RÉACTIONS FRÉQUENTES

A) Locales 19° Au siège de l’injection

a) Avec le T. B. S. P. insoluble. — Il importe de différencier les réactions dues au bismuth, des fautes de technique opératoire.

Réactions dues au bismuth. — Généralement, si les injections de T. B. $S. P., strictement intra-musculaires, sont douloureuses, elles ne le sont jamais le premier jour ; elles

le deviennent 36 ou 48 heures après la piqûre et les jours

Los

suivants. Ce fait prouve que la douleur est due, non pas au médicament, car elle devrait être immédiate, mais à la réaction inflammatoire que détermine l’absorption : tantôt contusive, le malade la compare à la sensation provoquée par un coup de bâton ; tantôt phlegasique, elle s’actompagne alors de gonflement et d’empâtement des masses musculaires, avec exsudation pseudophlegmoneuse de sérosité, chaleur des téguments, sensation d’élancement, fièvre. Dans ces cas, heureusement rares, l’alitement s'impose. Le pronostic est cependant bénin; nous n’avons jamais constaté de collections purulentes, ni d’escarre.

Les masses musculaires, traumatisées par un grand nombre d’injections, subissent dés modifications tissulaires importantes. aiguille, en. pénétrant dans la fesse, heurte de « vieux foyers d'absorption » particulièrement résistants et douloureux. L'opérateur sent, dans les doigts, le erépitement du tissu sclérosé qui se laisse difficilement traverser et distendre par l'injection. On blesse plus fréquemment les vaisseaux, conime si des. néoformations vasculaires en avaient accru le nombre.

Réactions provoquées par une faute de technique. — Lorsque le malade est injecté en position assise, les douleurs ressenties au moment de l'injection sont provoquées par l’excitation accidentelle du rameau du N. fessier supérieur. Elles n’ont pas de conséquences tardives. je

Des nodosités de volume variable surviénnent après une injection déposée dans le tissu cellulaire sous-cutané. Elles se résorbent lentement et sont gênantes pour le malade. Cette’ faute, oùtre la douleur tenace qu'elle provoque, di-

iminue très notablement lefficacité thérapeutique du médi-

ps

cament. Le bismuth s’enkyste à la manière d'un corps étranger et son absorption est presque nulle.

La blessure d'une veine peut produire un hématome soit inter-aponévrotique, soit sous-cutané. Une large tache violette, ecchymotique, s'étale alors sous le tégument de la fesse, le long du facia lata, débordant quelquefois la face antérieure de la cuisse, jusqu’à la partie la plus interne du triangle de Scarpa. Nous avons noté ce cas chez une petite malade. ; 1

Nous n’insisterons pas sur les conséquences d’une injec-

tion poussée dans une veine.

b) Avec l'E. B. soluble. — Tel qu’il est préparé aujourd'hui, ce sel, même en injection strictement intra-musculaire, éveille des réactions locales douloureuses dont l’intensité exige la suspension momentanée du traitement.

La solution d’éther de bismuth n’est vraisemblablement pas la cause directe de ces phénomènes réactionnels ; du reste leurs caractères cliniques le prouvent. Ils ne se manifestent jamais au début du traitement, les masses musculaires étant encore intactes et possédant tout leur pouvoir d'absorption. Ils apparaissent plusieurs heures après l’injection, le plus souvent le lendemain. Ils s’accompagnent enfin de réactions générales avec élévation de la température, sur lesquelles nous aurons l’occasion de revenir. (Voir art. « Fièvre »).

Localement, on note l’empâtement des tissus, avec augmentation, du volume de la fesse; il traduit l’exsudation abondante de sérosité, due à la réaction inflammatoire de l'absorption médicamenteuse. Les malades accusent des

douleurs lancinantes, exacerbées par la palpation, phleg-

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mañiques, avec gêne de la marche, et gêne mène dans le lit; leur intensité peut empêcher le sommeil. Ces phénomènes s’amendent en 4 à 6 jours, et tout rentre dans l’ordre. Nous signalerons encore une particularité des sels solubles; parfois les malades atteints d’un début de stomatite bismuthique, sont pris, immédiatement après linjection, de violentes douleurs dentaires paroxystiques, persistant une heure environ, qu’ils comparent à une « rage de dent ». Cette réaction à distance a été également observée au cours du traitement par les sels solubles de mercure et en parti-

culier avec le cyanure.

