CiiAM'EMESSE. — Rapport au Conseil municipal de Paris

SÉROTIlÉn.VPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

Total, 554 malades. Mortalité moyenne 3,79 0/0.

II. — Traitement exclusif par le sérum antistreptococcique (préparé à l’Institut Pasteur par Marmorek). — a) Sérum efficace; d’une force préventive de 1 p. 7 000 (mars, avril, mal) : 297 malades. 5 morts. Mortalité 1,70 0/0. — h) Le sérum fort, efficace, manque ; on ulilise un sérum faible, d’une force préventive de 1 p. 2 000 (juin): 107 malades.

7 morts. Mortalité 6,540/0. — c) Sérum très efficace, d’une force préventive de 1 p. 30 000 (du 18 novembre au 25 décembre) : 97 malades.

1 mort. Mortalité 1,03 0/0.

Total, 501 malades. Mortalité 2,59 7o-

Le traitement exclusif par la sérothérapie a donc fourni une proportion de o-uérisons plus grande que celle que donnaient les autres méthodes thérapeutiques réputées les meilleures ».

Une remarque doit être faite tout d’abord, — qui servira à interpréter certaines inégalités relevées en cours de traitement de malades ayant reçu des sérums de qualités différentes, — c’est que le bénéfice de ce mode de traitement est en raison directe de la force préventive du sérum, fixée par l’expérimentation chez les animaux.

Analysons, si vous le voulez bien, les principaux effets observés chez les malades soumis à ce traitement.

«Les inconvénients ne sont appréciables que lorsque le sérum utilisé provient d’une saignée faite trop rapidement après les dernières inoculations virulentes pratiquées au cheval. On peut observer alors, au point d’inoculation, de la douleur, du gonflement et une éruption d’urticaire et d’érythème. Lorsque le sérum est recueilli comme il convient, aucun de ces inconvénients n’existe. Chez les malades de la dernière série, il n’y a jamais eu rien à signaler au niveau du lieu de l’injection ; deux malades sur ce nombre ont eu seuls un léger érythème, qui a duré quelques heures. Un homme atteint d’une pleurésie purulente à streptocoques a reçu, en 15 jours, 300 centimètres cubes de sérum sans le moindre inconvénient. Le sérum à dose massive s’est donc montré efficace et inoffensif ».

Les effets du sérum se font sentir sur la lésion érysipélateuse et sur l’état général du malade.

Localement, on constate, le plus souvent dans les vingt-quatre heures, plus rarement au bout de deux à trois jours, une diminution marquée de la rougeur, du gonflement et de la douleur; la desquamation est hâtée et se fait en écailles épidermiques assez épaisses ; parfois, la lésion continue à s’étendre sur un des points de sa périphérie et ne s’arrête que sous l’influence des injections répétées. La suppuration du tissu érysipélateux est très rare avec le traitement par le sérum ; lorsqu’elle existe

HUITIEME LEÇON

avant le traitement, elle n’est pas tarie immédiatement, mais elle est diminuée. L’état général s’améliore rapidement. Quelques heures après l’injection, si la dose est suffisante, le malade accuse un bien-être très marqué ; les troubles nerveux, en particulier le délire, sont très favorablement influencés. La fièvre s’abaisse parfois en quelques heures ; rarement elle persiste deux ou trois jours, pour peu que la dose injectée ait varié avec l’intensité de l’infection. Le pouls diminue de fréquence et augmente de force. Quand ralbuminurie n’existe pas, elle ne se produit pas , dès que la sérothérapie est commencée. Quand l’albuminurie n’existe que depuis peu de temps, l’injection de sérum la fait disparaître le plus souvent en trente-six ou quarante-huit heures.

En résumé, la gravité et la durée de la maladie sont moindres chez les malades soumis à la sérothérapie.

Les engorgements ganglionnaires et les rechutes, qui surviennent si fréquemment après l’évolution d’un érysipèle traité par les méthodes ordinaires, sont favorablement influencés par le nouveau traitement. La maladie terminée, les adénopathies disparaissent vite, si l’on a soin de continuer à petites doses l’emploi des injections de sérum. Les rechutes, qui, chez certains malades, se répètent avec une désespérante opiniâtreté, peuvent être prévenues par de petites doses de sérum, injectées préventivement, à intervalles réguliers.

La dose ordinaire de sérum nécessaire pour guérir un érysipèle varie entre 20 et 40 centimètres cubes ; parfois, les limites de cette dose sont dépassées.

