Makeig Joxes. — Quart, nied. Journal, 1895. Janvier

6. Guisti et Boxa.iute. — Gazctta degli Ospcdali, 1894, n" 50.

7. IIartensteix. — Traitement du tétanos par riiijeclion sous cutanée du sérum d’un clicval tétanique. Recueil de médecine vétérinaire, 1895. 30 Novemlire.

8. Marriott. — A case of tetanus treated by antitoxin. Rritish medical Journal, 1895. 19 Janvier.

9. Lacy Firth. — A case of tetanus neonatorum unsucccssfully treated with tetanus antitoxin. Rritish medical Journal, 1895. 19 Janvier.

10. Fexwtck. — A case of recovery from tetanus in wicli antitoxin was used. Rritish med. Journal, 1895. 23 Février.

SÉROTHÉRAPIE. OPOTIIÉR APIE.

TROISIEME LEÇON

Williamson 1 aurait traité un cas suivi de mort; Gornall' a injecté 11 grammes d’antitoxine de Tizzoni à un malade chez lequel le traitement sérothérapique fut commencé au second jour de la maladie, le tétanos s’étant lui-même déclaré 11 jours après le traumatisme tétanigène ; à l’antitoxine on avait joint le chloral et le bromure à haute dose : le malade a guéri.

A la séance de la Société de Chirurgie du 26 février dernier, mon collègue Lucas-Championnière dit avoir vu un cas de tétanos guérir après des injections de sérum antitétanique.

E. Lardy3 a publié un cas de tétanos chroniciue guéri en pleine évolution par le sérum antitétanique joint aux narcotiques, suivant le conseil de Sahli.

Broca'^ a présenté également à la Société de Chirurgie un petit malade atteint de tétanos subaigu, guéri par le traitement mixte : chloral et injections de sérum antitétanique.

Hewlett^ a, de son côté, relevé 42 cas de tétanos traités par l’antitoxine, presque tous d’origine traumatique : 15 se sont terminés par la mort, ce qui fait une mortalité d’environ 36 Or, d’après la statistique de Gowers 'j, la mortalité du tétanos traumatique serait en général de 90 7o-

Au total, ces diverses observations, malgré leur réel intérêt, ne sont guère faites pour nous rendre confiance dans le traitement curatif du tétanos confirmé : d’abord, elles ont toutes trait à des cas de tétanos lent, c’est-à-dire à des cas de tétanos parfois spontanément curables ; ensuite, elles ont trait à des malades chez lesquels diverses médications ont été employées avant, pendant ou après l’antitoxine.

Je ne ferai excejition que pour le cas tout récent que vient de publier Ridge et qui a trait à un tétanos soigné exclusivement par l’antitoxine, et cela plusieurs jours après que la maladie était en pleine évolution.

Il s’agit d’un jeune homme qui eut la main droite prise dans une roue d’engrenage. La peau fut arrachée entre les doigts et le pouce, les muscles furent contusionnés ; il n’y eut pas de lésions osseuses La

1. Wii.HAMSON'. — • A case of trauniatic tetaiius ti'oalcd wilh lelaïuis aiititoxin.

2. Gornall. — • Tcauinalic Iclamis treated witli aniiloxiii. Briiisli mcilicat Journal, 1SD.5. 27 .\vril. .1. E. Lardy. — Coiili-ibiilioii à la sérothérapie du tétanos. lic^ne de cliiriir<;lc, LSltt!. 10 Mai.

k. IIroca. — Société de chirurgie, 1890. 27 Mai.

.9. Hkwlf.tt. — Totanus anlitoxin : ils préparation and proporlies. Ilriti.ih medical Journal, 189.9. 2 Mars.

fi. Gowurs. — ■ Manuel of dise.asos of tlio ncrvoiis System. 1898, p. 08.9.

7. lIiDCF.. — Case of tetanus treated wifli antiloxin. lirilish med . journal , 189fi. 12 Septembre.

