INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES AFFECTIONS RENALES
et qu’elles ne peuvent plus être des prescriptions anodines, nos pratiques de toxinothérapie !
Et puis, Messieurs, n’allez pas vous imaginer que, quand bien même la sérothérapie et l’opothérapie répondraient plus et mieux encore aux besoins de la médecine, vous n’ayez plus à vous soucier des enseignements de la vieille thérapeutique qui si souvent savait, dans maints états diatlîésiques , dans maintes affections, mettre au service des malades les forces de la iiatuva medicatrix !
Si quelques-uns d’entre vous. Messieurs, avaient la fâcheuse pensée de se croire amoindris parce qu’ils se feraient, en maintes occasions, sérothérapeutes, dites-vous bien que trop nombreuses encore sont les occasions où la thérapeutique spécifique nous fait défaut. Dites-vous bien, qu’en dépit des conquêtes nouvelles de la thérapeutique, tout ou presque tout reste encore à faire ; dites-vous bien que la tâche de demain est assez haute pour tenter les efforts des meilleurs et des plus dignes d’entre vous.
En dépit des maladies justiciables des procédés d’immunisation, en dépit des maladies que le génie de Pasteur aura vaincues et qui iront grossir le nombre des maladies éteintes, vous n’aurez longtemps encore que trop d’occasions d’exercer votre activité théi’apeutique. Est-ce qu’il ne vous reste pas à secourir, à rétablir, à réconforter, â soulager trop de malheureux : atteints d’affections héréditaires, de maladies de la nutrition, d’intoxications professionnelles ou alimentaires ; victimes d’accidents de toutes sortes, d’erreurs de jeunesse ou de régime, de surmenage physique ou intellectuel ; en proie à toute la série d’affections que laissent après elles, soit la lutte pour l’existence, soit les maladies que nos manquements à l’hygiène n’ont pas su faire évitables.
Vous n’aurez qu’à regarder autour de vous, pour vous apercevoir, ^Messieurs, que votre activité charitable ne rencontrera que trop d’éclopés de la vie, trop d’invalides civils, au lit desquels votre intelligence, votre perspicacité, votre expérience, votre cœur, sauront faire valoir les ressources de votre thérapeutique, que je vous assure devoir être heureuse, pourvu, comme je ne cesse de le répéter ici, comme je m’efforce de vous le démontrer à l’hôpital, que vous sachiez la faire « clinique en ses informations, pathogénique en ses indications, physiologique en ses moyens, opportuniste en ses décisions ».
SÉROTHÉKAPIE. OPOTHÉUAl-lE .
DEUXIÈME LEÇON
SÉROTHÉRAPIE GÉNÉRALE SÉROTHÉRAPIE PRÉVENTIVE DU TÉTANOS
I. — Définition de la sérothérapie : méthode thérapeutique définie par les agents et les moyens qu’elle emploie. — Espèces et variétés de sérums : sérums sanguins naturels; sérums artificiels; sérums sanguins immunisateurs.
Invention et applications des sérums immunisateurs ; matière médicale et thérapeutique nouvelles. — La sérothérapie immunisatrice devenue, par l'importance de ses applications et la valeur de ses résultats, question thérapeutique capitale.
La sérothérapie dérivée de l’hématothérapie : hématothérapie ancienne et moderne, empirique et scientifique.
Premiers résultats de la sérothérapie appliquée : curation et prévention de la diphtérie. — Apôtres et détracteurs de la sérothérapie ; sort commun à la sérothérapie et à toutes les inventions.
IL — La prévention du tétanos : conquête de sérothérapie appliquée. — Le tétanos choisi comme exemple concret de sérothérapie préventive appliquée. — ImjDortance de la sérothérapie antitétanique pour la sérothérapie générale. — Importance décisive de la sérothérapie préventive pour le tétanos humain et animal.
Fréquence relative et léthalité du tétanos ; formes classiques et frustes de la maladie. Le tétanos fréquemment méconnu en médecine humaine : tétanos partiel, tétanos céphalique, hémispasme facial.
Prémisses pathogéniques des maladies infectieuses : maladies localisées toxiques ; maladies généralisées septicémiques. — Prémisses de pathogénie sérothérapique : sérums antitoxémiques ; sérums antimicrobiens.
Prémisses de sérothérapie appliquée au tétanos. Microbie du tétanos; toxines, antitoxines tétaniques (Nicolaïer, Brieger, Kitasato et Behring, Vaillard, etc.).
Suivant le programme que je vous ai annoncé, je commence, Messieurs, l’histoire de la sérothérapie appliquée. Je la commence par la sérothérapie préventive du tétanos ; mais, auparavant, laissez-moi vous exposer en quelques mots les principes fondamentaux de la sérothérapie.
Je m’étendrai peu sur les questions théoriques, elles sont plutôt du ressort du cours de Pathologie et de Thérapeutique générales; elles
SÉROTHÉRAPIE GÉNÉRALE
sont plutôt du ressort de renseignement de mon jNIaître le Professeur Glî. Bouchard, qui, précisément, sur l’action des médicaments d’oiâgine animale G a donné un complet exposé de la doctrine dans son discours présidentiel du Congrès de médecine de Bordeaux. J’aborde la question par ses côtés pratiques, voulant cj^ue vous n’ignoriez rien des services qu’en vos mains expertes la sérothérapie peut rendre aux malades.
Sous le nom de Sérothérapie^ on entend la méthode qui emprunte ses agents et ses moyens thérapeutiques aux sérums.
Je dis, remarquez-le bien, sérums au pluriel, parce qu’il en est toute une variété. Les sérums, en effet, pour avoir tous un fond de composition chimique commun, se différencient singulièrement, tant dans les applications qu’on en fait, tant dans les résultats qu’on en attend, que dans la source à laquelle la jMatière médicale les puise, que dans la manière encore dont la Matière médicale les obtient et les prépare.
Tantôt, vous le savez, nous prenons le sérum, par saignée, directement dans le sang physiologique de l’homme ou de l’animal.
Tantôt nous fabxdquons de toutes pièces un sérum, en calquant sa composition sur celle du sérum sanguin normal : nous le dénommons alors sérum artificiel, par opposition au sérum sanguin normal, naturel.
Tantôt enfin (c’est ainsi que nous procédons aujourd’hui le plus communément) nous empruntons le sérum soit à l’homme malade ou convalescent, soit à un animal spontanément ou expérimentalement malade, sachant, que, dans les deux cas, le sérum sanguin se trouve doué de qualités nouvelles que la Médecine expérimentale a montré pouvoir être transportées de l’organisme sérumifère à un autre organisme. Cet autre organisme subit, au contact du sérum, des modifications telles, qu’il va jouir de privautés semblables à celles dont la maladie spontanée ou provoquée avait doté le terrain sérumifère. En d’autres termes, le terrain neuf recevant ce sérum est mis, du jour de l’imprégnation et par cette imprégnation même, en état d’immunisation, d’atténuation, de prévention, de défense ou de guérison contre la maladie spontanée, ou expérimentalement provoquée, dont était atteint l’organisme qui fournit le sérum sanguin.
Cette troisième variété de sérum, absolument au môme titre que les
1. Cli. Boüchahd. — Les médicaments d’origine animale, leur action. Presse médicale, 1895. Août.
DEUXIEME LEÇON
deux premières, est agent de Matière médicale ; chacune de ces trois variétés de sérum correspond à une des modalités sérothérapiques, ce sont toutes trois des agents de méthode sérotliérapique.
Les propriétés thérapeutiques de ces agents, leurs indications, leurs effets, leurs avantages, leurs inconvénients, aussi bien que les résultats cherchés dans l’emploi de chacun d’eux, pourront varier comme leur mode de préparation, comme leur source, comme leur provenance ; mais, à bien comprendre les choses, en Matière médicale générale, ce sera toujours de sérum dont aura fait usage le médecin en quête de remplir des indications thérapeutiques précises, ce sera toujours œuvre de sérothérapeute qu’il aura faite.
Que, parmi ces trois variétés de sérums, la dernière, le sérum immunisateur, soit celle qui, à l’heure présente, tient légitimement la plus grande place dans les préoccupations de la thérapeutique théorique et appliquée, je n’y saurais contredire, puisque c’est à elle, l’an dernier, que j’ai, à propos de la diphtérie, consacré exclusivement de longs développements. Que les sérums immunisateurs aient été à eux seuls, en ces derniers temps, l’objet de plus de travaux et de découvertes que ne l’avaient jamais été les sérums normal et artificiel, personne ne le pense et ne vous le dira plus que moi.. C’est justement parce que le sérum immunisateur tire à soi toute l’attention médicale et représente la plus forte part des applications sérothérapiques, que, pour la majorité des médecins, l’expression de sérothérapie menace d’évoquer uniquement, exclusivement, l’idée de sérums immunisateurs.
Assurément, quand, au lit du malade, nous parlons sérothérapie, neuf fois sur dix, nous pensons, sans qu’il soit besoin d’explications préalables, aux sérums immunisateurs et non plus aux sérums normal et artificiel. N’empêche, que la sérothérapie est une méthode qui compte avec d’autres procédés que les sérums préparés à fin d’immunisation ; n’empêche, qu’en Matière médicale générale, qu’en vraie classification, nous n’avons pas le droit de rejeter du cadre de la sérothérapie tout ce qui n’est pas sérum immunisateur. Est agent et moyen de sérothérapie tout ce qui, au point de vue Matière médicale, peut, en sa composition, se réclamer du sérum sanguin ; les nuances, les variétés, les formes, les quantités, le but qu’on se propose, les résultats qu’on cherche importent peu, le fond de composition imprimant nettement à l’agent médicamenteux sa vraie nature , sa marque d’origine , et le faisant légitimement rentrer dans la classe des moyens mis en œuvre par la sérothérapie.
Ne vous étonnez donc pas. Messieurs, si, bientôt, vous donnant une étude complète de la sérothérapie appliquée, je vous parle de l’emploi
SÉROTHÉRAPIE GÉNÉRALE
du sérum normal, soit humain, soit animal, puis de l’emploi des sérums artificiels ; cette dernière étude faisant suite aux longs développements que je vais d’abord consacrer cà la sérothérapie dite nouvelle, à celle que la guérison des diphtériques a rendue populaire, à celle que nous appellerons immunisatrice, pour la désigner par la fonction qui lui est dévolue.
Dans ma précédente leçon, comme dans la leçon d’ouverture ' de mon cours (1893), j’ai pris soin de vous dire comment, avec les doctrines pastoriennes, s’était ouverte l’ère de la médecine et de la thérapeutique pathogéniques. Je vous ait dit comment était venu aux médecins le concept de l’atténuation, de l’immunisation, de la prévention et de la guérison des maladies infectieuses et virulentes. L’an dernier, à pareil jour, ayant à traiter spécialement de la sérothérapie antidiphtéritique, je vous ai exposé, avant de vous en donner les indications et les résultats, la philosophie, si l’on peut ainsi dire, de la sérothéi’apie, méthode générale de traitement. Je vous ai appris quand, comment, pourquoi, il avait pu venir aux médecins l’idée d’appliquer, pour en faire un agent de prévention ou de cui'ation des maladies infectieuses et virulentes, les propriétés découvertes dans le sérum des animaux atteints de ces mêmes maladies ou immunisés contre elles.
