FIG

Macroph.pigment. 5

Ce inoiff.

Méga/o6.

RÉACTION ÉRYTHROBLASTIQUE AU COURS D’UNE CIRRHOSE

On note, dans ce foyer, de grandes cellules indifférenciées, des mégaloblastes, des normoblastes.

De plus, petits macrophages à pigment brun.

A côté du pigment brun on trouve très souvent un pigment plus clair, doré, libre ou inclus dans des macrophages. C’est de l’hémosidérine, comme le montrent les colorations ferriques. Lubarsch insistait sur sa fréquence au cours des cirrhoses du foie. On le rencontre surtout dans la région profonde de la capsule, près des travées, près des artères périfolliculaires.

Sa présence au voisinage des artères est due sans doute à la plus grande activité des phénomènes d’oxydation à cet endroit.

Gomme tout pigment ferrique, il a tendance à se fixer sur les tissus conjonctifs ; parfois il imprègne les fibres réticulées d’une manière diffuse.

Pour le mettre en évidence, on emploiera la méthode de Turnbull de préférence à la technique ordinaire.

Nous n'avons pas retrouvé la présence de graisse à l’intérieur des cellules, signalée par Lubarsch. Mais nous n'avons pas fait de recherches systématiques à ce sujet, et nous ne voulons pas tirer de conclusions qui ne reposeraient que sur deux ou trois examens.

On trouve presque constamment une réaction érythroblastique, particulièrement nette à la périphérie des follicules. Elle est souvent parcellaire mais peut atteindre un développement marqué. Elle se traduit par la présence de différentes cellules :

a) De grands mononucléaires à noyau clair et volumineux, ovalaire, avec des grains chromatiniens assez nombreux, à protoplasme très basophile, qui paraissent des cellules du type indifférencié. On note parfois des figures de division, sous forme de grandes cellules à protoplasme toujours basophile, avec deux noyaux clairs, arrondis, à chaque pôle ;

b) Quelques cellules à noyau excentrique, à protoplasme tres basophile, qui rappellent un peu le plasmocyte, mais sont nettement plus volumineuses ; elles paraissent le produit de la division précédemment décrite ;

c) Des mégaloblastes à noyau très rond, avec chromatine en gros grains réguliers, protoplasma basophile ou polychromatophile ;

d) Des normoblastes, à protoplasme variable (fig. 23).

Toutes ces cellules répondent, en somme, à une réaction érythroblastique plus ou moins notable qui correspond, semble-t-il, à un réveil embryonnaire.

On ne saurait parler de réaction myéloïde, il est très rare de trouver des cellules de la série myélocytaire.

Ribadeau-Dumas avait très bien décrit ces faits dans la rate au cours de l’ictère. Mais, avec Dominici, il assimilait les grands mononucléaires à des myélocytes basophiles. Il parlait de réaction myéloïde prédominant sur la série rouge.

J. Rossier qui, sous la direction d’Askanazy, a étudié l’état de la moelle osseuse dans la cirrhose de Laënnec, décrit la même réaction érythropoïétique.

Il croit aussi que les cellules indifférenciées sont destinées à l’érythropoïèse mais parle néanmoins de réaction myéloblastique.

Nous préférons le terme érythroblastique.

Très justement, J. Rossier incrimine toute une série de facteurs à l’origine de cette réviviscence de la moelle osseuse : hémorragies ou diathèse hémorragique ; causes inflammatoires diverses, gastrite chronique, infections biliaire et hépatique, influence des organes génitaux et endocriniens dont le rôle, pour l'ovaire du moins, est net (chlorose) ; causes toxiques. Les mêmes causes doivent être évoquées pour expliquer l’état d’érythropoiïèse splénique.

Pour notre part, nous avons trouvé cette réaction érythroblastique particulièrement accusée dans les cas d’ictère ou de grande insuffisance hépatique.

La quantité de pigment ferrique va généralement de pair avec la réaction érythroblastique.

Il nous semble très vraisemblable d’attribuer, avec Ribadeau-Dumas, cette réaction au rôle hémolytique des sels biliaires, mais leur rôle n’est peut-être pas exclusif.

Les nucléo-protéides de désintégration hépatique ont aussi un effet hémolytique, comme l’a démontré Noël Fiessinger, et il nous paraît logique d’en tenir compte.

HYPERHÉMIE VEINEUSE ÉNORME, ÉPAISSISSEMENT DES FIBRES PÉRIVEINEUSES, FIBROSE PÉRIARTÉRIELLE RÉACTIONNELLE, RÉACTION ÉRYTHROBLASTIQUE, tels sont, à notre avis, les principales caractéristiques de la rate des cirrhoses de Laënnec.