Je me garderai bien. Messieurs, d’avancer que, dans ces guérisons d’érysipèles, on doive tout mettre à l’actif du sérum antistreptococcique; je sais trop qu’il est plus que probable que beaucoup de ces malades se seraient tirés d’affaire sans l’intervention du sérum : ce que je sais aussi, c’est qu’ils se seraient tirés d’afl’aire moins vite. ‘

Je ne saurais trop vous répéter que, d’ordinaire, l’érysipèle médical guérit ou, si vous aimez mieux, s’éteint sans intervention thérapeutique; je vous rappelle que les cas de mort au cours de l’érysipèle sont bien plus le fait d’une tare (néphrite interstitielle, myocardite interstitielle conduisant à l’insuffisance rénale et cardiaque) ou d’une thérapeutique intempestive, qui n’a pas permis à l’érysipélateux de vivre plus longtemps que son érysipèle. Pourtant, ce serait dépasser ma pensée que de ne pas reconnaître à l’intervention du sérum antistreptococcique une part d’influence heureuse, le sérum restreignant la durée et l’extension de la plaque érysipélateuse, ce qui, dans certains cas, est d’une extrême importance. La preuve de ce que j’avance vous la trouvez dans ce fait, (]ue Marmorek, ne se servant plus que d’un sérum d’un coelficient

SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

antitoxique moindre (sa puissance n’était plus que de 500), a obtenu, sur toute une seconde série d’érysipélateux, des résultats beaucoup moins favorables qu’à l’époque où le pouvoir de son sérum était de 1 000 : c’est ce dont témoignent clairement les chiffres que je vous ai donnés plus haut.

Entre autres laits qui parlent éloquemment en faveur de l’action vraiment eflicace du sérum antistreptococcique, laissez-moi vous citer maintenant un certain nombre d’observations ayant trait, tant au traitement

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Tracé I. — Érysipèle (Wundcrlich). Tracé II. — Érysipèle (Wunclerlich).

de l’érysipèle qu’à celui des septicémies puerpérales, des angines et des bronchopneumonies à streptocoques.

Voici une observation de IMarmorek prise dans le service de mon collègue Dieulafoy : il s’agit d’un cas d’érysipèle très intéressant. Vous savez que l’érysipèle, chez un individu sain, dure généralement de six à huit jours, et que la maladie, d’ordinaire, s’arrête toute seule, le combat finissant pour ainsi dire faute de combattants, la streptococcie s’étant usée sur place. C’est ce que montre bien la lecture des

HUITIEME LEÇON

courbes thermiques d’érysipèle que je vous mets sous les yeux. Sur de tels tracés vous suivez l’évolution naturelle de la maladie : ligne ascensionnelle brusque assez élevée, ligne Ibrmant plateau tant que dure la cutite, puis une ligne de descente aussi brusque que l’ascension thermique initiale. Parmi toutes les médications que vous pourriez employer, pas plus la quinine qu’aucun autre médicament, rien n’imprimera de modifications à cette courbe, rien n’avancera d’une heure la défervescence.

Eh bien. Messieurs, chez le malade traité par Marmorek, la température étant le premier jour de 39'’8, on fait une injection d’antistreptococcine : le lendemain même la défervescence a lieu, et le surlendemain la température revient et reste à la normale.

Veuillez superposer la coui'be de ce malade (tracé III), traité par le sérum, aux autres courbes correspondant à des malades traités par Wunderlich d’après les anciennes méthodes (tracés I et II). Vous pourrez comparer ainsi ce qui se passait chez les anciens érysipélateux , abandonnés pour ainsi dire à eux-mêmes, traités par les compresses d’eau de sureau, le collodion, le sublimé, les évacuations alvines, etc., et ce qui se passe aujourd’hui pour l’érysipélateux auquel on fait, dès le début de son infection, une

Tracéiii. — Érysipèle traité par le sérum injectioii. Nous avoiîs traité la maladie et

de Marmorek (service de Dieulafoy). , , , i i /-n i

non plus seulement le malade. L est le moment encore de vous répéter que Amilà un cas où le médecin traite vraiment la maladie, puisqu’il s’attaque à elle dès les premières heures de son évolution, puisqu’il lui imprime une direction voulue, puisque, du fait de son intervention médicamenteuse, la maladie s’arrête et l’économie n’en est plus réduite à ses seules ressources pour se défendre contre la cutite érysipélateuse et à rester sans secours contre l’infection et l’intoxication streptococciques.

NEUVIÈME LEÇON

SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

SUITE

Traitement spécifique des septicémies puerpérales et post-opératoires.

De l’importance que l’on doit, en thérapeutique, attacher à l’examen de la courbe thermique dans l’étude des maladies infectieuses. — Exemples.

Sérothérapie de l’infection puerpérale. — Observations.

Sérothérapie de la septicémie strejitococcique post-opératoire et primitive. — Observations.

Le sérum doit-il être employé dans le traitement de l’infection puerpérale à l’exclusion de toute autre médication locale ou générale ? — Opinion de Marmorek. Son exagération. — De la nécessité d’agir, non seulement sur l’intoxication générale, mais encore sur l’infection locale, foyer de la septicémie.