Je vous ai rappelé, qu’en cela, la médecine scientifique contemporaine ne réalisait pas autre chose que ce dont la médecine ancienne empirique avait eu l’instinct, alors qu’elle cherchait, par les transfusions sanguines, soit à traiter certaines affections, les maladies chroniques surtout (le mal comitial par exemple, ou encore les vésanies), soit à guérir les malades.
Si la sérothérapie moderne est en germe et en fait dans les pratiques tentées, il y a beau temps déjà, par les médecins transfuseurs, la sérothérapie, telle que nous la pratiquons aujourd’hui, est née tout armée, sachezle bien, de l’hématothérapie scientifique moderne.
Quand, bientôt, à propos de l’opothérapie, je traiterai de l’hématothérapie — le sang n’est-il pas à proprement parler un tissu, n’est-ce pas la chair coulante des anciens? — je vous prouverai que c’est de l’hématothérapie qu’est née la sérothérapie. J’aurai à vous redire rapidement la genèse et l’historique de la question, et à vous rappeler que l’honneur de la découverte revient, d’une part à feu Maurice Raynaud, d’autre part à mon collègue Ch. Richet et à son collaborateur Héricourt. C’est avec
1. L. Landouzy. — Leçon d’ouverture du cours de Thérapeutique et Matière médicale. Presse medicale, 1893. Décembre. '
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du sang, vous ne l’ignorez pas, qu’expérimentaient, qu’opéraient jNIaurice Raynaud et Ch. Richet. C’était de l’hématothérapie qu’ils faisaient, et c’est de leur hématothérapie même que devait sortir la sérothérapie, le jour où mon maître Rouchard et ses élèves démontreraient que le sérum d’un sang immunisé est doué des mêmes propriétés thérapeutiques que le sang lui-même, envisagé dans la masse de ses constituants.
Je vous devais ces quelques prolégomènes au début d’un cours consacré à la sérothérapie appliquée ; n’ayant pas le loisir d’approfondir le sujet au point de vue doctrinal, je devais, avant de vous faire connaître les applications de la sérothérapie, vous donner le plus de clartés possibles sur une méthode qui est en train de changer l’orientation de la Thérapeutique. Et pourtant, il s’en faut, en dépit des applications merveilleuses qu’on ait pu faire de la sérothérapie à la prévention et à la curation de la diphtérie, il s’en faut que la sérothérapie ait vraiment conquis la majorité des médecins; la méthode est tenue encore fortement en suspicion, et, pour ne parler que de la sérothérapie antidiplitéritique, on dirait vraiment qu’elle compte encore presque autant de détracteurs que de partisans !
Je dis qu’il s’en faut que la sérothérapie antidiphtéritique ait vraiment conquis le public médical, parce'qu’il n’y a qu’cà regarder la conduite d’un trop grand nombre de médecins pour s’apercevoir, ou qu’ils ne pratiquent pas la sérothérapie antidiphtéritique, ou qu’ils la pratiquent mal, se servant de cette médication souvent encore comme d’un pis aller, au lieu d’y recourir dès que le diagnostic est établi. Trop de médecins encore ont l’air d’ignorer qu’en France, en Allemagne, en Autriche, en Relgique *, la sérothérapie a abaissé la mortalité diphtéritique de près des deux tiersl 11 faut vraiment que pareilles vérités soient bien méconnues pour que tous les médecins n’aient pas en la sérothérapie antidiphtéritique la foi sincère, celle qui agit.
Mais, en matière de diphtérie, ce n’est pas tout que de pratiquer la sérothérapie, il faut l’appliquer hâtivement, dès la maladie constatée. Tout médecin qui agit mollement, tardivement, compi’omet par ses atermoiements non seulement la vie de son malade, mais encore la valeur de la médication, puisqu’il aide à ce que celle-ci ne donne pas le plein de ses effets.
Qui de nous. Messieurs, médecins consultants, ne pourrait vous dire combien de fois il a vu et voit encore aujourd’hui, tant en ville qu’à l’hôpital, des diphtériques dont la gorge est pseudo-membraneuse de-
1. Funck. — Manuel de sérothérapie. Georges Cane, éditeul. Paris, 1895.
SÉROTHÉRAPIE GÉNÉRALE
puis plusieurs jours, sans qu’on se soit décidé à recourir chez eux à l’injection de sérum ? Qui de nous, à l’heure qu’il est, n’a trop souvent encore à réclamer contre la mollesse ou l’hésitation de confrères qui attendent, pour faire de la sérothérapie, que la diphtérie d’angineuse soit devenue laryngée ? Que de fois n’avons-nous pas vu ainsi compromettre, non seulement la guérison que la sérothérapie précoce aurait donnée mieux et plus vite, mais encore l’intervention décisive du tubage, ce traitement de choix du croup, qui tire le meilleur de ses indications de l’association qu’on en sait faire à la sérothérapie hâtivement pratiquée. Qui de nous ne devrait être depuis longtemps gagné à la doctrine et à la pratique de Roux et de Martin, qui ne cessent de proclamer que « l’application précoce du traitement antidiphtéritique est la première condition de succès » ?
Sachez, Messieurs, que, pour avoir abaissé la mortalité diphtéritique de près de deux tiers en Europe, la sérothérapie n’a pu nous montrer encore le maximum de sa puissance. J’espère vous convaincre prochainement que la sérothérapie antidiphtéritique est une médication encore meilleure qu’on ne l’a dite ; mais, pour que cette médication fasse merveille, encore faut-il que les médecins eux-mêmes ne la compromettent pas, ne l’atténuent pas dans l’excellence de ses résultats, par une application intempestivement, insuffisamment faite.
De ce que les médecins n’aient point encore la foi en la sérothérapie antidiphtéritique; de ce qu’ils n’en aient pas encore le maniement; de ce qu’ils disputent et discutent encore, au lieu d’agir; de cela. Messieurs, il ne faudrait pas trop vous étonner ; ce qui se passe maintenant en matière de suspicions, de critiques, de détractations, d’accusations même, contre la sérothérapie appliquée à la prévention et à la curation de la diphtérie, s’est passé à toutes les époques de l’histoire, en matière de médications nouvelles ; et cela, alors même que ces inventions ne bouleversaient ni la manière de voir des laïques, ni la manière de pratiquer des médecins, comme le fait la sérothérapie. Si j’en avais le droit et le temps, dans ce cours (qui ne doit rien distraire de mes efforts vers les applications thérapeutiques), je vous dirais les orages soulevés, parmi le corps médical aussi bien que dans le monde, à propos de la saignée, à propos de la transfusion du sang, à propos de l’importation du quinquina, à propos de la variolisation, à propos de l’antimoine, à propos de la vaccine jennérienne.... orages tels que, le plus souvent, ils ne purent être calmés qu’à grand renfort de décrets rendus en plein Parlement, qu’à grand renfort d’arrêtés royaux !
Ne soyez donc pas trop surpris. Messieurs, si la sérothérapie n’en a pas fini avec les difficultés et les douleurs de l’enfantement ; le temps
DEUXIEME LEÇON
fera son œuvre, et cela, vraisemblablement, en moins de lustres que les inventions thérapeutiques de nos pères n’en mettaient pour faire leur chemin dans le monde. A voir ce qu’a donné déjà la sérothérapie, née seulement d’hier à la vie scientifique, vous pouvez être certains qu’ils sont vraiment venus les temps héroïques dont je vous parlais, alors que je vous disais qu’aujourd’hui, grâce à la Médecine expérimentale, nous nous trouvions en mesure d’empêcher et de guérir certaines maladies, à l’aide de procédés parfaitement raisonnés, absolument certains, scientifiquement étudiés, cliniquement éprouvés.
Maintenant que vous savez ce que l’on doit comprendre sous le terme de sérothérapie, j’aborde l’histoire de la sérothérapie immunisatrice par l’une de ses applications les plus récentes, par l’étude de la sérothérapie préventive du tétanos.
Le Tétanos est une de ces maladies contre lesquelles nous garantit absolument la sérothérapie; la sérothérapie préventive du tétanos est chose faite. Remarquez, Messieurs, que j’appuie sur l’épithète « préventive ». C’est que, en dépit de ce qu’avaient fait primitivement espérer les injections massives de sérum — usitées, comme vous savez, beaucoup en Italie — nous n’en sommes encore qu’au traitement préventif; la sérothérapie curative du tétanos est tout entière à reprendre : pour le tétanos, comme pour la rage, si nous pouvons prévenir la maladie à l’avant-veille de son éclosion, la thérapeutique nouvelle nous laisse désarmés contre la maladie déclarée.
Si j’ai choisi comme entrée en matière d’études de sérothérapies appliquées la sérothérapie préventive du tétanos, si je l’ai choisie comme exemple concret de sérothérapie clinique, c’est que, d’une part, la question est une de celles qui ont fait les progrès les plus décisifs; c’est que, d’autre part, les nombreux et si beaux travaux entrepris sur le traitement du tétanos — ceci n’est point indifterent par le temps qui court de suspicions jetées sur la sérothérapie pratique, — ont puissamment servi la cause de la sérothérapie en général. La prévention du tétanos par les injections de sérum marque une étape importante sur le chemin déjà parcouru par les sérothérapeutes ; et, nombreuses sont les suggestions dans lesquelles ont été jetés les médecins biologistes qui n’ignoraient rien des études dont le tétanos, ces années dernières, devenait l’objet.
Pour légitimer le choix que je fais de l’étude du tétanos, pour vous
SÉROTHÉRAPIE PRÉVENTIVE DU TÉTANOS
démontrer le bien fondé des idées que je vous expose à ce sujet, je n’aurais assurément qu’à invoquer le témoignage de Roux ; le jeune Maître n’a-t-il pas dit, dans sa mémorable communication de Buda-Pesth, que, « si la sérothérapie est née avec les expériences de ^laurice Raynaud sur le sang des génisses inoculées de cow-pox, avec celles de MM. Ch. Richet et Héricourt sur le sérum des chiens et des lapins vaccinés contre une septicémie spéciale, son importance n’a été comprise qu’après les travaux de MM. Behring et Kitasato sur le tétanos et la diphtérie ». Cependant, Messieurs, pour des plus curieuses, pour des plus suggestives que soit, au point de vue historique et doctrinaire, l’étude du tétanos envisagée dans son traitement préventif, je ne l’entreprendrais pas devant vous, avec les longs développements qu’elle comporte, si vous ne deviez y prendre un intérêt pratique immédiat.
Le tétanos qui, vous le savez, sévit soit à l’état isolé, soit à l’état épidémique, chez les animaux et chez l’homme, a trouvé, grâce à la sérothérapie, son traitement préventif. Les recherches de Vaillard , Nocard et Roux, ont doté la thérapeutique animale et humaine d’un moyen nouveau qui nous permet, chez un animal ou un homme, porteurs d’un traumatisme suspect de tétanos, d’empêcher la maladie. L’individu en suspicion voit, après avoir reçu une injection d’antitoxine tétanique, tomber ses congénères, à l’écurie ou à l’hôpital, tandis que lui, traité préventivement, résiste au mal !
Certains d’entre vous, JNIessieurs, seront peut-être étonnés de me voir tant insister sur le tétanos, supposant sans doute que cette maladie ne mérite pas qu’on lui consacre, dans un cours de Thérapeutique, un chapitre spécial. En cela, laissez moi vous dire qu’ils seraient dans l’erreur, car si la morbidité du tétanos n’est pas élevée, sa léthalité est énorme.
