L. La^douzy. — Cours de Thérapeutique

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la digitale ne fasse en pareille occurrence souvent merveille, mais sachez que ce n’est point par l’action qu elle exerce sur la pneumococcie comme microbicide du pneumocoque, mais par l’action qu’elle semble exercer sur la toxémie, à la fois comme une sorte d’antidote de la pneurnococcine, à la fois comme tonique cardiaque et médicament dépurateur. Ceci s’explique aisément : chez le pneumonique dont les viscères, cœur, reins, sont indemnes organiquement et fonctionnellement, la digitale fait œuvre antitoxique; chez le pneumonique taré, dont le cœur est mou, les reins difficilement perméables, la digitale relève la tension artérielle, facilite, par la dépuration urinaire, l’élimination des toxines microbiennes, aide en un mot le malade à survivre à sa maladie. Vous avez compris que, si la digitale permet au malade de ne pas mourir, à aucun moment de la maladie elle n’agit sur la pneumonie elle-même, sur la pneumococcie en tant que maladie infectieuse ; tout au plus agit-elle sur l’intoxication pneumococcique et semble-t-elle antidotique.

Par contraste vous allez mieux comprendre encore ; supposez que, chez ce môme malade, on soit intervenu par une médication intempestive, qu’on lui ait administré des boissons chaudes, de la pilocarpine, pour exagérer la sudation. En même temps qu’on aurait abaissé la tension artérielle, on aurait diminué l’énergie de la systole cardiaque, on aurait diminué la dépuration urinaire et facilité l’intoxication du malade, qui serait mort plus vite que si l’on n’était point intervenu. Dans ce cas, oii le pneumonique succomberait, il mourrait parce qu’il aurait été desservi par le thérapeute; alors que, tout-à-l’heure, il bénéficiait du double service que lui rendait la digitale, non pas, encore un coup, que celle-ci ait agi sur la pneumococcie, maladie microbienne, mais parce qu’elle avait servi à désintoxiquer et à dépurer le pneumonique mis en péril par la pneurnococcine.

Si je reviens à satiété sur cette question, et si vous me reprenez à opposer, dans nos manières de comprendre la thérapeutique, les errements d’hier aux agissements d’aujourd’hui, c’est que je veux ne laisser aucune confusion dans vos esprits touchant la manière différente d’envisager le traitement symptomatique des malades et le traitement des maladies, qui tend, grâce aux inventions de la Thérapeutique et de la Matière médicale nouvelles, à se faire chaque jour pathogénique, spécifique, antidotique.

Syphilis, paludisme, fièvre rhumalismale , diphtérie, rage, tétanos, envenimation, peste, comptent au chapitre des thérapeutiques spécifiques; aussi, pour chacune de ces maladies, je ne pourrais trop vous en vouloir, si, vous préoccupant peu de l’état des viscères de vos clients, visant cette fois la maladie plus que le malade, vous prescriviez d’une

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manière spécifique : à un syphilitique, mercure et iodure de potassium ; à un paludique, sulfate de quinine ; à un rhumatisant, salicylate de soude; à un diphtérique, sérum de Roux; à un malade en suspicion de rage, le traitement de Pasteur; à un érysipélateux, une injection de sérum antistreptococcique, si tant est que nous soyons vraiment en puissance d’une sérothérapie antistreptococcique.

« Mais, m’objecterez-vous, n’allons-nous pas tomber ainsi dans cette thérapeutique réflexe, contre laquelle vous vous êtes naguère élevé ? S’il existe un médicament spécifique pour la rage, la diphtérie, le tétanos, la streptococcie, si demain, comme il faut l’espérer, on trouve le traitement de la tuberculose, de la fièvre typhoïde, mais c’en est fini de la médecine; il ne sera plus besoin de médecins, car, pour faire une injection d’un sérum quelconque, un thérapeute ne sera plus nécessaire. î\’en est-il pas déjà ainsi pour la vaccination jennérienne, qui peut être faite par n’importe qui ? Et alors, que va-t-il advenir de la Thérapeutique, science et art des indications ? »

J’ai peur. Messieurs, que votre activité thérapeutique réfléchie ne trouve que trop longtemps encore à s’employer; la sérothérapie, pour ne point marcher à pas lents, n’ira pas si vite que cela, et pendant trop longtemps encore les choses seront loin de la schématisation thérapeutique que je vous indique comme un lointain idéal.

En admettant même que, demain, après demain, on vienne à trouver pour toutes les maladies infectieuses un traitement spécifique comme pour la diphtérie, il vous restera encore beaucoup à faire; n’aurez-A'ous pas encore à exercer votre action dans le vaste champ des maladies chroniques et diathésiques ?

Quand vous aurez à soigner un individu atteint d’une néphrite consécutive à une ancienne angine à streptocoques ou à bacilles de Lœffler, le traitement sérothérapique ne sera plus de mise contre cette lésion organique constituée ; ce n’est plus un streptococcique ou un diphtéritique que vous aurez entre les mains, mais un néphrétique. Et de même, quand on viendra vous consulter pour des accidents consécutifs à une syphilis ancienne, néphrite, aortite, etc., quand bien même vous disposeriez de l’antisyphiline, Amtre malade n’en serait guère plus justiciable.

