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Orao^e^lmp. puj'ÆrhjO^cb^’^. JLPefi(Art^Rà?ch^e-aÂt, Pa^is

SKHOTHKR APIE ANTI STHEPTOCOCCIQl E

au sérum aiitidiphtéritique. Si doue, chez uu enfant atteint de diplitérie, ayant, dès le début reçu, à 24 lieures de distanee, plusieurs injections de sérum de Uoux, malgré une certaine amélioration, la température restait élevée, c’est que très vraisemblablement la diphtérie ne serait pas ])ure et que la streptococcie se mêlerait à l’aflaire. Alors, ^lessieurs, l’idéal thérapeutique serait de lui injecter dix grammes de sérum antistreptococcique — si tant est que ce sérum ait fait ses preuves — pour voir tlisparaître les phénomènes généraux; dans ce cas, si la maladie finissait, ce seraiten vertu de l’adage « naturam mor])orum curationes ostendunt».

Les ehilïres que je viens de vous citer touchant la streptococcie angineuse, soit pure, soit associée, suffisent à vous prouver encore une ibis l’importance de la streptococcie et de son traitement. Importance clinique qui ressort des manifestations multiples de l’infection streptococcique, puisque le streptocoque, tombant sur des individus qu’il trouve dans des conditions organiques et humorales dilférentes, engendre, suivant les cas, l’angine, la hronchopneumonie, la fièvre puerpérale, l’érysipèle, etc. Importance thérapeutique, puisque le sérum dont j’ai à vous parler serait une arme merveilleuse i[ue nous serions très souvent appelés à manier, puisqu’il ne se passe pas huit jours sans que nous ayons à soigner une quelconque des manifestations streptococciques. Je n’ai pas. Messieurs, à vous faire l’histoire de la streptococcie ; je vous rappelle seulement qu’il s’agit ici, non plus d’une maladie microbienne étroitement confinée dans sa localisation, comme c’est le cas du tétanos et de la diphtérie dont vous savez que les germes ne diffusent pas ; qu’il s’agit ici d’une maladie infectieuse, dont le microbe a tendance à se généraliser. Dans la streptococcie, vous avez à compter avec la dilfusion, avec la généralisation du microbe j)athogène, avec une véritable septicémie ; il faut que l’économie compte, et avec les microbes diffusés et avec leurs toxines un peu partout élaborées. Aussi, comprenez-vous combien militante doit être l’œuvre du malade qui se trouve aux prises avec une aft'ection à la fois septique et toxique ; comprenez-vous la tâche du thérapeute, et toutes les entreprises de défense du malade, pour survivre à sa septicémie et à sa toxémie, |)our faire œuvre d’activité phagocytaire vis-à-vis de son infection microbienne d’abord, ensuite œuvre de dé{)uration contre son intoxication ; comprenez-vous pourquoi la question de terrains, la ([uestion de forces (comme disaient si bien les anciens) primera la question de maladie, et comment nous avons raison de vous répéter à l’hôpital ([ue le pronostic doit viser non la maladie mais le malade, puisque le pronostic s’établit moins sur la considération de la maladie que sur la considération du malade.

SIXli-;.\IK LKCON

La preuve eu est, qu’à pi ()j)os d’éi \ sipèle, par exemple, beaucoup de vos maîtres vous diront que celte airectioii très commune est, lliérapeuticjuemenl parlant, tantôt sans intérêt, i>'uérissant toute seule, tantôt mortelle et échap[)ant à nos meilleures médications; c'est que, j)armi les érysipélateux, nous verrons qu’il laut savoir faire deux catég-ories, suivant l’état sain ou antérieurement morbide de l’individu.

En effet, la clinique vous apprendra que, d’ordinaire, la si g-rande <lilférence qui sépare un érysipèle bénin d’un érysij)èle malin — dans les deux cas il s’agit d’une cutite streptococcique due au développement d’un streptocoque qui peut avoir été puisé à une seule et même source — semble moins tenir à la variabilité de virulence du microbe qu’à l’état tlu terrain infecté.