Nous sommes assez mal renseignés sur les cas de survies dans le tétanos ; Behring qui, d’après Rose et Richter, avait adopté le chiffre de 10 à 20 0/0, paraît être resté très au-dessous de la vérité ; Albertoni donne le chiffre de 24 0/0; Sormanni celui de 56 0/0; Roux et Vaillard ont adopté le chiffre de 50 0/0. Bon an, mal an, dans ces quinze dernières années, à Paris, la mortalité annuelle par le tétanos peut être évaluée à 10 ou 12 décès.
La mort étant hier à peu près la seule issue dans les cas de tétanos chirurgical aigu , il est indispensable que le thérapeute connaisse à fond la méthode qui lui permet aujourd’hui de s’opposer à l’éclosion d’une maladie dont la sérothérapie vient de changer le pronostic.
DEUXIEME LEÇON
D’ailleurs, l’observation clinique a démontré que le tétanos est moins rare qu’on ne le pensait il n’y a pas bien longtemps encore, puisqu’elle a permis de rattacher au tétanos beaucoup de phénomènes morbides dont on ne connaissait pas la nature , qu’on diagnostiquait mal ou qui passaient inaperçus : je veux parler des cas de tétanos localisé, partiel, et plus particulièrement du tétanos céphalique. Beaucoup de malades atteints d’hémiplégie faciale, de torticolis, de contracture partielle des muscles de la face, étaient considérés comme atteints d’une affection différente du tétanos. Les symptômes observés n’étaient pas rapportés à leur véritable cause : on pensait à une affection méningée, à du méningisme symptomatique d’une infection telle que la pneumococcie ou la streptococcie, la petite plaie faciale ou cervicale, porte d’entrée de la maladie, ayant passé inaperçue ; erreur préjudiciable au malade, car, avec un tel diagnostic, on ne pouvait faire qu’une fausse thérapeutique et le malade n’en succombait que plus fatalement.
Ce que vous devez savoir tous de la symptomatologie du tétanos (que vous aurez à reconnaître soit en chirurgie, dans ses formes classicjues, trismus, opisthotonos, convulsions cloniques et toniques, soit en médecine, dans ses formes frustes — tétanos céphalique — dont maintes observations ont été publiées) vous jnontrera, à la réflexion, que la thérapeutique préventive du tétanos est une question de première importance, et que, si la sérothérapie prévient vraiment le tétanos, chez l’homme comme chez l’animal, c’est assurément une des meilleures médications qu’ait su inventer la thérapeutique expérimentale.
Le tétanos céphalique, auquel je viens de faire allusion, n’est pas rare, et il ne se passe pas d’années que médecins ou chirurgiens n’en communiquent à Paris plusieurs observations.
Terrillon et Schwartz* en ont réuni une vingtaine de cas. La plupart de ces observations sont prises dans des services de chirurgie ou d’accouchement, ce qui explique que le tétanos dit médical passe pour moins fréquent; j’entends par làletétanos observédans nos services de médecine, car je ne fais, bien entendu, aucune distinction pathogénique entre le tétanos dit chirurgical et le tétanos dit médical.
Pour moi, médecin, j’ai vu quatre cas de tétanos céphalique depuis que je suis chef de service; jé ne parlerai que des deux derniers pour cette raison que, mon instruction sur ce sujet étant plus complète, je les ai mieux suivis et étudiés.
1. Teiirillon cl Schwartz. — Sur quelques formes rares du tétanos (tétanos céphalique, trismus hémiplégique). /fecHC de Chirurgie, 1888.
SÉROTHÉRAPIE PRÉVENTIVE DU TÉTANOS
Le premier a trait à une femme de 50 ans que j’ai soignée à l’hèpital Tenon en 1889, et qui, clans une dispute avee son mari, avait reçu un coup de hoyau au niveau de l’arcade sourcilière gauche, d’où était résulté une large ecchymose. J’appelle votre attention sur l’instrument qui avait servi à cet homme, terrassier de son métier, pour frapper sa femme; c’était un hoyau, partant un outil souillé de terre, et susceptible entre tous de porter le germe tétanique. La femme, après avoir été souffrante chez elle pendant quelques jours, se présenta à l’hôpital à la consultation de chirurgie. Elle avait, à ce moment, un peu de torticolis et une hémi-contracture de la face et de la mâchoire; le chirurgien l’envoya en médecine où elle fut admise. A un premier examen, la malade paraissait présenter des symptômes liés à une violente commotion cérébrale. Ce n’est qu’au bout de deux jours que je pensai auxcas spéciaux de tétanos que j’avais antérieurement observés et que l’on décrit sous le nom de tétanos céphalicjue, parce cjue l’ensemble symptomatique débute, se localise et persiste dans la région céphalicjue, frajijiant les muscles de la face et du cou, durant quelquefois des semaines entières, sans grande tendance à la généralisation, ce qui est bien fait pour tromper le clinicien et ce cjui explique que la nature des accidents soit longtemps restée inconnue.
Croyant avoir affaire à un cas de tétanos céphalique, je montrai ma malade au chirurgien de l’hôjiital, et lui demandai s’il ne croyait pas opportun de faire une large incision au niveau de l’arcade sourcilière traumatisée, de façon à pouvoir ruginer l’os, empêcher in situ la culture microbienne et s’opposer à l’intoxication. Le chirurgien ne fut pas de mon avis; cjuelcjues jours après, la malade mourait, ayant jirésenté de l’opisthotonos et des convulsions généralisées.
Comme la malade avait déjiosé une jilainte contre son mari, il y eut autopsie judiciaire, ce qui me mit dans l’impossibilité de faire un ensemencement avec les tissus traumatisés, pour compléter jiar la jireuve expérimentale le diagnostic clinique que les derniers moments de la malade avaient incontestablement confirmé.
J’obtins, sur l’intervention obligeante de mon Maître le Professeur Brouardel, l’autorisation de faire moi-môme l’autopsie judiciaire : l’absence de lésions viscérales capables d’expliquer la mort confirmait mon diagnostic de tétanos. Au niveau de l’arcade sourcilière gauche, je constatai la présence d’une petite esquille osseuse, retenue par le périoste, épaissi, enflammé ; il y avait là, tout autour de l’esquille, un petit foyer inflammatoire dans lequel s’étaient élaborées les toxines tétaniques.
Quelques années après, je reçus dans mon service de l’hôpital Laënnec un malade dont la physionomie particulière m’avait frappé. C’était un
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garçon de 24 à 25 ans, habitant les environs de Paris, où il était occupé dans une vacherie. En sautant sur une voiture chargée de fourrage, il s’était heurté la joue contre une des pointes de la fourche cpii lui servait à ramasser l’herbe sur le sol et à la charger sur sa voiture ; il y avait bien des chances pour que les dents de l’instrument fussent souillées de terre.
Mon vacher avait de la fièvre et présentait un hémispasme facial qui faisait, qu’au premier abord, on pouvait penser à une hémiplégie faciale; je me demandai donc s’il ne s’agissait pas là d’une névrite a frigore ou d’une compression du nerf facial dans l’aqueduc de Fallope ? Le lendemain, mon malade avait du torticolis et des petits mouvements convulsifs qui lui faisaient faire alternativement des signes d’affirmation et de négation. Etant donné les cas de tétanos céphalique déjà observés et les circonstances dans lesquelles la maladie avait débuté, je fis le diagnostic de tétanos céphalique et, ayant présenté mon vacher au chirurgien de l’hôpital, mon collègue Potherat, je lui demandai de faire, profondément, l’ablation d’un grand lambeau de téguments au niveau de la plaie faciale, afin de détruire dans la mesure du possible tout le foyer d’infection.
Je considérais cette manœuvre comme absolument indispensable, me proposant, par un véritable curettage de la plaie, de débarrasser d’abord le blessé de son foyer tétanigène. Mon collègue se rallia à ma thérapeutique et tailla largement et profondément dans la région blessée.
J’avais fait voir le malade à mon maître Roux, d’une part pour confirmer le diagnostic, et d’autre part pour avoir de lui du sérum antitétanique qu’on essayait à doses massives à cette époque, vous ne l’ignorez pas, comme agent curatif du tétanos confirmé. Certains de mes collègues en médecine et en chirurgie ayant fait, à ce moment même , de larges appels au sérum préparé par Roux et Nocard, il me fut impossible d’appliquer cette médication. Je le regrettai d’autant moins que des observations antérieures m’avaient donné confiance dans le curettage de la plaie rapidement fait, comme excellent moyen d’enrayer et d’atténuer les accidents tétaniques commençant, et que les faits publiés en France et en Italie, sur les grandes injections curatives de sérum antitétanique, avaient montré l’inanité de la méthode, inanité telle qu’on semble avoir pour le moment abandonné, en Europe, presque toute croyance en la sérothérapie curative, pour ne s’en fier qu’au traitement préventif du tétanos, le seul dont nous ayions à parler.
Je dus me contenter du traitement symptomatique ancien et je prescrivis le chloral à la dose de huit grammes par jour.
SÉROTHÉRAPIE PRÉVENTIVE DU TÉTANOS
La température qui avait atteint 40“ cessa de s’élever dès l’intervention chirurgicale; le malade put s’alimenter malgré le trismus ; au bout de 14 jours il était guéri et sortait de l’hôpital ; je l'ai revu très bien portant six mois après. J’ajouterai, en terminant cette observation, que, dans l’écurie où ce garçon était occupé, une vache était morte du tétanos l’année précédente.
J’ai ouvert cette parenthèse sur le tétanos céphalique parce que vous pouvez vous trouver un jour en présence de pareils cas, et je ne voudrais pas que, faute de savoir que vous aurez à compter avec les tétanos céphaliques plus qu’avec les tétanos classiques, vous lassiez une erreur de diagnostic, vous ne recherchiez pas, de propos délibéré, le traumatisme tétanifère, et ne fassiez pas procéder à l’abrasion de la plaie, qui, arrêtant dans son foyer la production des toxines, vous aidera à sauver votre malade.
Je vous disais tout à l’heure que le tétanos en général donne, par an, à Paris, seulement une dizaine de cas ; ce ne serait guère, évidemment, que dix cas de tétanos, par an, pour une ville comme Paris, si la maladie n’entraînait presque toujours la mort.
Si vous voulez vous reporter à la statistique de Mathieu vous verrez que 2 034 cas de tétanos, par lui relevés, ont donné une mortalité de 88 0/0; pendant la guerre de Sécession, le tétanos consécutif aux plaies de la tète et du cou a donné une mortalité de 95,2 0/0!
11 est évident que tout individu atteint de tétanos n’est pas forcément un homme mort, — l’observation que je vous communiquais plus haut en est un exemple, — mais les chiffres que je viens de vous citer vous prouvent qu’il s’en faut de peu. La preuve en est encore que, si vous ouvrez un de vos livres de pathologie chirurgicale au chapitre de la thérapeutique du tétanos, vous y lirez que nous pouvons soulager les tétaniques, mais que nous ne pouvons les guérir. Le curare, le chloral, la morphine, ne sont que des moyens de thérapeutique symptomatique ou palliative par lesquels nous aidions hier le malade à vivre plus longtemps que sa maladie, par lesquels nous mettions le malade dans un état d’assistance thérapeutique telle, que nous lui permettions de purger sa condamnation à vingt ou trente jours de toxinémie, au bout desquels quelques blessés survivaient.
