A. Pinard et V. Wali.icii

Traitement de l’infeetion puerpérale, 1896.

Je vous ai déjà dit, et je vous le redirai à propos de la dipthérie : tout en faisant de la sérothérapie appropriée au diagnostic bactérioscopique, ne soyons, en thérapeutique, ni absolus ni exclusifs, attendu qu’il suffit d’une association microbienne pour faire que les résultats thérapeutiques ne répondent plus ou répondent très incomplètement aux prémisses diagnostiques en apparence les mieux assises.

Toutes les considérations cliniques que je viens d’exposer n’étaient pas de trop pour vous faire comprendre et la complexité de la sérothérapie de l’infection puerpérale et la très grande inégalité des résultats obtenus par la méthode nouvelle dans le traitement des accidents puerpéraux.

Songez que, si le problème de la thérapeutique spécifique appliquée à la streptococcie cutanée, pharyngée, broncho-pulmonaire, est relativement simple, bien autrement complexe est la sérothérapie antistreptococcique génitale, qui n’a plus seulement à compter avec l’évolution de la maladie sur des provinces aussi circonscrites que la peau, le pharynx, le poumon; songez que le streptocoque évolutionne sur un territoire qui commence à la vulve, et qui, au travers du vagin, de la cavité utérine, des parois utérines, des ligaments larges, du péritoine, comme au travers d’autant d’étapes, peut déterminer une infection générale, avec autant de foyers streptococciques (évoluant chacun personnellement), que la maladie, dans sa marche envahissante, a compté de relais.

Dans la plupart des cas d’érysipèle, d’angine, de broncho-pneumonie streptococciques, la sérothérapie s’applique, comme thérapeutique spécifique, à une maladie spécifique limitée, pour un temps au moins, à une surface de peu d’étendue, et l’on comprend combien, relativement, elle a lieau jeu pour arrêter l’infection dans ses cantonnements, dans la peau, dans la gorge, dans le poumon !

Vous en savez assez long sur l’anatomie pathologique de l’infection puerpérale pour que vous compreniez la distance énorme qui sépare, au point de vue des résultats à obtenir, la thérapeutique spécifique agissant sur une puerpérale, aussitôt après le frisson initial, et la thérapeutique spécifique agissant sur une femme en proie, depuis quelques jours déjà, aux accidents de la péritonite puerpérale.

Si vous voulez bien réfléchir à ce que, dans ces conditions, la médecine demande à la thérapeutique spécifique, vous serez moins enclins à douter du sérum antistreptococcique, sous prétexte qu’appliquée à des cas comme ces derniers, cette thérapeutique a fait moins merveille que dans les cas d’érysipèles, d’angines ou de broncho-pneumonies à streptocoques, ou dans les cas d’infection puerpérale traitée dès le début, alors que la streptococcie paraissait encore localisée à la cavité utérine.

NEUVIEME LEÇON

Avant (le pouvoir juger la réelle valeur de la sérothérapie antistreptocoecicpie appliquée à Finléclion puerpérale, il faudra que nous disposions d’un très grand nombre d’observations comparables les unes aux autres, tant dans le moment d’intervention de la sérothérapie, que dans la forme de septicémie contre laquelle la sérothérapie a été mise en œuvre. Sans vouloir faire de comparaisons, est-ce que nous n’avons ]>as vu des angines dipbtéritiques ne marcher franchement vers la guérison qu’à la deuxième ou à la troisième injection de sérum Behring-Roux? Eh bien! demain, quand je Amus parlerai de la streplococcie angineuse, je vous montrerai, sur les courbes de température, que, dans certains cas, les fausses membranes n’ont disparu et que la fièAU’e n’est tombée, qu’en accumulant les doses de sérum antistreptococcique. 11 peut très bien se faire que certaines formes graAœs de septicémie jnierpérale n’aient pas été enrayées, jiar ce seul fait que les injections de sérum n’ont été ni assez intensives, ni assez répétées.

Ce n’est jias seulement en matière de traitement de diphtérie que les médecins se sont clÏTayés des injections de sérum ; cela est si vrai, que, contre toute Araisemhlance (pour qui saura de sangfroid analyser les faits), certains cas de mort au cours de la scjiticémie puerpérale ont pu par des médecins être imputés à l’intoxication par l’antistreptococcine elle-même.

Dans cette catégorie de cas me paraît rentrer l’observation suggestive publiée par mon collègue Gaillard^, de Lille, d’une femme de 36

Tracé X. — Iiil'cclion puerpérale.

