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naire, c’est que quelques malades aient survécu. Il suffit d’ailleurs de parcourir ces observations pour voir combien les suites opératoires furent drama-

tiques.

Beaucoup plus logiques sont les opérations qui se proposent de remédier au rétrécissement cardioœsophagien.

Mikulicz, pour les cas qu’on n’arrivait pas à dilater par les voies naturelles, avait essayé la dilatation du cardia par voie rétrograde après gastrotomie et introduction d’une pince à mors garnie de caoutchouc.

Cette méthode qui a donné à quelques chirurgiens de bons résultats, est passible des mêmes reproches que la dilatation brusquée, par les voies naturelles. Elle est aveugle, brutale et expose aux mêmes accidents. Elle a de plus l’inconvénient de comporter un temps septique : l’ouverture de l’estomac.

La résection du segment rétréci suivie de suture bout à bout, constitue théoriquement une opération logique, mais elle se heurte à de telles difficultés techniques qu’on lui a toujours préféré, comme moins compliquée, l’anastomose œsophagogastrique ou opération de Heyrowsky.

Cette opération anastomose la portion dilatée de Pœsophage et la grosse tubérosité gastrique. Elle a donné à d’assez nombreux chirurgiens de magnifiques succès. Il semble même que de toutes les opérations destinées à guérir les rétrécissements cardio-

œsôphagiens, ce soit peut-être celle qui donne les plus beaux résultats éloignés au point de vue radiologique. Aussi continue-t-elle à avoir la faveur de nombreux chirurgiens allemands.

Mais elle a des inconvénients majeurs chez ces malades cachectiques. Elle est longue. Elle est grave. Les sutures tiennent mal pour peu qu’il y ait un état inflammatoire de l’œsophage. La péritonisation est des plus difficiles car l’œsophage, on le sait, n’est recouvert de péritoine que sur sa face antérieure.

Lotheissen a publié en 1935 une technique qui essaie d’obvier à cet inconvénient et qu’il a baptisée du nom de cardiendyse. Après section verticale de l’œsophage au niveau du rétrécissement, il invagine l’œsophage dans l’estomac.

Il semble que l’idée première d'appliquer au cardio-æsophage la méthode générale de la section longitudinale suivie de suture transversale revienne à Gottstein qui l’avait émise dès 1901.

Marwedel tenta l’opération en 1903, mais ne trouvant pas le rétrécissement au niveau du cardia, comme il le croyait, il n’eut pas l’idée d'attirer l’œsophage dans l’abdomen et referma le ventre sans avoir rien fait. C’est seulement 6 ans plus tard, en 1909, que Wendel réussit l’opération. Mais cette opération a toujours le même inconvénient majeur : elle comporte elle aussi l’ouverture de l’œsophage.

C’est à Heller que revient le mérite d’avoir inventé en 1913 une opération des plus simples qui ne comporte pas cet inconvénient : l’œæsophago-cardiomyo-

tomie extrarmuqueuse.

Enfin, récemment, divers auteurs ont tenté d’agir sur le cardio-æsophage par neurotomie. Citons, par exemple, la tentative de Knight qui excisa la coronaire stomachique avec les filets nerveux adjacents depuis son origine jusqu’à ses branches œsophagiennes. De l’aveu même de son auteur, cette intervention n’amena aucun résultat, d'autant qu’il semblait bien s’agir dans ce cas d’une sténose hypertrophique

du cardia.

LÉ

Par quelle voie aborder le cardioæsophage pour pratiquer ces diverses opérations ?

Deux voies d’abord semblent se partager actuellement les faveurs des chirurgiens français : la simple incision médiane sus-ombilicale et la voie thoracoabdominale postérieure de Grégoire.

Cette dernière voie aurait théoriquement l’avantage de mieux exposer la région et d’être extraséreuse. À notre avis ces avantages sont plus théoriques que réels. L’on n’est jamais absolument assuré de ne pas ouvrir accidentellement un prolongement anormal rétro-æœsophagien de l'arrière cavité des épiploons ou ce qui est plus grave chez ces malades, le cul-de-sac pleural.

