ALIMENTATION DES PHTISIQUES

et il ne faut jamais oublier les paroles classiques de Dettweiler : « C'est la destinée particulière des phtisiques de voir, pendant que les tissus disparaissent par le fait de la dénutrition, pendant que ces tissus meurent de faim, la véritable faim diminuer de plus en plus. »

Nous allons maintenant passer en revue les symptômes multiples qui peuvent se présenter pendant la durée de la phtisie pulmonaire.

Toux. — La toux sans cause, c'est-à-dire avant que le crachat soit prêt à être expulsé, n'est pas permise dans les sanatoria.

Voici la phrase, devenue classique, qu'adresse Dettweiler à tous les malades tuberculeux (i) : « Quand vous avez une démangeaison en public, vous ne vous grattez pas. Eh bien, la toux sans crachats, c'est le grattage de la gorge qui démange; ne vous grattez pas la gorge en public. »

Dans tous les sanatoria la même règle est appliquée, et l'on est surpris de voir combien les malades toussent peu en comparaison de ce qu'on entend dans les salles d'hôpital et aussi dans la clientèle privée.

Mais, voici une expérience qui démontre bien qu'il faut une détermination solidement arrêtée pour arriver à discipliner ainsi la toux de ioo malades et plus.

Lors de ma première visite à Falkenslein, pendant le dîner où l'on m'avait donné la place d'honneur, près du maître, était assis non loin de nous un confrère phtisique. Il toussait, toussait et continuait à tousser. M. Dettweiler me dit à voix basse : « Vous voyez ce confrère qui tousse. Eh bien, je lui dirai après dîner de ne plus tousser ou de prendre ses repas chez lui, car il n'a pas besoin de tousser. »

Le soir même, pendant le souper, notre malheureux confrère était à sa place, mais il ne toussa pas une seule fois pendant toute la durée du repas.

(i) DiiTTWEiLEB, cilé par D.utEMiiiiiic, in Trailcuicnl de la Phtisie pulmonaire.

TOVX 357

Contre l'irritation incessante une gorgée d'une boisson fraîche est souvent suffisante. Dans quelques cas, on donne une solution de codéine à 1/200 à prendre par demi-cuillerée chaque fois que le malade sent qu'il va avoir une quinte de toux. Il est facile de comprendre que, dans les établissements fermés, où le traitement par le régime est la chose principale, on évite autant que possible l'administration de médicaments, car non seulement les médicaments, tels que la codéine et surtout la morphine, ont sur l'estomac une influence fâcheuse, mais ils ont presque tous l'inconvénient d'affaiblir le sujet.

On doit donc, quand on se trouve en présence d'une toux quinteuse que la volonté du malade est impuissante à empêcher, recourir à l'injection sous-cutanée d'eau pure stérilisée préconisée par M. le professeur Landouzy en 1880. Cette méthode est recommandée par Hérard, Cornil et Hanot (1), par Marfan (2) et d'autres encore comme inoffensive, rapide et facile à employer.

On pratique l'injection dans la région sous-claviculaire ou cervicale, et si le malade peut localiser le point où les picotements qui précèdent la toux sont le plus intenses, on la fait en cet endroit. On prépare une petite surface au lieu désigné, avec les précautions antiseptiques, c'est-à-dire après avoir pratiqué une friction vigoureuse avec un tampon d'ouate trempé dans du sublimé à 1/1000 ou 1/2000 ou dans d'autres antiseptiques, pour éviter la formation de petits abcès, puis on injecte une seringue île Pravaz pleine d'eau distillée.

Les malades qui ont besoin d'expectorer, mais dont les crachats ne se détachent pas facilement, sont traités, comme partout, par des expectorants, tels que les préparations de terpine, de benzoïne, ou des inhalations d'eau chaude.

Un remède simple et efficace est la potion suivante :

Sirop de codéine . 80 grammes.

— d'éther . . . . 20 »

Eau de tilleul. . . . . 100 »

4 ou 5 cuillerées à soupe par jou

(1) Héu.vru, Cornil el Hanot. La Phtisie pulmonaire, 1888.

(2) Marfan. Art. « Phtisie », in Traité de Médecine de Charcot el Bouchard.

Vomissements. — Si la toux provoque des vomissements, on emploie la codéine, qui, sans supprimer l'expectoration, agit comme sédatif.

On tâche de combattre les vomissements qui ne dépendent pas de la toux par des repas froids, petits mais assez fréquents pour bien nourrir le malade, et toujours suivis d'un repos absolu. Jaccoud a proposé les pulvérisations d'éther sur la région épigastrique. De simples compresses d'eau froide peuvent aussi faire du bien en pareil cas. Un autre moyen qui m'a rendu des services, surtout quand le vomissement se produit le matin, consiste à faire boire un verre d'eau chaude au malade une demi-heure avant de se lever.