Il y aura donc toujours des malades à traiter, même lorsqu’on aura trouvé le traitement des maladies, et c’est pour cela qu’il y aura longtemps encore une thérapeutique symptomatique, dont je me garderai bien de médire, et qu’on aura toujours besoin du véritable médecin, de celui qui est à même de saisir et de remplir les indications thérapeutiques.

Comprenez-vous pourquoi, sortant de mon sujet, j’ai ouvert cette

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parenthèse? Je tenais tà ce que vous fussiez bien convaincus que celle opposition entre le traitement des malades et le traitement des maladies devra toujours mener votre conduite.

Vous allez d’ailleurs, Messieurs, par des exemples concrets, mieux comprendre combien la thérapeutique qui s’attaque immédiatement, directement, à la maladie, l’emporte sur la thérapeutique qui s’adresse seulement aux symptômes présentés par le malade : dans le premier cas, la thérapeutique travaille à ce que la maladie ne soit pas ; dans le second cas, la thérapeutique, prenant en quelque sorte un rôle rétroactif, s’efforce de diminuer, de réparer les troubles fonctionnels et organiques dont elle n’a pas su empêcher la formation.

Voici, par exemple, un malade que je viens de soigner dans mon service pour une fièvre typhoïde. Je l’ai traité par les bains froids, le sulfate de quinine, la digitale, etc.; j’ai fait de la médecine symptomatique; le malade sort guéri de l’hôpital. Eh bien! j’ai soigné un typhoïdique, mais n’ai guère eu de prises sur sa fièvre typhoïde. La preuve en est que, dans dix ans, ce malade pourra revenir à l’hôpital, se plaignant d’oppression, de palpitations ; on l’examinera et on mettra sur sa pancarte : « insuffisance mitrale, myocardite ». L’interrogatoire prouvera qu’il n’a eu ni rhumatisme, ni syphilis, ni blennorrhagie, ni paludisme, mais qu’il a eu une fièvre typhoïde au cours de laquelle il a fait de l’endocardite : mon ex-typhique est devenu un cardiopathe. Par contre, supposez qu’au lieu de le traiter symptomatiquement comme typhique, j’aie eu à ma disposition l’antiéberthine, et que j’aie pu ainsi m’attaquer à sa maladie même : j’aurais arrêté la pullulation microbienne, puis empêché l’imprégnation de son organisme par les toxines du bacille d’Eberth; j’aurais évité la production d’une endocardite, et mon malade n’aurait pas eu plus tard ce que nos pères appelaient si justement une « séquelle » de sa maladie.

Ce que je n’ai su faire hier chez mon typhique, il appartiendra à la sérothérapie de le réaliser ; si elle y parvient, vous voyez la distance énorme qui séparera la thérapeutique de demain de celle d’hier.

Cette distance, vous la mesurerez mieux encore, quand, prochainement, vous faisant connaître les tentatives parfois heureuses de la sérothérapie antistreptococcique appliquée cà la septicémie puerpérale, jugeant la somme d’efforts dépensés hier par le médecin-chirurgien défendant si difficultueusement, — et trop souvent avec insuccès, — la parturiente contre son infection, par les antiseptiques, les bains frais, les antipyrétiques, les grands lavages, le curettage, vous comparerez tout cela aux succès que nous promet la sérothérapie antistreptococcique. Songez surtout que, lorsque nous nous attaquions à la septicémie puerpérale

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par le traitement symptomatique, nous luttions pour la vie de nos malades auxquelles nous essayions de donner les moyens de vivre plus longtemps que leur infection ; nous luttions uniquement pour le qiioad vitam. Tandis qu’aujourd’hui, avec la sérothérapie, nous espérons mieux et plus : empêcher les malades de mourir, cela va sans dire ; mais encore — la sérothérapie étant à la fois antimicrohienne et antitoxique, — faire que la culture microbienne n’entre pas en conflit avec les tissus, que ladite culture microbienne n’élabore pas ou n’élabore que peu de toxines et qu’enfin les cellules soient le moins possible influencées par les toxines sécrétées aux premières heures de l’infection.

Par la sérothérapie nous visons plus que le quoacl vitam, nous visons le quoacl futuvum, et nous espérons faire que la parturiente, quitte avec des phénomènes infectieux et toxiques aussi passagers que superficiels, n’ait rien perdu, pour l’avenir, de son intégrité viscérale. Gomme la maladie aura été éteinte en même temps qu’allumée, la femme pourra sortir organiquement indemne de sa fièvre puerpérale. Gomme la malade n’aura été, que pour peu d’heures, en état de fluxion plutôt qu’en véritable septicémie puerpérale, avec la sérothérapie nous aurons chance de la voir, non plus seulement ne pas mourir, mais encore ne garder aucune de ces tares (phlébites, néphrites, etc.) qui, de parturientes toutes jeunes promettaient de faire, bien avant l’heure, de véritables invalides.