Je crois donc vous avoir suffisamment démontré que toute thérapeutique, serait-elle seulement préventive, qui s’opposerait au tétanos,
1. Mathieu. — Article « Tétanos ». Dicl. encyclop. des Sciences médicales, 3» série, XVI, 1880.
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serait la bienvenue au point de vue pratique, en même temps qu’elle aurait une extrême portée doctrinale, s’adressant à une maladie infectieuse contre laquelle la médecine se savait impuissante.
Je ne vous ferai pas. Messieurs, la description symptomatique du tétanos, car vous la trouverez dans tous vos livres classiques. Je voudrais seulement, en passant, pour vous montrer combien la question a changé de face avec les doctrines microbiennes, vous rappeler que, quand vos livres d’hier insistaient sur les causes du tétanos, ils prenaient pour les causes réelles, efficientes, ce que nous considérons aujourd’hui comme causes purement occasionnelles.
Je relisais, ces jours derniers, un des livres classiques au temps où je faisais mes études médicales, le Traité de Pathologie externe de Follin et Duplay, qui était en quelque sorte l’Evangile chirurgical de ma jeunesse. Eh bien! dans cet ouvrage on trouve énumérées, comme causes efficientes du tétanos, toutes les causes occasionnelles. Le tétanos, y est-il dit, succède non seulement à de grandes blessures, mais à de petites plaies, chez des individus exposés au froid, surmenés par une grande fatigue, dont le moral a été déprimé par des revers, qui se sont refroidis au cours d’une abondante transpiration, etc. Pour prouver la valeur pathogénique de ces circonstances, on invoquait des faits semblables signalés en médecine vétérinaire. Vous vous rappelez que le baron Larrey père avait observé, le soir de la bataille de Lutzen, une véritable épizootie et une épidémie de tétanos dans le camp français. Le surmenage de cette terrible journée, le refroidissement de la nuit, avaient, d’après lui, suffi à faire éclater le tétanos.
Aujourd’hui, toutes ces causes, d’efficientes sont devenues occasionnelles ; elles ont passé du premier au second et même au troisième plan ; elles n’agissent qu’en mettant l’individu ou l’animal dans les conditions voiducs pour prendre la maladie, elles ne créent en rien la maladie. Pour devenir tétanique, il faut rencontrer sur son chemin du microbe tétanique, et il faut présenter à ce microbe une porte d’entrée, quelqu’insignifiante qu’elle puisse paraître. De même qu’il n’y a pas de diphtérie spontanée, il n’y a pas de tétanos spontané ; de même que pour faire de la diphtérie il faut du bacille diphtérique, de même, pour faire du tétanos, il faut du bacille tétanique.
Ne croyez pourtant pas que ces notions datent absolument d’hier : il y a longtemps déjà que les médecins soupçonnaient la nature infectieuse, contagieuse, épidémique, du tétanos. Depuis longtemps, il semblait bien que le refroidissement, la fatigue, ne devaient pas sullire pour engendrer le tétanos. On avait constaté que, souvent, un cas de tétanos était précédé ou suivi d’un autre cas. On avait vu, dans les pays de race nègre en
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particulier, des femmes en couches atteintes de tétanos, dont les enfants contractaient aussi la maladie, soit en même temps, soit peu après. On avait vu, dans une même écurie, plusieurs chevaux mourir en peu de temps du tétanos. Dans une ambulance oii avait été amené un tétanique, on avait vu, quelques jours après, éclater plusieurs cas de tétanos.
La preuve de la transmissibilité, de la nature infectieuse, de la nature vivante du tétanos, comme disait Pasteur, fut donnée pour la première fois, en 1884, par Carie et Rattone ', qui inoculèrent à des lapins du suc d’un œdème pris sur un individu atteint de tétanos ; mais, s’ils obtinrent des cas de tétanos typique chez presque tous les animaux, c’est à Nicolaïer* qu’on doit la découverte de l’agent causal du tétanos. Prenant de la terre dans les champs, les jardins, les rues, et l’inoculant dans le tissu cellulaire sous-cutané de souris, de lapins, de cobayes, il déterminait tantôt la septicémie du vibrion septique, tantôt le tétanos vrai. Dans ce dernier cas, au bout d’un jour ou deux après l’opération, il voyait apparaître des contractures des membres, de l’opisthotonos, du trismus, puis survenait de la dyspnée, et l’animal ne tardait pas à mourir ; à l’autopsie, on ne trouvait rien de particulier, si ce n’est un petit abcès au foyer de l’inoculation. L’inoculation du pus contenu dans ces abcès donnait naissance au même ensemble symptomatique. Dans ce pus Nicolaïer constata la présence, au milieu de beaucoup d’autres microbes, d’un bâtonnet souvent terminé par une spore, ce qui lui donnait vaguement l’aspect d’une épingle ou d’un clou ; il ne put l’obtenir à l’état de culture pure.
Rosenbach^, IJochsinger Ronome^, étudièrent les caractères morphologiques de ce microbe, sans pouvoir non plus obtenir de cultures pures.
C’està Kitasato‘'que devait revenir l’honneur d’isoler le bacille de Nicolaïer. Pour arriver à ce résultat, il mit à profit successivement la grande résistance des spores de ce microbe à la chaleur et sa qualité d’anaérobie. Depuis, ce microbe a été l’objet de nombreux travaux, parmi les
1. Carle et Rattone. — Studio sperimentale sull’etiologia del tétanos. Acadernia di medecina di Ton'no, 1884. Mars.
2. Nicolaïer. — Beitrage zur Ætiologie des WunJstarr Krampf. Inaug, Dissert., Gottingen, 1885. — Ueber inl'ecliosen Tetanus. Deutsche medizinische Wochenschrift, 1884. 26 Décembre.
3. Rosenbach. — Zur Ætiologie des Wundstarrkrampfes beiin Monschen. Arch. fiir klinische Chirurgie, 1886. XXXIV, p. 306.
4. llociisiNGER. — Zur Ætiologie des menscblichen Wundstarrkrampfes. Centralblatt f. Dakteriologie. 1887. II, n“* 6 et 7.
5. Bon'OME. — Sur l’étiologie du tétanos. Congrès de l’Association médicale ilaliennc, 1887.
6. Kitasato. — Ueber den Tetanus bacillus. Zeitschrift fiir Hygiene, 188!). VU, p. 226.
DEUXIEME LEÇON
quels je vous citerai ceux de Verhoogen et Baert de Sanchez Toledo et Veillon et surtout ceux de Vaillard et Vincent 3.
Il est un fait important sur lequel je veux attirer votre attention, car il me servira à vous expliquer comment on est arrivé scientifiquement à concevoir l’idée de la sérothérapie antitoxique du tétanos : les auteurs qui les premiers firent des recherches bactériologiques avaient remarqué, à l’autopsie d’individus morts du tétanos ou d’animaux tués expérimentalement, que le microbe de Nicolaïer ne se rencontrait jamais qu’au niveau de la plaie ou du foyer de l’inoculation, et qu’il ne se retrouvait dans aucun viscère, ni dans le sang, ni dans aucune autre humeur. C’est que, en effet, le bacille de Nicolaïer reste localisé au point de l’infection et agit ensuite sur l’organisme par l’intermédiaire de ses produits toxiques ; c’est qu’il y a là une maladie dans laquelle l’infection n’est presque rien, si on la compare à l’intoxication diffusante formidable qui va s’en suivre.
En matière de tétanos, comme en matière de diphtérie, en effet, c’est moins l’infection localisée qui importe et qui tue, que le poison ; en matière de tétanos, comme en matière de diphtérie, le microbisme ne menace guère le malade, et n’intéresse vraiment le thérapeute que par ses toxines. Presque négligeable comme infection localisée, le tétanos devient redoutable comTne laboratoire de toxines ; c’est comme tel qu’il est justiciable d’une thérapeutique agissant sur les cellules de l’organisme pour les rendre non susceptibles à l’action toxique de la tétanine, plutôt qu’il n’est justiciable d’une thérapeutique antimicrobienne; la thérapeutique ici est antidotique plutôt qu’antimicrobienne.
Si vous voulez bien y réfléchir. Messieurs, au point de vue pathogénique et clinique, les choses se passent, dans le tétanos, comme dans la diphtérie; elles diffèrent, au contraire, de ce que l’on observe dans d’autres maladies microbiennes, non plus toxémiques, mais septicémiques, telles que la streptococcie , la staphylococcie, la fièvre typhoïde, etc. Vous verrez, d’autre part, que les sérums spécifiques de ces maladies sont obtenus par des procédés différents : dans un cas, on prend le sérum d’animaux auxquels on a injecté des dosjes progressivement croissantes de poison microbien ; dans l’autre cas, le sérum d’animaux vaccinés avec des cnllnres vivantes de microbes. Le premier sérum.
1. Vekhoocen et Baert. — Premières recherclics sur la nature de l’étiologie du tétanos. Soc. royale des Sciences naturelles et médicales de liruxelles, 1888-1889.
2. Sanchez-Toledo et Veillon. — Recherches inicrobiologiques et expérimentales sur le tétanos. Archives de Médecine expérimentale, 1890. II, p. 709.
3. Vaillard et Vincent. — Contribution à l’élude du tétanos. Ann. de Vlnstitut Pasteur, 1891. Janvier.
SÉROTIIKRAPIE PRpH’ENTIVE DU TÉTANOS
anticlotique, rendant les cellules de l’organisme insensibles aux toxines, annihilera par le lait la toxémie : et la maladie ne s’ensuivra pas, pourvu, bien entendu, que les toxines n’aient pas eu le temps de jeter au travers des cellules nerveuses des lésions irréparables. Le second sérum, microbicide, empêchera la généralisation du microbe dans l’organisme et arrêtera sur place son développement.
Ces prémisses de pathogénie des maladies inlectieuses et toxiques devaient vous être dites dès l’abord, pour que vous comprissiez, d’une part, la physiologie de la sérothérapie, les raisons doctrinales qui l’inspirent et la mènent; pour que vous comprissiez, d’autre part, certaines indications thérapeutiques qu’il vous faudra relever et remplir en tant que vous recourrez à la sérothérapie. Vous saurez ainsi, par avance, que ces indications thérapeutiques associées à la sérothérapie ne seront point les mêmes suiA'ant que vous aurez à traiter les maladies spécialement toxinifères ou les maladies septicémiques. Vous saurez que, si, d’une maladie infectieuse à foyer circonscrit, d’une maladie nettement localisée, doit sortir, sur place, une toxémie, vous pourrez beaucoup en agissant, loco dolenti^ sur la détermination primitivement infectieuse.
Et, pour en revenir au tétanos, vous saisissez maintenant. Messieurs, la nécessité d’agir au plus vite contre le foyer toxinigène, vous saisissez la nécessité d’éteindre au plus vite le foyer infectieux, d’abraser, de cureter les plaies suspectes : c’est là le premier terme de la thérapeutique préventive du tétanos, sur lequel je ne saurais trop appeler votre attention, le second terme étant représenté par les injections de sérum antitétanique dont j’ai maintenant à vous faire l’histoire.
