VI. —— AUTRES CONSTATATIONS ANATOMIQUES

Il existe presque toujours un épanchement sanguin plus ou moins important dans la cavité abdominale. L’abondance de cet épanchement varie d’ailleurs suivant le siège de la rupture : souvent considérable en cas de rupture segmentocorporéale, 1l est au contraire plus discret, voire même complètement absent dans les ruptures segmentaires. Sa couleur, rouge ou noire, sa consistance fluide ou solide, permettent, dans une certaine mesure, d'établir la date plus ou moins récente de la rupture et son mode de constitution, brutal ou progressif. k

Mais il faut signaler en terminant, la possibilité de lésions vésicales associées : nous en avons rapporté deux cas (Obs. 36-37).

En résumé, du point de vue anatomique, il existe deux grandes variétés de ruptures de cicatrices de césariennes basses :

19 Des ruptures strictement segmentaires qui sont des ruplures à

Couverles, sous-péritonéales, rétro-vésicales, et souvent incomplètes.

20 Des ruptures segmento-corporéales qui sont des ruplures :

totales, intra-péritonéales, et presque toujours complètes.

pose NII. == ÉTAT HISTOLOGIQUE DES BORDS DE LA RUPTURE

L'état histologique des bords de la rupture d’une cicatrice de césarienne basse, présente un gros intérêt. Nous n’hésiterons donc pas à reproduire ie les différents examens histologiques que nous avons pu retrouver.

19 Observation 2 : « Au niveau de la cicatrice, existe du tissu conjJonctif assez lâche ne contenant que très peu de noyaux ; ce tissu conjonctif est œdématié et à un très fort grossissement ressemble à du tissu conjonctif embryonnaire. Ïl s’insinue au milieu de la musculature utérine qui est bien développée. Des fibres musculaires dissénunées traversent ce tissu conjonctif, elles ont des propriétés tinctoriales très réduites par rapport au reste de la musculature utérine normale, elles sont minces et atrophiées, leur noyau est petit. Ces fibres musculaires traversent sans obstacle toutéla région de la cicatrice. »

29 Observation 8 : L’examen histologique montre qu’au niveau de la partie supérieure de la cicatrice, les bords de la rupture sont de nature conjonctive. Tous les tissus sont infiltrés de cellules rondes leucocytaires.

3° Observation 12 : A l’examen histologique des bords de la rupture, on trouve des villosités choriales avant pénétré dans la musculature raréfiée.

20 Observation 17 : La paroi utérine au niveau de la rupture n’était constituée que par un mince feuillet péritonéal avec quelques fibres musculaires.

59 Observation 19 : La musculature utérine fait place au niveau de la rupture à un tissu richement vascularisé avec fibres musculaires très épaisses. Latéralement existe un épithélium cylindrique haut, analogue à celui de la muqueuse utérine.

Go Observation 32 : (Examen pratiqué par MM. les Dr Durante et Isidore, du laboratoire d’Anatomie-Pathologique de la Maternité de Paris). Cet examen montre en résumé, qu'une coupe des bords de la rupture présente l’aspect suivant :

190 Région superficielle (la plus proche de la zône pathologique) :

Thèse Bonnet. os]

les fibres musculaires lisses sont rares, et le stroma très œdématisé est infiltré d'éléments arrondis de type lvmphoide. Les faisceaux musculaires présentent des modifications importantes de structure et de topographie : les fibres lisses sont rares, elle ont perdu, toute ordination fasciculée et pour la plupart sont amincies, étranglées, et rapetissées ; en de nombreux points, elles sont remplacées par des éléments plasmodiaux dont le cytoplasme présente une acidophilie marquée et comporte des amas de noyaux identiques à ceux -des cellules musculaires voisines. Il existe du reste, tous les aspects de transition entre cellules musculaires atrophiées et éléments plasmodiaux. Les vaisseaux sont très altérés par un processus de dégénérescence hyaline qui atteint surtout la tunique moyenne, mais l’adventice, elle aussi, en de nombreux points, est le siège d’une infiltration lymphocytaire dans un tissu collagène densifié ; 20 Dans les régions moyennes des coupes, l’atrophie des fibres lisses -est moins marquée, mais le stroma est encore le siège d’œdème et d'infiltrations lvmphoïdes plus marquées, autour des vaisseaux ; 39 Enfin, dans la zône la plus éloignée, les faisceaux musculaires ont un aspect et une structure presque normaux, mais la sclérose périfasciculaire persiste ainsi que l’infiltration péri-vasculaire.