1. Gaulaud. — La sérothérapie dans la lièvre puerpérale. Presse Médieale, 1895. 30 Novembre.

SEROTHERAPIE AISTISTREPTOCOCCIQUE

ans, rachitique, multipare, chez laquelle on dut, pour une quatrième grossesse, faire une basiotripsie ; la délivrance s’était produite normalement, avec une perte de sang insignifiante (tracé X).

Le 27 Septembre au soir, c’est-à-dire trois jours après l’accouchement, la température monta à 40" ; on fit un écouvillonnage et une irrigation intra-utérine. L’ensemencement des lochies ayant démontré la présence du streptocoque. Gaillard fit, le 28 Septembre, une première injection de 10 centimètres cubes de sérum de Marmorek. Les injections de sérum furent répétées à la même dose les 29 et 30 Septembre, ainsi que le 1®'’ Octobre. Ce n’est qu’après la quatrième injection que la température sembla vouloir baisser, sans cependant que le poids descendît au-dessous de 120 à 125 pulsations.

En même temps que l’abaissement thermique, on constatait une amélioration de l’état général sulfisante pour faire espérer la guérison, quand la malade fut prise de vomissements incoercibles et de météorisme, et mourut sans nouvelle ascension de la température, après être restée pendant cinq jours dans un état semi-comateux. L’autopsie ne put pas malheureusement être pratiquée ; je dis malheureusement, parce que certaines de ses révélations auraient peut-être expliqué la mort, auraient peut-être mis Gaillard en mesure de tirer d’autres conclusions que celles qu’il nous donne.

Est-ce que, à la lecture de cette observation, quiconque d’entre nous, ignorant qu’on a fait de la sérothérapie, songerait à chercher, pour expliquer la mort, l’appoint d’une toxémie extrinsèque ? La seule conclusion logique qui m’apparaisse, dans l’espèce, c’est que la malade a ^nccomhé quoique ei non parce que injectée. Gaillard fait suivre cette communication des réflexions suivantes.

« Cette observation s’est terminée par la mort. Sous rinfluence des injections antistreptococciques, la température a suivi une marche singulière : je n’ai pas encore vu de puerpérale mourir ainsi en pleine défervescence.

Pourquoi notre malade a-t-elle été prise de vomissements incoercibles ? Il est à remarquer que ces vomissements n’ont commencé qu’après les injections de sérum. Faut-il en accuser ces dernières ? Je le crois, et crains bien avoir péché jiar excès de zèle, car nous n’avons constaté aucun symptôme de péritonite ou de suppuration quelconque. Quelle dose de sérum faut-il donc employer et ne pas dépasser ? 11 y a là une technique à établir pour les praticiens ; c’est une affaire d’observation et d’expérience ».

Sans vouloir rentrer dans la discussion de cette observation, peutêtre trouverez-vous avec moi, que Gaillard va trop loin quand il déclare

NEUVIEME LEÇON

« n’avoir constaté aucun symptôme de péritonite ou de suppuration ». Gomment interpréter alors les vomissements, et qui d’entre nous, à l’autopsie de puerpérales, n’a trouvé souvent dans les ligaments larges ou ailleurs de véritables iiiQltrations purulentes qui ne s’étaient pas spécialement dénoncées ?

Dans le môme article, Gaulard cite pourtant un cas de septicémie puerpérale ti’aitée et guérie par le sérum. Il s’agit d’une femme jeune, chez laquelle la mise au monde d’un fœtus mort ayant amené une déchirure complète du périnée, est suivie bientôt de phénomènes d’infection ])uerpérale. La température reste pendant trois jours à 40“, le pouls est à 140“. On pratique le curettage et la périnéorrapliie : le lendemain, le thermomètre marque 39“3 le matin, 39“7 le soir. L’amélioration ne persiste pas, la température remonte à 40“. On fait alors une première injection de 10 centimètres cubes de sérum de Marmorek. Le jour suivant, la température est de 39“3 le matin, de 39“7 l’après-midi. On fait une seconde injection de 10 centimètres cubes : la température tombe rapidement et la malade guérit.

Ces deux observations sont intéressantes ; je ne retiendrai cependant que la première, car elle est très instructive et me fournit l’occasion de vous rassurer au moins sur l’imijocuité, quoad vilain^ du sérum antistreptococcique : il m’est arrivé à moi personnellement d’injecter en 48 heures la dose employée par Gaulard en quatre jours chez sa malade.

