OBSERVATION Î

Docteur Rachet : In Paris Médical, 6 Avril 1929, p. 341. À propos de quelques formes anormales d'amibiase intestinale.

« M. D.., âgé de quarante ans, vient nous consulter pour une rectite chronique remontant à trois ans, accompagnée d’un rétrécissement serré du rectum n’admettant qu’à peine une bougie n° 14.

« Les accidents ont débuté, il y a trois ans,

par un syndrome dysentérique typique avec selles hémorragico-purulentes, afécales, sans aucune élévation thermique et sans modification notable de l'état général, La constipation, toujours marquée, s'accompagne de douleurs coliques paroxystiques, avec endolorissement permanent de tout l'abdomen. Aucun examen rectoscopique ou coprologique n’est pratiqué et on conseille un traitement par la haute fréquence. En pratiquant l'introduction d'une première bougie, on s'aperçoit à ce moment que le malade est porteur d’un rétrécissement assez serré du rectum. Le syndrome dysentérique s'atténue spontanément, mais il persiste une constipation opiniâtre avec matières rubanées, des douleurs abdominales fréquentes et des émissions hémorragico-purulentes constantes par l'anus.

« Pendant deux années, ce malade est traité par les divers antiseptiques, subit une dilatation anale sous anesthésie, est opéré pour l’ablation d’un condylome et enfin traité par la diathermie selon la méthode de Bensaude et Marchand. C’est à ce moment que notre ami Marchand, frappé par l’amélioration du rétrécissement à la suite du traitement diathermique, mais aussi par la persistance d’une rectite intense, nous demande d'examiner ce malade.

« Le toucher et l'examen rectoscopiques nous montrent la présence d’un rétrécissement, admettant difficilement l'index, situé à 6 centimètres de

l'anus, à bords indurés et inextensibles, et l'exis-

tence d'une rectite proliférante intense : la muqueu-

re

se, saignant au moindre contact du rectoscope, est recouverte d’enduits pseudo-membraneux étendus.

« Frappés par l'histoire dysentériforme du début, nous apprenons, par l'interrogatoire, que ce malade a autrefois séjourné au Brésil, qu’il y a présenté à plusieurs reprises des épisodes dysentériques subaigus, sans que jamais on ait pratiqué un examen parasitaire de ses selles, ni qu'on ait institué un traitement antiamibien. Le Docteur Terrial, chef de laboratoire du Docteur Bensaude, pratique sur notre demande un examen parasitaire des selles et des prélèvements rectaux, et nous révèle la présence d’Amæba dysenterica en quantités considérables. Un traitement mixte émétinique et arsenical est “alors institué et, en deux mois, nous voyons fondre sous nos yeux le rétrécissement rectal, et disparaître complètement tout écoulement. Les rectoscopies pratiquées par la suite nous ont montré une muœueuse recto-sigmoïdienne parfaitement saine, et ce malade, suivi depuis plus de trois ans, n’a plus jamais présenté d'accident dysentériforme, ni de récidive de la sténose rectale.

« Un Frei, pratiqué ultérieurement par le Docteur Rachet, avec un antigène humain, s’est montré négatif. »

Cette observation que nous présentons la première pour respecter l’ordre chronologique (puisque

HR dns

ce fut certainement le premier rétrécissement amibien qui fut soumis à l'épreuve biologique de Frei), a peu de caractères communs avec les suivantes. Sa symptomatologie, tout à fait particulière, ne rentre dans aucun des cadres que les autres observations nous permettront d’esquisser plus loin. Ou, si l’on préfère, elle représente une forme très spéciale dont la symptomatologie se rapproche tout à fait de la lymphogranulomatose. En effet, la rectite proliférante intense, que nous ne retrouverons plus dans les observations suivantes, les condylomes, les fistules, sont des aspects absolument caractéristiques de la Maladie de Nicolas Favre.