En définitive, il existe une raréfaction et une altération profonde des fibres musculaires lisses dans les couches superficielles où le processus seléreux est très développé. Toutes les lésions de selérose et d’atrophie témoignent d’un processus de date ancienne, et en aucun point, il n'existe de lésion d’effraction tissulaire récente. Il a été impossible d'identifier et d'isoler nettement sur le bord superficiel de la tranche musculaire, la bande fibreuse résultant de la rétraction de la cicatrice précédemment étalée et distendue.

Tels sont croyons nous les seuls examens histologiques de rupture de cicatrices de césariennes basses qui aient été publiés. Nous avons voulu compléter ces constatations histologiques trop peu nombreuses par quelques examens histologiques de cicatrices de césariennes basses non rompues :

19 Observation du Docteur Mayer, de la Maternité de

Paris

Cliché n° 2,

Aspect histologique d’une cicatrice de césarienne basse.

Cliché n° 3.

Aspect histologique d’une 2€ cicatrice de césarienne basse

Mme T.., 38 ans, fut opérée d'une césarienne basse pour bassin rétréci deux heures après le début du travail, les membranes étant rompües. Les suites opératoires furent longtemps suhfébriles.

Au terme de sa 2€ grossesse, cette femme fut opérée d’une nouvelle césarienne basse au début du travail. L'opérateur, une fois le péritome incisé, ne constate absolument rien d’anormal au niveau de la face antérieure de l'utérus. Décollement de l’espace intervésico-utérin, La cicatrice de l’ancienne césarienne basse est à peine visible. Elle est excisée au bistouri : elle n’a qu’une épaisseur minime : 2? mullimètres environ. Pour éviter la rétraction de la pièce ainsi prélevée, on la fixe immédiatement sur une plaque de liège, en évitant soigneusement tout tiraillement susceptible de provoquer une déchirure artificielle de la zône cicatricielle. On place 1mmédiatement le tout dans du formol.

L'examen histologique de cette pièce (ciché n° 2) pratiqué par le DT Durante, montre que la paroi utérine est formée de faisceaux musculaires longitudinaux, dont plusieurs n’ont aucune cohérence entre eux et qui tendent à s’écarter les uns des autres au moment où l’on pratique les coupes histologiques qui sont perpendiculaires à la zône cicatricielle. [ls sont doublés en dedans par les membranes ovulaires, revètues d’une très mince caduque. Entre ces faisceaux, on note en dif'érents points, des taches de sclérose semblant dues à l’ancienne cicatrice. À ce niveau on trouve un collagène important dans lequel existent des éléments musculaires disséminés. Dans les endroits où les faisceaux musculaires sont conservés, on note 19 des fibres assez volumineuses envoie d’'hypertrophie gravidique ; 29 quelques faisceaux dont les éléments prennent l'aspect épithélioide caractérisant l’évolution déciduoïde de la caduque myométriale.

En résumé, cette région présente une résistance amoindrie: du fait 19° de l’épaisseur réduite de la paroi ; 20 de la diminution de cohérence des faisceaux musculaires entre eux ; 30 de l’évolution déciduoïde dé certaines parties du muscle.

20 Autre obrervation du D' Mayer :

Examen histologique d’une cicatrice de césarienne prélevée dans

here

les mêmes conditions chez une femme ayant subi antérieurement une césarienne basse, au sujet de laquelle nous n’avons d’ailleurs malheureusement aucun renseignement.

Macroscopiquement cette cicatrice était également à peine visible à l'œil nu.

Examen histologique du D Durante

1° Les coupes portant sur la portion la plus mince de la préparation montrent une paroi utérine constituée par deux couches musculaires :

a) L'une est formée par un faisceau de fibres musculaires transversales, se continuant sans interruption d’un bout à l’autre de la préparation.

b) L’autre constituée par deux faisceaux contenant surtout des fibres verticales et qui sont interrompues par la ligne médiane. Les deux extrémités se recroquevillant excentriquement à ce niveau, où seul le faisceau transversal est conservé.

20 Les coupes portant sur l’autre extrémité plus épaisse de la cicatrice montrent que la région cicatricielle est encore plus nettement marquée. La paroi utérine est formée de deux faisceaux musculaires dont les éléments centraux sont surtout longitudinaux et les périphériques surtout transversaux. Sur l’un d’eux, en constate à son extrémité libre, une plage cicatricielle conjonctive très nette.