Les phtisiques très avancés ont souvent de la difficulté à expulser leurs sécrétions bronchiques. Le procédé que Reusner (de Saint-Pétersbourg) a imaginé dans les cas de myélite avec paralysie des muscles thoraciques pour expulser les sécrétions de la bronchite, peut être aussi employé avec avantage chez les malades tuberculeux trop faibles pour se débarrasser des exsudats gênant la respiration. Voici ce procédé, qu'il est facile d'enseigner au gardien du malade. Il a pour but de renforcer le diaphragme et les muscles abdominaux dans l'effort destiné à expulser les mucosités accumulées dans les bronches. Le malade se place sur le dos, après avoir vidé sa vessie ; l'infirmier se met du côté droit du lit, et avec la main droite appliquée sur l'abdomen, il fait des mouvements progressifs dans la direction de la vessie. La main gauche est mise à plat sur la région hypogastrique ; avec un peu de force on exerce une pression assez profonde pour sentir la pulsation de l'aorte. Le malade commence à tousser presque immédiatement, et on maintient cette compression jusqu'à ce qu'il se sente soulagé par l'expulsion des sécrétions.

II y a aussi des cas où l'accès de toux produit des secousses vraiment douloureuses ; pour les atténuer je conseille d'entourer le thorax d'une large bande de flanelle bien serrée.

De même, quand l'expectoration est très difficile et que la rétention des crachats s'accompagne d'oppression, il est indiqué de faire, selon l'expérience de notre très distingué

EMPHYSÈME 35g

confrère le Dr Daremberg (i), des pulvérisations d'eau chaude, des inhalations d'oxygène, et de temps en temps, au moment des grands accès, des inhalations de pyridine| d'iodure d'éthyle ou de nitrite d'amyle, ou encore de poudre anti-asthmatique. Si Ton n'a pas d'inhalateur à vapeur sous la main, une casserole placée au-dessus d'une lampe à alcool peut servir.

Dyspnée. — Dans la majorité des cas de dyspnée aiguë, quelle qu'en soit la cause, le meilleur moyen à employer me semble être les inhalations d'oxygène, telles qu'on les pratique journellement dans les hôpitaux de Paris, et j'estime qu'un sanatorium doit toujours être muni d'appareils pour appliquer ce traitement. Dans les divers services que j'ai eu l'honneur de suivie à Paris, j'ai souvent vu des effets merveilleux produits par ce gaz.

Je sais bien que le remède le plus facile et le plus souvent employé dans ces cas est une injection de morphine. Mais je ne crois pas que cela soit sans danger, et l'on devrait toujours essayer d'abord d'autres médicaments qui, contrairement à la morphine, ne déprimeraient pas davantage un cœur déjà fatigué.

Emphysème. — L'emphysème n'est pas rare chez les tuberculeux. Malheureusement, en dehors des palliatifs tels que l'oxygène, le stramonium, etc., il y a peu de médicaments qui soulagent réellement, et encore moins qui guérissent. Un emphysémateux doit éviter le surmenage et toutes les causes d'excitation. Les exercices respiratoires lui font du bien, mais ceux que nous avons décrits plus haut (p. 3oc)-3i2) ne lui conviennent pas. Pour eux et pour les asthmatiques, c'est l'expiration qui doit être plus longue que l'inspiration ; pendant le mouvement inspiraloire, ces malades devraient mettre les deux mains à plat sur la poitrine. Le deuxième effort expiratoire avec les bras en supination comprimant avec force la cage thoracique est d'une haute importance

(i) Darejibekc. Traitement de la Phtisie pulmonaire. Paris, i8g3.

36o TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

pour les emphysémateux, car il aide à l'expulsion de l'air accumulé dans les alvéoles.

La rétention de l'air après l'inspiration, qui est un avantage pour un tuberculeux ordinaire, n'est pas à conseiller aux emphvsémateux. L'emploi du cabinet pneumatique, pour les formes chroniques emphysémateuses et dyspnéiques , m'a rendu de bons services. Je fais inspirer au malade l'air extérieur et le fais expirer dans l'atmosphère raréfiée du cabinet, c'est-à-dire qu'à l'aide du tube il inspire par le nez l'air extérieur et fait, dans l'appareil, une expiration un peu forcée par la bouche. Le masque nasal, relié au tube venant de l'extérieur, ne couvre pas la bouche.