L’épaississement périveineux et périartériel peut s’expliquer par des facteurs de surtension mécanique, la réaction érythroblastique doit être d’étiologie complexe.

Les réactions inflammatoires subaiguës, comme les images de macrophagie pigmentaire, nous paraissent trop banales pour qu’on puisse en faire des signes particuliers à la rate cirrhotique.

Il est difficile d'établir une correspondance rigoureuse entre les faits anatomiques et l’observation clinique. La vie d’un cirrhotique est trop parsemée d’accidents divers pour qu’on soit autorisé à des conclusions absolues. On constate, à l’autopsie, l’aboutissant de phénomènes biologiques multiples et compliqués qu’il serait vain de vouloir scinder dans un schéma.

De même, il ne nous paraît guère possible de faire la part exacte des facteurs pondéraux.

Dans une rate où se trouvent associées l’hyperhémie veineuse, la sclérose, une réaction cellulaire, le poids de l’organe répond à la somme de ces différents facteurs.

Ce qu’il importe de retenir, c’est que LA SPLÉNOMÉGALIE RESTE MODÉRÉE DANS CES FORMES. CLINIQUEMENT, C’EST UN PHÉNOMÈNE DE SECOND PLAN ; ANATOMIQUEMENT, UN ÉTAT SE- CONDAIRE.

UNE RATE CONGESTIVE DANS LA CIRRHOSE. DE LAENNEC. — Nous signalerons rapidement l’aspect de la rate au cours du syndrome ictéro-ascitique, tel que l’ont décrit N. Fiessinger et P. Brodin, c’est-à-dire succession rapide au cours d’une cirrhose latente ancienne d’un ictère d’abord, puis d’une ascite avec ou sans anasarque.

Dans deux cas que nous avons étudiés, l’épaississement des fibres périveineuses était très modéré : il s’agissait de rates surtout congestives, dont l’état contrastait avec l’état du foie déjà manifestement cirrhotique.

N. Fiessinger et P. Brodin écrivaient déjà : « Une lésion prouve à notre avis le caractère très récent de cette hypertension portale : le caractère de la splénomégalie.

« Chez certains de ces malades, il ne s’agit pas de rates toujours consistantes et dures comme celles des cirrhoses, mais de rates vraiment congestives, molles, diffluentes même,

présentant sur les coupes peu de tissu fibreux et une congestion diffuse intense. »

Dans l’un de nos cas, on pouvait voir une image très curieuse de remaniement veineux, avec une véritable néoformation sinusale qui envahissait un follicule de Malpighi.

De tels faits tendent à prouver qu'il n'y a pas seulement un épaississement des fibres périveineuses mais, au cours de l'évolution, une véritable prolifération du système veineux. Ils témoignent encore que, dans la cirrhose de Laënnec, l’épaississement des fibres périveineuses est conditionné en majeure partie par l’ancienneté de l'hypertension portale, c'est-à-dire par la répétition de l’irritation mécanique.

Dans les deux observations précitées, on constatait une réaction érythroblastique intense : dans l’une, on pouvait même parler de réaction myéloïde, avec promyélocytes, métamyélocytes, polynucléaires.

Là encore, on peut ineriminer l’effet hémolytique des sels biliaires, mais aussi l’autolyse hépatique massive.

LA SPLENO-SCLEROSE ATROPHIQUE. — Peut-on, dans certains cas, parler de sclérose atrophique ?

D'après Glauckler, le volume de la rate des cirrhoses serait conditionné par un rapport entre l’intensité du processus hypertrophiant qu'est la sclérose pulpaire et le degré du processus atrophiant que constitue la sclérose atrophique.

Rossle, critiquant cette assertion, déclare n'avoir jamais rencontré de sclérose atrophique pure dans les cirrhoses. Sur 100 cas, il a vu seulement 4 rates pesant moins de 100 gr. et encore chez des vieillards.

Eppinger n’établit pas non plus de différences typiques encore cirrhose du foie atrophique et hypertrophique.

Il nous paraît utile d’ouvrir ici une parenthèse à propos des rates atrophiques en général. Nous croyons, en effet, qu’il y a lieu d’établir dans ce groupe une distinction entre des faits essentiellement différents :

1° La sclérose atrophique du vieillard existe incontestablement, c’est une découverte d’autopsie chez des sujets porteurs de lésions multiples par artério-sclérose.

L'observation suivante nous paraît particulièrement instructive à cet égard.