A l’autopsie d’un lapin intoxiqué expérimentalement par l’éther de bismuth soluble, nous avons disséqué les muscles lombaires, siège habituel des injections ; ils étaient constitués en grande partie par des tissus lardacés dun blanc verdâtre, presque nécrotiques. Macroscopiquement, on ne retrouvait que de minces bandelettes musculaires, ayant échappé à la réaction inflammatoire.

Ces modifications tissulaires sont assurément une exagération de ce qui se passe chez l'homme, car nous avons employé des doses proportionnellement plus élevées. Sans leur attribuer une im portante valeur démonstrative, leur sonites tation nous a paru intéressante à à noter.

20 Stomatite bismuthique

En étudiant l'élimination des sels de bismuth, nous avons déjà indiqué le rôle prépondérant du tube digestif. Lorsque

sa fonction éliminatrice est exagérée par l’administration

PNY ER

de doses intempestives, cet organe présente aussitôt des réactions. Par leurs diverses modalités, elles traduisent tous les degrés de l’imprégnation bismuthique depuis le liséré gingival, signal avertisseur, jusqu’à la stomatite ulcéreuse et la diarrhée hémorragico-purulente.

Au premier rang de ces phénomènes se place la stomatite remarquablement décrite par Milian et Périn.

Elle est caractérisée par les lésions de deux ordres :

1° Les pigmentations. — Constituées par le liséré gingival et les taches pigmentaires-

2° Les lésions inflammatoires. ss Constituées par la gingivite et la stomatite ulcéreuse.

Elle est conditionnée par deux facteurs :

1° les doses médicameuteuses employées ;

2° l’état antérieur de la bouche et des dents.

On peut admettre d’une manière générale le parallélisme étroit entre les altérations préexistantes de la bouche et des dents, et la stomatite ; celle-ci paraît être sous leur dépen: dance directe. |

ETUDE CLINIQUE. — Les lésions peuvent s’associer ; habituellement elles se succèdent en deux siades.

A) Premier stade.

a) liséré gingival. — Cette lésion est constante; elle à la valeur d’un « signal symptôme » (Milian). Elle siège sur le bord libre vestibulaire et lingual de la gencive. On la voit apparaître dès les premières injections, débuter au voisinage dune lésion dentaire ou d'un dépôt de tartre, plus fréquemment à la base des incisives médianes. On l’observe

quelquefois dans une bouche saine et propre.

SPINETTA k 5

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L'évolution du liséré gingival est lente; il persiste tantque dure le traitement. Certains malades en conservent le sti-

gmate gênant plusieurs ssmaines après la dernièreinjection.

b) Taches pigmentaires circonscrites. — Moins fréquentes que le liséré, elles siègent sur la muqueuse jugale, souvent en regard d’une dent cariée, les lèvres, la langue, la région sub-linguale, les gencives, la voûte palatine, les amygdales, les piliers. Leur coloration est généralement noire. La langue, recouverte d’un enduit saburral, donne l'aspect d'une « langue villeuse » (Milian). On peut observer plus rarement, une pigmentation diffuse de la bouche qui contraste avec la coloration rose habituelle.

Ces différentes lésions peuvent s'accompagner de modifications plus ou moins accentuées de l’état général, parmi lesquelles prédomine l’anémie. Leur évolution est conditionnée par l’intensité et la prolongation du traitement; si on

le suspend, elles disparaissent en huit à dix jours.

B. Deuxième stade.

a) Gingivite, — Son début est brusque, il s'accompagne de symptômes fonctionnels. La gêne de la mastication est peu marquée. Les gencives sont douloureuses, principalement du côté où le malade se couche. Il n’y a pas de ptyalisme.L’haleineest fétide ; la réaction ganglionnaire, discrète. Enfin le malade se plaint de troubles digestifs et généraux ; son visage est d’une pâleur intense, ses conjonctives sont décolorées. Les examens hématologiques contrôlent, dans la

pluralité des cas, une déglobulisation notable.