Ces deux faisceaux sont séparés par un espace notable de 2 millimètres où la paroi est réduite à une languette de tissu formée de cellules «sueculentes » ayant l’aspect d'éléments d'évolution déciduale. Cette languette, très mince, d’une épaisseur de 8 à ‘0 cellules en moyenne se prolonge sur une petite longueur sur la face interne des faisceaux latéraux. Il y a là, nettement, une large bande cicatricielle séparant les faisceaux musculaires anciens non exactement coaptés, une zône fragile constituée par un stroma utérin spécial.

En opposition avec les faisceaux musculaires voisins, il subit, partiellement du moins, l’évolution déciduale analogue à celle que l’on rencontre au niveau d’une zône d'insertion placentaire.

20 (bservation Trillat et d'Argent (Bulletin Ginécologie et Obsictrique, mai 1933, p. 409).

Ces auteurs rapportent l’aspect macroscopique et histologique

A2 F7 0 Den

d’une cicatrice de césarienne basse, pratiquée 58 heures après le début du travail. Mort de la femme, 70 jours après l'intervention qui fut suivie d'infection d’abord locale, puis générale :

a) Macroscopiquement : la cicatrice présentait une coaptation parfaite, sans désunion ; b) Histologiquement : on constate que la cicatrice est formée par une bande de tissu scléreux entre deux lèvres de tissu musculaire dans lequel on trouve des ilôts conJonctifs. qui représentent vraisemblablement les trous des points de suture.

49 Wicnezm Bac. — Zeitschrift für Geburt, 1928, p. 43 :

Examen histologique de la partie segmentaire d’un utérus avant subi auparavant deux césariennes.

La pièce est mise dans le formol et examinée ultérieurement.

Aspect macroscopique. — Le revêtement séreux est partout lisse et brillant. On ne retrouve pas de traces des cicatrices des deux césariennes antérieures. Pour essaver de les retrouver, on pratique plusieurs coupes transversales de l’utérus. On constate au niveau de la face antérieure du $S. [., au voisinage du col un peu latéralement par rapport à la ligne médiane, une zône triangulaire à sommet interne, de coloration brunâtre, tranchant sur la couleur du reste de la coupe. On a l'impression qu'il s’y est produit une forte hémorragie tissulaire. Mais on n’y trouve ni trace de cicatrice, ni trace de déhiscence. Donc, macroscopiquement, on constate uniquement un changement de coloration.

Examen histologique. — On excise largement cette zône brunâtre et l’on y pratique des coupes histologiques étagées.

Au niveau de la séreuse, aucun aspect particulier. [l existe un épithélium plat et mince manquant en certains endroits. Cette séreuse repose sur du tissu conjonctif lâche contenant de nombreuses fibres élastiques et de petits vaisseaux. Par endroits, ce tissu conjonctif est traversé par des faisceaux musculaires transversaux. Ces faisceaux musculaires transversaux sont croisés par des faisceaux musculaires longitudinaux, minces et graciles.

Dans le myomètre, le trajet des faisceaux musculaires lisses est des plus variable. Ils s’entrecroisent en tous sens. Il est néanmoins formé surtout par des faisceaux musculaires longitudinaux ; il n’existe que très peu de faisceaux transversaux. Par contre, du

pre

côté de la muqueusé existe une éôouche musculaire transversale très épaisse. On trouve, de plus dans tout le myomètre, de rares tractus de tissu conjonc:if ét dés va sseaux. On trouve égal:ment dans la sous-séreuse de nom'reux vaisseaux.

Les coupes médianes montrent dé plus une déhiscence très nette qui est retrouvée identique sur toutes les coupes, siégeant au même endroit et qui se reirouve chaque fois et quelque soit la douceur avec laquelle on étale la préparation. Cette déhiscence n’est retrouvée qu’au voisinage du col. L’examen microscopique décèle le long des parois de cette déhiscénce un épithélium vasculaire, des fibres musculaires lisses et du sang coagulé en bandes longitudinales. Nulle part on ne constate de traces de cicatrice conjonctive. Pas de graisse. Les fibres élastiques sont très peu nombreuses dans le

myomètre. Îl existe de nombreux leucocytes éosinophiles dans les différents tissus.

Conclusion. — De l’ensemble de ces divers examens histologiques, 1l résulte que la cicatrice d’une hystérotomie bassé est essentiellement une cicatrice cononctive et que, ultérieurement, dans ce tissu conjonctif, des fibres musculaires lisses peuvent se développer. Mais cette muscularisation de la cicatrice est généralement loin d’être parfaite. Elle semble dépendre essentiellement de la façon plus ou moins correcte dont la suture de l’hystérotomie à été pratiquée et de l’existence ou non d'infection de cette cicatrice.

