II. — LEs ANTÉCÉDENTS

Les antécédents dysentériques et le séjour dans les pays chauds. Une telle anamnèse, pour précieuse qu’elle soit, ne demande pas moins à être interprètée. Diverses éventualités peuvent se présenter.

— Le cas le plus facile est celui d’un sujet, ancien colonial, qui a présenté pendant son séjour dans les pays chauds, une dysenterie amibienne typique, contrôlée au laboratoire par la présence dans les selles de formes végétatives d’amibes. Par la suite, il a continué à faire des poussées subaiguës dysentériformes sur un fond de diarrhée chronique. Et après de longues années d’une dysenterie chronique, mais évolutive, apparaît le rétrécissement : il ne faut pas oublier que le rétrécissement peut être un accident tardif par rapport au début de la dysenterie.

— Le séjour aux pays chauds, à lui seul, alors même que l’accident dysentérique initial a été mal identifié ou méconnu, est d’un intérêt diagnostic considérable. Même après de longues phases de latence, les troubles intestinaux les plus banaux doi-

vent, chez un ancien colonial, être rattachés à son ancienne dysenterie dont il a quelquefois presque perdu le souvenir.

— Les sujets qui n’ont jamais quitté la France ne sont cependant pas indemnes à priori de dysenterie amibienne : et Ravault a montré que ces cas de dysenterie autochtone sont de plus en plus fréquents dans nos pays surtout depuis la guerre. A l'occasion de troubles intestinaux de différents types, souvent d'apparence banale, on retrouve par l'interrogatoire, un épisode franchement dysentérique resté méconnu parce qu'en France, le médecin n'a souvent pas l'attention attirée systématiquement sur l’amibiase.

Ravault a également insisté, au cours de ces mêmes dysenteries autochtones sur le caractère atypique de l'accident initial : diarrhée banale, diarrhée sanglante, et plus particulièrement « diarrhée des tranchées » pendant la guerre. L'épisode du début peut même manquer complètement : c’est l'amibiase intestinale chronique d'emblée qu’on peut parfois rattacher à une contagion authentique par le séjour d’une personne de la même famille aux colonies, par un épisode diarrhéique chez un mari aux tranchées, pendant la guerre, etc...

On conçoit combien est précieuse l'analyse des antécédents éloignés lorsqu'il s’agit d'éclairer la signification des troubles intestinaux actuels. En effet le rétrécissement lui-même apporte au transit intes-

tinal des anomalies importantes : constipation, selles laminées, ovillées. Mais il peut aussi être responsable d'alternatives diarrhéiques avec écoulements muqueux, ou simplement diarrhée par hypersécrétion. Or, de son côté, l’amibiase chronique, si elle a un tableau classique (selles brunâtres riches en mucus, selles pâteuses brillantes, selles en tas s'étalant en bouse de vache, tels sont les trois types décrits par Mouriquand et Deglos), peut aussi réaliser les troubles intestinaux les plus variés : diarrhée banale, fausse diarrhée des colites gauches, diarrhée cœcale, aspect d’entérite muco-membraneuse. En somme, l'amibiase peut être en cause sans que les troubles intestinaux qui en sont l'expression aient une marque particulière rappelant le syndrome dysenterie ; — l'amibiase peut ajouter des troubles assez banaux à ceux causés au transit par le rétrécissement ; — l'amibiase peut camoufler son rôle sténosant derrière les troubles fonctionnels de cette mê- .me sténose. | Comment faire le départ de l'un et de l'autre Comment aura-t-on l'attention attirée vers l’amibiase dans un tableau aussi confus ? Il semble que, pensant systématiquement à l’amibiase (dans les conditions où d'autres diagnostics sont éliminés) on doive orienter cette partie de l'examen de la façon suivante :

— rechercher dans les troubles actuels du transil intestinal si ceux-ci ne sont pas plus importants que ne le comporte la sténose elle-même ;

un re

— ou ne présentent une note différente, proprement intestinale intéressant les segments proximaux du colon ;

— rechercher dans les troubles antérieurs à éliminer les signes de la sténose actuelle et à retrouver dans leur état pur les signes digestifs de cette amibiase, avant qu'elle ne soit intriquée à ceux de la ‘sténose en voie de constitution.