C’est pourquoi vous m’entendrez toujours vous dire : u tant vaut l’érysipélateux, tant vaut son érysipèle ». ^ oilà pourquoi mon maîti’o Hardy disait, avec Chomel : « il ne meurt que les érysipélateux qui sont traités » ; il entendait par là viser les entreprises thérapeutiques de trop de médecins, qui, sous prétexte de médications (purgations, par exemple), contrariaient le plus souvent les forces tic la nature médicatrice, lesquelles, sur un bon terrain, permettent d’ordinaire à la streptococcie cutanée de s’éteindre sans encombre. Pour Hardy, rérysi|)éle était un iioli me taiigere; il enseignait — et la médecine d’aujourtriuii ne peut le contredire — qu’on ne meurt d’un érysipèle ([ue lorsqu’on a une tare viscérale soit connue, soit latente. En présence tl’un érysipélateux, le pronostic est presque toujours des ])lus faciles : si son cœur, son foie, ses reins sont sains, il guérira, à moins que, par un traitement intempestil’, on ne vienne à entraver le bon fonctionnement de ses viscères. Lorsque, au contraire, un érysipélateux a une tare cardiaque, rénale ou hépatique, il a toutes les chances de succoniher. .le devrais ])lutôt dire « il avait » ; car, si l’anlislieptococcine m* trouve guère demain son emj)loi dans les cas d’érysipèles bénins qui guérissent tout seuls et dont elle se bornera au moins à diminuer la durée, elle croit pouvoir vous prometti’e, au contraire, d’immenses services quand vous aurez affaire à un individu antérieurement malade, (fest ainsi que vous pourrez vraiscmblablemcjil changer le pronostic de l’érysipèle des rénaux, des cardiaques, des hépatiques, ce dont, hier encore, vous étiez incapables; grâce à la sérothérapie, vous allez, vraisemblablement, |)ouvoir exeiaœr, dès la première heure', une action antimicrobienne sur la septicémie, vous allez |)ouvoir enrayer celle-ci, en même tenips que surtout vous agirez sur la toxémie secondaire.

Je pourrais vous répéter ici, iMcssieurs, ce ([ue je vous ai déjà dit si souvent de la pneumonie. Personne m; peut se vanter d’avoir guéri

SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

une pneumonie, car il n’existe contre elle aucune médicamentation spécifique ; les vésicatoires, la digitale, les bains froids, n’ont jamais guéri une pneumonie. On a aidé bien des pneumoniques à éviter les complications : on a diminué la fièvre, amoindri la douleur, facilité l’expectoration ; on a permis au pneumonique de survivre à son hépatisation; on n’a pas guéri sa pneumonie. Je ne nie pas que les médecins n’aient rendu de signalés services aux pneumoniques ; pour ma part, j’ai la prétention de leur avoir été souvent utile, ne serait-ce qu’en supprimant certaines pratiques que je considère comme offensives, le vésicatoire par exemple; mais je ne me suis jamais reconnu le droit de dire que j’avais guéri une pneumonie, et pourtant je crois avoir tout fait pour mériter la chance que j’ai eue, de voir guérir le plus grand nombre des pneumoniques dont j’avais la garde.

Il en est de même de l’érysipèle, de la septicémie puerpérale. Jusqu’à hier. Messieurs, vous avez assisté les érysipélateux : chez les uns vous avez supprimé l’embarras gastrique, chez d’autres vous avez diminué le délire, abaissé la température, élevé la tension artérielle, favorisé la diurèse. Vous avez fait que le malade est entré directement dans la convalescence, en évitant, grâce à votre secours, une foule de désastres; mais vous n’avez touché en rien à la culture microbienne qui se faisait dans l’épaisseur des téguments , et vous n’avez point hâté d’une minute la défervescence, qui ne s’est faite qu’au moment où le streptocoque avait épuisé son action. De môme, dans la septicémie puerpérale, vous n’avez certes pas été inutiles à vos malades en recourant au curettage, aux bains froids, aux injections antiseptiques intra-utérines. Vous avez aidé chez vos clientes à diminuer les effets de leur toxémie puerpérale'; si vous ne pouvez pas dire que vous avez guéri leur septicémie, vous pouvez vous vanter d’avoir vigoureusement aidé vos malades à lui survivre.

Eh bien, INIessieurs, ce que vous ne pouviez faire hier, il semble que nous allons pouvoir le tenter demain; le sérum va nous permettre, peutêtre, non plus seulement de soigner un streptococcique, mais de nous attaquer effectivement à sa streptococcie. De même que, chez un enfant atteint de diphtérie, par une injection du sérum Behring-Roux, vous faites disparaître en 8, 10, 12 heures, les fausses membranes, le spasme, la dyspnée ; de même, chez une accouchée, qui vient d’avoir un grand frisson, symptôme précurseur d’une septicémie commençante, une injection de sérum antistreptococcique va-t-elle nous permettre peut-être d’enrayer la maladie infectieuse, d’aii/ic/o/er la toxémie?