Localement les muqueuses sont rouges, boursouflées, œdématiées, douloureuses, réalisant la forme « catarrhale loca-

OT

lisée ». Dans la forme aiguë il existe des ulcérations sanieuses, recouvertes d’un enduit grisâtre. Les interstices gingivo-dentaires sont décollés et gorgés de pus. Si le traitement est interrompu, la guérison s’opère en dix jours, dans les formes les plus graves; s’il est continué, on aboutit à la stomatite ulcéreuse.

b) Stomatite ulcéreuse. — Ses symptômes fonctionnels sont plus accentués. La muqueuse de la bouche présente des exulcérations auréolées d'une zone pigmentaire ardoisée ; leur surface est recouverte d’un dépôt blane grisâtre diphtéroïde. Ces lésions se développent sur une tache pigmentaire. Elles ménagent généralement entre elles de larges intervalles de muqueuse saine. L’orifice du canal de Sténon est normal, sans trace de réaction inflammatoire. L’engorgement ganglionnaire est modéré. L’anémie est la règle.

L'évolution de la stomatite ulcéreuse est variable ; même après l'arrêt du traitement, de nouvelles ulcérations apparaissent. Cependant, dans les cas moyens, la guérison survient vers le quinzième jour. Exceptionnellement on peut observer une forme diffuse, comparable cliniquement à la stomatite mercurielle : son pronostic est cependant meilleur; les lésions s’amendent rapidement si l’on suspend à temps

les injections.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. — La pigmentation est due à l'apport, par voie sanguine, de parcelles bismuthiques dans le derme. Sa disposition permet de le préjuger et la biopsie le confirme (Milian et Périn).

L'examen des coupes montre le détail suivant : « L’épi-

thélium est entièrement respecté par le pigment; les cellules

des différentes couches de l’épiderme ont leur aspect normal. Au contraire, le pigment est abondamment répandu dans le derme, particulièrement dans le derme papillaire, au sommét des papilles. Là, il se dépose en grains de forme irrégulière. Il injecte littéralement les cônes papillaires et dessine le trajet des arborescences vasculaires intra-papillaires. Il prédomine aux confluents des capillaires artériels et veineux, point mort de la circulation où s’arrêtent les corps étrangers ambulants. Il est surtout contenu dans la tunique endothéliale des vaisseaux. Ce pigment est constitué par le bismuth lui-même, car il en présente les réactions habituelles ». Ducrey pense que le métal est précipité sous forme de sulfure de bismuth, par l'hydrogène sulfuré de la cavité buccale.

Ilexiste dans le derme papillaire quelques plasmazellen et de rares lymphocytes : leur présence témoigne d’une très

ETS

légère réaction inflammatoire.

Il est permis de supposer que l’oblitération vasculaire joue un rôle mécanique notable dans la genèse du processus ulcéreux et de la nécrose épithéliale. Les lésions gingivales et dentaires, jointes aux altérations vasculaires du bismuth, favorisent une infection pyogène. L’examen du pus montre, dans les premiers jours, une flore microbienne extrêmement riche, où prédomine l'association fuso-spirillaire. Milian signale également la présence de bacilles isolées ou ‘groupées en chaînette, que les caractères morphologiques rap-

prochent du B. perfringens.

TRAITEMENT, — Il est prophylactique et curatif.

a) Prophylactique. — L'état de la bouche et des dents

D ES RE ET Re à de mr + Le ve Pr DNS 7 ;, - re A : : P

conditionnent la stomatite ; d’où la nécessité de préconiser

une hygiène buccale rigoureuse. Le traitement ne sera

entrepris qu'à cette condition. Par un examen attentif, on

sSurveillera avant chaque injection le rebord gingival des

incisives inférieures. — LA CONSTATATION DU LISÉRÉ BIS- MUTHIQUE RECOMMANDERA LA PRUDENCE.

b) Curatif. — Désinfection de la bouche, lavages fréquents et abondants à l’eau oxygénée, boriquée, au chlorate de potasse, etc. Le traitement sera suspendu jusqu’à la cicatrisation des lésions.