De la prétendue nocivité du sérum de Marmorek. — Observation du D‘‘ Gaulard. — Comment on doit interpréter les échecs de la méthode de Marmorek. — Opinions diverses sur la valeur du sérum de Marmorek : Charpentier, Pinard.

De l’avenir de cette méthode à titre préventif et curateur, au point de vue chirurgical et obstétrical.

J’ai, IMessieurs, terminé ma dernière leçon en v oits montrant les résultats que le sérum antistreptococcique avait donnés dans le traitement de l’érysipèle. Yoits avez vu qtt’il était difficile de juger de la complète et parfaite efficacité de ce sérum, en prenant comme champ d’expériences une affection comme l’érysipèle, guérissant le plus souvent toute seule, et n’ofiVant de gravité que chez les individus qui, de par une tare AÛscérale, cardiaque ou rénale, une maladie concomitante, diabète, alcoolisme, etc., ne sont j>as à même de faire les frais d’une infection, quelque bénigne qu’elle puisse être.

Je voils ai dit également que, les manifestations de la streptococcie étant autrement -graves et fréquentes lorsqu’elles apparaissent sur la gorge, sur l’appareil génital de la femme, sur les plaies des opérés, nous n’aurions que trop d’occasions d’apprécier dans chacun de ces cas la valeur A éritable de la sérothérapie antistreptococcique.

NEUVIEME LEÇON

Je voudrais aujourd’hui m’occuper du traitement spécifique de l’mfection puerpérale et des septicémies post-opératoires^ en faisant passer sous vos yeux les courbes de température qui se rapportent à des observations de ce genre. Ces tracés thermiques constituent en quelque sorte une illustration des observations que je vous citerai; vous pourrez suivre comparativement sur chacun d’eux les résultats obtenus par les anciennes médications et par la nouvelle thérapeutique. Sur ces courbes la gravité et la marche de la maladie sont représentées par un de leurs éléments les plus importants, la température.

A propos de courbes thermiques et de l’importance qu’on doit leur donner en matière d’indications thérapeutiques, je tiens (puisque l’occasion s’ofFre à moi) à vous dire que vous auriez tort, en clinique, de réserver, comme nous le voyons faire trop souvent, exclusivement votre attention à la thermométrie, comme indice de pronostic et de traitement. La température, en matière de fièvre puerpérale aussi bien que de toute autre maladie infectieuse, n’étant qu’un élément symptomatique, constitutif du consensus morbide, je veux vous mettre en garde contre une erreur qui consiste à faire souvent, dans les maladies infectieuses, le pronostic et le traitement uniquement par la considération de la courbe thermique.

Je crois que l’emploi de la méthode de Brand a été pour beaucoup dans cette exaltation exclusive de la thermométrie, le thermomètre étant un de vos meilleurs guides en matière de balnéothérapie. Il ne pouvait guère en être autrement, étant donné les succès merveilleux que je vous enseignais, il y a deux ans *, être remportés par la méthode de Brand, tant dans la fièvre typhoïde que dans le typhus exanthématique, que dans les scarlatines et les rougeoles malignes, que dans certaines formes de fièvre rhumatismale cérébrale et de pneumopathies. Je crois, dis-je, que la méthode de Brand n’a pas été éti’angère à la place exorbitante que certains médecins font, en clinique, à l’iiypertliermie, quand, pour guider leur pronostic et leur traitement, ils ne prennent pas la peine de toujours associer à la notion de température la considération si capitale du pouls envisagé dans son tonus plus encore que dans sa fréquence.

J’ouvre cette parenthèse, dans le but d’établir, que si, pour apprécier la valeur de certaines médications, pour faire (si on peut ainsi dire) la tare de la sérothérapie, j’invoque fréquemment les courbes thermiques, ce n’est certes pas que pour moi l’hyperthermie soit tout, ce n’est certes pas qu’elle devienne pour moi l’arbitre suprême des médications, ni qu’elle mène à elle seule la thérapeutique de mes malades. Je ne voudrais pas,

1. « De la médication antithermique : antithermiques physiques et chimiques.» Cours de Thérapeutique de la Faculté, 1893-1894

SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

étant donné la préoccupation que j’ai de surveiller la température, avant, pendant et après toute entreprise thérapeutique, que vous supposiez que je suis de ceux qui, ayant une peur exagérée de l’hyperthermie, s imaginent qu’ils ont sûrement bien servi la cause des malades quand ils se sont adressés avec succès à une médication antithermique.

Ces réserves laites, je vous rap{)elle que l’élévation de la température est non seulement un des éléments symptomatiques les plus caractéristiques des maladies infectieuses, mais que cet élément symptomatique affecte d’ordinaire un type assez spécial, suivant la nature de l’infection, quelle que soit, du reste, la localisation infectieuse.