Gertains d’entre vous trouveront sans doute que j’insiste beaucoup trop sur cette question ; il n’en est rien, et croyez bien que ce que je vous dis n’est pas inutile, puisque beaucoup de médecins et d’étudiant, pensent encore, doctrinalement et pratiquement, que, du moment qu’on fait de la thérapeutique, traiter une maladie et traiter un malade c’est tout un !

Je voudrais que vous. Messieurs, vous pensiez autrement; je voudrais que vous suiviez le mouvement dans lequel nous entraîne la thérapeutique pathogénique moderne ; je voudrais que vous soyez et que vous restiez des thérapeutes aussi réfléchis que pathogénistes, militants et enquêteurs ; que vous ne croyiez pas ce que l’on commence à écrire légèrement un peu partout, à savoir : que la thérapeutique se compromet dans des voies nouvellement ouvertes et que le jour n’est pas loin où, sous prétexte de sérothérapie, c’en sera fini pratiquement de l’art médical, professionnellement du médecin !

Gomme si — je ne saurais trop souvent revenir sur cette question, qui doit inspirer la conduite du médecin en quête de pronostics aussi bien que la conduite du thérapeute — il ne faudra pas toujours recourir au médecin pour juger, de par l’étude du terrain, c’est-à-dire du malade.

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de ce que, à égalité et à parité de graine, va devenir la maladie, de ce que réclame le malade à médicamenter! Est-ce que, comme je le disais il y a huit ans déjà^, par un de ces retours communs dans les choses de de la médecine, l’étude des terrains, un peu délaissée par l’école anatomo-pathologique, n’a pas, dès l’avènement des doctrines pastoriennes, dès l’avènement de la théorie des germes, repris toute l’importance que nos pères lui reconnaissaient en toutes maladies, en particulier en phtisiologie.

Non, ]\Iessieurs, la sérothérapie, quand bien même elle ferait assez de progrès pour s’adresser à la généralité de nos maladies, n’annihilera jamais le médecin et ne prévaudra jamais contre l’assistance clinique que nous devons aux malades. D’autant que la sérothérapie, réfléchissez-y bien, exige du médecin qu’il précipite son diagnostic et qu’il le pousse jusqu’à la perfection. Du moment que nous sommes à même de faire de la thérapeutiipie antimicrobienne et antitoxique spécifique^ c’est-à-dire variant pour chacune des maladies virulentes, c’est bien le moins que le médecin ne commette pas de méprise et qu’il table moins sur l’appareil symptomatique que sur la pathogénie des maladies. Loin de diminuer, la tâche du médecin grandit, puisqu’il est nécessaire, aujourd’hui plus que jamais, que son diagnostic ne dévie pas d’une ligne ! En matière de thérapeutique symptomatique, quand il s’agit, par exemple, de mettre avant tout en œuvre la médication décongestive, il importe peu de diagnostiquer une pneumopathie à pneumocoques, là où il s’agit d’une bronchopneumopathie à streptocoques. En matière de thérapeutique pathogénique, ce sera une toute autre affaire : en admettant que la sérothérapie antistreptococcique ne soit pas vaine, si, dans le premier cas, l’erreur de diagnostic n’a pas eu d’influence sur le traitement, dans le second elle aura entraîné une faute thérapeutique.

Du moment que le médecin se sait en puissance d’un armement spécial, variant avec chacune des maladies, du moment que sa thérapeutique devient spécifique, toute méprise diagnostique compromet le traitement. De la spécificité diagnostique doit pouvoir sortir la spécificité thérapeutique ; cela est si vrai (je n’aurai que trop d’occasions de vous le prouver en matière d’angines), que le succès ou l’insuccès thérapeutique dépendra, demain plus qu’hier, du coup d’œil du médecin. Gomme le coup d’œil doit être à la fois plus hâtif et plus pénétrant, il doit se doubler de moyens d^informations que la bactérioscopie seule peut lui

1. L. Landouzy. — Des terrains dans leurs rapports avec les affinités, le diagnostic et le pronostic de la tuberculose. Congrès de la tuberculose, Paris 1888.

SEROTHKRA.PIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

fournir; et c’est ainsi que le clinicien thérapeute est aujourd’hui dans l’obligation d’ajouter aux signes donnés par l’examen détaillé du malade, tous les renseignements que lui fourniront l’examen microscopique, l’examen de cultures, aussi bien (pie les réactions in anima vili.

