ÉLIMINER LES AUTRES ÉTIOLOGIES DE STÉNOSE

— La Maladie de Nicolas Favre, ou plus exactement ici la lymphogranulomatose rectale, est la cause habituelle des rétrécissemients du rectum : tout au long de ce travail, nous avons insisté sur son importance. Nous avons aussi, au cours même de l’étude clinique des rétrécissements amibiens, montré que le premier sione majeur en faveur de l’amibiase était : une réaction de Frei négative ; ce qui revient à dire : éliminer la Ivymphogranulomatose est la condition essentielle, le signe nécessaire d’un diagnoôstie d’amibiase sténosante. Nous avons longuement, à ce propos, détaillé les conditions de technique si importantes de cette épreuve, et écalement discuté son interprétation, nous n’y reviendrons donc pas.

La Maladie de Nicolas Favre rectale évolue schématiquement en trois phases qu’on retrouvera par l’interrogatoire : 1° Une phase de rectite aiguë qui traduit l'accident vénérien initial. Bien que l’inoculation par voie génitale soit encore admise, suivie d’une stase lymphatique aboutissant À la sténose, il semble bien actuellement que, dans la grande ma-

jorité des cas, le contact initial rectal soit la pathogénie la plus fréquente. 9° Une phase de rectité chronique où le rétrécissement « est en germe » (Fournier). Il existe des douleurs, des troubles de la défécation. Il y a des envies très fréquentes d’aller à la selle, 10, 15 fois par jour, ce qui ne doit pas être pris pour un syndrome dysentérique., Les écoulements par l'anus, en dehors des selles, sont beaucoup plus fréquents, beaucoup plus importants qu'ils ne le sont dans l’amibiase. L'examen à cette période ne montrerait que la rectite lymphogranu- Jomateuse.

Lorsqué la sténose est constituée, les signes fonctionnels ne se sont que peu modifiés. Mais la constipation domine maintenant la scèné : son in: tensité, sa persistance, sont le fait même de l’obstacle rectal. L'examen montre alôrs :

— Sur Île périnée, autour de la région anale, une peau épaissie, plus ou moins érythémateuse. Parfois existent de l’œdème, un éléphantiasis de toute la région, et, à distance, une adénopathie inguinale simple ou suppurée. Maïs surtout les condylomes, les fistules sont déjà une note très parti- Culière À la Iymphocranulomatose : végétations feriies, élastiques — fistulés d’où sort un pus fétide. L'anus est souvent béant, infundibtliforme, Îe {oucher rectal, parfois rendu difficile par un spasmé sphiñctérien, perçait une müqueuse rèche, épaissie, sèche, finement grenue. Les mêmes proliférations

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sont souvent palpables, saillies végétantes, parfois pédiculées. Enfin, à bout de doigt : le rétrécissement : il est en entonnoir, cartonné, résistant. La rectoscopie montre au-dessous, une muqueuse granuleuse, enflammée, ulcérée. La sténose, elle-méme, centrale, a des parois qui se rétrécissent en entonnoir. Mais il faut souligner surtout l'aspect de la muqueuse si spécial, tel que nous ne l'avons rencontré dans aucune des observations ci-dessus (sauf l'observation D. Elle est blanchâtre, fomenteuse, comme « leucoplasique » (Bensaude) ; épaissie, elle est parsemée de saillies, grenué, hérissée de mamelons, de bandes saïllantes d'aspect porcelainé. Un petit rectoscope peut habituellement franchir le rétrécissement et reconnaître les lésions sus-stricturales. |

On recherchera les antécédents ; les habitudes sodomiques parfois reconnues autant par le contexte social que par des aveux difficiles à obtenir dans les deux sexes.

Le rétrécissement syphilitique peut se présenter sous deux aspects : 1° Une lésion syphilitique, chancre induré ou lésion secondaire, est le point de départ d’une sténose cicatricielle. 2° Le syphilôme ano-rectal de Fournier, lésion rare dont la description a donné lieu, depuis qu’on connaît la lymphogranulomatose, à de nombreuses discussions. Elle consiste « originairement en une hyperplasie interstitielle des tuniques rectales » (Fournier). Il existe

une infiltration circulaire avec épaississement rigide des parois rectales sur 4 à 6 cm. : donc rétrécissement très étendu en hauteur. Il débute bas à portée du doigt, quelquefois même sphinctérien. Le rectum est rigide, inextensible. Il n’y a sur la muqueuse rectale aucune cicatrice, aucune ulcération. Bien que cette description soit un peu différente de la Ivymphogranulomatose, beaucoup d'auteurs font rentrer actuellement ce syphilome dans les syndromes vénito-ano-rectaux de Gersild ; d’autres, parmi lesauels le Professeur Gougerot, gardent au svphi- lome son individualité.

Les signes de syphilis (bien que non évidents dans cette svphilis que Fournier appelle quaternaire), seront recherchés : signes nerveux, viscéraux et surtout B.W.

Dans l’ensemble, cette description s'éloigne sensiblement des aspects de nos observations. Tout au plus pourrait-on évoquer une pathogénie mixte chez un syphilitique avéré, ancien, réagissant au traitement spécifique.

Le rétrécissement tuberculeux est exceptionnel: une lésion ano-rectale bacillaire sert d'annonce à une rectite, souvent mixte chez un sujet jeune à antécédents Pacillaires. On peut y voir un syndrome dysentériforme. Le rétrécissement est étendu en hauteur. Il existe des ulcérations, et surtout des ‘fistes à caractère tuberculeux.

La blennorragie joue un rôle très discutable

dans l’étiologie d’un rétrécissement rectal, car chezÿ un sodomique, l’inoculation peut être mixte. En tout j cas, la rectite gonococcique est un fait indéniable :! on a trouvé du gonocoque dans le pus de certains £ malades rétrécis. Maïs ceci n’affirme pas l’origine blennorragique de la sténose elle-même. Il est cependant de bonne règle de pratiquer une gono-réac-

DRSOTECTS

Û tion systématiquement lorsqu'on pense à un rétrécissement d’origine vénérienne. ,

La chancrelle pose les mêmes problèmes. C’est dire qu’il y a un intérêt certain à pratiquer une intra-dermo-réaction au Dmelcos, sans négliger une réaction-témoin au sérum.

T1 faut citer, pour être complet :

— Je rétrécissement à Nocardia,

— le rétrécissement à Bilharzia,

— Je rétrécissement lépreux,

— Île rétrécissement congénital, toutes variétés dont le diagnostic se pose dans des conditions très particulières.

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