C’est ainsi que, si vous comparez les courbes d’érysipèle que je vous montrais la dernière fois aux courbes de fièvre puerpérale, d’angines et de broncho-pneumonies, que je vais vous présenter, vous verrez que, dans tous les cas, la forme de la température a été presque la même, parce que tous ces cas n’étaient que des manifestations diverses d’une même infection, la streptococcie. Vous constaterez aussi que, dans tous ces cas, fonctions d’une même infection, le sérum a déterminé sur la courbe thermique des modifications semblables, qu’on ait eu affaire à un érysipèle, à une fièvre puerpérale, à une angine, à une broncho-pneumonie. Comme la fièvre reflète la principale des réactions de notre économie vis à vis de la streptococcie , comme, d’autre part, le sérum antistreptococcique fait disparaître l’hyperthermie , vous pourrez, en vertu de l’adage « Naturam inorborum curationes oslendunt » , juger en partie de l’action quasi spécifique qu’exerce le sérum sur la streptococcie.

Voici un premier cas, dans lequel il s’agit d’une septicémie puerpérale chez une femme en couches traitée, au quatrième jour de sa maladie, par le sérum. Le premier frisson avait eu lieu le lendemain de l’accouchement, le pronostic était grave (tracé IV). Les 10 et 11 septembre, on fit des irrigations utérines, sans résultat d’ailleurs, puisque, après être descendue à 38", la température était de nouveau montée à 40".

C’est à ce moment que le sérum entra en jeu. Le 11 au soir, la température étant de 40", on fit une première injection de 12 cen- Tracé IV. — Fièvre puerpérale. timètres cubes. Le lendemain , nouvelle

NEUVIEME LEÇON

injection de la même dose. Le 13, la délcrvescence eut lieu, et cela sans l’adjonction à la sérothérajiie d’aucun traitement local, les irrigations utérines ayant été suspendues dès le 11. A partir du 13, la température resta normale et la malade guérit.

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Tracé V. — Fièvre puerpérale.

La deuxième observation de fièvre puerpérale (tracé V) concerne un cas très grave, dans lequel la sérothérapie ne lut entreprise qu’au dixhuitième jour de la maladie, c’est-à-dire singulièrement tard. Du D*' au 7 septembre, la malade avait été soumise au traitement classique. Pendant ce temps, vous voyez quelle est sa température. Le 8 septembre, on supprime le traitement local, on injecte 10 centimètres cubes de sérum ; la même dose est injectée les 9, 10, et 11 septembre; la défervescence se fait progressivement, et le 12 la température revient à la normale.

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Je vous ferai remarquer qu’il n’y a eu ni phlegrnasia, ni endocardite, ni néphrite, ni aucune des séquelles si coininunes dans la fièvre puerpérale.

Dans le troisième cas (tracé VI), il s’agit d’une fièvre puerpérale grave, compliquée de blessures étendues. Le périnée est entièrement déchiré et la plaie est recouverte de fausses membranes, qui s’étendent dans le vagin. C’est encore une malade chez laquelle on a hésité avant

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Tmcc VI. — Fièvre puerpérale.

de lecourir au traitement. On fait appel à la sérothérapie cinq jours après le premier frisson : jusque-là, on avait usé des grandes irrigations utérines iodées, suivant le procédé de Tarnier, et fait des badigeonnages iodés sur la plaie périnéale.

L accouchement ayant eu lieu le 22 septembre, on fait la première injection de 20 centimètres cubes, le 27 ; les 28 et 29, nouvelles injections de 10 centimètres cubes chacune ; la température ne se décidant pas à

NEUVIEME LEÇON

descendre, on fait encore deux injections de 10 centimètres cubes,' les et 2 octobre. La défervescence se fait progressivement, d’une façon définitive, sans rechute ; l’état général s’améliore, la malade guérit. Je tiens h vous faire remarc|uer que, pendantla sérothérapie, tout traitement local, toute médication interne ont été systématiquement supprimés : plus d’irrigation, plus de sulfate de quinine ; on s’est contenté de faire de simples badigeonnages iodés sur la plaie périnéale.

^'oici une quatrième observation que j’emprunte à mes collègues de Lille, MM. Ausset et Rouzé ' (tracé VII). Ils furent appelés, le 5 janvier

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Tracé VU. — Fièvre puerpérale.

dernier, auprès d’une jeune femme de 23 ans, accouchée à terme, qui, huit jours après un accouchement normal, fut jirise de frissons avec ballonnement douloureux du ventre. Ils la trouvèrent avec une tempéra turc de 40® 5, un pouls filiforme à IGO et tous les symptômes d’une grave

1. Aussiît et RoiizÉ. — Un cas très grave de strcploeoceic puerpérale traité par les injections de sérum de Marmorek. Guérison. Revue de médecine, T. XVI, 1806.

SKROTHKRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

infection: lochies fétides, abattement, dyspnée, tuméfaction douloureuse des articulations, diarrhée, phlegmatia alba dolcns.

En présence d’un état désespéré, ils firent le G janvier une première injection de 20 centimètres cubes de sérum de Marmorck. Les 7, 10 et 12 janvier, ils refirent des injections de 10 centimètres cubes, et ce n’est qu’après la ([uatrième injection, comme vous l’indique la courbe, que la température commença à descendre, pour revenir définitivement à la normale. Je dois ajouter que, entre autres accidents, la malade présenta pendant ce temps plusieurs volumineux abcès, dans le pus desquels on trouva du streptocoque en culture pure. Après une convalescence un peu longue, la malade a guéri.

Vous voyez, en somme, que les résultats concordent assez bien dans ces quatre observations. Et, sachez-le bien, ces cas n’ont pas été choisis à cause de leur terminaison heureuse, ils appartiennent à la série grave; on a attendu, en effet, pour recourir au sérum, au lieu de l’employer dès le premier frisson, et l’on a ainsi laissé s’écouler un temps précieux pendant lequel septicémie et toxémie avaient toutes facilités pour augmenter et diffuser.

Je vous ai déjà dit que l’agent de la septicémie puerpérale était l’agent du plus grand nombre des septicémies jiost-opératoires. Lorsque , chez une femme à qui l’on a fait une laparotomie, une hystérectomie abdominale ou vaginale, éclatent des accidents infectieux, vous pouvez dire, le plus souvent, que vous avez affaire à la streptococcie.

Supposez une femme à qui l’on vient de faire une laparotomie. Malgré une antisepsie rigoureuse en apparence, cette opérée a, le lendemain, un frisson. Sa température monte à 40", ou tombe au contraire brusquement à 36®, l’hypothermie pouvant, quoique moins fréquemment , être , tout comme l’hyperthermie , fonction de certaines septicémies streptococciques simples ou combinées. En voici un exemple.

Il s’agit d’une malade à qui mon collègue Pozzi a fait une hystérectomie A’aginale (tracé VIII). Le jour de l’opération, la malade sc trouve très bien; le lendemain, sa température est au-dessous de 3G® 8, le pouls atteint 160. En même temps que cette contradiction entre le

» lentpércfjtztrc

Tracé VIII.

Hystérectomie vaginale.

Infection post-opératoire avec hypollieriuie.

(Pozzi),

142 NEUVIÈME LEÇON

pouls et la température, on conslale un certain degré de collapsus; le faciès est péritonéal.

On fait alors appel à ÎNIarniorek, qui, le jour même, injecte 12 centimètres cubes. Le lendemain, la température est remontée à 37“ 2, le j)ouls est à 124. On fait une seconde injection, à la suite de laquelle la température atteint 37“ 4, le pouls tombe à 112, puis à 78. La température reste dès lors normale et la malade guérit.

Cette observation est d’autant plus intéressante que la mèche, retirée de la plaie abdominale au deuxième jour, a donné, par ensemencement, une culture pure de streptocoque.

Tableau symptomatique de la septicémie post opératoire, réaction thermique et générale du sérum spécifique^ ensemencement des sécréta, tout concorde à donner à ce cas de thérapeutique un caractère de rigueur scientifique qui s’impose.

Dans ce même ordre d’idées, je tiens à vous citer un fait démonstratif de guérison par la sérothérapie, regardé comme tel par mon ami Reverdin, l’éminent professeur de clinique chirurgicale de Genève.

Il y a quelques semaines, il pratiquait chez une femme de 39 ans, pour un fibrome utérin, une hystérectomie abdominale totale : l’opération avait bien marché et tout permettait d’espérer un résultat heureux. Mais, sans qu’on pût en avoir l’explication, la malade, contrairement aux prévisions, tomba rapidement dans un état tellement grave, que le chirurgien la considéra comme perdue. C’est alors qu’il eut l’idée de recourir à l’antislreptococcine : en l’espace de 7 jours, il fit à sa malade quatre injections de sérum de Marmorek de 10 grammes chacune, et, dès le lendemain de la deuxième, les phénomènes graves s’amendaient, la sujipuration diminuait, l’état général était transformé et deux phlébites, commençant au niveau des jambes, avortaient.

J’ajouterai, pour donner à cette observation toute sa valeur, que, le jour même où fut pratiquée la première injection de sérum, l’examen du pus provenant de la plaie donnait du streptocoque pur.

11 y a de cela quelques semaines ; la malade ne se ressent de rien et Reverdin me déclare que, sans le sérum, cette femme succombait.