Dans ces conditions nouvelles, INIessieurs, je vous l’ai déjà dit et ne saurais trop vous le répéter : la sérothérapie, si militante soit-elle, aura pour résultat de transformer et d’agrandir le rôle du médecin plutôt certes que de le diminuer. Songez encore (jue le client semblera avoir demain raison, quand il manifestera ses velléités d’exiger que le remède guérisse^ il s’en prendra à vos diagnostics erronés pour expliquer l’insuccès de vos médications! Plus que jamais vous aurez à compter, dans l’orientation de votre pratique et dans votre réussite, avec le « n a ta ram morbornm curationes ostendunt » dont le public, — incomplètement instruit de nos affaires par la Presse, friande de tout ce ipii touche aux remèdes, — commence à comprendre l’importance. Est-ce que les familles, dès que vous leur avez parlé de fièvre rhumatismale, de névralgies, de paludisme, de diphtérie, ne se montrent pas intransigeantes ? Est-ce qu’elles ne réclament pas du salicylate de soude, de l’antipyrine, de la quinine, du sérum? Est-ce qu’elles ne se plaignent pas amèrement quand, le médicament administré, la guérison ne vient pas ?

Je reconnais que, pour des maladies comme la diphtérie certainement, comme la streptococcie peut-être, la thérapeutique va changer d’allures et prendre, de jour en jour, un caractère de plus grande certitude, et que cette certitude sera à la portée du plus grand nombre. Il est incontestable qu’il y a moins de difficultés et de mérite aujourd’hui à être un médecin vraiment secourable contre la diphtérie qu’il n’y en avait il y a quelques années, et qu’il y aura moins d’honneur pour nous à faire une injection de sérum de Roux, qu’à faire appel à toutes nos connaissances, à toutes nos ressources thérapeutiques, à tout notre sang-froid , comme cela était nécessaire pour sauver un croupeux avant la sérothérapie. Notre seul mérite, en pareil cas, sera de faire un diagnostic dont la hâte ne devra pas compromettre la justesse, puisque, comme je ne saurais trop vous le répéter, de la hâte que vous mettrez à superposer votre médication sérothérapique à votre diagnostic, pourra dépendre la guérison intégrale de votre malade.

La longue parenthèse que je viens d’ouvrir ne sera pas, j’espère, inutile, car je tenais à vous démontrer que, malgré les progrès de la thérapeutique, malgré la simplicité des méthodes nouvelles, malgré les succès inespérés de la sérothérapie, son application fût-elle loin encore

SEPTIEME LEÇON

de pouvoir être étendue à la streptococcie, fût-elle plus loin encoi’e d’être étendue à la fièvre typhoïde et à la tuberculose pour laquelle elle serait si bienvenue , le rôle du médecin militant resterait encore enviable pour quiconque d’entre vous, Messieurs, se sent capable d’en aborder les dilTicidtés et les responsabilités.

Le premier venu peut, il est vrai, faire à un enfant atteint d’angine pseudo-membraneuse une injection de sérum Behring-Roux, mais le médecin seul apprendra à discerner pourquoi, dans un cas, la guérison est immédiate, pourquoi, dans un autre, elle se fait attendre. C’est la médecine qui dira que, dans le premier cas, on a affaire à une diphtérie pure, justiciable uniquement du sérum de Roux, tandis que, dans le second, il s’agit d’une diphtérie mariée à une autre infection, la streptococcie par exemple, et qu’alors il faudra joindre au traitement antidipbtéritique le traitement antistreptococcique. Ce dernier cas, qui se produit beaucoup plus souvent que vous ne pourriez le supposer, vous expliquera certains insuccès reprochés bien à tort au sérum de Roux. J’aurai d’ailleurs l’occasion de revenir sur ces faits, quand je vous montrerai, preuves en main, avec les courbes thermiques à l’appui, certains résultats encourageants obtenus par la sérothérapie antistreptococcique venant réussir, en matière d’angine pseudomembraneuse, en matière d’angine blanche simulant à s’y méprendre la diphtérie, là où avait échoué le sérum de Roux.

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SUITE

Sérums antistreptococciques. — Charrin et Roger, Marmorek.

Sérum de Marmorek : sa préparation ; sa puissance. — Applications du sérum au traitement des érysipèles. — Statistiques de Marmorek, de Clianlemesse. — Observations.

Je vous apporte, Messieurs, divers échantillons de sérum antistreptococcique, les uns venant de l’Institut Pasteur, préparés par la méthode de Marmorek, les autres préparés suivant la méthode de Charrin et Roger.

Sans entrer dans le domaine de la bactériologie et de la physiologie pathologique, je dois en quelques mots vous parler du streptocoque, avant de vous dire les phases par lesquelles est passée la sérothérapie antistreptococcique entre les mains des chercheurs que je viens de nommer.

Vous trouverez le streptocoque pyogène dans les affections les plus diverses, phlegmons, lymphangites, lochies fétides, phlegmatia alba dolens, septicémie puerpérale, érysipèle, certaines angines, certaines broncho-pneumonies ; vous constaterez également sa présence fréquente dans les complications de certaines maladies, telles que la scarlatine, la fièvre typhoïde.