SÉROTHÉRAPIE PRÉVENTIVE DU TÉTANOS

plaie fut pansée avec de l’huile phéniquée, et tout allait bien, quand, au bout de 13 jours, le malade se plaignit de raideur dans la mâchoire et de douleurs dans le dos. On prescrivit du cbloral à haute dose. L’état alla en s’aggravant et l’on vit apparaître du trismus, du rire sardonique, de l’opisthotonos, des crampes douloureuses, etc. Huit jours après l’apparition du premier symptôme tétanique, on suspendit le chloral et l’on injecta un gramme d’antitoxine de Allen et Hanbury. On fît ainsi treize injections en six jours. Au début, l’antitoxine ne parut avoir qu’une faible action ; puis, on vit diminuer peu à peu la fréquence et l’intensité des crampes. La température descendit progressivement, après avoir présenté de nombreuses oscillations ; la raideur musculaire disparut lentement : le sommeil faisant complètement défaut, on associa le chloral cà l’antitoxine. Sous l’influence de ce traitement, le malade guérit.

Je crois inutile de vous rapporter d’autres observations ; les résultats contradictoires cités de divers côtés confirment les affirmations que je vous donnais plus haut, en vous disant que la sérothérapie du tétanos ne nous donne encore de certitude que dans le traitement préventif. Il en est du tétanos comme de la rage : la thérapeutique nouvelle empêche la maladie, mais ne la guérit pas. Le résultat n’en est pas moins tout à l’honneur de cette thérapeutique nouvelle, puisque le plus grand nombre des malades qui mouraient hier pourront être sauvés aujourd’hui.

Il faut faire fond sur le sérum, seulement comme agent préventif: ce sont là, jMessieurs, les conclusions radicales, formelles, du mémoire que Nocard a lu dernièrement à l’Académie de IMédecine '. S’appuyant sur les résultats obtenus au laboratoire et en médecine vétérinaire, il nous apprend à nous servir, dans la thérapeutique humaine, du sérum comme moyen préventif. C’est son conseil que plusieurs chirurgiens n’ont pas hésité à suivre, et je vous ai dit qu’ils s’en étaient fort bien trouvés ; que chaque fois qu’ils avaient demandé au sérum la prévention du tétanos, les résultats avaient répondu à leur attente.

Mon collègue Bazy‘-, chirurgien de Bicêtre, a, l’an dernier, perdu par le tétanos, à l’hôpital, trois individus porteurs de plaies souillées de terre ; à ces trois malades il avait fait (visant la curation, puisque le tétanos

1. Nocard. — Sur la sérothérapie du téîanos : essais de traitement préventif. Academie de médecine, 1895. 22 Octobre.

2. Razy. — Société de ( hintrgie, 1890, 20 février, et Bocdant. — Le tétanos et la sérothérapie. Thèse, Paris, 1890.

TROISIEME LEÇON

était confirmé lors de son intervention) des injections massives de sérum ; ces trois malades moururent, se chargeant une fois de plus de démontrer rinefficacité de la sérothérapie antitétanique curative ; ce que voyant, Bazy se promit de renoncer désormais à la sérothérapie curative, pour s’adresser exclusivement à la sérothérapie préventive. Depuis cette époque, mon collègue, se trouvant par son service placé dans une des zones que nous savons particulièrement tétanifères (Ivry, Bicêtre, Arcueil, sont logés à la même enseigne que certaines parties du Bois de Boulogne : la médecine expérimentale nous a appris que la terre de l’allée des cavaliers, inoculée à des cobayes, leur donne presque toujours le tétanos) ; Bazy, vous disais-je, ne reçoit plus dans ses salles aucun malade porteur d’une plaie souillée de terre, sans lui faire une injection préventive. Depuis, il n’a eu aucun cas de tétanos, résultat heureux qn’il a communiqué à la Société de Chirurgie, le 26 février 1896. Il a fait des injections préventives dans 23 cas de plaies diverses, dont il faut déduire 2 cas terminés par la mort (un vieillard écrasé par un tramway et un alcoolique mort de délirium tremens au troisième jour d’une fracture de jambe); dans aucun de ces 23 cas on n’a observé de tétanos, et les injections préventives n’ont donné lieu à aucun accident.