Brieger', le premier, chercha à isoler les produits toxiques du tétanos. De cultures impures du bacille de Nicolaïer il isola trois ptomaïnes différentes par leurs propriétés physiologiques, dont il tenta vainement de déterminer la composition chimique. Ce sont ; la télanine^ qui engendre le tétanos classique et détermine la mort ; la tétanoloxiae^ qui provoque des accès convulsifs suivis de paralysie complète ; enfin la spasmoioxine , qui, outre des phénomènes convulsifs, détermine du ptyalisme ?
Kitasato et Weyl - continuèrent ces recherches sur des cultures pures, sans obtenir les mômes résultats expérimentaux. Faber^ annonça
1. Briecer. — Untcrsuchuiigen ilber Ptomaïnc, 3' partie. Berlin, 188fi.
2. Kitasato et AVetl. — Zur Kcnntniss der Anacrobon. Zcilscliril't f. I/i/ffiene, A’III, p. hOii.
3. Knud Faber. — Patbogencsc des Tetanus. Bertiner klinisclic Wochenschrift, 18!)0. ii“ 31.
SÉROTHÉRAPIE. OPOTHÉRAPIE. 3
DEUXIEME LEÇON
le premier- qu’on pouvait déterminer un tétanos expérimental typique, en inoculant aux animaux des bouillons de culture très virulents, privés de tout microbe par filtration sur filtre Ghamberland. Ayant constaté que la toxicité des cultures filtrées était complètement détruite par un chaufFage de 5 minutes à G5°, il en conclut que le poison tétanique n’est pas une ptomaïne, comme l’avait dit Brieger, mais une substance voisine des diastases, opinion qui fut confirmée par les recherches de Tizzoni et Cattani*, de Tizzoni, Cattani et Bagnis', de Brieger et FrankeP, de Vaillard et Vincent^.
Mon collègue Vaillard, qui par ses travaux a mérité d’être placé, avec Kitasato, au premier rang des savants qui se sont occupés du tétanos, a non seulement étudié merveilleusement la toxine tétanique, mais encore nous a fourni, comme vous le verrez plus loin, un sérum dont l’emploi permet de prévenir sûrement le tétanos. C’est, chacun de leur côté, que Vaillard et Kitasato réalisaient de toutes pièces le tétanos expérimental ; ils parcouraient en même temps toutes les étapes expérimentales qu’un médecin, désireux d’avoir l’analyse et la synthèse d’une maladie, a le droit de demander à quiconque prétend en faire complète l’histoire étiologique et pathogénique.
Prenant du pus chez un tétanique, ils ont, en l’inoculant à un animal sain, reproduit le tétanos. Ils ont, avec ce pus, fait des cultures dont ils ont isolé le microbe d’une part, les toxines de l’autre ; en inoculant soit la culture, soit la toxine, ils ont reproduit la maladie. Ils ont atténué la culture, puis modifié la toxine, de telle façon que cette toxine devînt un vaccin, un agent préventif, en attendant qu’elle devînt un agent curateur.
Après avoir déterminé le tétanos expérimental chez le cobaye, la souris, le lapin, Vaillard, poursuivant son idée d’une immunisation antitétanique, chercha s’il n’existait pas une espèce animale domestique réfractaire au tétanos ; il constata qu’il en était ainsi des Gallinacés. Il injecta donc à des poules des quantités considérables de culture ou de toxine tétanique et obtint ainsi, au bout de quelque temps, un sérum doué d’un pouvoir antitoxique énergique.
1. Tizzom et Cattam. — Sul venciio di totano. Riforma medica. 1890, n” 128. — Expci'imciitclic UiitcrsuchuiigcM tiber das ïetanusgifl. Arcli. j. exper. PaihoL, Ild. XXVII.
2. Tizzom, Catt.\m et IIag.ms. — llactcriologischc Unlcrsucliungeii übor don Telamis. Zicgier's Rciirdpc zur patholog. Anatomie, 1890.
8. lîuiKGEU et l'TiAMvKi.. — Uiitci'suebungon über Bacteriengifte. Berliner klinische Wochenschrift, 1890. n»» 11-12.
h. Vaii.i.aui) et ^T^■(:E^T. — Le poison télanicjiie. Soc. de Biologie, 1890. 1”) Novembre. — Contribution à 1 étude du tétanos. r/e 1891. Janvier.
SÉHOTIIÉHAPIE PREVENTIVE DU TETANOS
Dans scs inoculations aux animaux, Vaillard, remarquant que, pour produire le tétanos, toutes les voies étaient bonnes, sauf la voie gastrique, rapprocha avec beaucoup de justesse la toxine tétanique des venins de serpents ; rapprochement qui se poursuit quand on compare la toxicité formidable du bacille de Nicolaïer à la puissance de la morsure des serpents : l’inoculation de 1/1000 de culture de tétanos filtrée sullit pour tuer un cobaye en 36 à 40 heures et 1/100 000 suffît pour une souris ! Si on calcule que 1 centimètre cube de bouillon donne, après évaporation, à peine 0 gr. 025 de matière organique contenant la toxine, on voit que la dose de toxine tétanique nécessaire pour tuer un cobaye atteint à peine 0 gr. 000 025, et, pour la souris, 0 gr. 000 000 25. Il n’y a donc pas de virus dont l’intensité d’action puisse être comparée à celle de la toxine tétanique.
Je A'ous ai dit que Brieger avait cherché à déterminer chimiquement la composition de cette toxine qu’il considérait comme une ptomaïne, et qu’il avait échoué. A l’heure actuelle, nous ne sommes pas plus avancés : nous n’avons, pour déterminer la nature d’une toxine, qu’elle soit tétanique, dipthérique, cholérique, etc., aussi bien que pour déterminer l’espèce d’une antitoxine, d’autre critérium que la réaction biologique, autrement dit l’ensemble symptomatique que la toxine détermine in anima vili. •
Aussi ne vous étonnerez-vous pas quand, professeur de Matière médicale, ayant à vous parler de l’antitétanine, je ne vous décrirai aucune de ses caractéristiques organoleptiques, chimiques, physiques, comme je l’ai fait quand, en Matière médicale, j’ai eu à vous parler de médicaments alcaloïdiques, de la digitaline, de l’aeonitine, de la caféine, par exemple. Tout médecin se trouvant de l’antitétanine dans la main, n’a, jiour en reconnaître la nature, d’autre élément que les réactions biologiques anlitétaniques; ni caractères de saveur, de couleur, d’odeur, ni réactions chimiques, ne l’aideraient à savoir que l’agent nouveau de Matière médicale est de l’antitétanine. La seule manière de la reconnaître est de l’inoculer à un animal qui, de ce chef, se montrera réfractaire à l’inoculation tétanique.
Ce sont là des considérations sur lesquelles nous aurons à revenir, lorsqu’à propos des sérums sanguins antidiphtérique, antistreptococcique, etc., nous vous dirons que les agents de la Matière médicale nouvelle, empruntés au règne microbien et au règne humain ^ n’ont que des caractéristiques biologiques; je vous dirai la môme chose quand nous étudierons, dans leur origine et dans leur emploi diagnostique si précieux, deux produits de la Matière médicale animale nouvelle, la tuberculine et la malléine.
DEUXIEME LEÇON
Je n’ai pas tà étudier ici avec vous, ^Icssieurs, le bacille du tétanos ni ses produits de sécrétion, cela appartient au cours de Bactériologie; je tiens cependant à toucher quelques points qui nous intéressent directement en thérapeutique.
La toxine tétanique, je crois vous l’avoir déjà dit, perd sa virulence, comme l’a montré Faber, quand on la soumet à la température de 65”; sa toxicité est également atténuée quand on l’expose à l’air, à la lumière, aux rayons solaires. Ces propriétés, jointes à quelques autres dont je vous ai déjà parlé, ont permis de la rapprocher des diastases, des venins de serpents, et de la différencier de certaines autres toxines, telles que celles du bacille de Koch, de la morve, du charbon symptomatique, pour ne prendre que quelques exemples. Peut-être pourrait-on expliquer par cette différence ce fait que, dans les tentatives d’immunisation contre le tétanos, on n’ait obtenu que des résultats passagers, et que jusqu’ici on n’ait réussi que dans le traitement préventif de cette maladie, sans atteindre le traitement curateur, comme pour la diphtérie ?
Les recherches d’Ehrlich * sur l’abrine et la ricine, albuminoïdes toxiques d’origine végétale, jettent également une certaine clarté sur cette question encore obscure. Vous, savez qu’Ehrlich a démontré que l’immunité des animaux contre les poisons n’est paonne chose définie, invariable, mais qu’elle peut présenter des degrés très divers ; vous savez, de plus, que le pouvoir antitoxique et immunisant du sérum de ces animaux vaccinés varie au prorata du degré d’immunisation qu’ils ont euxmêmes acquis.
Celte manière d’antithèse qui existe entre la non-curation du tétanos et sa prévention par la sérothérapie, a mis en suggestion l’esprit des biologistes qui en en ont cherché l’explication. C’est ainsi que Courmont et Doyon- , se basant sur ce lait que la toxine tétanique ne détermine des accidents qu’après une sorte de période d’incubation, déclarent que la toxine n’est pas la cause immédiate des accidents tétaniques. Agissant à la façon d’un enzyme, elle provoquerait, au niveau des tissus, dans certaines conditions de chaleur indispensables, une fermentation alioutissant à la formation de produits toxiques, agissant directement sur les éléments nerveux? Parmi ces produits se trouve une substance strychni-
1. Eiiiu.icii. — Exppi'imcntollo Uiitci'suohuiig’oii über Immun'iU'd. Deutsche Medic. Wochenschrift, 18SU. iips 32 Pt h'i.
2. Couii.MOXï F.T Doyon. — L.a substance toxique qui engendre le tétanos résulte de l’action sur l organisine récepteur d un ferinent soluble secrété par le bacille de Nicolaïer. Société de ]lio/o<‘ie, 18'.)3. 11 Mars.
SÉHOTIIÉU.VPIK PRKVENTIVK PU TÉTANOS
santé que Courmont et Doyen ont pu isoler des muscles, du sang, de l’iirine des animaux morts du tétanos.
Si l’on admet cette théorie, on comprend que le sérum, agissant sur l’enzyme pour empêcher ou modifier la fermentation, n’aura d’elTet que si les produits de cette fermentation ne sont pas encore élaborés. Si, au contraire, la substance strychnisante est déjà formée, le sérum restera sans action et le tétanos suivra son cours. C’est ce cpii expli([uerait que le sérum se soit montré efficace dans certains cas de tétanos confirmé lent, dont je vous parlerai, tandis qu’il s’est presque constamment montré impuissant dans le tétanos aigu ou rapide.
,Ie devais vous faire connaître ces interprétations de Courmont et Doyon, parce qu’il n’est aucune des questions de la sérothérapie dont nous ayons le droit de nous désintéresser ; j’ajouterai que, si curieuses ipie soient ces interprétations touchant le rôle |)urement préventif du sérum antitétanique, alors que le sérum antidiphtéritique est, lui, à la fois préventif et curateur, aucune d’elles ne me paraît valoir celle ({ue nous suggère la clinique.
Vous savez que, chez un individu atteint de diphtérie, l’infection se traduit presque immédiatement et invariablement par la réaction locale de l’endothélium ou de l’éjiithélium, par la production d’une fausse membrane dans l’épaisseur de laquelle le bacille de Lœfïler se développe et secrète silencieusement sa toxine. La diphtérie se dénonce donc par sa fausse membrane ; l’infection se dévoile d’ordinaire bien avant la toxémie : la maladie infectieuse dénoncée, le sérum peut s’y attaquer et l’éteindre, puisqu’il peut agir sur les cellules de l’organisme pour les rendre insensibles à l’action de la toxémie naissante, l’antidote marchant de pair avec l’empoisonnement microbien.