Dans chacune de ces circonstances, les ensemencements donnent des cultures d’un agent microbien, se présentant sous l’aspect que vous connaissez bien, de petits grains disposés en chaînettes plus ou moins longues, ce qui lui avait valu le nom de streptocoque (fftpsTUTo; , chaînette) ; c’est à cette disposition que Pasteur faisait allusion, quand il parlait de « chapelets de grains ».

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Le streptocoque pyogène, dont vous trouverez les caractères biologiques et morphologiques longuement décrits dans vos Traités de bactériologie, présente cette propriété de pousser sur presque tous les milieux de culture artificiels ou naturels : c’est ce qui explique pourquoi son domaine dans la pathologie est si vaste. 11 vit facilement partout et cultive aussi bien dans la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muqueuses, que dans le poumon, le péritoine, l’endoveine, etc.; c’est aussi ce (jui rend sa diffusion facile. Voilà pourquoi mon maître Peter disait juste, sans s’en douter, quand il s’écriait à l’Académie de ^Médecine, dans une de ces boutades qui lui étaient familières : « le streptocoque, c’est un microbe bon à tout faire! » Cela est un peu vrai, car, suivant le tissu, le milieu, l’organe dont il sollicitera la réaction, il deviendra agent : de broncho-pneumonie, de bronchite chronique pseudo-membraneuse (comme dans le cas récemment étudié dans mon service par mon distingué interne, le D‘'Claisse), d’angine, de phlegmon, d’érysipèle, d’érysipèles chroniques et d’elephantiasis nostras — comme tendent à le démontrer les études d’Achalme, de Sabouraud et de Follet ■ — de métrite, de péritonite, de phlegmasies veineuses, phlébite, phlegmatia alba dolens, etc., et, s’il n’est point microbe bon à tout faire, il est propre à engendixu' toute la série d’affections que je viens de dire, soit qu’il agisse à lui tout seul pour son compte personnel, soit qu’il s’associe à d’autres éléments pathogènes, à titre de complications comme on dit en clinique.

Il vit chez l’homme malade et chez l’homme sain dont il peuple la bouche, le pharynx, les fosses nasales, végétant en parasite et n’attendant que le moment opportun pour se révéler, acquérir de la virulence, devenir dangereux et traduire sa présence par une des nombreuses et si communes affections que nous venons d’énumérer.

Sa virulence, sa vitalité, éminemment variables, sont justiciables de deux facteurs, la graine et le terrain. La graine peut, provenant d’une seule et môme source, à complète parité de caractères morphologiques, enfanter des affections d’aspect aussi opposé que de gravités disparates. Gela est si vrai que, si la bactériologie reconnaît le streptocoque comme formant une espèce, la biologie doit reconnaître plusieurs ’/'rtceN de streptocoques.

Ces considérations intéressent la thérapeutique au premier chef; on ne devra pas les oublier quand, à propos de sérothérapie antistreptococcique et de la variabilité des résultats obtenus par son emploi, on songera que, d’une jiart, l’agent médicamenteux, tout en étant de môme espèce, a pu ôtre de race différente entre les mains de plusieurs fabricants de sérum; quand on songera, d’autre part, que le sérum devra

SEROTIIKR\PIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

s’attaquer à des streptococcies douées de s[)écificités à coefficients variables. Le terrain est un facteur au moins aussi important que la graine, la streptococcie variant avec la composition du bouillon humain, — passez-moi cette expression, — dans lequel pousse le microbe.

Un streptocoque pris chez une femme atteinte de septicémie puerpérale grave peut, inoculé, déterminer un simple érythème, une lymphangite, un érysipèle, une infection mortelle.

Ce sont justement ces variations de virulence qui ont gêné ceux qui voulaient obtenir l’immunisation contre le streptocoque, et c’est pour avoir surmonté par un habile tour de main cette difficulté, que ]\Iarmorek croit avoir réussi à obtenir un sérum aelif, véritable agent de Matière médicale spécifique de la streptococcie.

Cet auteur avait constaté, qu’en immunisant des animaux au laboratoire, on ne leur conférait qu’une immunisation passagère ; qu’en outre, le streptocoque cultivé au laboratoire ne donne, en général, que des cultures peu virulentes ou d’une virulence soumise à de grandes variations. Dans l’immunisation par les injections progressives de cultures virulentes, ne pouvant obtenir de résultats avec le lapin (animal très utilisé dans ce genre de recherches), parce qu’il était tué par la dose nécessaire pour obtenir l’immunisation, Marmorek dut s’adresser à d’autres animaux, ânes, mulets et chevaux.

Cherchant alors à augmenter la virulence du streptocoque et à la rendre définitive, Marmorek constata, après des tâtonnements sans nombre, que le meilleur milieu de culture est le sérum humain, que l’on recueille ce sérum par le procédé de la saignée ou qu’on le prenne dans les épanchements pathologiques, tels que l’ascite, l’hydrothorax. Il remarqua même que le sérum du sang recueilli au niveau du cordon ombilical est meilleur que celui du sang pris en un autre point du corps, ce qui tient sans doute à la spécificité de chacun des tissus.