Mon collègue Reclus m’a raconté lui-môme, qu’ayant perdu, il y a 18 mois, un malade atteint de tétanos pour avoir été écrasé par une charrette, il s’est fait un devoir de ne plus jamais soigner un malade suspect de devenir tétanique, sans lui faire, le jour de son entrée à l’hôpital, une injection de 10 centimètres cubes de sérum préparé par l’Institut Pasleur. Au bout de ^48 heures, il fait une deuxième injection, et vers le dixième jour il en fait une troisième. Depuis cette époque, il n’a pas observé un seul cas de tétanos.

Messieurs, ces cas sont encourageants ; ils vous engageront, je l’espère, à ne pas hésiter en face d’un blessé suspect et à faire toujours appel au sérum antitétanique : par blessé suspect de contracter le tétanos, j’entends un individu dont la blessure, par sa nature ou par son siège, aura pu être souillée par de la terre, par des contacts immédiats d’animaux, par des objets de jardinage ou par des instruments de culture. Je ne saurais trop vous répéter que la terre, la terre cultivée et fumée surtout, est un habitat de prédilection pour le bacille de Nicolaïer; vous savez qu’il en oi'cupe les couches superficielles. L’origine tellurique incontestable du tétanos explique comment on trouve son germe dans les poussières des fermes, sur les végétaux, sur certaines baies avoisinant les habitations, sur les toiles d’araignée, sur celles des écuries surtout, et comment, entre parenthèse, l’ajiplication sur des plaies de toiles d’araignée, en vue d’arrêter les hémorrhagies, a pu faire que

SKHOTIIÉU.VPIE PRÉVENTIVE DU TETANOS

des blessés hémorrhagiques fussent pris de tétanos ! L’origine tellurique explique pourquoi on trouve si coinnuinément le bacille de Nicolaïer dans le fumier et les écuries, ce qui, pour le dire en passant, avait incité Verneuil à attribuer au tétanos une origine équine. L’origine tellurique du tétanos explique que les instruments aratoires, les végétaux, les animaux et les hommes, puissent être souillés par la terre tétanifère ; que les animaux végétariens (chevaux, etc.), absorbant des spores tétaniques inattaquées par le suc gastrique et vivant, en leur qualité d’anaérobies, dans le tube intestinal, rendent au sol par leurs excréments ces spores que nous retrouvons dans le fumier ou sur la terre des routes, toutes prêtes à infecter nos animaux domestiques et les gens préposés à leur garde. C’est ce qui explique ce fait constaté depuis longtemps : la fréquence du tétanos sur les terres cultivées, c’est-à-dire sur les terres remuées, où les besoins de la culture demandent que l’homme, les animaux, les choses et le sol aient des contacts médiats et immédiats incessants.

Cette incursion rapide que je viens de faire dans la manière dont s’entretient et se donne le tétanos n’est point un hors d’œuvre; elle vous fait connaître toute la catégorie des blessés que vous devez suspecter de tétanos, vous souvenant que l’innocuité des injections antitétaniques est telle, qu’il vaut mieux risquer d’injecter inutilement vingt blessés que de permettre, par votre inaction, l’éclosion d’un seul cas de tétanos.

Bien plus, INIessieurs, en employant le sérum anlitélanique, vous ferez mieux que remplir votre devoir de médecin guérisseur, vous ferez mieux que d’assister vos clients ; vous aiderez à la diminution, à la disparition peut-être, du tétanos.

Si, depuis deux ans, la diphtérie est devenue une maladie non seulement moins redoutable, mais aussi plus rare, il faut en remercier en partie ceux des médecins qui savent employer le sérum antidiphtérique. En arrêtant la diphtérie à ses débuts, on diminue d’autant les chances de contagion pour l’entourage du malade infecté ; on fait que la diphtérie demeure une, au lieu de se multiplier. Autrefois, la diphtérie durait longtemps avant d’avoir épuisé sa virulence : redoutable pour l’enfant malade, elle était menaçante pour ceux qui le soignaient. En diminuant la durée de la diphtérie, on a restreint son épidémicité.