Dans le tétanos, il n’en est pas de même. Quand un blessé reçoit dans une plaie le germe du tétanos, cette infection ne se traduit en rien au niveau de la porte d’entrée : pas de suppuration souvent, pas deformation néomembraneuse ; rien, syniptomati(piement parlant, n’annonce l’inclusion dans la plaie d’un foyer microbien élaljorateur de toxines diffusantes, rien ne dénonce le feu sous la cendre, puiscpie la cendre est incluse dans la profondeur de la plaie. Comme un incendie qui éclate tout à coup en déjouant toutes prévisions, le tétanos ne se dénonce pas comme maladie infectieuse, mais d’emblée seulement comme intoxication difl'usée, comme maladie dans laquelle les cellules nerveuses ont été impressionnées j)ar les toxines. La maladie n’éclate avec toute son évidence (pi’au moment oii apparaissent les phénomènes pathognomoniques, le trismus, l’opisthotonos, l’emjjrosthotonos, la raideur du cou, etc. ; à ce moment, la maladie toxicpie est constituée de toutes
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])icccs, il est liop tard jiour rinterveiition du sérum ; à ce moment, il lui laudrait pourvoir à des réparations et à des rénovations cellulaires.
Ce ([ui se produit chez le tétanique vous rappelle ce qui se passe chez le rabique, lorsque survient le premier spasme hydrophobique; de même que la plaie tétanigène n’offre au premier abord aucun caractère personnel dénonciateur, de même la morsure d’un chien enragé ne présente rien qui permette de prévoir, ou la non éclosion, ou l’éclosion ultérieure de la rage.
Ce lait, sur lequel nous aurons prochainement à revenir en parlant de la diphtérie, que la sérothérapie diphtérique est à la fois préventive et curative, alors que nous n’en sommes, en matière de tétanos, qu’à la sérothérapie préventive, n’a cessé d’intriguer les biologistes qui, en tous sens, ont retourné la question. C’est ainsi que Sahli, faisant un parallèle de la sérothérapie dans la diphtérie et dans le tétanos, cherchant les motifs pour lesquels la sérothérapie a été beaucoup moins efficace dans cette dernière maladie que dans la première, reconnaissait que le début silencieux de l’infection tétanique, contrastant avec le début solennel, visible, palpable, de la diphtérie, en est une des causes principales, mais n’en est pas la seule.
11 faut, en effet, prendre eji considération que, si la symptomatologie du tétanos est fonction des toxines préalablement élaborées dans la plaie infectée, le tétanos ne résulte pas précisément, immédiatement, de l’imprégnation du système nerveux par les toxines : il semlile qu’il ne s'agisse pas là d’une simple imliibition toxique, mais de troubles organiques ressentis par les éléments nerveux dans lesipiels a diffusé la toxine ? C’est-à-dire que le bacille de Nicolaïer jHîul avoir disparu de la plaie tétanigène, la toxine tétanique peut avoir été éliminée de l’organisme, le sang du malade peut même avoir aapiis des ])ropriétés immunisantes, et, malgré cela, le consensus symptomati([ue tétaniipie continuer à se développer de par le fait de l’altération organique et dynamique du système nerveux, dont le tétanos est la manifestation. Par suite, une fois que le tétanos s’est déclaré, le sérum est aussi incapalile d’amener la guérison (pie, par exemple, le salicylale de soude, s[)éciru[ue de la fièvre rhumatismale, est incapable de guériiune insuffisance mitrale rhumatismale, fonction de prolifération conjonctive embryonnaire infectieuse rhumatismale.
Les considérations cliniques sur lescpielles je viens de m’étmidre, (juand j’ai opjiosé le malade (c diplilérifère » au malade <( lélaïufèrc », vous ont lait comprendre comliien dilférents sont les aspects sous les-
SÉUOTHÉKAPIK PRÉVENTIVE DU TETANOS
quels se présenteront à vous ees deux variétés de malades. D’habitude le diplitérilére se dénonce tel, il extériorise son infection en tramant la fausse membrane; le médecin, par l’inspection de la gorge, est averti qu’il doit compter avec une maladie infectieuse. Tout autres sont les choses chez le tétanifère : rien dans l’aspect du malade, rien dans l’examen de la plaie, ni aujourd’hui, ni demain, ni les jours suivants, ne dénoncera le travail infectieux étroitement localisé, d’oii lentement, sourdement, va sortir la toxémie.
Tous les expérimentateurs qui ont fait de propos délibéré des plaies tétanigènes, n’ont pu, vous le savez, décrire à ces plaies expérimentales aucun caractère spécial ; s’ils ont d’emblée institué le traitement préventif expérimental du tétanos expérimental, c’est, qu’ayant fait la plaie tétanifère, ils la savaient tétanigène ; la thérapeutique préventive marchant de pair avec l’infection expérimentale, la prévention |)ouvait être sûrement obtenue. C’est sur la foi de ces prémisses que, suspectant tétanifère une plaie, vous saurez d’emblée faire appel au pouvoir préventif du sérum.
En transportant ces données de l’expérimentation, aussi bien que les enseignements de la clinique, dans la thérapeutique pratique, je vous dirai : si, en matière de diphtérie, la sérothérapie est affaire d’indications objectives, en matière de tétanos la sérothérapie est afi’aire de suspicions; si ce sont les sujets atteints et convaincus de diphtérie que vous injectez, ce sont les sujets suspects de tétanos que vous devrez, au moindre soupçon, traiter par la sérothérapie. Là oîi vous avez à craindre le tétanos, là où vous avez affaire à un individu dont la blessure, si légère soit-elle, peut être tétanigène pour telle ou telle raison de vous connue et appréciée, intervenez de suite avec l’antitoxine, car si votre malade n’est pas en imminence de tétanos, l’antitoxine ne saurait lui être jiréjudiciable ; si, au contraire, sa plaie est tétanigène, votre thérapeutique s’opposera aux effets de la toxine, le tétanos ne sera pas.
N’attendez pas, car l’antitoxine perdra toute efficacité dès le moment oii le consensus symptomatique se sera déjà produit. De même (pie vous ne pouvez, par le traitement de Pasteur, arrêter la rage après son éclosion, de même vous ne pouvez sérothérapiquement guérir le tétanos déclaré.
Non seulement agissez, mais agissez vite ; la hâte, toujours permise en matière de sérothérapie, s’impose en matière de prévention du tétanos.
TROISIÈME LEÇON
SÉlîOTHÉltAl'IE PRÉVENTIVE DU TÉTANOS
SUITE ET FIN
ïenlatives et procédés d’immunisation tétanicpie. Immunisation et prévention à temps.
Tentatives de sérothérapie tétanique curative : insuffisance des résultats.
Tentatives de sérothérapie tétanique préventive : certitude des résultats. — Application à la médecine vétérinaire (Nocard). Statistique. — ■ Le tétanos avant et après les injections préventives. — Applications à la médecine humaine (Reclus, Bazy). — Le tétanos entrevu comme maladie éteinte. — Technique du traitement préventif du tétanos : curettage de la plaie ; première injection de sérum, immédiate ; seconde injection, dans la huitaine.
Vous vous souvenez, Messieurs, que, dans la dernière leçon, j’ai étudié riiistoire analytique du tétanos. Je vous ai fait voir les diflerentes phases par lesquelles étaient passés les e.\[)ériinentateurs, et je vous ai montré comment l’application des idées de la médecine pathogénique au tétanos avait fait, d’une maladie si redoutable justju’à hier, un ennemi contre leipiel nous pouvons, à l’heure actuelle, nous défendre, puisque nous pouvons faire que le tétanos menaçant n’éclose pas.
Vous vous rappelez ce qu’était le tétanos avant l’ère pastorienne ; vous avez vu comment, à la lumière des idées nouvelles, on avait pu considérer cette maladie comme une intoxication générale associée à une infection locale. Vous savez qu’ajirès avoir isolé l’élément jiathogène, après avoir extrait sa toxine, on est arrivé exjiérimentalement, avec le bacille comme avec la toxine, à reproduire toute la symptomatologie du tétanos.
Vous n’avez ]>as oublié non plus que c’est dans la plaie, et là seulement, que se retrouve l’agent pathogène; le tétanos, comme la dijihtérie, ayant pour caractéristiipie d’être bien plus une intoxication qu’une maladie infectieuse, à proprement |)ai-ler. La culture se fait dans la plaie du tétanique: c’est là que s’élahoi-e silencieusement, au Iciulcmain de
SÉROTHÉRAPIE PRÉVENTIVE DU TÉTANOS
rinfection localisée, la toxine, qui, dilFusant ensuite dans tout l’organisnie, donne naissance à la symptomatologie que vous connaissez.
Je ne veux pas revenir sur ce que je vous ai dit de la morphologie du bacille de Nicolaïer et de ses cultures. Il y a cependant un point sur lequel je désire m’arrêter un instant, puisqu’il intéresse au premier chel' le traitement prophvlactique de la maladie et l’extinction de ses endémies ; et puis, il n’y a qu’avantages à retenir constamment votre attention sur le comment et le pourquoi des maladies.
Ce bacille se présente souvent sous l’aspect sporulé : ses spores offrent une grande résistance, qui explique certains faits de pathologie humaine ou vétérinaire, comme celui, par exemple, de voir éclater des épizooties tétaniques dans un endroit, oii, quelques années avant, s’étaient produits un ou plusieurs cas de tétanos : dans une écurie, un cheval meurt du tétanos ; quelque temps après, un an ou même davantage, dans le même box, un autre cheval contracte le tétanos et meurt, et ainsi de suite. De même n’a-t-on pas vu certains chirurgiens donner le tétanos à plusieurs malades avec le même instrument?Gette reviviscence des spores tétaniques est telle, comme facilité et comme durée, que plusieurs vétérinaires, rejirenant des casseaux qui n’avaient jilus servi depuis longtemps à la castration des chevaux, ont pu, expérimentalement, reproduire le tétanos en introduisant des fragments de ces casseaux dans le tissu cellulaire sous-cutané d’animaux, tels que les souris et les cobayes.
Le tétanos se caractérise non seulement par la grande vitalité, par la résistance de ses spores, mais par l’extrême virulence de sa toxine. Je vous ai déjà dit que la toxine tétanique laisse loin derrière elle, non seulement les alcaloïdes les plus énergiques, mais encore les venins les plus redoutables que nous connaissions.
Il faut 1/1000“ de centimètre cube de culture et 1/100 000“ de centimètre cube de toxine pour tuer une souris ; 1/500® de centimètre cube de culture suffit pour tuer un cobaye en 50 heures au maximum, et Nocartl a démontré qu’avec deux go ni les de toxine, c’est-à-dire 1/10® de centimètre cube, on tue infailliblement un cheval robuste en pleine santé !
Gomme je vous l’ai dit, malgré les savantes recherches de plusieurs expérimentateurs, parmi lesquels je vous ai cité Brieger, nous ne connaissons rien de la composition chimique de cette toxine. iNlais vous avouerez que cette hypertoxicité est presipie un caractère assez important pour que, si l’on vous donnait à déterminer la nature d’une toxine, vous puissiez, de par l’e-xpérimentation in anima vili^ dire, sans grandes chances de vous tromper, s’il s’agit vraiscmldablemenl ou non de toxine tétanique.
