TRAITEMENT

Quelle que soit la théorie pathogénique qu’ils admettent, la plupart des auteurs sont obligés de reconnaître, qu’au moins à partir d’un certain stade de l’évolution de la maladie et chez un grand nombre de malades, un rétrécissement organique est constitué.

Pendant de nombreuses années, un régime alimentaire bien compris, une bonne mastication des aliments, des antispasmodiques non orientés au point de vue neuro-végétatif, tels que le bromure ou la valériane, constituent des palliatifs suffisants pour permettre au malade une existence à peu près normale.

Quand il existe une grande dilatation incomplétement vidée par les régurgitations avec une œæsophagite marquée, des lavages de la poche avec une solution légèrement alcaline peuvent également entraîner un soulagement momentané. Chêne et Corrèze recommandent aussi pour ces lavages l’infusion de sommités fleuries de millepertuis.

Mais s’il ne faut pas mépriser ces traitements pailiatifs, ce ne sont là que de petits moyens qui n’ont aucune action directe sur le rétrécissement cardio-

œsophagien.

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Deux méthodes de traitement s'offrent en réalité : la dilatalion par les voies naturelles et l'intervention chirurgicale.

Les dilatations par les voies naturelles

Nombreuses sont les méthodes de dilatation qui ont été préconisées.

Dilatations lentes.

Les dilatations lentes pratiquées chaque jour au moyen de sondes de calibre croissant sont les plus simples. On a particulièrement préconisé dans ce but la sonde à mercure de Ynurrigaro. Celle-ci a l’avantage de glisser facilement, alourdie par son poids, le long des courbures œsophagiennes, sans risquer comme une sonde rigide de blesser la paroi.

Le contrôle radiologique, au moins pour les premières séances, est absolument indispensable. Mais à la longue certains malades arrivent à se cathétériser eux-mêmes avec cet instrument.

Si cette méthode peut réussir chez des malades atteints seulement d'une simple dilatation de type vertical (fig. 1), ou même quelquefois chez ceux qui présentent une déformation en équerre (fig. 2), il est évident qu’elle échouera à coup sûr chez ceux qui présentent un œsophage déformé en siphon comme notre troisième malade (fig. 3).

On sera alors obligé de passer une ou plusieurs filiformes sous le contrôle de l’œsophagoscopie et de

neo

faire glisser ensuite le long de ces conducteurs une grosse bougie dilatatrice. C’est ce que Guisez a décrit sous le nom de dilatation multibougiraire.

Tant s’en faut cependant même avec une grande habileté de l’opérateur, que ces dilatations soient toujours possibles dans ces œsophages monstrueusement déformés.

Les résultats obtenus par ces dilatations lentes sontils au moins encourageants ? |

Tous les malades accusent le jour de la dilatation une sensation de soulagement, mais cet effet est extrêmement temporaire et les dilatations doivent être répétées presque journellement. Aussi nos deux malades opérés s’en étaient rapidement dégoûtés. C’est vraiment, comme le disait Sébileau, l’esclavage

de la sonde et nous avons vu qu’à la longue ces sondages répétés, pour peu qu'ils soient laborieux,

n'étaient pas sans inconvénients.

Dilatations brusques.

Aussi a-t-on essayé les dilatations brusques. De nombreux appareils plus ou moins ingénieux ont été imaginés dans ce but. Les uns, comme le parapluie de Jacobi, le dilatateur d’Abran ou celui de Bensaude, sont basés sur le principe du dilatateur urétral de Kollmann.

D’autres, tels que celui de Gottstein, sont constitués par un ballon qu’on introduit au niveau du cardia sous contrôle de l’œsophagoscope et qu’on gonfle

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ensuite avec de l’eau. Ces ballons sont constitués de plusieurs enveloppes de caoutchouc et de soie de façon à résister à une assez forte pression. Deux à trois séances sont en général nécessaires à quelques jours d'intervalle.

Ces dilatations brusques ont donné à un grand nombre d’auteurs d’excellents résultats. Mais, outre qu’elles se heurtent, dans les œsophages en siphon à des difficultés de réalisation technique parfois insurmontables, elles constituent, à notre avis, une méthode dangereuse. Cette divulsion pratiquée à l’aveugle agit en effet par rupture, bien plus que par dilatation de la musculeuse et l’on a signalé des accidents inflammatoires graves, des médiastinites, des abcès sus ou sous-phréniques, voire des déchirures œsophagiennes mortelles à la suite de leur emploi.

On pourrait en dire autant des dilatations par sondes électrolytiques. L’opération de Heller, pratiquée sous le contrôle de la vue, est à notre avis infiniment plus inoffensive que ces méthodes en apparence plus élégantes.

Les méthodes chirurgicales

Restent donc dans bien des cas les méthodes chirurgicales, soit que les dilatations lentes répétées n'aient pas amélioré le malade, soit même qu’on n’ar-

rive pas à passer une sonde à travers le cardia.

Parmi ces interventions chirurgicales, nous ne ferons que citer la gastrostomie, non pas la fistule dé-

dr.

finitive qui ne serait vraiment qu’un pis-aller, mais la gastrostomie temporaire, soit pour préparer des malades cachectiques à supporter une intervention curatrice, soit contemporaine de l'opération pour mettre les sutures au repos lorsqu'on fait une œsophago-gastrostomie.

Mais, à notre avis, si l’on pratique l’opération de Heller par voie abdominale, la gastrostomie est plus gênante qu’utile. L'opération de Heller est en effet si bénigne, qu’on peut l’effectuer même chez des cachectiques, qu’elle permet d’alimenter avec des liquides presque dès le soir même.

Quant aux autres opérations, l'accord est actuellement unanime pour rejeler les opérations qui s’adressent à la dilatation el'e-même. Ces opérations sont en effet absolument ïillogiques puisqu'elles combattent une manifestation secondaire et non le rétrécissement lui-même. Nul ne songe en effet à proposer la résection ou la plicature de la vessie distendue comme traitement de l’hypertrophie prostatique.

Mais surtout, ces opérations consistant en une véritable dissection du médiastin après résection costale étendue, ouvrant au contact de la plèvre un œæsophage à contenu septique sont d’une effroyable gravité. Qu'il s’agisse de l’excision d’un segment d’œsophage proposée par Jaffé et réalisée par Reisinger, de la plicature de la poche œsophagienne exécutée par Willy Meyer ou enfin du drainage de cette poche pratiqué par Zaaijer, ce qui paraît le plus extraordi-