Messieurs, vous venez de voir quels ont été les résultats obtenus par la sérothérapie antistreptococcique, dans le traitement de certains cas de septicémie puerpérale et post-opératoire. Vous savez que, pour être moins fréquente que la septicémie des grandes opérations abdominales, la septicémie consécutive à une piqûre anatomique ou à une plaie infectée quelconque, n’en est pas moins très grave. Elle aussi est, le ])lus souvent, fonction de streptocoque, et, comme telle, est justiciable du traitement par le sérum antistreptococcique. Je voudrais, à ce

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propos, vous communiquer un cas très instructif de septicémie chez un enfant (tracé IX).

Tracé IX. — Pyohémie. Abcès multiples. Albuminurie.

NEUVIEME LEÇON

■jj Cet enfant, âgé de 8 ans, en proie à une infection pyohémique, était porteur d’alicès multiples. Malgré l’ouverture de ces abcès, l’état général s’aggrave : la courbe thermique présente de grandes oscillations ((ui atteignent le soir 40'’G, jiour redescendre le matin à 38“4 ou 37". A son entrée à l’hôpital, l’enfant olTrc les symptômes d’une infection pyuhémi((ue, avec fièvre intermittente symptomatique, albuminurie abondante, état général extrêmement grave. Le 13 septembre, c’està-dire au vingt-quatrième jour de la maladie, on lit une injection de 7 centimètres cubes de sérum de INIarmorek. Le lendemain, la tempérai ure continuant à monter, on injecta 10 centimètres cubes ; le troisième jour, nouvelle injection de 10 centimètres cubes; le cinquième jour, de 5 centimètres cubes. L’byperthermie persista comme l’indique le tracé ; trois ou quatre abcès durent être ouverts. Ce n’est que le 20 septembre, après une dernière injection, que la fièvre s’arrêta, que les abcès cessèrent de se reproduire. L’enfant quitta l’hôpital, guéri de sa jiyobémie, sans que l’albuminurie eût augmenté.

Dans le même ordre d’idées, Coleman et Wakeling* rapportent l’observation d’un médecin, qui, après avoir soigné, vers la fin du mois de juin, une femme atteinte de septicémie puerpérale, commença à présenter des phénomènes d’intoxication avec dyspepsie, vomissements, ictère, hoquet, fièvre, frissons répétés, crampes, alternatives de délire et d’adynamie. Le 13 juillet, on constata en outre l’existence de râles crépitants, sonores, à la base du poumon droit. Les symptômes allèrent en s’aggravant : l’hyperthermie jiersistant avec 110 pulsations et 50 inspiiations ; un pouls faible et intermittent; état comateux. On porta le diagnostic de septicémie.

Le 16 juillet, on fit une première injection de 20 centimètres cubes de sérum antistreptococcique de Burrough etWelcome. Immédiatement après, le pouls remonta et se ralentit. Le 17, on fit une nouvelle injection de 10 centimètres cubes à 1 heure du matin, et on répéta les injections à la même dose toutes les 4 heures.

Ajirês de nombreuses alternatives d’amélioration et d’aggravation, après avoir reçu une quantité considérable de sérum (quantité que les auteurs ont oublié de signaler dans leur observation), le malade finit par guérir.

11 est à remarquer que, deux jours api-ès le commencement de la séi'otbérapie, l’examen bactérioscopique du sang confirma le diagnostic.

1. CüLKMAN i:t Wakeling. — A case of a< iile sopliræmia Ircatod by ajilistrojilocorciis scruiu rccüvery. ürit. mcd. Journal, 1890. 12 Septembre.

En outre, le traitement par le sérum fut commencé trois jours après l’apparition des phénomènes les plus graves, alors que l’état du malade laissait peu d’espoir.

Immédiatement après les injections, l’état du malade s’améliora; il empira au contraire chaque fois que, pour une raison ou une autre, on suspendit les injections de sérum. Il semble donc bien que la guérison du malade doive être imputée au sérum antistreptococcique seul.

Malgré les doses considérables injectées, on n’a observé aucun accident.

Avant d’aller plus loin, je veux, à propos des observations que je viens de vous citer, attirer votre attention sur un fait qui a une grande importance pour Marmorek dans l’application de sa méthode.

Lorsque, dit-il, on s’adresse à la sérothérapie, dans un cas de septicémie puerpérale par exemple, on doit supprimer tout autre traitement, non pas qu’on veuille donner plus d’éclat à la méthode thérapeutique nouvelle, mais parce qu’elle est plus à l’aise pour faire les frais de la lutte contre la maladie. Marmorek ne fait en cela, à tort ou à raison, que recommander la même technique que celle que nous indiquait Houx, vous vous en souvenez, quand il a intronisé la sérothérapie antidiphtéritiquc.