Le jour donné sur le rétrécissement est tout aussi bon par voie abdominale si l’on a soin de cambrer fortement la table et si l’on attire l’œsophage à travers l’anneau diaphragmatique, ce qui est toujours facile chez ces malades à œsophage allongé.

ET tps

Par contre, cette voie thoraco-abdominale qui comporte la résection de deux côtes et la section de deux autres avec rabattement d’un volet, nous semble une voie d’abord mutilante, inutilement choquante chez ces malades inanitiés, alors qu’une simple irritation de la chaîne sympathique à ce niveau peut provoquer

un état de choc marqué.

C’est donc la TECHNIQUE DE L'OPÉRATION DE HELLER PAR VOIE ABDOMINALE telle qu’elle a été définitivement fixée en France par Soupault, que nous avons employée chez nos malades, et que nous décrivons.

Nous croyons préférable d’opérer autant que possible en dehors d’une poussée évolutive et après quelques jours de lavages de la poche. Mais ces précautions ne sont pas indispensables.

À priori, il peut paraître difficile, surtout chez un sujet à thorax long et étroit, d’aborder chirurgicalement le cardia par une simple incision médiane susombilicale. En réalité, il n’en est rien, car on intervient toujours chez des malades très amaigris et le secret de l'opération réside uniquement dans une bonne position du patient sur la table d'opérations. De même qu’on ne saurait extérioriser un rein sans cambrer correctement la région lombaire, ici il est capital de plier la table de manière à obtenir une lordose considérable au niveau de la région dorsale inférieure. L’angle de la table doit correspondre au niveau de l’appendice xiphoïde.

Aucune anesthésie spéciale ne s'impose. Personnel-

223760 Le

lement, nous préférons la rachianesthésie haute à la percaïne à 1/1500 selon la méthode de Jones, qui donne un silence abdominal parfait.

Le chirurgien se place à droite, son aide en face. Un second aide est nécessaire à droite vers la tête du malade pour tenir les valves qui soulèvent le foie.

L’incision s'étend du sommet du creux épigastrique à l’ombilic. Un grand écarteur de Gosset en écarte les bords vers le bas, tandis qu’une valve relève le foie. Soupault conseille pour faciliter ce relèvement du foie la section du ligament rond entre deux pinces. Personnellement, nous n’en avons pas eu besoin et avons toujours laissé le ligament rond sous la lèvre droite de l’incision.

Le foie relevé, l’estomac déjà ptosé est attiré vers le bas et l’on découvre admirablement l’œsophage à sa sortie de l’anneau diaphragmatique. Une incision légère de la séreuse sur le bord antérieur de cet orifice va permettre de dégager l’œsophage à l’aide d’une compresse imbibée de sérum, et de l’attirer à travers le diaphragme.

On a alors un jour excellent sur le rétrécissement et la poche sus-stricturale. On voit même comme sur une planche anatomique le pneumogastrique gauche sur la face antérieure de l’œsophage. On va donc pourvoir se comporter à la demande des lésions : sectionner une bride ou une petite veine pré-œsophagienne, dégager l’œsophage s’il y a des adhérences, inciser verticalement enfin la musculeuse au niveau du rétrécissement.

La A 4 D

Heller, dans son opération princeps, après avoir incisé la musculeuse sur la face antérieure de l’æœsophage, avait tordu l’œsophage sur lui-même pour pratiquer la même incision sur la face postérieure. Mais la seule incision antérieure suffit en général pourvu qu'elle soit assez longue, étendue du cardia à la poche œsophagienne.

Personnellement, nous n’avons pas jugé utile d’inciser la musculeuse sur une sonde cannelée, comme le conseille Soupault. Au besoin l’aide glisse un écarteur de Farabeuf, tenu comme un crochet, derrière l’œsophage pour le soulever et lui donner quelque fixité, pendant l’incision de la muculeuse.

Du bec des ciseaux courbes fermés, on achève de dégager le tube muqueux de sa gangue musculaire devenue scléreuse. Le plan de clivage est en général facile à trouver.