Dans cet ordre d’idées, je puis vous citer un fait des plus instructifs. Roger, traitant une septicémie des plus graves, fit à une jeune femme de 28 ans, dans l’espace de six jours, des injections de son sérum, dont le total monta à 300 centimètres cubes. En dépit de la gravité du pronostic, la malade a guéri, et, six mois après avoir reçu 300 centimètres cubes, elle ne présentait aucun trouble ni du côté du cœur, ni du côté des reins. Or, mon collègue Gaulard a injecté 40 centimètres cubes seulement de sérum de Marmorek, et en quatre fois.

Les échecs du sérum de INIarmorek — il faut, dans l’intérêt même de la méthode, savoir reconnaître qu’il paraît y en avoir eu de nombreux — peuvent s’expliquer par une série de raisons, les unes d’ordre pratique^ les autres d’ordre doctrinal.

La sérothérapie peut avoir été pratiquée (ceci est vrai pour la très grande catégorie des faits, trop de médecins ayant in extremis recouru cà la sérothérapie) trop tard, alors que son pouvoir microbicide et antitoxique n’avait plus de prise.

SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

La sérothérapie peut avoir été employée à dose insulTisante, et ce que nous savons de la sérothérapie appliquée aux angines, expliquerait que la streptococcie ait pu traîner au lieu d’être coupée court, ainsi que les choses se passent en matière de diphtérie, quand les médecins ne savent ou n’osent pas s’attaquer d’emblée, par des doses de 20 centimètres cubes, à une diphtérie commençante.

La sérothérapie peut avoir été dirigée contre une streptococcie qui, pour évidente qu’elle fût, cliniquement et bactérioscopiquement parlant, pouvait très bien être mêlée à une ou plusieurs autres infections, au staphylocoque et au coli-bacille, avec lesquels il nous faut compter peut-être, dans la fièvre puerpérale, plus que nous ne comptons, dans l’angine diphtéritique , avec le coccus de Brisou et le staphylocoque. Il appartient justement à la clinique de bien spécifier dans les moindres détails les cas de fièvre puerpérale dans lesquels la sérothérapie aura réussi, puisque celle-ci reconnaît être inefficace contre le staphylocoque et le coli-bacille: faute de s’entendre, on risquerait fort de perdre le bénéfice de la sérothérapie dans ceux des cas où elle est formellement indiquée.

Le sérum de Marmorek, préparé par le procédé des cultures hyperviridentisées injectées aux chevaux telles quelles, peut avoir une certaine inconstance d’efficacité qualitative et quantitative. Est-ce que nous ne nous rappelons pas les résultats inégaux obtenus par Marmorek, au début de ses recherches, alors que son sérum, préparé toujours de la même manière, lui donnait inégalité de force et partant de résultats ?

Le sérum préparé avec un streptocoque peut faire merveille contre ce streptocoque et faire moins bien contre à'aiitres streptocoques. Il faut, en effet, nous souvenir qu’il paraît, en dépit d’une morphologie absolument identique, y avoir, comme spécificité virulente, de grandes différences entre les divers streptocoques.

Il y a aujourd’hui entre tous les microbiologistes et les expérimentateurs unanimité pour déclarer que, si le streptocoque — à n’en juger que par sa morphologie — représente une espècepl paraît constituer plusieurs races dont les individualités décèleront leur personnalité, soit par des réactions biologiques différentes (septicémiques, toxiques, phlogogènes, pyogènes), soit par des réactions thérapeutiques. Gela étant, nous n’avons pas à nous étonner si le sérum, préparé avec un streptocoque A par exemple, ne mord point sur une streptococcie, fonction d’un streptocoque B.

Ce n’est pas seulement la médecine humaine qui nous a appris à compter avec la variabilité du streptocoque qui, à égalité d’aspect, peut revêtir diversité de virulence ; pareille différenciation nous a été révélée par la médecine vétérinaire.

NEUVIEME LEÇON

Nocard et Lignières * ont fait une constatation très intéressante, à saA'oir que le streptocoque étant l’agent de l’anasarqne, de la gourme et de la [menmonie du cheval, il doit forcément s’agir de trois variétés de streploco([ues très différentes biologiquement, puisque le sérum de Marmorek, dont l’action sur le streptocoque de l’anasarque est très ellicace, n’agit que très jieu sur le streptocoque de la pneumonie équine et pas du tout sur celui de la gourme.

