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suflusion hémorragique. Le péritoine vésico-utérin rendu irréguher par des plis cicatriciels antéro-postérieurs a été incisé transversalement ; le décollement de l’espace vésico-utérin se fait sans diffigulté ; 11 n'existe pas d'adhérences cicatricielles gênant cette manœuvre qui est exécutée avec douceur à la pointe du ciseau courbe fermé et de façon absolument exsangue. Dès que la face antérieure du segment inférieur est découverte, on constate le fait amormal suivant : la presque totalité de la face antérieure du segment inférieur mis en évidence est transformée em une lame de tissu transparent ; à travers cette zone pathologique de la dimension d’une paume de main environ, on voit très nettement le cuir chevelu de l’enfant : entre la tête fœtale et la lame celluleuse de recouvrement se trouvent des fragments de vernix caseosa.

Sous l'impulsion des légers mouvements imprimés au fœtus par la respiration de la femme, on voit ces fragments de vernix se déplacer dans la lame de liquide amniotique clair, compris entre la tête fœtale et l’ammios que recouvre et protège la lame celluleuse transparente. Sur les côtés, cette transparence disparaît, pour faire place brusquement à un tissu gris rougeâtre, ayant l'aspect du tissu segmentaire normal. La limite de la zome pathologique avec le tissu normal est très mette sur le côté gauche où 11 longe le bord latéral de l’utérus à distance du pédicule utérim qu’on découvre soulevant le péritoine.

A droite, la limite est moins nette, arciforme : en bas, on aperçoit la tête fœtale jusqu’à la limite du décollement vésico-utérin. En haut, enfin, la transition entre la zone transparente et le tissu normal se fait brusquement à 2 centimètres environ au-dessous de la limite supérieure du décollement péritenéal. L'aspect de l'ensemble peut être comparé à celui d’une enveloppe à transparent, dont la transparence laisse apparaître d'inscription du papier sous-jacent.

On vérifie les culs de sac latéro-utérins pour voir s’il n'existe pas d’issue du liquide amniostique ou du sang ; cette exploration est du reste négative ; on ne trouve en aucun point du segment inférieur de trace d’effraction ou de suflusion hémorragique. On est ainsi «en présence, non pas d’une rupture, mais d’un amaincissemen t extrême de la cicatrice de la césarienne basse, qui s’est transformée en une membrane pellucide protégée par la vessie. Un incise da membrane recouvrant la tête sur la ligne médiane et immédiate-

ment le tissu qui la constitue se rétracte sur les bords jusqu'à ne plus former qu’une traînée blanchâtre à peine apparente le long des bords musculaires du segment inférieur. L'ouverture ainsi produite, large comme la main, donne issue à l’amnios et à la tête fœtale. Il est inutile de poursuivre l’incision sur les fractions musculaires sus et sous-jacentes ; on extrait facilement un enfant vivant, pesant 3 kilogs 100 gr.

Après la délivrance, on vérifie les limites de la zone pathologique ; l'aspect de la tranche utérine ne diffère en rien de celui créé par l’hystérotomie segmentaire normale : c’est une fente allongée dont les deux tranches latérales ont un aspect rougeâtre, saignant normalement. L’extrémité supérieure reste à 2 centimètres de la limite du décollement péritonéal et n’atteint pas la portion corporale de l'utérus. L’extrémité inférieure qui est maintenant bien apparente ne se prolonge pas de façon inquiétante vers le vagin.

Après prélèvement d’une portion de la tranche utérine, on ter-: mine l’opération en suturant de façon habituelle, comme si la eicatrice avait été normale. Il se produit une hémorragie intra-utérine assez abondante, probablement due au fait que l'injection de substance ocvtocique a été pratiquée très tard, au moment de l’abord du segment inférieur.

La péritonisation ne donne lieu à aucune difficulté. Les suites opératoires furent sans incidents ; la femme quitte la Maternité le 25e jour après l'intervention.

Examen histologique pratiqué par le docteur Durante, chef du laboratoire d'anatomie pathologique de la Maternité. Un fragment prélevé au niveau de la déchirure présente les caractères suivants.

19 Couche superficielle sous séreuse :

Les fibres musculaires lisses y sont rares. Le stroma très œdématié est infiltré d'éléments arrondis du type lymphoïde. Un peu plus profondément on arrive sur les trousseaux musculaires les plus superficiels du myomètre et ici déjà on est frappé par les modifications de structure et de topographie des fibres lisses. Si quelques faisceaux ont encore conservé leur aspect normal, le reste du tissu est un enchevêtrement d’éléments dont la structure des plus variée est bien différente de la belle régularité du tissu myométrial normal.

Les fibres lisses ont perdu non seulement toute ordination fascicu-

lée, mais encore elles sont pour la plupart étranglées, amincies, rapetissées. Il semble bien qu'il s’agisse là, d’un véritable processus atrophique que d’autres aspects vont confirmer. En effet, il n’est pas rare de rencontrer des éléments plasmodiaux présentant un corps allongé, terminé par un renflement où s’amassent 20 à 40 noyaux. D’autres fois la cellule est arrondie avec les noyaux en son centre ; elle peut aussi présenter des prolongements les plus variés, tant dans leur forme que dans leurs dimensions.

Il est à remarquer que ces éléments présentent fréquemment une acidophilie marquée de leur cytoplasme et que leurs noyaux sont en tous points identiques à ceux des cellules nrusculaires lisses. Du reste, il est aisé de retrouver toutes les formes de passage entre ces plasmodes et les fibres musculaires lisses du voisinage.

Dans cette région, le stroma est peu abondant sauf autour des axes vasculaires où l’on note une densification marquée du tissu collagène. Les vaisseaux présentent un processus de dégénérescence hyaline qui atteint tout spécialement leur tunique moyenne. L’adveñtice est fréquemment ke siège d’une infiltration lymphocytaire marquée.

29 Couches moyennes du myomètre.

Les lésions dégénératives des fibres lisses, sont moins importantes que dans les zones plus superficielles. L’atrophie ÿ est moins marquée et l’on n’y rencontre que quelques éléments plurinuelées. L'ordination fasciculée est rarement détruite. [ci les modifications patho:ogiques portent essentiellement sur le stroma qui est le siège d’un œdème important. [l est envahi par de nombreux éléments lymphoïdes qui s’amassent plus spécialement dans le stroma périvasculaire. Les gros troncs vasculaires sont encore iei le siège de dégénérescence hyaline.

30 Plus profondément encore nous atteignons une région creusée de vastes vacuoles, qui par leur forme, leurs parois, leur disposition au sein du myomètre n’évoquent nullement l’idée de cavités sinusales dilatées que l’on rencontre couramment dans le muscle utérin.

Tout autour de ces lacunes disposées de front et séparées les unes des autres, par de minces tractus du myomètre, sont disposés des faisceaux musculaires qui arrivent perpendiculairement à leur surface, Les éléments de ces faisceaux semblent avoir subi des tiraillements et en définitive avoir été rompus. Il est à noter qu'ils