Quoiqu’il en soit, c’est avec du sérum humain que Marmorek fabriqua son milieu de cidture, en mélangeant le sérum avec du bouillon dans la proportion de deux parties de sérum pour une de bouillon de viande de bœuf peptonisé à 10/0; et c’est à l’aide de ce bouillon-sérum qu’il parvint à donner aux cultures de streptocoques une liypervirulence telle que un cent milliardième de centimètre cube suffisait à tuer un lapin.

Quand on réfléchit, on voit que Marmorek emprunte à un agent microbien, au protoplasma microbien lui-même, un principe d’activité thérapeutique, tout comme les anciennes pharmacopées empruntaient leurs médicaments aux substances végétales et animales ; l’antistreptococcine s’extrait du protoplasma microbien presque comme la digitaline du protoplasma végétal. Les manipulations sont autres, minu-

HUITIEME LEÇON

lieuses, médiates, mais biologiquement parlant, le principe est identique, que vous empruntiez votre élément actif au tissu digitalique, quinique, belladoné ou streptococcique.

Remarquez, en passant, que la technique d’immunisation va, pour la streptococcie, être toute différente de celle que je viens, dans les leçons précédentes, de vous dire être employée pour le tétanos et l’envenimation : pour la sérothérapie de ces dernières maladies, on opérait avec les toxines ; pour la streptococcie, Marmorek procédera à l’aide des cultures mêmes.

Prenant donc chez l’homme du streptocoque, au niveau de la fausse membrane d’une angine, Marmorek l’ensemence dans le sérum-bouillon ; cette culture, à la dose de un centimètre cube, tue le lapin en trois jours par la voie intra-veineuse, tandis, qu’injectée sous la peau, la même dose détermine l’amaigrissement et la mort tardive du lapin.

C’est ce premier lapin, tué en trois jours par injection intra-veineuse d’un centimètre cube de culture, dont le sang servira à toute une séria, tion d’ensemencements et de cultures.

Je voudrais retenir votre attention sur cette particularité, que, tantôt l’animal meurt très rapidement, tantôt au contraire il commence par dépérir et ne succombe qu’après s’être cachectisé. Si vous voulez rapprocher ces faits de ce qme je vous ai déjà dit de la septicémie puerpérale, vous reconnaîtrez qu’il y a dans l’analyse de pareilles expériences bien des enseignements suggestifs : tantôt une femme a un frisson le matin, et meurt la nuit suivante ; tantôt, au contraire, une parturiente présente, sans symptomatologie tapageuse, du météorisme, de la douleur abdominale vague, des vomissements, est prise de fièvre continue et croissante, s’affaisse et succombe en quelques jours. Il est évident qu’il s’est passé là, chez ces deux femmes, quelque chose dont l’interprétation vraisemblable nous est donnée par le laboratoire ; de même que, de deux animaux, l’un, inoculé par la voie veineuse, meurt très vite, l’autre, inoculé dans le tissu cellulaire sous-cutané, meurt lentement, de même la première de ces deux femmes pourrait bien avoir fait son infection au niveau des lacs vasculaires utérins, la seconde au contraire par la voie sous-muqueuse ?

Ceci m’est une occasion de vous rappeler combien, en clinique, nous ne saurions jamais trop prendre en considération les voies par lesquelles se font les infections, puisque, à parités d’élément pathogène et de terrain, une variante dans le point et le mode d’inoculation peut aboutir à des modalités cliniques si diverses au point de vue du diagnostic, du pronostic, et surtout des indications et des résultats.

Marmorek prenant donc, au niveau du cœur, le sang de son premier

SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

lapin, l’ensemence à nouveau sur du bouillon-sérum qu’il porte 48 heures à l’étuve. Cette nouvelle culture n" 2, sans avoir subi aucune autre manipulation, tue un lapin en 18 heures, à la dose de 0*^“, 5 introduits dans le tissu cellulaire sous-cutané. Une culture n“ 3, faite avec le sang de ce lapin, tue un troisième lapin en 12 heures, à la dose de 0'='^, 2. Continuant ainsi à faire des passages successifs, iSIarmorek arrive, au bout de deux mois, à obtenir une culture d’une virulence telle, qu’en la diluant dans la proportion de un cent milliardième (1/100 000 000 000), elle tue encore les animaux!

C’est donc par une exaltation progressive de la virulence des cultures streptococciques , que Marmorek est arrivé à fabriquer son sérum antistreptococcique. C’est en cela que sa méthode diffère essentiellement de celle de Roger et Charrin, qui eux, au contraire, atténuent progressivement la virulence des cultures par la stérilisation. De plus, l’hypervirulence acquise par le procédé de Marmorek serait une propriété constante, définitive ; résultat majeur, que le procédé de la stérilisation par la chaleur de Charrin et Roger n’a pu produire.

En possession de cette culture hypervirulente de streptocoque, Marmorek l’inocule aux animaux, de préférence l’âne et le cheval, à des doses d’abord faibles, puis progressivement croissantes.