Il semble devoir en être souvent de même dans la pathologie humaine : Méiy- n’a-t-il pas retiré du sang d’un eid'ant atteint de scarlatine, un streptocoque comjilètement réfractaire au sérum de Marmorek?

On pourrait, semble-t-il, expliquer de la même façon les abcès à streptocoques, qui se produisent quelquefois an point d’inoculation du sérum ?

Ces faits, qui tendraient à détruire la théorie de l’nnicité du streptocoque humain, n’infirment cependant en rien la valeur du sérum de Marmorek pour le plus grand nombre des streptocoques de l’homme.

D’autre part, en supposant que vous vous serviez dix fois de suite de sérum pris à la même source, il peut arriver qu’après neuf injections inolfensives, la dixième donne lieu à de l’hyperthermie, à de l’urticaire, à une poussée articulaire on périarticidaire, comme cela a été observé partout où l’on s’est servi de sérum d’équidés. C’est que le même cheval, saigné à deux reprises différentes, pourra donner en Mai un sérum absolument inoffensif, en Novembre un sérum qui pourra déterminer les accitlents que vous savez.

11 importe au jilus haut degré, à l’heure oii on nous ajiporte un médicament nouveau, de pouvoir établir scientifiquement, cliniquement, si ces sérums, à côté tle leur action nettement curative, ne peuvent pas dans ({uelques cas présenter un certain degré de nocivité.

Je puis vous assurer, d’après ce que l’on a observé expérimentalement in anima vili^ comme d’après ce que l’on a vu en clinique médicale, chirurgicale ou obstétricale, qu’aucun des accidents graves notés, à plus forte raison la mort, ne paraît devoir être imputé an sérum antistreptococcique ; je laisse de côté, bien entendu, la question des exanthèmes communs à la jiresqne totalité des sérums animaux employés ; je laisse de côté également la question des abcès, quoicpie, pour ma part, je n’en aie point observé dans les injections nombreuses faites par moi soit en ville, soit à l’hôpital. Pour ce qui est du côté expérimental, je tiens à vous

1. Nocakd el LicniÈues. — Recueil île mci/ceiiic eélei inaire, 189G.

2. MÉny. — Sur une variclé de streptocoque réfractaire à 1 action du sérum de Marmorek- Société de biologie, 1896.

SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

montrer ce lapin de 2 kil. 250, auquel on a injecté en une lois, il y a quelques jours, 30 centimètres cubes de sérum de iMarmorek, soit lei/75® de son poids. Comparez cette dose avec celle de 40 centimètres cubes que la malade du ü‘’ Gaillard reçut en 4 jours. En admettant que cette femme pesât GO kilos, la dose de sérum qu’on lui a injectée représentait donc le 1/1 500® de son |)oids. Ce lapin a en aine seule fois reçu vingt fois plus de sérum que la malade en question, et vous pouvez constater qu’il ne s’en porte pas plus mal.

Il ne faut donc pas dire, comme dans l’observation que je vous citais plus haut, que 40 centimètres cubes de sérum ont déterminé la mort. D’abord l’autopsie n’a pu être pratiquée : eu outre, peut-être a-t-on eu tort de se laisser inlluencer par les accidents et de ne pas contiuuêr les injections ? Il y a, en effet, dans l’observation un petit détail auquel j’attache une grande importance: le pouls oscillait entre 124 et 140, ce qui prouve que, malgré l’amélioration, la malatlie n’était pas éteinte. Et comme, d’autre part, les urines n’étaient modifiées ni quantitativement ni qualitativement — c’est un détail manquant à l’observation, sur lequel je me suis directement renseigné auprès de Gaillard — à la place de mon confrère, j’aurais continué les injections de sérum. Je crois donc que cette femme — hypothèse pour hypothèse, la mienne est aussi permise et moins invraisemblable que celle faite à l’encontre tlu sérum — est morte de sa septicémie, non pas de la septicémie aiguë qu’elle présentait au début, mais d’une septicémie atténuée sous rinfluence d’un traitement suffisant pour la diminuer, insuffisant pour la guérir ?

D’autre part, nous avons vu dans les hôpitaux, et vous avez pu voir dans ma crèche, des enfants en bas âge, atteints d’angine ou de broncho-pneumonie à strejitocoques, auxquels on a injecté, en vingt-quatre ou quarante-huit heures, 25 à 30 centimètres cubes de sérum Marmorek, sans déterminer aucun accident.