Sans allér aussi loin que Læœ8 qui déclare que dans la majorité des examens histologiques pratiqués, il existe une restitution ad integrum, il nous semble, néanmoins que cette muscularisation de la cicatrice s’observe plus fréquemment et d’une façon plus marquée dans les cicatrices seomentaires que dans les cicatrices corporéales.

Nous estimons devoir insister sur un autre fait important : inclusion possible au sein de cette cicatrice d’ilôts de muqueuse utérime (Obs. 19). Cette inclusion d’ilôts glandulaires

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au sein du myomètre constitue certainement, du fait de: leur hypertrophie gravidique et de leur évolution déciduoïde, au cours des grossesses ultérieures, un important facteur de: rupture.

SYMPTOMATOLOGIE

Nous allons de même, à la lumière des cas relatés, essayer de préciser la symptomatologie habituelle des ruptures de cicatrice de césarienne basse.

Après étude attentive de ces différentes observations, un fait majeur retient l’attention. La symptomatologie dépend essentiellement de la variété des lésions anatomiques, aussi, schématiquement, pouvons-nous distinguer trois grandes rariétés de rupture utérine :

A. Les ruptures intra-péritonéales qui ont un début brutal, une symptomatologie riche et bruyante, s’apparentant étrangement à celle des ruptures corporéales.

B. —- Les ruptures sous-péritonéales qui ont un début insidieux, souvent diflicile, voire même impossible à préciser. Leurs signes sont peu nombreux et discrets, consistant presque uniquement en phénomènes locaux.

C. —— Les amincissements pellucides où les ruptures hermétiquement couvertes qui ne se traduisent par aucun

signe clinique et qui ne sont que des découvertes d’intervention.

A. —— RuPTURES INTRA-PÉRITONÉALES

Ces ruptures, nous l'avons dit, ont un début brutal souvent même dramatique ; leur symptomatologie est riche et

bruyante. Schématiquement, elles se traduisent par 9 ordres de faits : ;

19 Une douleur brutale,

2° La disparition des douleurs de travail :

30 Un état de choc.

49 Des signes de mort du fœtus.

99 La perception anormalement nette de certaines parties fœtales.

19 La douleur : la douleur est une douleur brutale, violente, dont la femme peut préciser le début exact. Son caractère essentiel est d’être une douleur fixe, permanente, contnue. Du moment où elle a commencé, elle va persister égale dans son intensité, sans aucune période de sédation ni de paroxysme. Elle est donc nettement différenciable des douleurs liées aux contractions utérines du travail qui sont intermittentes, périodiques, rythmées. D'abord abdomino-pelvienne, cette douleur, si lon n'intervient pas rapidement, tend à se généraliser à tout l'abdomen. Elle est parfois si intense qu’elle peut empêcher toute palpation utérine précise.

Dans certains cas, à son début, elle peut s'accompagner de sensations de craquement ou de déchirure interne.

20 Disparition des douleurs du travail : En même temps que cette douleur fixe, permanente, continue s’installe, les douleurs rythmiques du travail disparaissent ou tout au moins s’atténuent peu à peu pour cesser bientôt complètement.

30 Apparition d'un étaide choc : cet état de choc est absolument constant. Îl se caractérise par une angoisse extrême, une tendance syncopale, parfois même une véritable syncope qui n’est d’ailleurs généralement que de courte durée. Le facies est pâle, anxieux, couvert de sueurs, les extrémités froides, la respiration courte et superficielle. Le pouls est petit, rapide, parfois impalpable à la radiale, à peine per-

de NE

ceptible aux carotides. La tension artérielle est basse, la minima souvent impossible à prendre.

Parfois cependant, tous ces signes sont moins marqués et seulement de courte durée.

Ainsi done, l’état de choc peut présenter divers degrés, il n’en est pas moins constant.

49 Signes de mort du fœtus : Les signes de mort du fœtus ne tardent pas à apparaître.

La mère, d’une part, cesse de percevoir les mouvements | actifs de lenfant. |

L’auscultation, d'autre part, minutieuse et approfondie, montre la disparition des B.d.C. fœtaux qui, jusqu'alors étaient nettement perçus, parfaitement réguliers et bien frappés.