De même, si les médecins et les vétérinaires s’ingénient à empêcher l’éclosion du tétanos chez les blessés et les opérés, hommes ou animaux, ils anéantiront la graine ; ils diminueront les foyers d’infection tétanique, en empêcheront la dissémination, et contribueront à faire disparaître le tétanos des annales de la Pathologie.

TROISIEME LEÇON

Je veux bien que le tétanos soit déjà relativement rare dans notre jiays; mais il est des contrées du Nord de l’Europe oii le tétanos ombilical tue 20, 30 et même 40 “/o des nouveau-nés. Croyez-vous que, dans ces l>ays, il ne serait pas logique et utile de faire à tout enfant nouveau né, le jour même de sa naissance, une injection de sérum, et ne devrait-on pas envoyer du sérum antitétanique dans les pays oii, par exemple, connaissant les si grandes afïinités de la race nègre pour le tétanos, nous lui devons spécialement le secours préventif antitétanique.

11 appartient à la JMatière médicale de savoir combien de pays, en Europe et hors d’Europe, sont tributaires de ses agents nouveaux ; la prévention du tétanos, comme la prévention des morsures de serjients, impose à la Matière médicale nouvelle d’élargir sa sphère d’action et de savoir tout ce qu’il y a de vies humaines à conserver en Amérique, aux Indes et en Afrique.

Vous n’ignorez sans doute pas qu’aux Nouvelles-Hébrides, qui ne sont pas éloignées de notre colonie de la Nouvelle-Calédonie, les indigènes se servent encore de (lèches dont la blessure détermine presque infailliblement le tétanos. Ne serait-il pas très simple de fournir aux navigateurs qui vont dans ces jiarages une certaine quantité de sérum antitétanique ? Le sérum se cons£rve assez facilement, et la dose (pi’il faut injecter pour obtenir un résultat préventif est si minime, 10 à 20 cen timètres cubes au plus, qu’il n’est pas nécessaire d’en emporter de grandes quantités, et que toute objection que l’on pourrait faire de ce chef tombe d’elle-môme.

Messieurs, je vous en ai dit assez, j’imagine, pour que vous soyez convaincus de la puissance préventive du sérum antitétanique; je vous en ai dit assez pour pouvoir vous demander, quand vous vous trouverez en présence d’un individu suspect, de le traiter de la façon suivante.

Commencez par laver abondamment la plaie à l’aide d’un liquide antiseptique. Faites ensuite l’abrasion, et si c’est possible l’éradication de la plaie ; autrement dit, enlevez le foyer de l’infection et ne craignez pas de créer une perte de substance trop considérable. — Vous vous rappelez que ce procédé m’a aidé à sauver un malade dont je vous ai parlé dans la dernière leçon ; cette pratique n’est d’ailleurs pas jiarticulièrc au traitement du tétanos : dans la rage suspecte, la cautérisation |)rofonde, faite immédiatement après la morsure, a souvent donné d’excellents résultats. — Une fois la jilaie lavée et curetée, faites la médication s[)éci- (ique, autrement dit pratiquez dans le tissu cellulaire sous-cutané une injection de 10 centimètres cubes de sérum. Au bout de (juchpies jours.

SÉaOTHÉliAPIK PRÉVENTIVE DU TETANOS 55

faites une deuxième, puis une troisième injeetion, et de cette façon vous sauverez votre malade.