Au cas où J’on a simplement affaire à un rétrécissement sans grand allongement de l’æœsophage, l’opération est terminée. Il ne reste plus qu’à refermer la paroi par le procédé dont on a l’habitude (1).

Mais lorsque la radiographie a montré un allon-

gement et des courbures multiples de l’œsophage

(1) Personnellement nous utilisons le procédé de Jeannel (de Toulouse) que son élève Dambrin a récemment rappelé à l’Académie de Chirurgie (24 novembre 1937, p. 1269) et qui donne d’excellentes parois : fermeture en un plan du péritoine et des deux feuillets de la gaine des muscles droits par des fils de bronze très fins (3/10 de mm.) qu’on noue par un nœud plat ordinaire. Agrafes sur la peau. La graisse sous-cutanée est réduite à néant chez ces malames cachectiques et ne nécessite jamais un plan de suture spécial au catgut.

ei —

comme chez notre troisième malade on doit de plus auparavant accomplir une manœuvre sur laquelle a bien insisté Sencert. Il faut après avoir déroulé l'œsophage en l’attirant dans l’abdomen l’y fixer par quelques points de manière à supprimer le siphon

œsophagien.

L'opération n’est pas plus choquante et ne dure guère plus de temps qu'une simple laparotomie exploratrice.

Dès le soir même, le malade peut absorber des liquides et l'alimentation sera reprise progressivement les jours suivants.

L'amélioration est frappante, instantanée et ce nest pas une des moindres stupéfactions des malades que de pouvoir boire couchés, ce qu’ils ne pouvaient jamais faire auparavant.

La seule complication que l’on puisse observer est une perforation accidentelle lenticulaire de la muqueuse au cours de l’opération. Au cas où cet accident se produirait, il faudrait prendre soin de suturer la perforation transversalement.

Notre première malade n’a nullement réagi après l’opération et n’a même pas présenté le moindre crochet thermique le soir même. Le second, par contre, à la suite sans doute du décollement œsophagien, a fait le deuxième jour une légère réaction pleurale localisée à la plèvre médiastine et décelable uniquement à la radiographie, pendant deux ou trois jours. Cette réaction ne s’est traduite cliniquement que par

Pic. 19

Mme P.….

Observation 1. Un mois après opération.

11 août 1938

Le calibre de la poche a légèrement diminué (comparer avec les fig. 2 et 6) mais c’est surtout le défilé cardio-æsophagien qui paraît notablement élargi (comparer avec les fig. 12, 13 et 14). Il n’y a plus de liquide de stase car le contenu de l’æœsophage se vide entièrement dans l’estomac en un quart d'heure environ, au lieu d’y séjourner plusieurs heures.

Li Fees

un point de côté et un petit crochet thermique à 38° dans la matinée du second jour.

Mais, dans l’ensemble, les suites opératoires sont des plus simples. Le résultat fonctionnel immédiat surprend généralement les malades. Les aliments passent facilement, les régurgitations disparaissent, les malades regagnent rapidement plusieurs kilogs. Dans quelques cas, c’est une véritable résurrection.

Et cependant Le résultat radiologique n’est pas toutours aussi satisfaisant. Le calibre de la poche œæsophagienne diminue notablement mais on ne saurait dire qu’il redevient normal. Cette diminution semble se faire progressivement et de bas en haut. Le liquide de stase disparaît mais la bouillie barytée stagne encore pendant un assez long temps dans l’œsophage. Ce n’est pas le passage quasi instantané dans l’estomac comme chez les sujets normaux. Mais ce n’est pas non plus la stase qui dure des heures comme avant l’opération. Dès le début de l’examen à l’écran, on voit passer un peu de liquide opaque dans l’estomac et, en un quart d'heure, une demi-heure au maximum la totalité d’un verre de baryte a passé.

Mais cette amélioration est-elle durable ? Quels sont les résultats éloignés de l’opération de Heller ? Des récidives sont-elles possibles ?

