PT. — ÉTENDUE DE LA RUPTURE

Suivant létendue en longueur de la déchirure utérine,

on peut diviser les rupture des cicatrices de césariennes basses en deux groupes :

19 Ruptures strictement localisées au segment inférieur.

29 Ruptures propagées au-delà du sepgment inférieur.

Nous allons étudier successivement les caractères anatomiques de ces deux groupes de ruptures.

19 Ruptures localisées au segment inférieur. — Apparemment, la majorité de nos observations (22 sur 37) paraissent être des ruptures strictement localisées au segment inférieur, Mais en fait, le siège exact de la rupture est très mal précisé dans la majorité d’entre elles et, en réalité, si l’on se donne la peine de lire attentivement le compterendu opératoire dans son entier, il apparaît nettement que plusieurs de ces rupiures dites segmentaires sont en réalité des ruptures segmento-corporéales. Aussi estimons-nous ne pouvoir faire entrer dans le groupe des ruptures véritablement segmentaires que les 7 observations suivantes (Obs. 1-10-52-35-34-235-36).

Ces ruptures, sont, du moins en principe, des ruptures couvertes par le péritoine et la vessie.

La vessie, en effet, à la suite d’une hystérotomie basse doit recouvrir entièrement la région incisée du segment inférieur. Ceci se passe du moins pour les césariennes segmentaires correctement exécutées et surtout correctement réparées. Il nous paraît en effet très important qu’à la fin de la réfection opératoire, la vessie se trouve située à nouveau en position normale par rapport à l’utérus. À cet égard, nous avons à la Maternité, vu utiliser et utilisé nous-même un point de technique couramment emplové à la Clinique Beaudelocque ; celui-ci consiste, une fois le deuxième plan de suture de l’hystérotomie pratiqué, à recouvrir la totalité de l’incision par la face postérieure de la vessie. I suffit pour cela de solidariser par un point en U le bord postéro-supérieur de la vessie au niveau de la ligne d’incision du péritoine vésical avec la partie de l’utérus située immédiatement au-

LCSECIES

| dessus de l’extrémité supérieure de l’hystérotomie. Nous avons entendu désigner ce détail de technique sous le nom « d'accrochage de la vessie ».

Nous savons de plus que dans toute réparation correcte d’hystérotomie basse, le lambeau supérieur du péritoine pré-utérin antérieurement décollé doit être rabattu et fixé sur le péritoine vésical de manière à assurer une péritonisation aussi parfaite que possible de l’espace inter-vésico-utérin.

Donc, en principe, la suture de l’hystérotomie basse et par conséquent toute rupture strictement segmentaire, se trouve isolée de la cavité abdominale par le péritoine d’une part, la vessie d'autre part.

Or, de fait, dans les observations de ruptures strictement segmentaires, les constatations anatomiques sont Îles suivantes : Au cours de la laparotomie, la rupture utérine n'apparait pas d'emblée, le péritoine est intact et pour découvrir la rupture, il faut décoller l’espace inter-vésico-utérin. Tel était en effet le cas dans les observations 1, 10,35, 36, et très vraisemblablement dans les observations D2PDOMO EE

Mais 1l n’en est pas toujours exactement ainsi. En effet, parfois ces ruptures, bien que strictement segmentaires, intéressent le péritoine. Mais dans ces cas 1l s’agit soit d’une déchirure péritonéale de faible étendue, située à distance de la déchirure utérine, soit d’une simple fissuration péritonéale pratiquement invisible et qui ne s’extériorise cliniquement que par l’existence de sang dans la cavité abdominale.

De même, dans certains cas, la rupture est encore souspéritonéale mais détermine un hématome soit de l’espace inter-vésico-utérin (Obs. 9) soit sous-ligamentaire droit ou gauche (Obs. 16-18) venant menacer le péritoine.

En résumé, ces ruptures strictement segmentaires sont dans leur forme type :

recouvertes, rétro-vésicales, sous-péritonéales.

AN Ait h ul! 4 gg

ne ALL dt AAUUL ES

suis LT

\ le

Effacement et dilatation du col suivant la théorie de Devraigne,

- Fig. À. — Avant tout début de travail.

Fig. B. — Début d’effacement.

Fig. C. — Début de la dilatation.

Fig. D. — Dilatation complète.

Légende

muqueuse du corps utérin.

RS muqueuse intra-cervicale. + + + + muqueuse du museau de tanche.

— = muqueuse du vagin.

(In Démelin et Devraigne, page 222).

20 Ruptures propagées à distance. — Les ruptures, à point de départ segmentaire, peuvent ne pas rester localisées au segment inférieur et le déborder soit vers le haut, soit vers le bas.

a) Ruptures propagées vers le bas

La rupture utérine ne s’est propagée d’une ‘façon importante vers le basque dans un des cas (Obs. 9) Et, dans ce cas d’ailleurs, cette propagation vers le bas “est ‘xplicable par le fait, que, lors de la césarienne antémeure il :$’était produit une dééhirure de l’extrémité inférieure de l’irystérotomie. La déchirure utérine laissait d’ailleurs intact le col de l’utérus et en aucun cas le eul de sac vaginal antérieur n’a paru être intéressé.