3 Colite

Les réactions de la muqueuse intestinale sont moins fré-

‘quentes qne la stomatite. Comme celle-ci, elles sont essen-

tiellement conditionnées par des doses trop élevées.

ETUDE CLINIQUE. — La colite revêt plusieurs formes, depuis la douleur abdominale, seul symptôme, jusqu’à la volite hémorragico-purulente avec troubles fonctionnels, locaux et généraux. Mous :es décrirons brièvement suivant l’ordre dans lequel elles se succèdent. S

a) Colique aiguë paroxystique. — Son début est brusque : thoracique, elle a l'allure d’une névralgie intercostale. 4bdominale, elle simule une crise d’appendicite et peut prêter à de lourdes erreurs d'interprétation, lorsque l’on n’est pas prévenu. Elle n’est pas l’apanage du bismuth ; on observe

également au cours du traitement par l’huile grise (Milian).

b) Colite avec prédominance de symptômes douloureux. — Le malade se plaint du ventre; ses selles sont peu fré-

quentes, bousiques, noires, sans glaires ni membranes. La

défécation s'accompagne d’épreintes tolérables sans ténesme. Le cadre colique est douloureux à la palpation, principalement dans la région cæcale, les angles hépatique et splenique, sièges habituels de la stase fécale. Les signes généraux sont très atténués; cependant la fièvre peut décrire des oscillations entre 37°5 et 3895.

c) Syndrome de colite aiguë. — HExceptionnellement on observe (obs. n° XXX) un syndrome de colite ulcéreuse aiguë ; il évolue avec des signes locaux, fonctionnels et généraux particulièrement intenses. Les côlons sont douloureux spontanément. La défécation est redoutée par le malade. Les fèces, fréquentes et diarrhéiques, sont mêlées à du sang, des mucosités, du pus.

La radioscopie révèle des lésions des côlons ascendants et transverses qui se manifestent à l’écran par une image lacunaire (après lavement opaque). La rectoscopie, en échange, montre l'intégrité de l’anse sigmoïdienne et du rectum (Ducrey).

La fièvre est peu marquée. Les troubles généraux prédominent : asthénie, anémie, amaigrissement (voir article « Anémie »). Il n’est point besoin de dire que le traitement par les sels de bismuth doit être immédiatement suspendu.

Anatomie pathologique. *— Nous nous rapportons aux lésions intestinales observées sur un lapin, mort intoxiqué par le bismuth.

Macroscopiquement, la muqueuse est sillonnée d’arborescences vasculaires noires ; on les voit très distinctement par transparence. La portion initiale du côlon, et les endroits de stase fécale sont tatoués de pigments ardoisés.

Des ulcérations, d'aspect identique aux lésions ulcéreuses

hi

de la stomatite, siègent sur les taches pigmentaires. Kocher, dans le protocole d’autopsie d’un homme mort d’intoxication bismuthique (pansement de plaies étendues avec du S. N. de bismuth en poudre) décrit des lésions analogues.

A l’examen histologique, les capillaires sont gorgés de particules métalliques et dans l’ensemble, les modifications tissulaires sont comparables à celles de la stomatite.

En-résumé, les lésions de la muqueuse intestinale se suc cèdent dans l'ordre suivant :

1° Apport de particules de bismuth dans les anses capillaires par le sang circulant. — Taches pigmentaires.

20 Embolies vasculaires, nécrose des tissus, ulcérations,

processus infectieux secondaire.

Quelle est la constitution chimique des taches pigmentaires ? :

Nous avons vu, d’après le protocole d’autopsie rapporté par Kocher, que les pigments bismuthiques prédominent dans la portion initiale du côlon. D'autre part, l'examen des viscères des animaux morts intoxiqués par le bismuth, montre toujours des lésions pigmentaires et des uleérations dans la première partie du gros intestin. De plus, cliniquement, les douleurs des malades atteints de colite bismuthique siègent avec une prédilection marquée dans la région cæcale. Enfin la rectoscopie donne (après un Javement bismuthé) une image lacunaire des portions ascendante et transversale du cadre colique tandis que la rectoscopie montre l'intégrité de l’anse sigmoïde et de l’ampoule

rectale (Ducrey).