Vous savez. Messieurs, que Roux proscrit toute médication antidiphtéritique associée au sérum ; vous savez surtout qu’il proscrit toute pratique ayant pour but, par attouchements, de détacher les fausses membranes, de traumatiser la muqueuse sous-jacente ; vous n’ignorez pas surtout que sa pratique repose sur la très longue expérience qu’il a acquise à l’Hôpital des Enfants-malades.

Etant donné l’idée que nous nous faisons de la diphtérie, maladie infectieuse locale déterminant une intoxication générale, le microbe restant exclusivement au niveau de la fausse membrane et n’agissant sur l’organisme que par l’intermédiaire de ses toxines, il était logique que nous fissions tous nos efforts pour débarrasser la gorge de ses fausses membranes, laboratoires de toxines ; voilà pourquoi nous nous efforcions à tout prix de détacher les fausses memliranes au fur et à mesure qu’elles se reproduisaient, voilà pourquoi nous traitions, en manière de curettage, les angines dipbtéritiques par les liadigeonnages, les topiques, etc... Or, avec le sérum, les fausses membranes se détachent toutes seules et ne se reproduisent pas : l’intervention n’a plus de raison d’être, d’autant qu’en écouvillonnant la gorge, nous traumatisons forcément la muqueuse, tissu riche en vaisseaux lymphatiqu es et sanguins, nous ouvrons la voie à la culture et surtout aux

SÉROTHÉRAPIE. OPOTHÉRAPIE.

NEUVIEME LEÇON

toxines. D’ailleurs, le bien fondé de la manière de penser et de faire de Roux a été vérifié par la clinique; c’est ainsi qu’on a traité séparément certains malades par le sérum seul, d’autres par le sérum joint au traitement local des fausses membranes, et, comme le faisait supposer la théorie que je viens de a'ous exposer, les malades traités par le sérum seul ont guéri plus rapidement que les autres.

Je crois que c’est une exagération de vouloir raisonner et agir en matière de streptococcie utérine, comme en matière de diphtérie pharyngée, et que le noli me tangere^ irrigations exceptées, imposé aujourd’hui presque unanimement quant au traitement local de la diphtérie, équivaudrait à une faute en matière de streptococcie puerpérale.

Vous devez vous rappeler que, dans les observations que je vous ai mises sous les yeux, la méthode de Marmorek prétendait faire seule les frais de la thérapeutique , puisque son auteur demandait que injections intra-utérines, antiseptiques, antithermiques, curettage, écouvillonnage, médications générales antiseptiques et antithermiques, tout fiit, de propos délibéré, laissé de côté. J’ai tenu à vous exposer les faits sans, sur ce point particulier, partager la manière de voir et de faire de Marmorek dont je déclare n’accepter aucunement le radicalisme.

Je crois que la meilleure pratique aujourd’hui, pour traiter la septicémie streptococcique puerpérale, est de recourir de suite à la sérothérapie antistreptococcique et de traiter la septicémie locale topiquement, en faisant lentement de longues irrigations intra-utérines avec la sonde à double courant.

De môme que le chirurgien laparolomiste traite antiseptiquement la ])laie abdominale qui a été la porte d’entrée d’une septicémie j)ost-opératoire, de môme le médecin qui soigne une septicémie puerpérale, tout en s’adressant au traitement spécifique de cette septicémie, doit traiter directement la plaie utérine.

Ces réserves faites, il n’en est pas moins vrai qu’il y a plus d’un enseignement à prendre dans la manière de voir et de vouloir faire de Marmorek.

S’il n’est pas contestable que l’intérêt de la malade veuille que la plaie utérine devienne aseptique, il est certain que beaucoup des procédés mis en œuvi‘e pour obtenir cette asepsie, comportent plusieurs inconvénients et dangers.

En elï’et, par le curettage ne risque-t-on jias de traumatiser la cavité utérine, d’ouvrir les voies lymphatiques et sanguines, de faciliter la pénétration de l’agent morbide, de faire en quelque sorte de la streptococcie et de la toxémie expérimentales par inoculations directes secondaires ?

SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

N’avons-nous pas tous le souveniT de septicémies puerpérales visiblement aggravées par des interventions intra-utérines, sans parler de frissons formidables, d’accès d’angoisse, d’accès de dyspnée, d’orthopnée, parfois même de véritables attaques d’apoplexie pulmonaire, survenant immédiatement après une injection ou un curettage, des thromboses étant devenues embolies !

Sans aller jusqu’à ces accidents, on conçoit que le traumatisme nouveau de la muqueuse utérine ne soit jias toujours indifférent à la pathogénie d’une septi(;émie péritonéale venant compliquer l’infection utérine, la streptococcie gagnant de proche en proche, grâce à la propagation de l’inlection par la muqueuse ou les vaisseaux.