Nous nous demandons s’il n’y a pas lieu néanmoins de faire uneréserve importante à cesuyet : en effet, les rapports exacts entre l’extrémité inférieure d’une imeision d’hystérotomie basse et le eul-de-sac vaginal antérieur sont difficiles à préciser. En effet, on n’a jamais donné aucun critérium permettant de déterminer d’une façon précise la limite du col et celle du fond du cul-de-sac vaginal. En d’autres termes, il est très diflicile d'établir si, au cours d’une hystérotomie basse, le cul-de-sac vaginal antérieur n’a pas été intéressé, et si par conséquant en cas de rupture, l’extrémité inférieure de la déchirure n’a pas intéressé ce cul-de-sac vaginal. Le mécanisme d’ampliation du segment imférieurs’aecompagne en effet de modification profondes des connexions entre le col et le vagin à tel point que le eul de sac vaginal normalement interposé entre ces deux organes devient virtuel, puis disparaît. Ces faits ont été exposés et traduits en schéma par M. Devraigne (Manuel de lAccoucheur Demelin et Devraigne, p. 222). Cf. schéma n° 1.

Une telle étude dépasserait le cadre de ce travail.

b) Ruptures propagées vers le haut. La propagation vers le corps utérin des ruptures de cicatrices de césariennes basses, transformant ces déchirures segmentaires en des

déchirures segmento-corporéales sont plus fréquentes. Ces ruptures segmento-corporéales sont certes apparemment peu nombreuses (Obs. 5-14-28-29).

Mais ainsi que nous l’avons montré précédemment, leur nombre est en réalité beaucoup plus élevé ear de nombreuses ruptures dites segmentaires étaient en réalité segmento-corporéales.

De plus, si nous étudions les modalités de la césarienne antérieure, noûs retrouvons presque toujours une cause susceptible d’expliquer cette propagation. En effet, dans les 4 cas de rupture certainement segmento-corporéale, la césarienne antérieure avait été une césarienne segmento-corporéale. Cet empiètement de l’hystérotomie sur le corps utérin ayant été soit volontaire, nécessité par l'impossibilité manifeste d'extraire la tête fœtale par une incision strictement segmentaire, soit accidentel : déchirure de l’extrémité supérieure de l’incision pendant lextraction de l'enfant.

Ces ruptures peuvent remonter plus ou moins haut : dans certains cas, elles n’empiètent que de quelques centimètres sur l’extrémité imférieure du corps ; dans d’autres cas, au contraire, elles remontent très haut, jusqu’au niveau du fond utérim : la presque totalité de la face antérieure de l’utérus étant alors mtéressée (Obs. 14-18).

Ces déchirures sont généralement médianes ou paramédianes prolongeant la direction de la cicatrice. Plus rarement elles sont latérales (Obs. 18) mais en aucun cas elles ne menagaient le tronc de l’artère utérine.

Leurs parois sont généralement épaisses et fortement hémorragiques, d’où la possibilité d’hémorragies imtrapéritonéales -abondantes.

Elles présentent le plus souvent une étendue considérable et de ce fait fœtus et placenta sont fréquemment expulsés dans la cavité abdominale.

De telles ruptures segmento-corporéales s’apparentent

donc étrangement du point de vue anatomique aux ruptures corporéales. Comme elles, ce sont des ruptures : éntrapéritonéales, s’accompagnant fréquemment d'expulsion du fœtus et du placenta dans la cavité abdomainale et d’une hémorragie intra-abdominale abondante.

Mais parfois ces caractères spéciaux des ruptures segmentocorporéales sont modifiés du fait de la présence d’adhérences pathologiques qui viennent localiser plus ou moins les lésions et en limiter les conséquences, jouant ainsi, secondairement du moins, un rôle favorable.

En nous basant sur l’ensemble de nos observations, nous pouvons établir de la façon suivante les relations existant entre le type de l’hystérotomie et le type de la rupture:

19 Dans les 2 seuls cas de césarienne véritablement segmentaire (cas Let 32), la rupture fut une rupture strictement sous-péritonéale.

20 Dans les 4 cas de césariennes décrites comme segmentocorporéales (cas 6, 10, 15 et 20), les ruptures ultérieures furent des ruptures intra-péritonéales.

39 Dans les 30 autres cas, les opérations ont été désignées sous le nom de césarienne segmentaire, mais nous n’avons pas pu trouver la confirmation du caractère véritablement segmentaire de l’incision. Pour ces 30 opérations, le nombre des ruptures intra-péritonéales est très élevé (16 sur 30). On peut, en conséquence, se demander si l’appellation de segmentaire n'avait pas en réalité été illégitime et si lon n'avait pas à faire à des césariennes segmento-corporéales. Outre les 16 ruptures intra-péritonéales, ce groupe comporte o ruptures mixtes et aucune rupture strictement segmentaire.

Nous pouvons done en conclure qu'il existe un rapport

certain entre le type de la césarienne antérieure et le type de la rupture.