La sensibilité du cheval vis-à-vis de cette culture est variable : d’une façon générale, les injections déterminent au début une ascension thermique assez forte, avec inappétence et œdème localisé. Au fur et à mesure que l’on multiplie les injections, la réaction devient moins vive et le cheval finit par supporter des doses de culture considérables.

C’est ainsi que, chez le premier cheval qui ait fourni à iNIarmorek un sérum thérapeutique (une ponette pesant 240 kilogr.), pour tâter sa sensibilité, on injecta d’abord sous la peau de l’encolure un millionième de centimètre cube, puis cinq millionièmes, et ainsi graduellement jusqu’à 1 centimètre cube 1/2; la fièvre fut presque nulle. Avec 5 centimètres cubes, la température atteignit 40°. Il y eut également de la fièvre et une réaction prolongée à la douzième inoculation, qui fut de 65 centimètres cubes. Ce cheval reçut ainsi, en cinq mois, 13 injections, soit en tout 195 centimètres cubes de culture.

Le temps qu’il faut pour immuniser un cheval est assez long : Marmorek ne l’estime pas à moins de six mois ; à partir de ce moment, son sérum jouit de propriétés thérapeutiques préventives et curatives.

Ce n’est plus, nous dit Marmorek, comme pour le tétanos, un sérum purement préventif ; car si, sur un individu atteint de streptococcie, une femme en état de septicémie puerpérale confirmée, par exemple, ou intervient avec ce sérum, on peut obtenir la guérison. Si, d’autre part.

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on injecte le matin à un lapin 0 5 de ce sérum et qu’on l’inocule

le soir avec une culture virulente de streptocoques, la maladie ne se déclare pas.

Marmorek avait évalué à 7 000 le pouvoir du sérum qu’il obtint primitivement ; c’est-à-dire qu’en injectant ce sérum à la dose du 1/7 000® du poids de l’animal, la guérison était certaine. Actuellement, ce pouvoir serait de 30 000 environ, et son inventeur ne doute pas qu’il ne puisse atteindre le chiffre de 100 000.

Comme il le dit lui-même, ^larmorek a rencontré, avant d’arriver à l’étape actuelle, nombre de difïicultés; aussi, au point de vue des résultats, peut-on diviser l’évolution de sa méthode en trois périodes.

Dans la période de début, dont les résultats ont été communiqués à la Société de Biologie et publiés dans les Annales de l’Institut Pasteur^^ il avait entre les mains un sérum antistreptococcique d’un pouvoir de 7 000. C’est avec ce sérum, injecté à la dose de 10, 20, 30, 40 centimètres cubes, que, dans certains services hospitaliers, entre autres celui de mon collègue Chantemesse, il a pu obtenir des résultats remarquables, en traitant des érysipèles graves et bénins, puis, dans d’autres hôpitaux, des streptococcies puerpérales ou post-opératoires. Par contre, au mois de juin 1895, Marmorek a passé par une mauvaise série, le pouvoir du sérum étant tombé à 500, et c’est à ce fait qu’il dut les insuccès de cette période, qu’on lui a d’ailleurs vivement reprochés et qui faisaient si sérieux les desiderata de la méthode. Aujourd’hui que le sérum semble avoir retrouvé son pouvoir primitif, les insuccès deviendraient rares relativement : je dis relativement, car les conditions dans lesquelles s’essaie la sérothérapie antistreptococcique, toujours complexes, sont le plus souvent désavantageuses, les médecins n’y faisant appel qu’ôi extremis.

Vous êtes peut-être surpris du contraste marqué par les chiffres que je viens de dire, entre les doses minimes de ce sérum et son pouvoir considérable. Mais je vous ai déjà, à propos dutétanos, donné des chiffres plus étonnants encore, puisqu’il s’agissait de milliardièmes, de trillionièmes ; aujourd’hui, je ne vous parle que de cent millièmes.

Voulez-vous, pour que nous nous fassions une idée très-approximative de la puissance proportionnelle des nouveaux sérums et de nos meilleurs alcaloïdes, que nous comparions dix grammes de soluté antistreptococcique — nous ignorons absolument ce (|ue le sérum contient du principe

1. Marmorek. — Le streptocoque et le sérum antistreptococcique. Annu/es de l’Insiitui Pasteur, 1895, 25 Juillet, p. 593, et Société de Biologie, 1895, 2G Février, 30 Mars.

SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

actif issu du protoplasma streptococcique — avec la macéraliou de feuilles ou riufusion de poudre de digitale, prescrite pro die à nos malades; ou encore avec XL gouttes de teinture de digitale; ou encore avec un demimilligramme de digitaline cristallisée; ou encore avec plusieurs centigrammes d’extrait de belladone que nous prescrivons journellement, riemarquez, au point de vue de la posologie, les distances énormes qui séparent les toxines animales des toxines végétales, et de quelles fabuleuses forces dispose la toxinothérapie, forces bien autrement grandes que celles dont dispose l’alcaloïdothérapie !