L’importance de la sérothérapie, nous allons la retrouver pour la prophylaxie de la streptococcie comme nous l’avons notée pour la

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prophylaxie du tétanos, comme nous la noterons expressément pour la prophylaxie de la dijditérie.

Quand, avec la thérapeutique ancienne, on mettait tout en œuvre pour sauver un diphtérique, et qu’on avait le bonheur de le voir survivre à sa maladie, on en avait toujours au moins pour 8, 10, 12 jours pendant lesquels le malade représentait un foyer d’infection. De même pour l’érysijièle, qui, tout en n’étant généralement qu’une affection bénigne, n’en dure pas moins une ou deux semaines, représentant pour l’entourage du malade une source de contamination, d’autant, vous ne pouvez l’ignorer, que l’érysipèle est, de toutes les manifestations de la streptococcie, celle qui est le plus sujette à récidiver, surtout chez la femme. Les règles ont à ce point de vue une influence très remarquable, que vous devez connaître afin, dans une famille, de pouvoir éloigner des érysipélateux les femmes que leur indisposition mensuelle met spécialement en opportunité morbide ; n’est-il pas très fréquent de voir une lemme contracter un premier érysipèle au moment de ses règles, et n’est-ce pas presque toujours au même moment que chez elle la maladie récidivera ?

Voilà, Messieurs, qui invite singulièrement à la prophylaxie de la streptococcie ; avec le sérum vous ne ferez pas que me guérir, moi, d’un érvsipèle en un temps très tmurt, vous éteindrez encore sur place une maladie qui promettait de durer deux septénaires environ et d’être ainsi pendant quinze jours un foyer d’infection pour mon entourage.

D’autre part, chez une femme sujette à contracter des érysipèles, vous pourrez, à l’approche des règles, quand vous aurez acquis la démonstration de l’innocuité du sérum antistreptococcique, faire une injection préventive de sérum.

Depuis que nous avons l’antidiphtérine, je ne saurais trop vous le répéter, ce n’est pas seulement la mortalité de la diphtérie qui a diminué, c’est sa morbidité; or, tout est là dans les visées de la thérapeutique nouvelle : non seulement empêcher les gens infectés de mourir, mais encore empêcher les gens sains de devenir malades.

Ce que je vous ai dit n’est pas vrai seulement pour l’érysipèle, mais pour toutes les autres manifestations de la strejitococcie : angines, broncho-pneumonies, septicémies puerpérales, phlegmons; et ce n’est pas tout, car il est plus vaste encore que vous ne le supposez, l’empire de la streptococcie.

Dans la fièvre typhoïde, dans la scarlatine, vous rencontrerez souvent le streptocoque sur votre chemin, car les complications de ces maladies ne sont le plus souvent que fonctions de ce microbe. Telles sont les supjmrations de la convalescence dans la dothiéncntérie, telles sont cer-

SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

lU

taines adénites suppurées delà scarlatine. Dans la diphtérie encore, l’adénopathie sous-niaxillaire, la forte fièvre, ne sont pas dues à l’action du bacille de Lœfller, mais bien d’ordinaire au streptocoque. Dans la diphtérie pure vous n’avez guère d’engorgement ganglionnaire, et vous savez que la température y est peu élevée. Nos pères avaient déjà observé que, dans la diphtérie, quand il y avait de la fièvre, il y avait généralement aussi de l’engorgement ganglionnaire. La bactériologie a expliqué ce que nos prédécesseurs avaient si bien observé et nous a enseigné que ces deux symptômes, l’un général, la fièvre, l’autre local, l’adénopathie, relèvent dans la diphtérie moins du bacille de Lœlller que du streptocoque associé.

En somme, il importe non seulement de guérir un individu atteint de la streptococcie, mais encore de le guérir vite, puisqu’il s'agit d’une maladie éminemment contagieuse, que vous devez étouffer dans l’œuf, afin qu’elle ne crée pas de foyer. Si la sérothérapie de la streptococcie était trouvée, elle rendrait donc un double service : elle agirait non seulement à titre curatif, mais encore à titre prophylactique.

Vous savez ce que fait en matière de diphtérie la sérothérapie : en éteignant la maladie dans les 35 ou 48 heures, elle supprime la source de contagion qui aurait, une ou deux semaines durant, menacé toute une famille. Si la sérothérapie antistreptococcique est trouvée, il en ira de même ; et, le fait de guérir une puerpérale en deux fois vingtquatre heures diminuera de tout le laps de temps gagné sur la marche de la maladie, telle que nous la connaissions hier, les si grandes possibilités de contagion pour l’entourage.