THOISIEME LEÇON
C’est en atténuant eette toxicité, en asservissant en qnel(|ue sorte la toxine télani([ue, qu’on a pu faire de cet agent fal^uleuseinent terrible une arme bienfaisante et curative. On a cherché pendant j)lusieurs années, un peu de tous côtés, quel était le moyen le meilleur et le plus rapide de transformer le poison en antidote; de ces recherches sont nés beaucou[) de procédés.
La plupart des savants (pii avaient essayé de vacciner des animaux contre le tétanos avaient régulièrement échoué, (piand Behring et Kitasato' annoncèrent, les premiers, qu’ils avaient réussi à immuniser des animaux. Sans entrer dans le détail de leur méthode, je vous dirai seulement (pie, d’après les conclusions de leur ^lémoire ;
i® Les lapins vaccinés résistent, non seulement à l’inoculation du bacille tétanique vivant, mais aussi à l’injection de la toxine.
2" Ce fait est dù, non à une accoutumance de leur organisme à ce poison, non à du mithridatisme, mais à la destruction de la toxine dans leur corps; en elfet, le sang et le sérum sanguin des lapins vaccinés, mêlé, même en petite projiortion, à la toxine tétanique, en détruit l’effet, tandis (pie le sang des animaux non vaccinés ne possède pas cette ])rojiriété antitoxicpie.
3" Cette propriété s’exerce non seulement /// vitro, mais dans le corps des autres animaux; si, en effet, on injecte du sérum de lapins vaccinés à des souris, elles deviennent réfractaires vis-à-vis du bacille ou de la toxine. Ce sérum jouirait même de [)ropriétés curatives et guérirait des souris déjà atteintes de tétanos.
Ces recherches semblaient bien prouver, pour Behring et Kitasato, que le sérum des animaux immunisés contre le poison tétanique renferme une substance, une antitoxine, capable de détruire le poison tétanique. Or, il n’en est lâen, et si les faits énoncés par ces observateurs ont toujours et partout été confirmés comme exacts, l’interprétation (pi'ils en ont donnée est fausse.
Boiix- a démontré, en effet, (|ue, dans le mélange de toxine et de sérum antitoxique, toxine et sérum conservent les propriétés (pii leur sont personnelles : la toxine n’est pas détruite. L’injei'tion du mélange ne reste sans effet, (die/ les animaux les plus sensibles, (pie s’il s’agit d’animaux neufs, c’est-à-dire (pii n’ont encore subi l’action d’aucun autre microbe ou |)roduil microbien; mais, si le mêlanga' (>sl inje(dé
1. l!i;riKi,N(; et Kitasato. — Ueber <las Zustamlckoiuincn (1er Uiiihleric-iinuuiiiilal und der Telanus iininuiiilal bel Tbieren. üeutschc mcd . M'ochcnsc/irif/. IHDO, iC V.).
d, Uorx. — Sur les Sérums aiitiloxi(|ues (CoiiiiuuMicalioii au (àiuprès de Duda-reslb). Annales de rinslitut l’asleur, Oelobrc.
SÉROTHÉRAPIE PRÉVEÎSTIVE PU TÉTANOS
SOUS la peau de coliayes antéineurement soumis à l’action de cultures du prodigiosus, du streptococpie de la gourme, du colibacille, etc., etc., bien qu’ils aient conservé toutes les apparences de la santé, ces cobayes succombent en présentant les symptômes et les lésions du tétanos. Si les cobayes neufs résistent à l’inoculation du mélange de toxine et de sérum, ce n’est donc pas ([ue la toxine soit détruite, c’est que le sérum exerce sur leurs cellules une stimulation particulière qui augmente leur énergie, au point qu’elles deviennent capables de résister à l’action du poison (Nocard).
D’ailleurs, les recherches laites par Vaillard ^ lui ont démontré que le sérum d’un animal vacciné contre le tétanos constitue un milieu de culture dans lequel le bacille élabore un poison d’une grande activité. Les humeurs vivantes n’apportent aucune entrave à la végétation des spores, et celles-ci y donnent naissance à des bacilles dont le pouvoir pathogène reste entier.
Par conséquent, non seulement les humeurs d’un animal immunisé contre le tétanos ne détruisent pas le poison tétanique, comme on aurait pu le croire, mais elles n’exercent aucune influence bactéricide ou atténuatrice sur le virus de cette maladie.
Peu de temps après le travail de Behring et Kitasato, Tizzoni et Cattani - réussirent à vacciner des pigeons et des chiens contre le tétanos, en leur inoculant de petites doses de cultures tétaniques.
Vous voyez combien variées ont été les méthodes employées pour immuniser les animaux : vous allez voir combien quelques-unes d’entre elles sont particulièrement intéressantes.
.Je ne citerai que pour mémoire le procédé employé par Kitasato ^ et Behring^ qui se servaient d’une toxine atténuée par l’addition d’une certaine quantité de trichlorure d’iode.
Vaillard 5 s’est d’abord servi de cultures filtrées et chaulTées à GO” pendant une heure, cette température enlevant à la toxine tétanicpie sa virulence et lui donnant le pouvoir de conférer l’immunité, tandis (jue si on poussait jusqu’à 65”, ce pouvoir était détruit.
1. Vaillard. — De l’action des humours d'un animal immunisé contre le télano.s .sur le virus do cette maladie. Annales de Vlnstilut Pasteur, 1892. Octobre.
2. Tizzoni et Cattani. — Ueber die Art, eincm Ttiicrc die Immunitat ge^en Tetunus zu uobortragen. Centralblatt f. Bactériologie, LIX, n" 6.
3. Kitasato. — Experimen telle Untcrsuchungen über das Tetanusgift. Zeitschrift f. Ili/gicuc, X, p. 267.
4. Behring. — Ueber Immunisirung u. Ileilung von Versuchtieren beim Tetanus. Zcitschri/l /. Uygiene, XII, p. 45.
5. Vaillard. — Immunité contre le Tétanos. Société de Biologie, 1891. 21 Février.
TROISIEME LEÇON
Il est un autre procédé, non moins sur comme résultat, mais beaucoup plus curieux et bien fait pour donner à rélléchir aux biologistes et aux partisans de l’opothérapie. Je fais allusion aux travaux faits en commun par Brieger, Kitasato et Wassermann ', que j’ai déjà cités dans ma première leçon. Ces auteurs ont constaté, qu’en mélangeant une culture virulente de tétanos avec du suc de thymus, on rend cette culture inoffensive. En effet, si, au lieu d’ensemencer du tétanos sur du bouillon de bœuf, on prend comme milieu de culture de l’extrait de thymus, le microbe se développe, mais incomplètement : il n’y a pas de sporulation; et, non seulement le microbe reste à l’état embryonnaire, mais il perd la faculté de secréter de la toxine ; la culture ainsi obtenue n’a plus aucune toxicité.
(^)uand on a parlé, pour la première fois, de traiter un myxœdémateux par de l’extrait de corps thyroïde, quand on a parlé de pallier certaines infections par l’emploi du suc hépatique, beaucoup de gens n’ont pas pris au sérieux cette thérapeutique nouvelle. J’imagine que les mêmes sceptiques y auraient regardé à deux fois avant de se jirononcer, s’ils avaient su (pie le suc thymicpie jouit du pouvoir exorbitant de transformer en un vaccin la jilus redoutable des toxines, et je trouve pour ma part les recherches de Brieger, Kitasato et Wassermann, singulièrement instructives et suggestives.
Vaillard', en 1892, indiqua deux nouveaux procédés d’immunisation : l’un (pii consiste à injecter des cultures tétaniques additionnées d’eau iodée, l’autre qui se rapproche du procédé Tizzoni-Cattani et dans lequel il inoculait des doses extrêmement petites de virus.
Roux, dans son discours sur l’Immunité, au Congrès de Londres, avait déjà mentionné un procédé d’immunisation à l’aide de la to.xine modifiée par l’iode : moyen facile, pratique, et qui donne des résultats également certains pour la diphtérie et le tétanos.
L’iode, à faible dose, neutralise ou modifie instantanément le poison tétaniipie. Si, àOcc.5 d’une culture filtrée, dont 1/6000“ de centimètre cube siillit jiour tuer un cobaye adulte, on ajoute un volume égal d’eau iodée à 1/500", on jieiit, immédiatement ajirès, injecter la totalité du mélange sous la peau d’un jeune cobaye, sans déterminer le moindre sympt(une tétanique. De même aucun accident ne succède à l’injection, dans les veines du lapin, de (piantités relativement considérables de cultures
1. lÎRiKCiiii, Kitasato et Wasseuman.n. — l’cber IimuiiniUil u. Zvitsrhnlï f.
XII, i>. 1H7.
2. Vaii.i.aiU). — Sur <[uol((ucs ]>oiut.s runeei’iiimt 1 iinnumité eonlre le téliuio.s. Annales de ! Instilnl l^astenr^ 1802. Avril.
SKIÎOTIIKR.VPIE PRÉVENTIVE DU TETANOS ^if)
filU’écs, additionnées d’caii iodée. C’est après qucl(|iics injeetions de; ce genre, comportant des doses croissantes de culture, que les animaux acquièrent l’immunité.
En même temps qu’il s’occupait d’immuniser les animaux contre le tétanos, Vaillard étudiait le pouvoir antitoxique du sérum sano-iiin des animaux vaccinés et concluait de ses recherches que l’immunité ne saurait s’expliquer par le pouvoir vraiment antitoxique du sérum, car chez les animaux naturellement réfractaires, comme la poule, le sérum n’est pas antitoxique normalement ; il ne devient antitoxique qu’après l’injection d’une forte dose de toxine. De même, chez les animaux immunisés, le pouvoir antitoxique du sérum ne se manifeste qu’après l’administration de doses considérables de toxine h
A l’heure actuelle, les procédés d’immunisation les plus employés consistent à inoculer à un animal non réfractaire, au cheval d’ordinaire, soit de très petites doses de toxine jmre, soit de la toxine chautlee entre 65" et 70", soit enfin de la toxine modifiée dans son activité par son mélange avec une solution iodée légère (liqueur de Gram). Les injections doivent être répétées fréquemment, à intervalles plus ou moins rapprochés, en augmentant graduellement et peu à peu la quantité de matière injectée. Telle est la méthode suivie par Vaillard, Roux et Nocard", qui ont pu injecter ainsi à un cheval 250 à 300 centimètres cubes de toxine tétanique atténuée, et cela sans avoir aucun accident, alors que deux gouttes de toxine ordinaire sullisent, vous vous en souvenez, pour tuer le cheval le plus robuste; il y avait donc, dans cette dose, de quoi tuer 2500 chevaux! Un autre de leurs chevaux a reçu, en une seule injection intraveineuse, jusqu’à 600 centimètres cubes d’une toxine extrêmement active!
C’est à des cheA'aux ainsi immunisés qu’on a emprunté du sérum sanguin, pour en faire l’agent préventif. En traitant ces chevaux par la méthode que je viens de a'ous exposer, non seulement on les rend réfractaires vis-à vis du tétanos, mais on confère à leur sérum sanguin des propriétés telles, qu’il pourra à son tour servir de vaccin et empêcher un animal qui vient d’être traumatisé, volontairement (castration, écourtage) ou accidentellement, de contracter le tétanos.