En résumé, il faut retenir en faveur de l’amibiase :

— un passé intestinal qui paraît antérieur à la constitution du rétrécissement,

— un état actuel intestinal plus important que ne l'explique le syndrome sténose rectale, sans préjuger de sa nature.

[Xf. — RAPIDITÉ DE LA CONSTITUTION DE LA STÉNOSE

Si l’on consulte les observations ci-dessus, il est difficile de se faire une opinion sur le laps de temps écoulé entre le début de la dysenterie et le début de ta sténose. Dans certaines, les dates des différents examens n'ont pas été précisées. Plus souvent, il est bien difficile de le faire, car les formes camouflées ou d'emblée subaiguës du syndrome dysentérique n’ont pas de début net ; — à plus forte raison est-il difficile d'apprécier l'apparition de la sténose au début.

Enfin, la lecture superficielle des observations donne des chiffres contradictoires : l’une donne un intervalle de r an, une autre de 27 ans.

Cependant, si on les reprend de plus près, on constate ce qui suit :

OBsERvATION I. — (Docteur Rachet). Trois ans séparent le début de la dysenterie et l'examen révélant la sténose constituée. Mais celle-ci s'était révélée depuis de longs mois, semble-t-il, par des signes fonctionnels, — et avait été retenue au bout de peu de temps.

Donc, sténose suivant de près les premiers mois de l’infestation dysentérique.

OBsERVATION II. — Conditions identiques : en moins de trois ans, le syndrome dysentérique fait place à des accidents occlusifs par sténose.

OBSERVATION III. —— Le rétrécissement a été constaté très rapidement aussi (sans précisions), nécessitant un anus iliaque.

OgsErvarion IV. — Aucune notion d'intervalle puis-

qu’il n’y a pas eu de syndrome dysentérique reconnu à l’origine.

OBsERvATION V. —— Extrèmement instructive à ce point de vue puisque toute l’histoire a été suivie année par année.

Début contrôlé de la dysenterie en rg11.

Début contrôlé du rétrécissement rectal en 1938.

Donc, long intervalle libre. Mais il faut souligner que pendant ces 27 ans, le malade a été constamment un dysentérique grave avec abcès métastatiques et surtout poussées intestinales incessantes. Ainsi, en 1933, alorsque la rectoscopie montrait un calibre rectal encore normal, il existait des ulcérations sur la paroi ; et il y a tout lieu de penser qu’elles persistèrent encore quelque temps. Or, en 1938, changement complet : un rétrécissement d’aspect cicatriciel sans ulcérations est constitué. Il s’est donc écoulé très peu de temps entre le stade-ulcération et le stade-rétrécissement cicatriciel.

OBsERVATION VI. — Début de la dysenterie en 1918. — Début de la sténose : imprécisé (la rectoscopie n'a été faite qu'en 1938).

Mais là encore, il faut noter qu'il persistait un syndrome de dysenterie chronique avec poussées subaiguës, et présence d'ulcérations persistantes à la rectoscopie. Il en existe encore, contemporaines du rétrécissement. Ce dernier est nettement ulcératif sur Jun de ses bords. Donc : le rétrécissement succède à une ulcération. Et il semble même ici qu'on

‘assiste au chevauchement passager des deux processus anatomo-pathologiques : les ulcérations qui

engendrent le rétrécissement n'ont pas encore com-

plètement disparu ; la sténose n'a pas encore acquis son aspect définitif.

Osservarion VII. — Début de la dysenterie vers 1920. — Début du rétrécissement imprécisé.

Dans l’ensemble : le rétrécissement se constitue précocement. Dans les cas isolés (observation V) où

il est très lardif, il n’en est pas moins l’aboutisse-

ment rapide et précoce d'ulcérations rectales d’'amibiase évolutive.

Telle est l'opinion que suggèrent les faits ; elle concorde avec l’idée qu'on peut se faire du mécanisme anatomo-pathologique : « Le rétrécissement ne peut évidemment prendre naissance en muqueuse saine ; il est la résultante d’un processus plastique puis fibro-cicatriciel et rétractile, développé à partir d'une lésion amibienne ulcéreuse et nécrotique. » (Gain) (1).

Le point intéressant ici est que cétte transformation fibro-cicatricielle semble se faire assez vite.

(x) Docteur Cain, S.M.H.P. 25 Mars 1939, à propos de la communicätion de MM. Hillemand, Bensaude et Le