Si j’insiste sur la nécessité de s’attaquer à la plaie elle-même, c’est que nous savons que le tétanos reste d’abord à l’état de maladie infectieuse, circonscrite, localisée; que dans ce foyer infectieux s’élabore la toxine, qui par sa dilîusion seule engendrera la maladie convulsive ; que c’est, par conséquent, au foyer infectieux lui-même qu’il faut aller, et le plus rapidement possible, pour s’opposer à la toxémie. Une fois la toxine sortie du foyer qui l’a élaborée, l’intervention chirurgicale, irait-elle jusqu’à sacrifier tout un membre, arrivera trop tard pour s’opposer à la diffusion déjà produite; et les insuccès des chirurgiens, voyant le tétanos continuer malgré l’amputation de tout un membre, jiarlent dans le môme sens que les expériences (entre autres celles de Nocard) qui ont montré qu’on n’empêchait pas le tétanos en sectionnant la queue des animaux, si loin que la section fût pratiquée du point oii avait été faite l’injection de toxine tétanique.

Si je reviens sur ces considérations, c’est qu’elles n’ont pas siiflisamment retenu l’attention des médecins, qui persistent à voir dans le tétanos plus la maladie infectieuse que la maladie toxique. Je m’en voudrais de ne pas insister; je m’en voudrais si, dans ce cas particulier, je ne vous faisais pas toucher du doigt la valeur des considérations doctrinales si importantes pour le médecin en quête de médications : pour agir thérapeutiquement, ne devez-vous pas commencer par penser pathogéniquement ?

Messieurs, ce que je vous demande de faire pour le tétanos de l’homme, Nocard l’a demandé aux vétérinaires de France jiour le tétanos animal. Il est des régions, en France, où le tétanos du cheval est d’une extrême fréquence, oii il complique trop souvent certains traumatismes accidentels ou chirurgicaux. Le tétanos de castration est loin d’êti-e rare, et c’est un accident des plus préjudicialiles pour le vétérinaire opérateur autant que pour les propriétaires. De plus il existe, dans la banlieue nord-est de Paris, plusieurs communes oii les piqûres, les clous de rue, les javarts, les amputations de queue, les blessures des memlircs, etc., sont communément suivis de tétanos.

Aussi, dans le àMémoire communiqué à l’Académie de Médecine et dont je vous ai tant parlé antérieurement, Nocard raconte-t-il avoir adressé, en décembre 1894, aux vétérinaires de France, une circulaire dans laipielle, préconisant la sérothérapie antitétanique, il les prévenait qu’il leur enverrait, sur leur demande, autant de sérum (ju’ils en désireraient.

TROISIEME LEÇON

Pendant le premier semestre de 1895, il a ainsi distribué 1800 flacons de 10 centimètres cubes: à chaque envoi était jointe une note recommandant de faire une première injeetion de 10 centimètres cubes sous la peau de l’encolure, le plus tôt possible après le traumatisme suspect, accidentel ou opératoire ; une deuxième injection devait suivre la première à 12 ou 15 jours d’intervalle.

Les renseignements que mon confrère de l’Académie a pu se procurer sur les résultats obtenus, s’appliquent à 375 animaux, dont 327 chevaux, ânes ou mulets, 47 agneaux et 1 bœuf. Tous les animaux qui furent soumis à ce traitement étaient porteurs de blessures accidentelles ou chirurgicales, susceptibles de devenir tétanigènes. Quelques-uns appartenaient à des écuries non suspectes ; mais la plupart vivaient dans des écuries ou dans des fermes qui, un certain temps auparavant, avaient été le théâtre d’un ou plusieurs cas de tétanos. D’autres fois, ces animaux s’étaient trouvés au contact ou au voisinage d’autres animaux atteints de tétanos. Pour quelques-uns, enfin, le traTimatisme s’était produit en môme temps et dans les mêmes conditions que pour d’autres (pû, non traités, sont devenus tétaniques.

Eh bien ! Messieurs, les 26 vétérinaires correspondants de Nocard n’ont perdu aucun des 375 animaux qu’ils ont traités ; et, pendant ce même temps, ils ont observé 55 cas de tétanos sur des animaux non injectés, dont 29 chevaux et 26 moutons.