59 Perceptiblement anormalement nette de certaines parties. fœtales : La palpation qui, jusqu'alors, avait montré l’existence d’un utérus et d’un contenu utérin parfaitement normaux, permet généralement de constater que certaines parties fætales sont devenues anormalement faciles à sentir : «la tête ou l’épaule donnent l'impression d’être situées directement sous la peau ».

Dans certains cas on peut même percevoir le globe utérin lui-même rétracté, sous la forme d’une masse molasse et arrondie de la grosseur d’une tête de fœtus à terme légèrement déviée latéralement par rapport à la ligne médiane.

Enfin, dans certains cas, où l’enfant n’est pas encore expulsé hors de la cavité ultérine, on peut percevoir la brèche utérine elle-même. (Obs. 18).

Notons néanmoins qu’une telle palpation peut être rendue difficile du fait de l'existence d’hyperesthésie cutanée, voire même de véritable défense de la paroi abdominale. Les renseignements perçus sont alors beaucoup moins nets.

69 Signes accessoires : On peut enfin constater l'existence de certains signes accessoires tels qu’une hémorragie vaginale plus ou moins importante, quelques vomissements, ou

l'apparition de matité dans les flancs, témoin d’une hémorragie intra-abdominale abondante. |

En présence de tels signes, le diagnostic de rupture utérine s'impose. Îl faut s'abstenir de toute exploration intravaginale, d’ailleurs inutile et qui de plus est dangereuse car elle constitue une source d'infection possible. Il faut intervenir immédiatement : en effet le pronostic maternel et fœtal, dépend ainsi que le démontrent nos observations, avant tout, de la précocité de l'intervention.

I'existe néanmoins des ruptures de cicatrices de césariennes bassés véritablement intrapéritonéales qui ne se révèlent que par un minimum de signes fonctionnels ou généraux et qui constituent des «ruptures intrapéritonéales à bas bruit ».

Ceci n’est pas fait pour nous étonner. En effet, dans la littérature récente, nous avons retrouvé des cas de ruptures -utérines corporéales s’installant à bas bruit. L'observation princeps est l’obsérvation recueillie par MM. Devraigne et Cohen Deloro publiée dans le Bulletin de la Société de (rynécologie et d'Obstértique de Paris, 1929 p. 325.

Il s'agissait d’une femme de 32 ans ayant été opérée d’une césarienne haute pour bassin rétréci. «Lors de sa 2€ grossesse, «elle fit une rupture utérine à début extrêmement insidieux. « Pendant une longue phase, le siège ectopique de la douleur € initiale (base pulmonaire droite) l’état général bien conservé, «le pouls bien frappé et péu accéléré, l’absence de choc firent «hésiter a porter lé diagnostic de rupture utérine. »

M. Devraigne a observé d’autres faits analogues rapportés dans une leçon à la Clinique Baudelocque et publiés dans le Journal «La Médecine » fascicule Gynécologie et Obstétrique avril 1933. &

En conséquence la symptomatologie des ruptures intrapéritonéales de cicatrice de césariennes basses est identique à celle des ruptures de césariennes corporéales.

re Qi e B. RüPTURES SOUS-PÉRITONÉALES

La symptomatologie des ruptures sous-péritonéales est loin d’être aussi caractéristique.

Le début en est insidieux, progressif, difficile sinon impossible à préciser. Il semble d’ailleurs que, dans de telles ruptures, la perforation utérine se fait en plusieurs temps (Obs ENTRER X VIT XVIDE SR CRVITE

Une fois constituée, la rupture ne se traduit souvent que par « quelques vagues douleurs ayant changé de caractère ». Parfois même une simple pesanteur pelvienne ou quelques tiraillements. L'état de choc, s’il existe, est toujours minime et de courte durée. De même, les mouvements fœtaux et les B.d.C. peuvent persister plus ou moins longtemps. L’examen physique, enfin, ne révèle rien de net. Il s’agit, en effet comme nous lPavons vu, de véritables « perforations bouchées » qui ne permettent pas l’expulsion du fœtus et du placenta dans la cavité abdominale. On constate généralement uniquement des signes d’altération progressive de l’état général et si l'intervention tardait, des signes d’hémorragie interne d’une part, et des signes progressifs de réaction péritonéale d’autre part.

Où conçoit donc qüe dans de tels cas de ruptures souspéritonéales le diagnostic puisse être délicat. Néanmoins, l'apparition de l’un quelconque de ces signes, chez une femme antérieurement césarisée, done exposée à une rupture, doit faire suspecter une rupture de la cicatrice et impose une intervention immédiate.