Et cependant, il s’agit bien d’une amibiase :

— un argument négatif : le Frei pratiqué par le Docteur Rachet dans les mois suivants, fut absolumént négatif, même en utilisant l’antigène humain qui, actuellement, est exigé pour garder à la réaction toute sa valeur ;

— plusieurs arguments positifs : 1) la découverte d'amibes végétatives par un parasitologue des plus autorisés, le Docteur Terrial ; 2) l’épreuve thérapeutique dont nous retrouverons dans les cas suivants toute la valeur. Ici son succès dépasse ce qu'on peut généralement espérer, puisque non seulement la rectite, mais encore le rétrécissement disparurent en deux mois par le traitement émétino-arsenical.

Cette sténose amibienne de physionomie clini-

que spéciale a également une évolution bien particulière : il semble que le syndrome dysentérique se soit installé trois ans avant l'examen rectoscopique qui fut fait par le Docteur Rachet. Or, de longs mois avant cet examen (donc rapidement après le début de la dysenterie) le malade présentait de la constipation, des selles rubannées, etc., tous signes qui firent constater un rétrécissement déjà installé. Donc rétrécissement rapidement constitué au cours du syndrome dysentérique.

OBSERVATION Il

Nicolas, Lebœuf et Charpy : Deux cas de rétrécissement du rectum avec réaction de Frei négative. (Bulletin Société Dermatologie et Siphiligraphie, 16 Février 1932, p. 470).

Un seul cas est intéressant :

« Malade jeune qui avait présenté, trois ans auparavant, un syndrome de dysenterie amibienne dagnostiquée microscopiquement en Indochine, et qui depuis faisait des syndromes subocclusifs de plus en plus accentués, dont le dernier a nécessité une intervention chirurgicale avec établissement d’un anus iliaque.

« L'examen du rectum montre un rétrécisse-

ment très serré d'aspect cicatriciel, sans modifications de la muqueuse, et haut situé.

« La réaction de Frei était nettement négative.»

Cette observation appelle peu de commentaires particuliers : elle comporte tous les éléments nécessaires à un diagnostic ferme : une dysenterie amibienne contractée aux colonies et authentiquée au laboratoire — un Frei négatif. Deux choses à noter :

— un rétrécissement sans rectite, à l’état pur ; rétrécissement cicatriciel dont l’aspect n'avait sans aucun doute rien de caractéristique.

— l'observation ne mentionne pas la présence d’amibes lors de l'examen du rétrécissement.

M n'est pas étonnant qu’elle n’aient pas été retrouvées à ce stade tardif de l'affection marqué par des poussées d’occlusions dues au rétrécissement, et non plus par des crises dysentériques : la dysenterie est éteinte, le rétrécissement demeure. L'étiologie, à défaut d’antécédents et du contrôle du début, n’aurait point été identifiée.

OBsERvVATION III

Travassos : Deux cas de rétrécissement du rectum à éliologie amibienne. (Archives des Maladies de l’Appareil Digestif, 1937, pp. 1025-1033.)

« À. CG. G..., 25 ans (féminin). Début, 5 ans avant l'admission — constipation progressive —

puis, selles sanguinolentes — émission parfois au début de la défécation, parfois après. Six mois après le début, apparition d’un écoulement rectal, progressivement très abondant. En même temps, douleurs abdominales et coliques, douleurs rectales à la défécation. Pas d’épisode dysentérique. Grand amaigrissement et grande faiblesse. N'a jamais quitté le Portugal.

«Examen : anémie intense. Température 39°, pouls petit à r20, écoulement abondant, puruleni, hématique. T.R. : parois du rectum durcies : à 7 cm. rétrécissement qui n’admet que l'extrémité du doigt.

« Wassermann négatif; il l’est de nouveau après les injections de bismuth.

« Frei négatif.

« Dmelcos et intra-dermo au sérum : négatifs. « Après avoir relevé l’anémie par transfusion, on fait un anus iliaque gauche : la paroi supérieure de l'S iliaque est normale à la palpation, l'infiltration de la paroi de l’intestin ne commence que plus bas, près du rectum.

« Deux mois après traitement par Néo-Salvarsan. L’écoulement anal persiste.

« 17-90-36. On examine alors la malade (Travassos) pour la première fois.

« T.R. : parois durcies.