D’une part, 55 animaux traumatisés avec 55 cas de tétanos ; d’autre part, 375 blessés suspects de devenir tétaniques, mais traités par le sérum et ne fournissant pas un cas de tétanos : il faut donc que le poiivoir d’immunisalion du sérum soit vraiment à la hauteur de ce que les auteurs ont annoncé.

Si l’on entre dans les détails de la statistique de iNocard, les résultats sont encore [)lus saisissants que si on la considère en bloc. On voit, par exem[)le, que ôl. Picard, de Sourdon, a perdu en (piatre ans, de 1891 à 1894, quinze chevaux tétanicjues, la maladie s’étant toujours montrée soit après la castration, soit après l’écourtage ; il a vu ainsi 2 cas en 1891, 6 en 1892, 4 en 1893 et 3 en 1891. En 1895, il a piâs la précaution de soumettre aux injections préventives tous les animaux o[)érés, là oii du tétanos avait été observé antérieurement, et il n’a [lerdu aucun de scs opéi-és.

M. Goret, d’y\ubervillicrs, voit (diaipie année, depuis quinze ans, de 36 â âO cas de tétanos. Pendant le premier trimestre de 1895, il a soumis aux injections préventives de sérum antitélaniipte 51 chevaux atteints de clous de rues, de piqûres de maréchal, de blessures aux membres, etc. : aucun de ces animaux n’est devenu tétaniipie. ür, pcmlant ce même

SÉROTHÉRAPIE PRÉVENTIVE DU TÉTANOS

semestre, il a été consulté pour 7 chevaux atteints de tétanos à la suite de traumatismes analogues, mais non soumis aux injections préventives.

M. Geliez, de Garvin, étant aux prises, en mai 1895, avec une épidémie de tétanos qui venait d’éclater dans un troupeau de 49 agneaux récemments châtrés, lit appel à Nocard qui lui envoya du sérum. 9 agneaux étaient déjà morts. Gne première injection de 5 centimètres cubes fut laite aux 40 survivants ; deux moururent le même jour, les 38 autres restèrent bien portants : la maladie avait cessé dès le lendemain de l’injection.

Je pense que, pareils résultats connus, vous me croirez quand je vous dis que la sérothérapie compte à son actif le traitement préventif d’une maladie qui jadis ne pardonnait guère; que dès demain, le cas échéant, la sérothérapie préventive entrera dans votre pratique ; qu’en matière même de simple suspicion de tétanos vous deviendrez sérothérapeutes militants.

Donc , Messieurs , vous suivrez la seule thérapeutique vraiment moderne, utilitaire, qui s’appuie aussi bien sur la doctrine que sur la médecine expérimentale et la clinique comparée. Vous ferez pour l’homme ce que les vétérinaires n’ont pas hésité à faire pour le cheval. Vous n’hésiterez pas à injecter du sérum antitétanique à un homme que vous supposerez menacé de tétanos.

Je veux, en terminant, vous laisser sous l’impression de chifl'rcs vertigineux qui vous montreront la justesse de ce que je vous disais dans ma première leçon, quand je vous annonçais que la ^Matière médicale nouvelle allait compter dans son arsenal des agents de puissance inouie, extraordinairement formidable. Vous vous rappelez ce que je vous ai dit de l’hypertoxicité phénoménale de la toxine tétanique ; cette hypertoxicité n’a d’égale, dans son invraisemblance, que l’intensité incroyable du pouvoir préventif du sérum.

En effet, Vaillard tient à votre disposition un sérum antitétanique actif au 1/3 000 000®; un cheval de Nocard fournit un sérum actif au milliardième ! Au moment oii mon collègue a communicpié son ^Mémoire à l’Académie, l’un de ses chevaux vaccinés fournissait un sérum si actif, qu’il suflisait d’en injecter à un cobaye neuf un Irillionième de son poids pour le vacciner sûrement contre la dose de toxine toujours mortelle pour les cobayes non préparés.

Rien n’est plus facile jiour Vaillard* cpie d’obtenir un sérum dont le pouvoir touche au stupéliant : i volume de sérum antitétaniipie rend