Un autre moyen physique pour soulager les sensations dvspnéiques des emphysémateux et des asthmatiques, et qui aide aussi à l'expulsion des sécrétions bronchiques et pulmonaires, est le suivant. Ce procédé, recommandé par Gerhardt (de Berlin) (i), a cet avantage qu'il n'exige aucun appareil et que le malade peut l'appliquer lui-même. Le patient se met sur le ventre et croise les bras derrière le dos. Les surfaces plantaires des pieds s'appliquent contre le bout du lit, les orteils s'enfonçanl dans le matelas. Un petit oreiller est placé sous la partie supérieure de la poitrine. Le front repose sur un deuxième oreiller. Le malade fait des inspirations profondes, et, pendant chaque expiration, il accomplit un fort mouvement d'extension des pieds qui a pour effet de projeter la poitrine contre l'oreiller.

Afin d'éviter la gène produite sur la respiration par le refoulement du diaphragme, l'emphysémateux doit éviter toutes les substances alimentaires susceptibles de causer la distension des intestins, telles que fèves, haricots, pommes de terre, etc.

Bronciiohiuike. — Quand on se trouve en présence d'une toux compliquée de bronchorrhée persistante, les injections intratrachéales, faites à l'aide d'un laryngoscope et d'une seringue laryngienne (fig. 8a) après coeainisation préalable,

(i) Gerhardt. Beforderung Jer Ausathmuug. Zeitschrift fur diàtetische und physikalische Thérapie, 1. 1, p. n.

DOULEURS TIlOIi.iCiqUES

3Gi

sont indiquées. Vingl gouttes du mélange ci-dessous, une ou deux fois par jour, agissent bien comme sédatif et antiseptique local sur la muqueuse irritée :

Gaïacol ....

Essence de menllie .

Huile d'olives

, àà XX gouttes.

\ grammes.

Douleurs thoraciques. — Contre les douleurs de la névralgie intercostale, ou cette vague sensation d'inquiétude que le malade ressent dans la poitrine à la suite des accès de toux douloureuse, surtout pendant la nuit, il n'y a rien de mieux (pie d'entourer tout le thorax d'une compresse froide telle que nous allons la décrire comme moyen

Fig. 82

Seringue laryngienne pour les injections intratrachéales.

hydrothérapique contre les sueurs nocturnes rebelles. Pour les douleurs thoraciques, comme pour l'hyperhidrose, celte compresse à l'eau froide doit être appliquée surtout le soitavant le coucher. Le malade reste ainsi enveloppé toute la nuit.

Les révulsifs, dans le traitement de la phtisie en général, mais surtout quand il y a des douleurs thoraciques, des névralgies intercostales, etc., sont, selon moi, d'une grande valeur, car il est démontré aujourd'hui que par cette contre-irritation la fonction phagocy tique est rendue plus active. J'ai déjà parlé dans mon chapitre sur l'hydrothérapie de l'effet révulsif que l'on produit en dirigeant un jet d'eau froide avec un peu de force sur le sommet des épaides.

Les révulsifs proprement dits sont peu employés dans les sanatoria ; mais, pour ma part, je m'en voudrais d'abandonner

36a TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

la vieille et excellente méthode des ventouses sèches dans les cas de petites poussées bronchiques pleurales ou pulmonaires, si fréquentes dans la phtisie à évolution lente. S'il est indiqué d'appliquer un vésicatoire, je préférerai toujours quelques pointes de feu à l'aide du thermocautère, ou encore mieux la réfrigération avec le chlorure de méthyle, préconisée par Debove.

Fièvre chronique. — La fièvre est le symptôme le plus difficile à combattre dans la phtisie pulmonaire. On devrait toujours essayer de traiter la fièvre ordinaire des phtisiques par le repos à l'air pur et frais et par le régime. La phénacétine (i5 à 4° centigrammes), l'antifébrine (10 à 23 centigrammes), l'antipyrine (25 centigrammes à i gramme) sont des remèdes assez précieux en pareil cas. Mais je ne crois pas qu'il soit bon de continuer le même médicament trop longtemps. Il vaut mieux recourir de temps en temps aux lotions fraîches et autres moyens hydrothérapiques. Les compresses froides appliquées alternativement sur les diverses parties du corps, ou les épongements partiels, m'ont souvent rendu de grands services dans la fièvre continue des phtisiques.

Les boissons glacées et les potions alcooliques contribuent à abaisser la température. Jaccoud donne la formule d'une potion alcoolique très goûtée des malades :

Vin rouge . . ioo grammes.

Cognac ... .... . ... . 4° "

Sirop décorées d'oranges amères. . 3o »

Teinture de cannelle 8 »

Extrait de quinquina 3 »

Je préfère prescrire celle potion entourée de glace, et au lieu de 4° grammes de cognac, j'en mets seulement la moitié ou même pas du tout. Une vessie de glace peu lourde peut être appliquée sur la région précordiale quand la fièvre atteinl un certain degré d'intensité Si, malgré tous ces moyens, la lièvre ne tombe pas, Deltweiler recommande les inhalations antiseptiques (créosote, acide phénique, etc., etc.).