C’est le cas. Messieurs, de vous souvenii* des résultats dilfércnls que je vous ai dit être obtenus en médecine expérimentale, suivant qu’on fait une inoculation streptococcique dans le tissu cellulaire souscutané ou dans le système veineux.

Il y a vraisemblablement, en partie, dans ces deux voies d’accès de l’infection, l’explication de la variété symptomatologique et de l’évolution de la fièvre puerpérale chez les malades que vous aurez à soigner. Vous retrouverez dans chacun des cas particuliers l’application de ces faits de pathologie générale, laquelle veut que l’infection ne soit pas cliniquement identique à elle-même, suivant qu’elle s’est faite par le tissu cellulaire ou par les vaisseaux.

Ce sont ces considérations de pathologie générale qui inspirent la pratique de Marmorek, quand il va jusqu’à nous dire : « laissezmoi faire; n’intervenez pas, ne risquez pas de transformer par les irrigations ou le curettage une infection vaginale ou cervicale en une infection cavitaire ou même jiéritonéale. Ne traumatisez pas l’utérus; faites seulement, si vous y tenez, des badigeonnages de teinture d’iode sur le périnée, la vulve, en cas de déchirures, d’eschares, etc. ».

Nous touchons là, IMessieurs, à une grave question sur laquelle se débattent en ce moment chirurgiens et accoucheurs. IMémc ceux des accoucheurs qui rcconnaîtraientles avantages de l’antistreptococcinc tiennent à lui adjoindre le traitement local, la plaie utérine infectée devant être, d’après eux, traitée comme une plaie tégumenlairc quelconque, et par conséquent nettoyée, détergée, curetée. C’est là une question que je n’ai pas la prétention de résoudre; pourtant, me basant sur une pratique personnelle (depuis plus de 10 ans je n’ai ]>as cessé d’avoir à traiter à l’hôpital des femmes atteintes de septicémie puerpérale), je me range dans le camp des opportunistes, préoccupés, comme je vous le disais tout à l’heure, de faire l’asepsie utérine sans traumatisme utérin, et

•NEUVIEME LEÇON

d’empêcher que l’infection utérine ne devienne une infection péritonéale, ou, pis encore, une septicémie généralisée.

Je crois, pour ma part, qu’il faut savoir respecter les thromboses qui forment dans la paroi utérine comme autant d’obstacles à la marche de l’infection, et qui, de plus, malmenées par des manœuvres intra-utérines, pourraient devenir des embolus.

Ces réserves faites, mon sentiment très net est que nul n’a le droit, pour la septicémie puerpérale, de partager l’exclusivisme de INIarmorek. Demain, comme hier, je continuerai, tout en faisant d’emblée la sérothérapie, de recourir, avec calme, douceur, aux médications commandées par l’état utérin et l’état général, sans sacrifier surtout les longues irrigations utérines.

Et puis, quand bien même le sérum de Marmorek aurait fourni — ce qui n’est malheureusement pas encore — des preuves suffisantes d’efficacité constante, son emploi curatif ne saurait prévaloir contre les résultats si remarquables obtenus par mon collègue Pinard qui, avant la sérothérapie, avait trouvé moyen de réduire dans son service, pour l’année 1894, la mortalité par le septicémie puerpérale à 0,18 0/0.

Avec de pareils chiffres, sa pratique doit être proposée en exemple, et les jiartisans les plus convaincivs de la sérothérapie auraient vraiment mauvaise grâce et risqueraient de travailler à discréditer le sérum, en demandant qu’on ne lui prêtât pas le concours d’une méthode thérajieutique (injections intra-utérines, curettage, irrigation continue avant et après le curettage) qui ne saurait affaiblir son action et qui pourrait pallier l’intercurrence d’autres éléments pathogènes, tels que le staphylocoque et le coli-bacille, avec lesquels vous aurez à compter plus souvent que vous ne pensez, et sur lesc[uels, il n’est pas besoin de vous le dire, le sérum antistreptococcique est sans action. Il ne faudrait pas, sous prétexte que l’élément pathogène vrai de la fièvre puerpérale est le streptocoque, croire cpie les choses soient dans la septicémie puerpérale aussi simples que les voudrait la sérothérapie antistreptococcique; il ne faut pas oublier, sous peine de cruels mécomptes, sous peine de faire naître une formidable réaction dans laquelle on oublierait, par exemple, que sur 7 cas de septicémie à streptocoques purs, Marmorek n’a eu aucun décès ; il ne faut pas oublier, dis-je, les enseignements de la clinique et ne pas se montrer plus intransigeants dans la sérothérapie antistreptococcique que dans la sérothérapie antidiphléritique.