«Recto : rétrécissement à 7 cm. Muqueuse rectale décolorée avec nombreuses ulcérations superfi-

Le." — 2h —

cielles à contours irréguliers et qui saignent facilement. Ulcérations plus nombreuses au niveau du rétrécissement à travers lequel il coule un exsudat purulent. Le rétrécissement une fois dilaté est imperméable au sigmoïdoscope. Ainsi il apparaît qu'au delà du rétrécissement et jusqu’à 20 cm. il existe encore de nombreuses ulcérations. L’exsudat gêne l’observation de la muqueuse. Prélèvement d’exsudat. Endoscopie à travers l’anus artificiel sur un parcours de ro cm. dans la direction du rectum : muqueuse normale. Au delà, aspect identique à celui du rectum. Examen de l’exsudat (coloration par l’hématoxyline au fer) : formes végétatives et kystes d’amœæba. Caractères de mobilité, corps sidérophiles, érythrophagie pour les formes végétatives ; dimensions, nombre de noyaux des kystes : diagnostic d’entamaeba dysentériae.

« On institue le traitement par l’émétine.

« Après ogr.ob de chlorhydrate d’émétine, amélioration, diminution de l’écoulement rectal, relèvement de l’anémie. On institue de plus le traitement local par l’yatrène 105 en lavement et par l’anus iliaque.

« Le 20-1-1937, rectoscopie : amélioration, moins d’exsudation, muqueuse pâle ou recouverte d’un enduit blanchâtre. Rares petites ulcérations. Biopsie au bord d’une ulcération. Résultat : tissu de granulations, capillaires de néo-formation — plas-

RE ARANE

mocytes. À la périphérie, dans l’exsudat,et à l’intérieur même de la pièce, éléments cellulaires particuliers de grand volume, arrondis, pourvus d’un seul noyau plus ou moins excentrique, à cytoplasme régulièrement alvéolaire — dans leur cytoplasme, corpuscules arrondis, fortement colorables par l’hématoxyline. Plusieurs éléments montrent dans leur cytoplasme d’autres corpuscules de dimensions variables, fortement colorés par l’éosine, érythrocytes à différents degrés de digestion. Ces caractères identifient ces éléments aux formes végétatives de l’entamaeba dysenteriae. »

Il s’agit ici d’un rétrécissement sans syndrome dysentérique préalable, sans séjour du malade dans les pays chauds : rien ne faisait penser de prime abord à l’amibiase et c’est bien ici, par élimination, qu'on a été conduit au diagnostic, le Frei et les épreuves biologiques se rattachant aux autres étiologies habituelles étant restées négatives.

L'aspect de la sténose avait attiré l'attention. Nous retrouverons dans la plupart des autres observations les mots « pâleur de la muqueuse » ou « muqueuse décolorée » : cet aspect semble donc quelque chose de spécial aux rectites amibiennes chroniques. Ici existent de plus des ulcérations à contours irréguliers, mais superficielles.

Il faut noter encore l’étendue des lésions au delà du rectum, en amont : ce qui ne doit point étonner, puisque pour beaucoup d'auteurs (Cain), les repères des kystes dysentériques siègent plus haut,

danis des segments coliques inaccessibles au rectoscope.

Et cependant, cette observation est remarquable par la constatation d’amibes végétatives et de kystes non seulement dans l’exsudat du rectum, mais encore dans la biopsie faite au niveau de la sténose : ce qui semble contredire l’affirmation précédente. S'il est certain que les kystes amibiens sont habituellement absents des parois de cette région intestinale, on peut en tirer argument pour expliquer la rareté de la rectite chronique amibienne capable d'aboutir au rétrécissement. Il est d'autant plus intéressant d’avoir pu les mettre en évidence dans ces cas où cette rectite chronique existe, et où elle a abouti à une sténose. Si, de l'avis de tous les auteurs, le parasite n’édifie pas habituellement de lésions chroniques dans le rectum pour la raison bien simple qu'il n’y habite pas, il est d'autant plus instructif de l’avoir décelé dans l’un des cas rares où la lésion existe. Ces faits n’infirment pas la règle de fréquence énoncée plus haut. FRURer

— Dernier point : l'épreuve thérapeutique est nettement positive. L’émétine a agi sur l'écoulement et sur l’état général, mais l’auteur ne précise pas que le rétrécissement lui-même ait été modifié. C'est là un point sur lequel nous reviendrons.