Jusqu’à plus ample informé, nous ne croyons pas, les exanthèmes et les abcès mis â part, à la nocivité du sérum : c’est là un point iinjiortant â fixer au préalable, parce que, appelés demain â soigner des sujets atteints de streptococcie, vous pourriez, au souvenir des accidents qu’on a signalés, hésiter â employer le sérum et perdre ainsi un temps précieux.

Je comprendrais, â la rigueur, qu’en présence d’un érysipèle ou même d’une angine, vous négligiez de recourir au sérum; mais, quand il s’agit d’une infection grave comme la septicémie puerpérale, il n’en est jilus de même, et vous n’avez pas le droit de refuser à votre malade une médication qui a des chances de la sauver, du moment qu’elle n’est pas

NEUVIÈME LEÇON

nocive et que vous ne pouvez compter ferme sur toutes les autres médications.

Il se produit aujourd’hui et il va se produire, pour le sérum antistreptococcique, des accusations comme il s’en est produit en 1895 pour le sérum de Behring-Roux. Vous vous rappelez le bruit qui s’est fait autour de l’observation d’un enfant atteint de diphtérie, traité parle sérum et mort malgré le traitement. Ce fait en lui-même n’avait rien d’extraordinaire, car personne n’a jamais prétendu qu’on ne mourrait plus jamais de la diphtérie. Mais le titre même, ainsi que les conclusions, de cette observation retentissante (sur laquelle je reviendrai longuement en vous parlant de la sérothérapie antidiphtéritique) semblaient imputer au sérum la mort de l’enfant. Gela a suffi pour jeter un moment le discrédit sur le sérum de Behring-Roux et tenir pendant quelques semaines malheureusement la médication antidiphtéritique en échec.

C’est là ce qui se produit à l’heure actuelle pour le sérum antistreptococcique. L’observation du D'' Gaillard et d’autres qui prouveront surtout l’insuffisance de la médication, sont susceptibles de donner naissance à une polémique, tout au moins à une suspicion, du même genre. En voici la preuve.

II y a quelques jours à peine, j’ai été appelé auprès d’une jeune femme primipare chez laquelle, au troisième jour de l’accouchement, s’était déclarée la fièvre puerpérale. Immédiatement on chercha à s’opposer à la septicémie par un curettage, de grandes injections intra-utérines répétées : on fit appel à Marmorek qui injecta dix grammes de son sérum : en dépit de tout l’infection puerpérale suivait son cours. En présence de la gravité des faits, je demandai qu’on eût de nouveau recours au sérum antistreptococcique. Le mari de cette malade, mis par les journaux au courant des cas dans lesquels on accusait nettement la sérothérapie de faire autant de mal que de bien aux malades, me demanda si, en mon âme et conscience, j’étais sûr que cette médication nouvelle ne fût pas susceptible d’aggraver l’état de sa femme. Fort de ce que j’avais observé antérieurement, préoccupé de la situation lamentable de la malade en proie à une septicémie généralisée contre laquelle je savais l’inanité de toute autre médication, je garantis la parfaite innocuité du sérum : on fit deux nouvelles injections et la malade guérit.

Jusqu’au jour où l’on m’aura démontré scientifiquement la nocivité du sérum, je me crois engagé moralement à en faire bénéficier les puerpérales streptococciques que j’aurai à soigner.

La diversité des conditions dans lesquelles étaient placés les médecins qui ont exprimé leurs sentiments sur la valeur discutée de la sérothérapie appliquée à l’infection puerpérale, la diversité et la com-

SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

plexité des septicémies qu’ils ont eues à traiter, pourraient expliquer, à mon sens, en grande partie, la divergence de leurs opinions.

Songez aux sources nombreuses des observations, à la variabilité très grande des formes anatomiques et cliniques ; songez que la sérothérapie est intervenue dans certains cas dès le début, dans d’autres cas in extremis \ songez que, chez certaines malades, la sérothérapie a été exclusive, tandis c[ue chez d’autres elle a été associée à certains actes opératoires, à certaines interventions, et vous vous expliquerez comment et pourquoi bien des médecins n’ont pu être gagnés à cette méthode qui rallie les suffrages de beaucoup d’autres.