Cette épreuve du temps manquait jusqu’à présent dans la plupart des observations publiées et c’est seulement maintenant que l’on peut commencer à juger avec un recul suffisant des résultats éloignés. Ils

Fic. 20

MAL Observation Il. 10 jours après opération 22 octobre 1938

Comparez avec la figure 1 et les fig. 4 à 11.

La vaste poche distendue n’a pas encore eu beaucoup le temps de revenir sur elle-même, mais le passage de la baryte dans l’estomac est beaucoup plus aisé.

Vingt minutes plus tard tout était passé, alors qu'auparavant la stase durait plusieurs heures, même pendant les périodes d'amélioration clinique. Noter la réapparition de la poche à air gastrique.

BOTREAU-ROUSSEL

n'en

semblent très bons. Le premier malade opéré par Heller en 1913 avait un excellent résultat qui se maintenait encore en 1921. Parmi les malades opérés par Soupault, il en est qui sont parfaitement guéris au point de vue fonctionnel depuis 2 ans 1/2, 3 ans et même 4 ans.

L'opération de Heller par voie abdominale est donc simple, bénigne, efficace et nous semble l’opération de choix dans les cas de rétrécissement invé-

téré.

OBSERVATIONS PERSONNELLLES

OBSERVATION I. — Mme Justine P.., 56 ans.

Française, née de parents espagnols le 27 avril 1882 à Enguera (Espagne). Ne se connaît pas de parents Elle-même n’a jamais entendu parier du mal de engasgo. Elle a vécu presque toute sa vie en Afrique du Nord, d’abord à Alger, puis dans le Sud Algérien, principalement à Colomb Béchard, enfin à Casablanca. Elle a toujours été bien portante jusqu’à l’âge de 33 ans, si ce n’est une légère atteinte de paludisme (?) vers l’âge de 17 ans, rapidement guérie.

D'un premier mariage à 21 ans, en 1903, elle a eu un garçon né le 27 février 1910 et qui a actuellement 28 ans.

Elle contracte un second mariage à 33 ans en 1915 et se trouve enceinte presque aussitôt. C’est au cours de cette seconde grossesse que la maladie a débuté.

Un après-midi dans son atelier de repasseuse avec ses ouvrières, elle veut prendre comme d’habitude une tasse de café, mais elle « sent brusquement que quelque chose s’arrête et il faut qu’elle fasse des efforts ».

À quelque temps de là, cet épisode se répète, puis des régurgitations apparaissent qui sont étiquetées

vomissements et mises sur le compte de la grossesse.

Le 27 juin 1916, la malade met au monde un garçon qui a actuellement 22 ans. Les troubles de la déglutition n’en continuent pas moins à se produire de temps à autre, mais, de 1916 à 1923, c’est-à-dire de 34 à 41 ans, cette dysphagie est néanmoins compatible avec une existence à peu près normale. La malade pèse entre 43 et 45 kilogs.

À partir de 1923 (41 ans), les troubles deviennent de plus en plus marqués, la malade maigrit sérieusement par moments.

Nouvelle aggravation à l’époque de la ménopause, en 1930, à l’âge de 48 ans. Un premier examen radioscopique est fait à ce moment à Tébessa par le Dr René Mirgon. Un schéma de cet examen radioscopique nous a été communiqué par la malade. Sur ce schéma est figuré un œsophage vertical, modérément dilaté avec un léger rétrécissement au niveau du cardia. Néanmoins, la bouillie opaque s’accumule abondamment au fond d’un estomac ptosé. Une poche à air d'aspect normal est figurée. Il n’a pas été fait à ce moment de radiographies.

Ce n’est qu’en mars 1936 que la malade est adressée à l'Hôpital Colombani de Casablanca par Mlle le Dr Irasque. À ce moment sont pris les clichés reproduits fig. 16, 17 et 18. M. le Dr Spéder, radiologue des Hôpitaux, qui procède à l’examen radioscopique, note que « la malade déglutit à plusieurs reprises une grande quantité de gaz. L’œsophage, ditil, est dilaté jusqu’au cardia, la dilatation ayant ga-

EN Er

gné au-dessous du rétrécissement normal diaphragmatique. La partie terminale de l’œsophage se termine en cône régulier sans encoche latérale ni antéro-postérieure. L’évacuation du contenu œsophagien se fait par à-coups après un abaissement du diaphragme et une forte inspiration ».