Je voudrais. Messieurs, avant d’aborder l’étude proprement dite de la sérothérapie antistreptococcique, vous rappeler une dernière fois ce que, jusqu’à hier, nous faisions pour la thérapeutique des manifestations de la streptococcie.

Je vous ai déjà dit, et je tiens à le répéter, que notre rôle, si militant qu’il fût, se bornait à celui d’assistant; nous faisions de la thérapeutique palliative et non de la thérapeutique curative. On avait beau dire, avec certains de nos maîtres, que l’érysipèle est un noli me tangeve auquel le médecin ne sait guère faire que du mal, on ne pouvait cependant, en ville, en présence d’un érysipélateux, se croiser les bras et attendre que la maladie eût bien voulu s’éteindre d’elle-môme. 11 fallait faire quelque chose^ ou au moins avoir l’air de faire quelque chose; et c’est pour cela que, jusqu’à hier, on avait le droit, presque le devoir, de se servir de

SIXIEME LEÇON

moyens qui, bientôt peut-être, pourront paraître futiles, tels que compresses d’eau de sureau, vaseline boriquée, poudres médicamenteuses, etc., dont quelques-uns pourtant ne semblent pas sans quelque inlluence sur la cutite érysipélateuse.

Je fais allusion à la pratique de mon si distingué collègue Talamon, qui traite les érysipélateux par des pidvérisations au sublimé éthéré à 1 pour 1000, et qui, dans un certain nombre de cas, est arrivé cà enrayer la maladie au bout de trois jours. Il est très possible que, par ce procédé, on modère la culture du streptocoque ; mais, comme le dit Talamon lui-même, si on limite le processus local, on n’agit pas sur la maladie.

Il en est de même du traitement de Constantin Paul qui consiste à enduire le pourtour de la plaque érysipélateuse d’une pommade

ainsi formulée ;

Vaseline •. 80 gr. »

Sucrate de chaux 20 n

Sublimé corrosif 0 10

J’en dirai autant des applications collègue le professeur Hayem ;

Alcool

Acide phénique cristallisé..

ainsi que de la pommade de Koch :

Lanoline

lodoforme

Créoline

phéniquées proposées par mon

parties égales.

10 grammes.

Certains thérapeutes ont proposé de mettre une barrière, une ligature en quelque sorte, entre la peau saine et la plaque érysipélateuse, pour empêcher la migration du streptocoque ? C’est le but auquel tendait le collodionnage de la peau autour de la plaque érysipélateuse (Vidal).

Il est évident que tous ces procédés rendent des services, mais aucun d’eux n’éteint l’infection érysipélateuse ; encore une fois, ils ne ouchent pas le fond de la maladie, n’influent que très peu sur son évolution : quand l’érysipèle est bénin, il guérit tout de même ; quand il est grave, quand il évolue chez un individu taré, il ne perd rien de sa sévérité.

Eh bien ! je vous le répète, ce qu’aucun de ces procédés ne pouvait faire, la sérothérapie antistreptococcique tente de l’accomplir. Non seulement, à l’aide d’une injection de sérum antistreptococcique, on

nous promet de diminuer la durée d’un érysipèle bénin et d’enrayer l’intensité des phénomènes généraux qui l’accompagnent, mais encore de guérir l’érysipèle grave, c’est-à-dire celui qui éclate chez un homme que l’état de son cœur, de ses reins, de son foie, vouait hier à une mort certaine. Par la sérothérapie antistreptococcique, on rêve de rendre possible la guérison de l’érysipèle de l’érysipélateux taré, puisqu’on croit pouvoir éviter au malade toute toxémie secondaire, puisque l’antistreptococcine a la prétention de se faire antimicrobienne, en même temps qu’agissante sur les cellules de l’érysipélateux, pour les rendre insensibles à l’action de la toxine érysipélateuse ; puisqu’en matière d’érysipèle la cutite ne serait rien, si, avec elle, par elle, toute la fédération organique n’était mise en état infectieux et surtout en toxémie.

Médication antiinfectieuse, médication anlidotique^ voilà, en deux mots, ce qu’apporterait la sérothérapie antistreptococcique, ce qui revient à dire — ce que je ne saurais trop vous répéter pour marquer l’évolution de la thérapeutique nouvelle opposée à l’ancienne — que la sérothérapie nous permettrait, demain, en matière de streptococcie, comme hier en matière de diphtérie, de tétanos, de morsures de serpents, de prendre Voffensive contre la maladie au lieu de nous contenter de lui opposer une tactique purement défensive^ celle-ci n’étant rien autre chose que la thérapeutique symptomatique de nos pères.

