LL ES
rement, les mouvements spontanés sont impossibles el les mouvements communiqués insupportables : on fait des enveloppements chauds. L'état général s'aggrave. La température monte à 40°, l’état saburral s’accentue, le ventre se ballonne et il y a de l’oligurie (200 grammes). Le dosage de l’urée donne 0,36. On fait de la septicémine.
Le 12, véritable état septicémique, hyperthermie à 41°, haleine fétide, torpeur, ballonnement, taches érythémateuses sur l’abdomen. Le Professeur Binet, demandé en consultation, pense à du rhumatisme infectieux. On conseille un abcès de fixation et la continuation de la septicémine. Le pied présente toujours une rougeur assez diffuse en avant de malléole externe et un peu d’œdème. Les mouvements sont toujours impossibles.
Je suis appelé en consultation le surlendemain, c’est-àdire au sixième jour; il n’y a aucune sédation dans l’état général ni dans l’état local, où cependant les phénomènes phlegmonneux restent assez flous et diffus. Je demande le transport en clinique pour procéder à différents examens, en particulier, rechercher l’agent pathogène de la septicémie.
La radiographie du pied ne fournit aucune indication.
Malgré les enveloppements froids, les antithermiques, la septicémine, la température reste à 41°, le délire devient intense et on ne peut pas retenir le malade au lit ; il veut se lever, il bégaie, il est cyanosé, couvert de sueurs; dans les moments de calme, on peut noter facilement un rythme de Cheyne-Stokes et un état subcomateux. Le ballonnement est extrême, le taux des urines atteint à peine un demi-litre. Je fais une petite incision au cou-de-pied dans l’espoir de trouver du pus dans la profondeur de la zone tuméfiée et en pénétrant jusqu’au squelette, en avant de la malléole. Je trouve un peu de sérosité louche qui est prélevée à la pipette et transmise immédiatement
au laboratoire pour identification microbienne et culture. En même temps, on prélève les urines pour y déceler les agents microbiens et on fait une hémoculture.
L’abcès de fixation fait à la cuisse trois jours auparavant ne paraît pas müûrir ; on en fait un second. À ce moment, l’état septicémique est extrêmement alarmant avec des accès de frissons impressionnants.
La réponse du laboratoire arrive deux heures plus tard; il s’agit de staphylocoques dorés.
Le soir même, on injecte 1 cm° d’anatoxine : en quelques heures, une détente se manifeste pour ceux qui gardent le malade ; l’agitation cesse, un peu de sommeil calme survient, la respiration se régularise, les frissons disparaissent. Le lendemain matin, 17 octobre, la température est à 39°2. Le malade à uriné 1.350 gr.; il est toujours très ballonné malgré la Prostigmine, les enveloppements chauds, etc., mais il est tout à fait présent à la conversation et son teint est plus clair.
Le 18 octobre, le malade est prostré mais assez calme, le ventre est légèrement déballonné, il y a 1150 cc. d'urine. La Tension Artérielle est basse, la température se stabilise à 39°.
La formule sanguine faite le 16 octobre a montré :
HéMA TES TERRE AN Enr ns re 3.200.000 HémoplobinempD eE00 rar PR EUr 85 Valeur Piopulaire:/.r2 2 ee 1,8 LEUCOCN ICS LM EC RE 6.000 Leucocytes 1 Hématies 533 Polynucléaires neutrophilés 2-0" 80 % Myélocytes neutrophiles. . ............ 2 Myélocytes éosinophiles. . .........-... 0
Myélocytes basophiles. , .......:...... 0
Lymphocytes. . ...................... d Moyens mononucléaires. . .:........... 4 Grands mononucléaires. . ............ 6 Cellules de Turcki 29% PMP Re 1
L’hémoculture a permis d'identifier rapidement en 36 heures le staphylocoque doré et l’examen eyto-bactériologique des urines décèle également le staphylocoque doré. il s’agit donc d’une septicémie intense. Pourtant, les jours suivants, l’état est stationnaire, sans aggravation et une nouvelle formule sanguine faite le 18 montre une modification considérable, plus favorable au point de vue leucocytaire.
Hétmalies.:; PNR NI On RENE 3.190.000
Hémoglobine, p. 100... 0.0, 80
Valeur sslobulaires. Me me 1,2
Leucocylese LU RAR ERA eRRrCE 27.500 Leucocytes 1
Hématies 116
Polynucléaires neutrophiles. . ........ 74 D Mweélôeytes neutrophiles PER Eee 2 MyEélocytes /éosMmophiles CPP EPP CERTES 0 Myélocytes basophiles ® ZA MEN 1 Lin pDhoCytes UC EMRENPER ER TER 0 Moyèns /mononucléaires. Pen 0e 0e Grands mononucléaires. . ............ 5 Gélinies "Ge TUrCRISEE PR R RCre ERRE Le dosage de l’urée sanguine (19 octobre) donne 0,60 pour 1.000 et le dosage du chlore dans le plasma et les globules rouges donne les résultats suivants (19 octobre): Chiorerdes 210buleS RP 1,35 %0 Chioreidu DlASraa AN 3,09 %0 Chlore globulaire : —10,36 Chlore plasmatique
PO. met
Le 20 octobre, l’état général est un peu meilleur et la température baïsse pour osciller désormais entre 38° et 39°.
L’abcès de fixation est ouvert et ne donne que quelques gouttes de pus mal collecté.
Pendant la semaine qui suit, en dehors d’un peu de congestion des bases, d’un ballonnement considérable et rebelle, d’une langue riche, l’état général se maintient, le cœur paraît tenir, le taux des urines reste un peu supérieur à 1 litre et il n’y a plus ni frisson ni agitation.