Un traitement antispasmodique par la belladone est alors institué. Ce traitement n’ayant donné aucun résultat, la malade est adressée à un oto-rhino-laryngologue qui pratique des dilatations. Celles-ci sont si pénibles et donnent si peu de résultats qu'après quelques séances la malade ne revient plus.

C’est seulement le 15 juin 1938 que nous voyons la malade pour la première fois. À ce moment, elle a 56 ans et ne pèse plus que 34 kgs 300. Elle en est réduite à manger debout la plupart du temps, et c’est seulement par un mouvement d’hyperextension du rachis projetant l’épigastre en avant qu’elle arrive à s’alimenter tant bien que mal.

Cette dysphagie est une dysphagie paradoxale, quelques aliments solides étant quelquefois mieux avalés que les liquides.

Des régurgitations abondantes se produisent. La malade présente, par périodes, la voix enrouée avec des accès de toux coqueluchoïde. A d’autres moments sa voix s’éclaircit. Elle présente assez souvent des accès d’oppression nocturne. Elle se plaint enfin d’une sensation de brûlure rétrosternale, qui remonte de bas en haut et qui n’est calmée que par une gorgée de lait ou d’eau sucrée, dont la malade a tou-

jours soin de laisser une tasse le soir sur sa table de nuit.

L'examen physique est entièrement négatif.

L'examen radiologique montre les images reproduites fig. 2 et fig. 12, 13 et 14. La poche à air gastrique a disparu. Le liquide de stase est abondant. L’œæsophage à sa partie inférieure est couché sur le diaphragme droit. Sa partie terminale se dirige obliqueen bas, en avant et à gauche. Le passage de la baryte dans l'estomac ne se fait que de façon insignifiante. Deux heures après, la majeure partie du mélange, pourtant très liquide, est encore dans l’œsophage.

L'opération est alors décidée. Auparavant on pratique, pendant quelques jours, des lavages de la poche qui raménent près d’un litre de liquide. Ce liquide examiné au point de vue chimique se montre rigoureusement neutre.

Une réaction de Wassermann dans le sang, pratiquée par principe, est négative. L’azotémie est de 0 gr. 42. Formule sanguine, numération globulaire, temps de saignement et de coagulation sont normaux.

Le 12 juillet l'intervention est pratiquée sous rachianesthésie haute à la percaïne à 1/1500 selon la méthode de Jones.

La malade étant placée en hyperextension rachidienne, incision médiane de l’appendice xiphoïde à Pombilic. Le ligament rond est laissé sous la lèvre droite de l’incision. Le foie étant relevé par un écarteur et l’estomac attiré vers le bas, on aperçoit admi-

rablement la terminaison de l’œsophage, La séreuse est incisée transversalement sur la face antérieure de celui-ci et l’œsophage libéré est attiré dans l’abdomen. On aperçoit à sa surface le pneumogastrique gauche. L’œsophage ne paraît pas spécialement rétréci et mesure extérieurement 2 cm. à 2 cm. 5 de diamètre. Il se continue progressivement en haut avec la zone dilatée, en bas avec le cardia. On inecise alors verticalement la musculeuse sur 7 à 8 cm. Elle ne semble pas particulièrement scléreuse. Mais à peine la musculeuse est-elle incisée que la muqueuse fait hernie et l’œsophage paraît brusquement doublé de calibre.

Fermeture de la paroi en deux plans par le procédé de Jeannel (fils métalliques perdus et agrafes). Durée totale : vingt minutes.

Dès l’après-midi on fait absorber à la malade quelques cuillerées d’eau sucrée qui passent aisément et l’on réalimente progressivement la malade, d’abord avec des liquides, puis avec des substances de plus en plus solides. Elle est enchantée du résultat et tout étonnée de pouvoir boire couchée dès le lendemain de l’opération, ce qu’elle n’avait pu faire depuis des années.