Skrothkkaime. Opothérapie.

SEPTIÈME LEÇON

SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

SUITE

Sérothérapie de l’Erysipèle : son intérêt chez les. malades tarés qui meurent à propos d’un érysipèle. — Opposition entre le traitement des érysipélateux et la guérison de l’érysipèle à son début. — Opposition entre la thérapeutique d’hier qui traitait des malades, et la thérapeutique de demain qui guérira des maladies. — Diminution des séquelles des maladies par la sérothérapie.

Thérapeutiques spécifiques. — Sérothérapie et profession médicale.

Je vous ai parlé, Messieurs, dans la dernière leçon, de la gravité de certains érysipèles, et je vous ai dit que cette gravité dépendait bien plus du malade que de la maladie. C’est là un lait sur lequel j’insiste avec obstination, parce qu’il présente une grande importance.

A ce point de vue, je n’ai pas, aujourd’hui plus que dans d’autres occasions semblables, à m’excuser des développements cliniques que je donne à certains sujets. INIon devoir est de faire ici de la thérapeutique, surtout clinique, autant appliquée que doctrinale. Ce sont les indications lhé}-apeutiques que je dois m’efforcer surtout de vous faire connaître, ce sont les médications que je dois vous enseigner, plus que les médicaments.

Je viens de voir une jeune femme, qui, atteinte d’un érysipèle de la joue droite, resta sous le coup de sa maladie pendant 42 jours : la face, le cuir chevelu, une partie du corps furent successivement envahis par cette dermite infectieuse. Malgré l’intensité, la gravité, la longueur de son alfeclion, ma malade a guéri. Pourquoi? Parce qu’elle était jeune, que son cœur était vaillant, que ses reins étaient indemnes, que son foie n’avait jamais subi ni trouble fonctionnel, ni désordres organiques.

Pendant ce temps, non loin de cette femme, un homme de 57 ans succombait en cinq jours, à propos d’une plaque érysipélateuse faciale.

SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

grande comme la main. Or, ce malade était un ancien arthritique qui, à partir de 30 ans, avait soulFert de lithiase rénale avec hématuries. Il était, petit à petit, devenu un néphrétique interstitiel chronique; le jour où une maladie infectieuse le mit dans la nécessité de demander à ses reins plus qu’ils ne pouvaient donner, il ne put faire les frais indispensables à la dépuration supplémentaire imposée par son intoxication éi’ysipélateuse et il succomba.

Ce que je n’ai pu faire chez mes deux clients, traiter la maladie, le sérum vous permettra de le réussir. Grâce au sérum vous pourriez, chez la première malade, abréger considérablement la durée de cet érysipèle de 42 jours; grâce au sérum, vous pourriez être en état de guérir le second malade, malgré sa tare viscérale, malgré sa néphrite interstitielle chronique, et cela, en faisant œuvre antidotique.

Comprenez-vous, si pareilles promesses se réalisent, si la streptococcie, maladie infectieuse et toxique, est enrayée à ses débuts, quelle révolution se prépare en thérapeutique, puisque nous détiendrions une fois de plus le moyen d’attaquer la maladie elle-même ? Les indications thérapeutiques que vous pourrez remplir seraient aujourd’hui autres qu’hier. Il n’en irait plus demain, pour le traitement des érysipélateux, comme il en va encore aujourd’hui pour le traitement des pneumoniques.

Que faisons-nous, en effet, en juésence d’un pneumonique, thérapeutiquement parlant ? Après l’avoir ausculté, après avoir déterminé l’étendue de sa pneumonie, chiffré sa respiration, examiné l’état de son cœur et de son foie, analysé ses urines, conscients de notre impuissance à enrayer la marche de la pneumonie, nous nous attaquons aux symptômes principaux ; chez l’un, en calmant la douleur; chez l’autre, en diminuant congestion et toxémie par une prise de sang, par une saignée ; chez un troisième, en relevant le cœur et le pouls par la digitale.

A ce propos, j’ouvre une parenthèse pour m’expliquer, puisque j’en trouve l’occasion, sur la digitale dont je vous ai déjà* recommandé l’emploi, moins contre la pneumonie que chez les pneumoniques. Vous n’ignorez pas que certains médecins, allant presque jusqu’à considérer la digitale comme une manièi’e de spécifique de la pneumonie, sont en train de l’administrer systématiquement à tous les pneumoniques ; les meilleurs esprits vont jusqu’à proposer la digitale comme la médication antipneumonique par excellence ? Ce n’est certes pas que