OBSERVATION XVII

SussmanxN. — Zentralblatt für Gyn., 1929, p. 410.

Antécédents. — En 1922, la femme a été opérée d’une césarienne basse pour bassin rétréei au terme de sa première grossesse, Suites opératoires fébriles : 3902 pendant plusieurs jours.

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La rupture. — Le 4-12-25, la femme au terme d’une deuxième grossesse ressent les premières douleurs et se couche. À l’examen, rien de spécial. Le lendemain, ne souffrant plus, elle vaque à ses oceupations.

Le 11-12 à midi, elle ressent quelques douleurs mais ne monte dans sa chambre que dans lPaprès-midi. À 16 heures il existe une douleur très vive et une contracture abdominale gênant considérablement l’examen. Au toucher vaginal, on constate que tout accouchement spontané est impossible et l’on décide de pratiquer une nouvelle césarienne.

Laparotomie. — On constate qu'il existe du sang liquide dans l'abdomen et des adhérences inter-vésico-utérines. Avant libéré ces -adhérences, on tombe sur une rupture de la face antérieure de l’utérus, large comme une paume de main, dans laquelle le placenta semble organisé depuis longtemps. On enlève le placenta, et l’on constate que la rupture utérine siégeant au niveau de l’ancienne cicatrice ne paraît pas non plus de date récente. Elle est entourée de tissu utérin pauvre en muscle. Au niveau de l’extrémité supérieure de la brèche, le placenta partiellement décollé saigne. La rupture était arrondie à cette extrémité. La paroi utérine au niveau de la rupture n’était constituée que par une mince feuillet péritonéal avec quelques fibres musculaires.

Hystérectomie supra-vaginale, ablation des caillots, fermeture de la paroi abdominale en 4 plans.

Analyse. — Après la césarienne initiale, les suites opératoires ont été fébriles et cette température semble devoir être imputable à une inflammation locale dont les traces furent d’ailleurs retrouvées lors de la deuxième intervention.

Le syndrome de rupture a été brusque mais il s’est effectué en plusieurs temps et sans altération de l’état général.

Les constatations anatomiques expliquent d’ailleurs ee syndrôme clinique. En effet, la rupture siège sur le segment inférieur, Mais elle à été partiellement recouverte par la vessie et des adhérences. L’hémorragie qui s’est faite en plusieurs temps a été limitée.

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Ici encore il convient d’insister sur l'insertion du placenta au niveau de la zône cicatricielle.

OBSERVATION XVIII FREUND. — Zentralblatt für Gyn., 1919, p. 73.

Antécédents. — Césarienne segmentaire lors de la première grossesse pour étlampsie.

La rupture. — 6 mois après, nouvelle grossesse évoluant normalement jusqu’à terme. D. R. 17 décembre 1913.

Le 19 octobre 1914, la femme ressent les premières douleurs et perd un peu de sang. Son médecin pense à un P. P. et l’adresse à lhôpital. À l’examen pratiqué six heures après le début de ces signes, on constate qu'il existe un état de collapsus assez prononcé, de l’æœdème des membres inférieure et de la face, des urines fortement albumineuses. La tempétarure est subfébrile, le pouls faible à 1060. L’abdomen est très volumineux et douloureux au palper, surtout au niveau de l’ombilic, et au-dessus des aines. On ne peut palper l’utérus qu’au-dessous de l’ombilic. On y sent une saillie dure paraissant située immédiatement sous la peau. Plus bas sur la ligne médiane, on sent une brèche utérine de la largeur d'un doigt d’où sort « quelque chose de consistance moyenne ». La tête de l’enfant est perçue à gauche de la ligne médiane, directement sous la peau. Il n’existe qu'une hémorragie vaginale minime. Aucun toucher n’est pratiqué car on porte de suite le diagnostic de rupture utérine.

Laparotomie. — Il existe une grande quantité de sang noir dans l'abdomen. L’enfant mort .v est également ; la tête à gauche. La saillie dure perçue au-dessus de l’ombilic est l'épaule gauche. Poids de l'enfant 4 kilog. Le placenta est en partie situé en dehors de l'utérus mais il adhère encore partiellement à la face postérieure du corps utérin. On l’enlève ét on constate que l'utérus a le volume d’une tête d'enfant et qu’il est tordu sur son axe, son bord gauche regardant en avant. Ce bord gauche est déchiré obliquement sur la largeur d’un pouce à partir de l’origine du ligament rond. Cette déchirure s’élargit considérablement, traversant obliquement tout

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le S. IL. de haut en bas et atteignant presque le vagin. Le paramètre gauche en partie ouvert, est le siège d’une hémorragie veineuse. Le ligament rond et la vessie sont intacts. Le tronc de l’artère utérine n’est pas atteint. Le grand épiploon adhère largement à la cicatrice au niveau du S. [., il doit être réséqué.

Hystérectomie au niveau de la partie moyenne du S. |. Ferme-

ture. Bonne guérison.

Analyse. — La rupture est survenue six heures après le début du travail ; elle s’est manifestée par un syndrome brusque et net : collpasus, hémorragie externe et: signes abdominaux (défense pariétale avec superficialité du foetus). Le tableau clinique se rapporche done de celui des ruptures corporéales.

L'intervention rend compte de ces faits ; l’hémorragie intra-péritonéale est due à une rupture, segmento-corporéale.

Un point particulier est important : l’adhérence du grand épiplon au niveau du $S. I. On peut se demander si une telle adhérence ne résulte pas d’une mauvaise réfection opératoire des connexions vésico-utérine au cours de la première intervention. À la suite d’une intervention classiquement menée, le S. L. se trouve en effet recouvert par le péritoine et la vessie, ce qui rend théoriquement impossible la constitution d’ahérences épiploïques à ce niveau.

On peut de plus se demander si une telle adhérence pathologique n’a pas été l’origine d’une diminution de résistance de l'utérus au cours de la gestation et de trouble des contractions utérines pendant le travail.