Vaillard^ fait remarquer que « le sérum préserve les animaux infectés
1. Vaillard. — Propriotc du sérum des iiiiiinaux réfractaires au tétanos. Sociclc de liiotogtc, 1801 . 6 Juin,
2. Nocaud. — Sur la sérothérapie du tétanos. Essai de traitement préventif. Académie de Médecine, 1805. 22 Oetohre.
3. A'aillard. — Prophylaxie du tétanos par les injections ])réventivos de sérum antitétanique. Académie des Sciences, 1805. 27 Mai,
TROISIEME LEÇON
avec le virus vivant par des procédés conrorincs à ceux de l’infection naturelle. La préservation est certaine, complète, lorsque rinfcetion a pour siège le tissu conjonctif sous-eutané ; elle devient moins constante si le virus est porté dans l’épaisseur d'un muscle, ce qui réalise le mode d’inoculation le plus sévère ; parfois alors les animaux restent indemnes pendant un, deux et même trois mois, jmis deviennent tétaniques. C’est que, pour être définitive, la préservation exige la destruction du virus par les cellules phagocytaires ; cette destruction est facile et prompte dans le tissu conjonctif, elle est, au contraire, aléatoire et malaisée dans le muscle, où les phénomènes phagocytaires sont toujours moins actifs. Mais les cas d’infection intra-musculaire sont loin d’être communs eu clinique humaine ou vétérinaire ».
J’ai dit vaccination et traitement préventif du tétanos, je ne dis pas guérison ; car, je tiens à spécifier que nous n’avons pas encore, à l’heure actuelle, le moyen de guérir le tétanos déclaré : c’est un point que j’ai déjà traité. Bien plus, l’immunité que nous pouvons conférer n’est que temporaire ; elle disparaît promptement, au bout de quatre, cinq à six semaines, suivant la dose injectée ; mais, il est facile de la prolonger par la réitération des injections.
L’immunisation antitétanique, comme, du reste, les autres immunisations obtenues par la sérothérapie, ne saurait donc être comparée à celle que l’on obtient avec la vaccination jennérienne, puisqu’il s’agit d’immunisations temporaires, dont la durée est, le plus souvent, courte. Je ne veux pas dire, car cela serait une erreur, que la vaccination jennérienne confère une immunité à vie; cependant, quoique vous sachiez la revaccination nécessaire, il n’en est pas moins vrai que maints individus ont pu traverser impunément une épidémie de variole, 20, 30, 40 ans même après avoir été vaccinés, et que les 4/5 des hommes se contentent d’une première vaccination. Beaucoup d’entre nous ont subi sans succès, depuis leur enfance, plusieurs tentatives de revaccination, ce qui prouve qu’ils restaient en état d’immunité. Dans le tétanos, l’immunité n’a toujours qu’une courte durée ; et (“’est là ce qui explique que les expérimentateurs n’ont pas proposé aux agriculteurs, aux éleveurs, de vacciner leurs animaux contre le tétanos, comme on vaccine les troupeaux de moutons contre le charbon.
Quoiqu’il en soit, de même (pie pour la diphtérie, le sérum antitétanique agit d’autant mieux qu’il est injecté plus t(M ; il exerce une action thérapeutique d’autant plus ellicace qu’il est injecté plus rapidement après l’inoculation du microbe spécifique ou ajnès l’absorption des toxines sécrétées par ce microbe. J’insiste sur ce point, parce que, malgré la rareté relative du tétanos dans la pathologie humaine, vous
SÉIROTIIICRAPIE PRÉVENTIVE PU TETANOS
pouvez tous être appelés à soignei- des tétaniipies, et que vous verrez alors, par vous-mêmes, rimpuissance presque complète de nos moyens vis-à-vis de la maladie, (juaiid elle est déclarée. Vous devrez donc toujours, en présence d’une plaie susceptible de devenir tétanigéne, — plaies par coups de l'eu, assez fréquentes en temps de chasse, plaies par écrasement, plaies souillées par de la terre cultivée, etc. — employer de suite le sérum préventif. En agissant ainsi, vous suivrez la pratique de beaucoup de chirurgiens, qui, aujourd’hui, quand ils ont à traiter une plaie de cette nature, font une injection de sérum, immédiatement après ablation antisejitique du foyer d’infection, et se trouvent fort bien d’adopter cette règle de conduite.
Il faut intervenir le plus tôt possible. Pour bien graver cette notion dans vos esprits, je veux, en vous citant deux expériences fort intéressantes de Nocard, vous montrer que l’expérimentation a confirmé les données de la clinique, le bien fondé des dernières pratiques chirurgicales.
Nocard injecte sous la peau d’un cobaye neuf un centimètre cube d’une toxine tétanique mortelle à la dose de 1/500® de centimètre cube. S’il s’agissait d’une solution de strychnine, l’animal serait tétanisé au bout d’un instant ; ici rien de pareil. Bien que le cobaye ait reçu une dose de toxine cinq cents fois supérieure à la dose mortelle, bien que la toxine ait été absorbée en quelques minutes, néanmoins l’animal conserve toutes les apparences de la santé pendant 20, 24, 30 heures et plus. Ce n’est qu’après cette longue incubation., suivant l’expression de Nocard, qu’apparaissent les premiers signes du tétanos. Pendant tout ce temps le poison a lentement diffusé dans l’organisme, jiassant de cellule en cellule, les troublant au point de vue organique et dynamique, jusqu’au moment oii, l’imprégnation de l’animal étant complète, le tétanos a éclaté. Vous comprenez combien il eût été inutile d’inten^enir par le sérum à ce moment.
Nocard cite une autre expérience qui montre mieux encore l’inefficacité du traitement curatif du tétanos confirmé. Prenant trois moutons à longue queue, il insère sous la peau de l’extrémité de la queue de chacun d’eux une petite écharde imprégnée de spores tétaniques desséchées ; puis il surveille les animaux, et, à la première manifestation tétanique, il ampute la queue de deux d’entre eux à 20 centimètres au-dessus du point inoculé; il fait enfin à l’un des deux amputés des injections de sérum antitétanique très actif, à la dose de 10, 15, 20 centimètres cubes, répétées toutes les deux heures. Les trois animaux meurent, sans que l’on puisse noter une différence sensible dans l’évolution de la maladie chez le témoin ou chez ceux qui ont subi le trai-
TROISIEME LEÇON
lement. C’est tout au plus si le mouton qui a reçu du sérum a des crises moins nombreuses et moins intenses; il n’en meurt pas moins aussi vile que les autres.
La conclusion à tirer de ces faits expérimentaux, c’est que la thérapeutique nouvelle ne jieut rien sur les tétanos aigus, qu’elle ne promet et ne donne de résultats que contre le tétanos qui va germer de la plaie imprégnée du bacille de Nicolaïer ou de ses spores. Si je reviens, comme à satiété, sur cette question, c’est qu’il s’est fait une confusion dans l’esprit de certains médecins, qui, ayant ouï parler, ces années dernières, de guérison de tétanos confirmé, pourraient vivre dans une confiance qui coûterait la vie à leurs blessés. Je veux qu’il n’y ait de doute pour personne : attendre l’éclosion du tétanos chez un suspect est une faute; agir contre une suspicion de tétanos devient une règle.
Si je parle ici exclusivement du traitement préventif du tétanos, si j’entends vous apprendre la thérapeutique préventive du tétanos, si j’ai le droit de vous donner parfaite confiance dans cette médication, si j’ai le devoir de vous répéter que la prévention seule est dans les moyens de la thérapeutique actuelle, ce n’est certes pas que j’ignore toutes les tentatives et toutes les observations ayant trait au soi-disant traitement curatif du tétanos confirmé.
Kitasato fut le premier qui tenta de guérir un tétanique à l’aide de sérum de lapin vacciné '.
En 1892, Tizzoni et Gattani ~ possédaient, disaient-ils, sept cas de guérison obtenue à l’aide d’une poudre extraite du sérum de chiens immunisés. L’antitoxine solide de Tizzoni et Gattani, assez employée aujourd’hui en Italie et en Angleterre, est obtenue en faisant évaporer in vacuo., sur de l’acide sulfurique, le sérum d’un animal immunisé, un cheval par exemple. Elle se présente sous forme d’une poudre qu’il est facile de conserver: un gramme de cette antitoxine correspond cà environ 10 centimètres cubes de sérum, de sorte que la dose à en injecter varie entre 1 et 4 grammes. Quand elle est très fine, elle se dissout facilement dans l’eau distillée : 5 à 10 centimètres cubes d’eau suflisent pour dissoudre 1 gramme d’antitoxine; elle peut être ainsi dissoute immédiatement avant chaque injection, selon les besoins de la thérapeutique.
1. Kitasato et Bagia'sky. — Deulsche med. Wochenschrifl, 1801, p. 26.3.
2. Tizzoni cl Gattani. — Observations publiées par Schwartz. Ccnlratbl. f. liactcriologic. 1891, n" 21. — Finotti. Wiener It/iii. Wochenschrifl, 1892, n° 1. — Gaci.iaiuii. Ccnlratbt. f. liaci., 1891, n“ 26, cl informa tnedica, 1892.
SÉROTHÉRAPIE PRÉVENTIVE DU TÉTANOS
La môme année, deux cas de tétanos furent traités sans succès dans le service de mon collègue Dieiilafoy, à l’aide de sérum préparé par Vaillard et Roux L
Ces deux derniers auteurs ont traité par le sérum 7 individus tétaniques, ils ont observé 5 morts et deux guérisons, dont l’une, dans le service de mon collègue Barth ; celle-ci fut communiquée à la Société médicale des hôpitaux.
Von Haeker -, Celli Caretti Makeig Jones Guisti et Bonajute'’, se seraient servis avec succès de l’antitoxine de Tizzoni.
Hartenstein^ dit avoir eu, sur le cheval, des résultats non plus pré- A'entifs mais réellement curatifs, en employant comme agent le sérum d’un cheval atteint de tétanos confirmé^ au lieu du sérum d’un cheval immunisé par l’un des procédés que j’ai indiqués ; il n’a encore opéré que sur deux cas, et les deux cas se seraient terminés par la guérison.
En Angleterre, où l’on emploie presque exclusivement l’antitoxine solide de Tizzoni, on a publié quelques cas de guérison de tétanos confirmé ; c’est ainsi que Marriott^ a traité avec succès un homme atteint de tétanos traumatique, à l’aide d’antitoxine de Tizzoni : ce malade avait d’abord été soigné par les injections de morphine, de pliysostigmine, et par le cliloral. La môme antitoxine n’a donné aucun résultat entre les mains de Lacy Firth qui l’avait employée pour traiter un cas de tétanos traumatique et un cas de tétanos ombilical chez un nouveau-né.
Fenwick'O, au contraire, cite l’observation d’un forgeron chez lequel on commença le traitement antitoxique vingt-trois jours après le traumatisme tétanigène et treize jours après la première manifestation tétanique. Cet homme guérit après avoir reçu en tout 15 grammes 80 d’antitoxine, à laquelle on joignit le chloroforme et la morphine, pour calmer les accès paroxystiques.
1. RexON. — Deux cas de tétanos traités par des injections de sang antiloxiquo. Ann. de l’Institut Pasteur, 1892. Avril.