La quinine semble être peu utile comme antipyrétique

FIÈVRE SEPTIQVE 363

dans la fièvre chronique des phtisiques. Les médicaments que nous venons de citer paraissent agir plus avantageusement. A petites doses, la quinine est indiquée plutôt comme tonique.

Fièvre septique et sérum de Marmorek. — Quand la fièvre est due aux associations microbiennes, c'est-à-dire lorsque différents microbes, en particulier les streptocoques, se sont associés aux bacilles de la tuberculose et que les moyens ordinaires sont restés sans résultat, on est en droit de recourir à la sérothérapie. J'ai essayé moi-même depuis près de deux ans déjà cette méthode thérapeutique chez les tuberculeux avec fièvre, lorsque l'examen bactériologique démontrait la présence de slreptococqucs. Quoique nous ne possédions vraisemblablement pas encore un sérum streptococcique d'une intensité fixe, le sérum de Marmorek n'en est pas moins doué de propriétés antipyrétiques incontestables dans la fièvre mixte de la tuberculose.

Voici le résumé de mon expérience personnelle en ce qui touche cet agent précieux, dont l'avenir me semble certain :

Quand la température avait dépassé pendant plusieurs jours 3o,°5, je n'oblenais aucun résultat. Au-dessous de ce degré, une première injection abaissait la température d'un degré environ. Une seconde injection de 10 centimètres cubes ramenait la température presque à la normale. Une troisième, quatrième, cinquième et sixième injections, de 5 centimètres cubes chacune, pratiquées toutes les vingtquatre heures d'abord, puis à intervalles plus éloignés, maintenaient la température au voisinage de la normale, en même temps que le malade éprouvai! un soulagement marqué.

Ce qui est essentiel dans l'emploi de ce séruuin, c'est de s'assurer toujours qu'il est en bon état, que les injections sont laites suivant les règles de l'asepsie et dans des endroits où l'on est sur de rencontrer des tissus musculaires profonds, chose qui n'est pas toujours facile avec les tuberculeux amaigris. Je trouve que les flancs ou la partie antéro-interne de la cuisse sont les parties qui se prêtent le mieux aux injections. Pour éviter toute possibilité d'une infection post-opératoire.

364 TRAITEMENT SYMPTOMATJQVE

j'ai l'habitude de fermer la piqûre produite par l'aiguille avec du collodion iodoformé.

Eu dehors des médicaments antiseptiques, le régime et la manière de vivre d'un phtisique fiévreux ont une importance capitale.

D'abord il est bien entendu que dès que la température vespérale d'un malade s'élève au-dessus de 3o,05, le repos au lit dans une chambre aérée est de rigueur. Quand la fièvre commence à s'abaisser on peut permettre au malade de faire sa cure d'air sur la véranda (tète et corps à l'ombre), mais sans autoriser les promenades. S'il y a fièvre continue les exercices sont absolument défendus jusqu'à ce que la température soit devenue et demeure à peu près normale pendant plusieurs jours.

Les fiévreux doivent prendre leur repas autant que possible avant les accès fébriles. Dans certains sanatoria on donne quelques verres (i ou 2) de vin de Hongrie, une heure avant l'élévation habituelle de la température : c'est une pratique àrecommander. En tous cas il faut nourrir les phtisiques fiévreux. Des mets froids, des boissons glacées (café, thé, limonade) et l'habitude de prendre les repas autant que possible à l'air libre, sont des moyens précieux pour faire manger un tuberculeux fébricitant.

Je ne suis pas d'avis de laisser le malade prendre sa température lui-même, et je ne crois pas non plus qu'il soit nécessaire de la relever trop souvent. Certains phtisio-thérapeutes recommandent à leurs malades de prendre eux-mêmes leur température toutes les deux heures (1). C'est une pratique dangereuse pour l'esprit du patient, surtout s'il est de tempérament nerveux et pusillanime. Pour se rendre compte du degré thermique du malade, le médecin ou l'infirmier doit prendre la température le matin à 9 heures, l'après-midi à 3 heures, et enfin le soir à 9 heures. Le traitement moral et suggestif est d'une haute importance chez les phtisiques fiévreux. Le malade n'a pas besoin de connaître exactement sa température ; il faut lui suggérer la patience et lui donner l'espoir que la fièvre va baisser.

(1) V. Jahuntowsky. Die geschlossenen Heilanstalten fur Lungeiikranke. Berlin, 1896.