Rapprochez ces quantités curatives de soluté antitétanique et antistreptococcique, du poids des alcaloïdes que vous êtes accoutumés à manier! En supposant que je pèse 70 kilogrammes, les 10 centimètres cubes de sérum nécessaires pour enrayer une infection streptococcique que j’aurai contractée au lit d’une de mes malades, représenteraient juste la 1/7 000® partie du poids de mon corps.

J’ai à vous répéter. Messieurs, à propos du sérum antistreptococcique, agent de INIatière médicale nouvelle, ce que je vous ai dit déjà à propos de l’antitétaninc, à propos du sérum antivenimeux, ce que je vous dirai bientôt à propos de l’antidiphtérine : je suis absolument dans l’impossibilité de vous donner, pour le sérum antistreptococcique, chacun des caractères physiques, chimiques, organoleptiques, dynamiques, sous lesquels la JNIatière médicale donne d’habitude la description de chacun de ses agents. Pas d’odeur, pas de saveur, pas de couleur, pas de densité, pas de réaction chimique personnelles au sérum de Marmorek ; aucune des réactions chimiques qui vous permettraient de déceler un alcaloïde en dilution, ne vous donnerait le moyen de savoir que vous avez entre les mains du sérum antislreptococcique, encore moins de le dilférencier du sérum antitétaniipie ou du sérum antidiphtérique. La caracléristiijue réside tout entière en des réactions biologiques.

Le seul jirocédé (pi’un expert ait à sa disposition, pour reconnaître le sérum antistreptococcique, est de l’analyser biologi(|uement, par injections à un lapin par exemple, qid, quelques heures auparavant, aura reçu une dose mortelle de culture streptococcique : l’antitoxine streptococcique dénoncera sa qualité, sa spécificité, par sa réaction caractéristique, biologique, à savoir que l’animal, inoculé par le streptocoque, puis traité par l’échantillon de sérum, survivra.

J’arrive maintenant. Messieurs, aux applications du sérum antistreptococci([ue. Je vous ai dit qu’après avoir fait au laboratoire des tentatives

Sérothérapie. Opothérapie.

HUITIEME LEÇON

(l’immunisation à l’aide de son sérum, Marmorek l’avait transporté dans le domaine de la thérapeutique humaine et l’avait expérimenté dans le service de mon collègue Ghantemesse, au Bastion 29, où sont soignés des érysipélateux.

Du 1®'' octobre 1894 jusqu’au 2G février 1895, 312 malades, traités par les anciennes médications, ont donné IG morts, soit 5,12 0/0.

Du 2G février au 2 juillet 1895, 411 cas d’érysipèle traités par le sérum ont donné 14 décès, soit 3,4 0/0.

Marmorek partage ces 411 malades en deux catégories, suivant le sérum qu’ils ont reçu.

La première comprend 30G malades entrés dans les mois de mars, avril et mai, avec 5 morts, soit 1,G3 0/0, dont on peut supprimer trois décès par pneumonie, gangrène et méningite suppurée, ce qui réduit la mortalité à 0,97 0/0. Sur ces 30G malades,' 141 n’ont pas été traités parce que leur érysipèle était bénin ; 1G5, dont l’érysipèle était sérieux, ont reçu du sérum ; ce sont ces 1G5 cas (jui ont donné deux morts, soit une mortalité de 1,2 0/0.

La seconde catégorie comprend les malades qui furent traités au mois de juin; à ce moment le pouvoir du sérum était tombé à 500. Sur 105 érysipélateux entrés à cette époque à l’bôpital, 55 furent traités avec 8 décès, soit une mortalité de 7,G9 0/0. Sur ces 8 décès, il faut supprimer un alcoolique qui se suicida, un deuxième érysipélateux qui mourut au cours d’un accès de delirium tremens et un malade qui paraît être mort de septicémie. La mortalité pour cette mauvaise série descendrait donc ainsi à 4,82 0/0.

Voici, d’autre part, les résultats obtenus par mon collègueCbantemesse, du 25 décembre 1894 au 25 décembre 1895 '.

« Le nombre des érysipélateux soignés au Bastion 29, du 25 décembre 1894 au 25 décembre 1895, en excluant ceux qui ont été envoyés par erreur de diagnostic (eczéma, abcès dentaire, méningite, tétanos, gangrène gazeuze, etc.), a été de 1.055, sur lesquels 34 sont morts. Mortalité ; 3,22 0/0.

Ce chiffre total de mortalité doit être décomposé en fractions, d’après le traitement suivi par les malades.

I. — Traitement ordinaire. — a) Purement symptomaticpie (du 25 décembre 1894 à lin février 1895) : 145 malades. 5 morts. Mortalité 3,45 0/0. — b) Traitement par la méthode systématique des bains froids (1®'' au 18 novembre). 2.G00 bains ont été donnés jour et nuit ; 409 malades; IG morts. Mortalité : 3,91 0/0.