Les suites opératoires sont des plus simples. La courbe thermique n’accuse pas le moindre crochet. Les agrafes sont enlevées au sixième jour et la malade sort du service le 29 juillet ayant déjà repris 2 kgs 400 en une quinzaine de jours.

Un nouvel examen radiologique est pratiqué un

ST rRg

mois après l’opération, le 11 août 1938 (voir fig. 19). Le calibre de la poche œsophagienne a légèrement diminué, mais c’est surtout le défilé cardio-æsophagien qui paraît augmenté par rapport à l'examen précédent. La poche à air gastrique est réapparue. Il n'y a plus de liquide de stase à jeun car le contenu d’un verre de gélobarine s’évacue entièrement en un quart d’heure environ, dans l’estomac, au lieu d'y séjourner plusieurs heures.

OBSERVATION II. — M. Battisto T..., 55 ans. Italien, cultivateur, né le 7 novembre 1883 à Belmonte (Italie).

À vécu lui aussi presque toute sa vie en Afrique du Nord, d’abord en Tunisie où il aurait présenté quelques accès de paludisme à l’âge de 18 ans. Il en était guéri depuis longtemps lors de son arrivée au Maroc en 1919.

C’est à peu près de cette époque que date le début de sa maladie. Celui-ci semble avoir été rapidement progressif et, en quelques années, le malade est passé de 85 à 55 kilogs.

Dès lors sa dysphagie semble évoluer avec des périodes d'amélioration et d’aggravation passagères et son poids resie aux alentours de 55 kilogs.

Un paludisme de nouvelle invasion au printemps de 1938 l'oblige à entrer quelque temps à l'Hôpital Colombani, de Casablanca, et M. le Dr Pujol, Médecin des Hôpitaux de Casablanca, qui l'avait soigné pour ce paludisme, nous l’adresse au début d’octo-

bre 1938. À ce moment, le malade avait déjà été radiographié plusieurs fois pour son œsophage, si bien que le diagnostic était déjà fait depuis de nombreuses années. Des tentatives de dilatation par sondes œsophagiennes avaient été faites à diverses reprises par le Dr Besson. La sonde passait assez facilement jusque dans l’estomac à travers un œsophage vertical, mais le malade n’en tirait qu’une amélioration toute momentanée ne persistant pas le lendemain.

Lorsque nous voyons le malade pour la première fois, le 5 octobre 1938, il pèse 53 kilogs. Malgré son attaque récente de paludisme, sa dysphagie est depuis quelques mois en période d'amélioration spontanée.

Néanmoins l’examen radioscopique montre la présence, ce malade étant à jeun depuis la veille au soir, d’un abondant liquide de stase œsophagienne.

La gélobarine ingérée s’accumule dans le fond d’une vaste poche œsophagienne verticale (fig. 1). De face cette poche est immobile. En O.A.D. elle est animée de batlements cardioaortiques transmis, que lon pourrait prendre à première vue pour des contractions péristaltiques.

Le passage du liquide opaque dans lPestomac se fait très lentement et seulement par à-coups, à l’occasion d’un mouvement expiratoire quand le diaphragme s'élève (fig. 4 à 8).

En inspiration forcée, au contraire, aucun passage ne se fait plus. Le diaphragme en s’abaissant se décolle du fond de la poche œsophagienne qui perd son

aspect effilé pour prendre une forme globuleuse (fig. 10). Même en expiration, lorsque le liquide passe (fig. 8), son trajet sous-diaphragmatique reste toujours filiforme sur 3 ou 4 centimètres.

L’estomac est très ptosé. Son fond est bien au-dessous des crêtes iliaques. La poche à air gastrique a complètement disparu.