Le taux de l’urée sanguine s’abaisse à 0,55 %60 (22 octobre) et le dosage du chlore dans le plasma et dans les globules rouges pratiqué le même jour donne :
Chiore des ES10DUIeS 2. Tr Er en ee 1,19 CIO MOUEDIASIA Vaoreeecm eNeis 3,34 Chlore globulaire
— —= 0,35 Chlore plasmatique
Une seconde hémoculture et une seconde analyse d'urine (23 octobre) ont décélé dans le sang et dans les urines la persistance du staphylocoque doré : on fait une deuxième injection d’anatoxine (1 cc.). Le lendemain, 24, l’état général le permettant cette fois, on décide de faire un très large débridement au niveau du foyer initial tarsien et d’inciser le deuxième abcès de fixation.
Sous anesthésie générale au chlorure d’éthyle on fait une incision pré-malléolaire externe comme pour Pastragalectomie et on va curetter un foyer osseux diffus, sans suppuration bien collectée ; on évide à la curette, les parties molles sont débridées en deux ou trois directions, on draîne largement et on fait des pansements humides.
On n’a pas l’impression, les jours suivants, que l’opération ait ni fatigué, ni amélioré l’état du malade.
PUS T Me
Le 29 octobre, avant de faire une troisième injection d’anatoxine, on se rend compte que, malgré le bénéfice certain obtenu avec les deux injections antérieures et la transformation radicale d’un état suraigu en un état subaigu, on ne gagne plus de terrain. L’hémoculture faite le 27 octobre a encore été positive toujours au staphylocoque doré pur et on décide l’amputation basse de jambe pour supprimer le foyer infectieux initial. L’amputation est acceptée et pratiquée le jour même, en quelques minutes, sous l’anesthésie générale au chlorure d’éthyle (amputation en section plane). Aucun choc ne se manifeste ; la température remonte à 39°5 le soir et le lendemain matin, puis redescend à 38°2.
Une troisième ampoule d’anatoxine est injectée le 30 et, désormais, l’état général s’améliore rapidement ; les abcès qui suppurent d’abord abondamment tarissent en 15 jours ; le ventre se déballonne progressivement mais lentement ; l’alimentation reprend.
Une hémoculture faite le 1° novembre est cette fois négative celle du 10 novembre le sera également. Toutefois les urines contiennent encore du staphylocoque (2 novembre). La formule sanguine enfin tend à la normale et donnera le 3 novembre, les chiffres suivants.
EN ES RENE 3.090.000 Hémorlobinep00 =. 0.07 75 VARURAODUHIAITE Me nr TE 1,2 L'ÉUCOE VLCS ARR RE ER 9.509 Leucocytes 1 Hématies 315
Polynucléaires neutrophiles. . .......... 71,5 Polynucléaires éosinophiles. . ...,....., 1,5 Polynucléaires basophiles. . ............. 0
LYMphooyIesS ES SR RCE 10
SSD
Moyens mononucléaires. ......... CARS Grands mononucléaires. . ...:.......... 3
Une légère ascension thermique en crochet se manifeste le 9 novembre, mais, dès la quatrième et dernière injection d’anatoxine faite ce jour même, la température descend à 37°8 puis à 37°5 et le malade entre en convalescence et quitte enfin la clinique le 28 novembre, six semaines après son entrée.
La plaie d’amputation est toujours restée propre et bourgeonne, il n’y aura rien à signaler au cours de la convalescence, que la formation d’un ou deux petits abcès intradermiques au niveau des cuisses, sans doute dans les zones d'infection médicamenteuse.
Cette observation communiquée par ses auteurs à M. le Professeur Ramon est la première à sa connaissance d’une septicémie à staphylocoques d’une forme aussi sévère, confirmée par une série d’hémocultures positives et améliorée par les seules injections d’ana-
toxine.
OBS. 2. — Staphylococcémie grave. Injection d’anatoxine. Transfusion. Guérison, par MM. MERKLEN, P. WarTz K. et PERNOT J.
(Société Médicale des Hôpitaux de Paris, séance du 13 mars 1936.)
Y... Georges, 23 ans, chauffeur, entre à la clinique médicale le 11 octobre 1935 pour état septicémique. Le début de son histoire morbide remonte au mois d’août 1935. Le malade présente successivement un panaris profond du cinquième doigt de la main droite, incisé quatre fois et suppurant jusqu’à la fin de septembre, un panaris au niveau de l’articulation métacarpe phalangienne du qua-
RRPT 2
trième doigt de la main gauche, panaris apparu huit jours après le précédent incisé et guéri en douze jours, des douleurs au niveau du genou droit à la fin d’août obligeant le malade à s’aliter, ne s’accompagnant pas de modifications objectives notables et disparues à la fin de septembre, enfin des douleurs épigastriques sans irradiations depuis les premiers jours de septembre, pesanteurs continuelles augmentant après les repas, empêchant toute alimentation suffisante, s’accompagnant de nausées, de vomissements alimentaires qui ne soulagent pas l’état douloureux et d’anorexie marquée surtout pour les viandes et les graisses. Depuis quelques jours, le malade se plaint d’irradiations lombaires gauches provenant de la douleur épigastrique.
A l'entrée, le 11 octobre 1935, on note une atteinte profonde de l’état général avec facies terreux, amaigrissement intense, fièvre à 40° oscillante, pouls à 115, sueurs assez abondantes. Tension Artérielle à 9-4,5, des signes de néphrites (albuminurie, présence dans le culot urinaire de leucocytes, de cellules desquamées de cylindres hyalins et granuleux) des symptômes abdominaux, douleurs épigastriques permanentes sans paroxysmes nets, irradiant en ceinture vers la région lombaire gauche, avec contracture légère et sensibilité à la pression au niveau de l’épigastre et de la région lombaire gauche. L'examen du sang donne les résultats suivants :
