couches.
Sur les grosses artères des travées, la limitante élastique interne est également épaissie et dessine des festons très irréguliers.
On note encore l’hypertrophie de la média et de l’adventice.
Les artéricles pulpaires présentent les mêmes modifications que les artérioles folliculaires (fig. 20).
En résumé : On note dans les rates de cirrhoses de Laënnec une HYPERTROPHIE DE TOUT LE SYSTÈME ARTÉRIEL, particuliérement accusée pour le tissu de soutien, lame élastique interne et tissu adventitiel des artères.
Dürr avait déjà signalé cette fibrose périartérielle qu’il attribuait non pas à la diffusion d’un agent lésionnel, comme dans la maladie de Banti, mais à un « état de surtension mécanique ». :
Jores, comme Dürr, fait jouer un rôle primordial au facteur mécanique. Il note la fibrose périartérielle sur toutes les artères. Nous nous rangeons à son avis.
La pulpe rouge est le siège d’une congestion intense et mérite bien, dans ces cas, son nom. Mais cette congestion est limitée au système veineux, les sinus sont dilatés au maximum par le sang, avec des contours irréguliers et parfois un aspect pseudo-kystique qui a retenu l'attention de nombreux chercheurs ; Maurice Villaret, en France, avait insisté sur ce fait.
Fic. 21
Sclérose splénique dans une cirrhose de Laennec ancienne. — Noter l’épaississement notable de la lame sous-endothéliale des sinus. On distingue aussi par endroits les fibres annelées.
Color. Bielchowsky. Epaiss. : 1/150°.
Les cellules endothéliales des sinus sont généralement aplaties ; dans certains cas, pourtant, leurs noyaux font saillie dans la lumière sinusale, et il est vraisemblable d'admettre qu’au début de l’évolution morbide les cellules endothéliales sont tuméfiées.
La distension des sinus est généralisée ; on la note jusque sous la capsule et autour des follicules qui apparaissent parfois comme des îlots environnés de sang.
Les grandes veines des travées sont très dilatées ou, au contraire, leurs parois semblent affaissées, comme si elles avaient perdu leur souplesse.
Leur calibre est toujours augmenté.
Contrastant avec cette distension extrême du système veineux, les cordons apparaissent vides de sang et sclérosés. Ils sont plutôt minces, aplatis par la distension sinusale.
La fibrose intéresse plus spécialement les fibres réticulées, il y a très peu de prolifération cellulaire ; les fibroblastes ou fibrocytes apparaissent clairsemés dans le tissu fibreux.
On ne saurait parler, dans ces cas, de sclérose hypertrophique à noyaux clairs, telle que l’avait décrite Gauckler.
Avec les méthodes d’imprégnation argentique, on constate que l’hypertrophie des fibres intéresse particulièrement les fibres sous-endothéliales des sinus et les fibres annelées, c’està-dire les fibres du système veineux.
Leur dessin est d’ailleurs très irrégulier : les fibres sousendothéliales, particulièrement épaissies sur les grands sinus, ont une disposition flexueuse ; du fait de la distension veineuse, elles peuvent être refoulées l’une contre l’autre, image à ne pas confondre avec une fibre cordonale hypertrophiée (voir fig. 21). Les fibres annelées ont perdu leur disposition perpendiculaire à la direction des sinus ; elles deviennent obliques et forment, avec les anastomoses qui les unissent entre elles, ainsi qu'aux fibres sous-endothéliales et aux fibres réticulées intercellulaires, un réseau très complexe, très déroutant de prime abord.
Les plaques basales apparaissent souvent avec une grande netteté. |
Un fait, à notre avis essentiel, distingue ces images de réticulo-fibrose de celles qu’on rencontre dans les splénomégalies inflammatoires d’origine artérielle : c’est que les fibres cordonales de longueur ne sont pas hypertrophiées.
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FrG.22
74 agnnelées
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CIRRHOSE DE LAENNEC
Autour d’une artériole à adventice épaissie, pas de diffusion dans les cordons. Fibrose périveineuse. (Color. Bielchowsky. Epaisseur : 1/200°).
Le fait est particulièremént net autour des artérioles l’adventice de celle-ci est épaissie et forme un réseau concentrique très net; mais on ne voit pas, à partir de ce réseau, des fibres épaisses pénétrer dans les cordons et les parcourir.
Les fibres adventitielles cessent brusquement et, dans le voisinage de l’artériole, on distingue les fibres périveineuses épaissies (fig. 22).
Ainsi, la réticulo-fibrose est manifestement périveineuse dans les rates de cirrhose de Laënnec. La fibrose périartérielle qu’on y rencontre est due à une surtension mécanique secondaire à la distension veineuse ; elle n’est pas extensive.
A l’intérieur des sinus on rencontre des globules rouges très nombreux, des lymphocytes, des plasmocytes (Lubarsch insiste sur leur fréquence), parfois des polynucléaires en petit nombre (neutrophiles ou éosinophiles).
On note de très nombreux macrophages pigmentaires, petits, ronds, avec un petit noyau clair plus ou moins régulier, et des grains pigmentaires d’un brun foncé qui ne prennent pas les réactions ferriques.
Ces grains peuvent être aussi libres dans la pulpe, en grande quantité parfois.
La nature exacte de ce pigment reste incertaine : il ne s’agit pas, à notre avis, de pigment biliaire qui serait verdâtre, en grains plus irréguliers.
Nous serions plutôt tentés de croire qu’il s’agit d’un pigment dérivé de l’hématine, mais n’ayant pas encore subi la transformation ferrique. Nous pensons qu'il est le produit d’une hémolyse brutale ; de fait, on le rencontre très fréquemment sur les rates des malades morts après une infection ou une intoxication brutale, d’origine hépatique ou autre.
Nous verrons, d'autre part, que les rates de cirrhoses prélevées sur le vivant ne contiennent ces grains pigmentaires qu’en bien moindre quantité.
Les macrophages ne sont pas forcément d’origine splénique : ils peuvent provenir des cellules mononucléées du sang et d'organes autres que la rate.
On rencontre très rarement de grands macrophages d’origine syncytiale, tels que les avait décrits Dominici et que Gauckler à signalés dans les rates cirrhotiques.