Par ailleurs, l'examen clinique est entièrement négatif. La réaction de Wassermann dans le sang est négative. Le malade paraissant guéri de son paludisme on intervient le 12 octobre sous rachianesthésie haute à la percaïne à 1/1500 (méthode de Jones). Incision médiane de l’appendice xiphoïde à l’ombilic. Le foie ptosé est relevé par deux valves confiées à un second aide. )

Grâce à la cambrure accentuée donnée au malade, l'accès sur le cardia est des plus faciles. La rate ne parait pas volumineuse puisqu'elle n’apparaît même pas dans le champ opératoire.

Incision demi-circulaire du péritoine sur le pourtour antérieur de l’orifice diaphragmatique. On aperçoit nettement les faisceaux musculaires du diaphragme avec l’entrecroisement des piliers. Il existe sur la face antérieure de l’œsophage un petit lacis veineux sous-séreux anormalement développé.

Ces veines étant pincées, sectionnées, puis liées au catgut fin, on isole aisément l’œsophage sur tout le pourtour de l’anneau diaphragmatique et l’on attire dans le ventre la partie inférieure de la poche æsophagienne. Cette poche se termine en entonnoir. Au-

dessous, l’œsophage est du calibre d’un petit doigt. La musculeuse est incisée longitudinalement sur 6 à 8 cm. jusque sur la face antérieure de l’estomac. Elle semble beaucoup plus fibreuse que chez la malade précédente et la dilatation obtenue est beaucoup moins nette. Aussi, du bec des ciseaux courbes fermés, on poursuit sur les faces latérales et postérieure le clivage de la musculeuse et de la muqueuse. Fermeture de la paroi par le procédé de Jeannel en deux plans (fils métalliques perdus et agrafes). Durée totale : un quart d’heure.

Là encore, dès l’après-midi, on fait absorber quelques cuillerées d’eau très sucrée. Le malade accuse une nelte amélioration, même par rapport à la pé- ‘riode qui précédait immédiatement l’opération, et qui était pourtant une période de rémission spontanée.

Les suites opératoires sont simples. Néanmoins, le second jour le malade présente un point de côté droit, un crochet thermique à 38° et tousse et crache légèrement. L’auscultation ne décèle que quelques râles de bronchite, mais la radiographie pulmonaire faite au lit du malade montre une discrète réaction de la plèvre médiastine droite à sa partie inférieure, provoquée sans doute par les tractions sur la poche œsophagienne. Ventouses, injections d’eucalyptine, potion de Todd et acétate d’ammoniaque et dès le lendemain la température revient à la normale.

Le malade sort de l’hôpital dix jours après l’opération, se trouvant très amélioré.

La radiographie pratiquée le dixième jour (fig. 20),

tou

montre néanmoins la persistance d’une vaste poche œsophagienne. L’évacuation du liquide opaque dans l'estomac se fait par un trajet plus étroit que chez notre première opérée, mais ce passage est néanmoins complet en une vingtaine de minutes. La poche à air gastrique a réapparu.

OBSERVATION III. — M. M. 39 ans, Français.

Fonctionnaire résidant au Maroc.

Début des troubles une dizaine d’années aupara-

vant.

Actuellement (13 octobre 1938), ce malade en est réduit à emporter loujours avec lui, dans ses déplacements, un tube de Faucher pour se sonder lui-

même.

Si ces sondages suffisent peut-être à évacuer et à laver la poche œsophagienne, ils sont bien incapables de franchir le cardia et de le dilater.

La radiographie montre en effet un œsophage en siphon avec une stase importante (fig. 3). Les courbures de cet œsophage sont fixes et ne se modifient ni en decubitus latéral, ni en position inclinée en avant, ni en position de Trendelenburg. Dans ces deux dernières positions le liquide opaque reflue vers le pharynx. Pendant toute la durée de l’examen, poursuivi pendant une heure et renouvelé quatre heures plus tard, aucun passage ne s’effectue à travers le cardia. La poche à air gastrique a disparu. Il semble d’après la forme de l’extrémité inférieure

de la poche œsophagienne qu’on se trouve en présence d’une sténose hypertrophique du cardio-æsophage, remontant un peu au-dessus du diaphragme.

L'opération est conseillée au malade qui doit se faire opérer prochainement.