Parmi les premiers, je vous citerai mon confrère de l’Académie, le D'' Charpentier; dans un rapport communiqué à la Société obstétricale de France^, il a résumé sa manière de voir et celle de plusieurs de ses collègues, qui, en matière de thérapeutique d’infection puerpépérale, veulent en rester aux procédés anciens, n’ayant rien trouvé dans la sérothérapie des résultats qu’ils avaient espérés.

Charpentier à réuni 40 cas de fièvre puerpérale traités par le sérum, et voici les conclusions qu’il tire de ces 40 observations,

« 1" Au point de vue de la mortalité, nous avons :

Cuérison 22, morts 17. Résultat nul 1 (psychose cérébrale); c’està-dire une mortalité de 42,56 0/0.

De ces cas de mort, nous pouvons, il est vrai, en retrancher 5, dans lesquels le traitement a été pour ainsi dire essayé in extremis^ ce «pii nous donne une mortalité de 35,29 0/0.

2“ Si maintenant nous entrons dans le détail des faits, nous voyons ; que dans pas une de ces observations, le sérum n’a été employé seul; qu’on y a associé tous les autres modes de traitement, lavages intrautérins, injections d’eau salée, curettage, écouvillonnage, etc., et (pie, dans la majorité des cas, l’action du sérum sur le pouls ou la température n’a été que passagère souvent, quand elle n’a pas été absolument nulle ; aucune influence sur l’état des reins.

3" L’examen bactériologiipie n’a été prati(pié c[ue 25 fois, sur 40 obser-

vations, et l’on a trouvé :

Streptococcie pure 16 fois

Streptococcie associée au staphylocoque etaubacterium coli. 8

Bacille de Lœffler 1

1. Charpentier. — Rapporta la quatrième session de la Société obstétricale de France. Paris,

NEUVIEME LEÇON

Sur les IG cas de slrcptococeie pure on obtient : guérisons 9, morts 7.

Sur les 8 cas de streptococcie associée : guérisons 4, morts 4.

Diphtérie jnierpérale 1, guérison 1.

Ce qui tlonne comme moyenne de la mortalité :

Strejitococcie pure, IG cas. . . . 4.3,75 0/0.

Streptococcie associée, 8 cas . . 50 0/0.

Charpenlier ajoute que le chilTre de la mortalité sans la sérothérapie est de 42, 5G 0/0, 35, 29 0/0 et d’après Budin de 43, 75 0/0, 50 0/0 ».

Tels sont les points les jilus saillants de cette communication, dont les conclusions sont, comme on peut le deviner, un panégyrique de l’ancienne méthode opjiosée à la sérothérajiie antistreptococcique.

Dans la discussion (pii a suivi cette communication, et à laquelle ont pris part.MM. Duhrisay, Bar, Tissier, Bué, Boissard, Budin, les accoucheurs présents se sont unanimement ralliés aux conclusions du rapport de Char])entier.

Toute autre est l’ojnnion de mon collègue le professeur Pinard, qui non seulement doit au sérum de^Marmorek la guérison de plusieurs de ses malades, mais qui croit encore assez en sa \sXenv préventive pour en imposer dans son service l’emploi régulier, afin de prévenir toute espèce d’accidents, chez les femmes qui, en raison d’un état pathologique quelconque (rétrécissement du bassin, insei’tion vicieuse du placenta, fâcheuse présentation, etc., etc.), sont exposées à être traumatisées et infectées à propos d’une manœuvre obstétricale ou d’une intervention opératoire quelconque.

De ce (pie le sérum antistreptococcique nous paraisse d’ores et déjà avoir sa place marcpiée dans le traitement de la fièvre puerpérale, il ne faut pas conclure ({ue son rôle soit ni absolu ni exclusif. La note juste, dans l’appréciation qu’on en jieut faire et dans le rôle qu’on doit lui atlrihuei', me paraît avoir été donnée, avec la compétence (pie vous savez, par mon collègue A. Pinard*, quand il a écrit:

(( Quelle que soit la force du sérum, on peut dire, a priori^ qu’il y aura intérêt à limiter son action contre les microbes et les poisons déjà absorbés, après avoir, par le traitement local, empêché la reproduction de ces microbes et de ces poisons, au niveau de la porte d’entrée, en combattant la pullulation microliienne sur la surface de l’utérus et du vagin ».

Messieurs, je crois vous en avoir dit assez pour vous laisser pressentir l’intérêt que l’avenir semble réserver à la sérothérapie antistrepto-

1, A. PiNAKD el V. Wali.icii. — Traiteinenl de l'infection puerpérale.

SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

coccique. En effet, si aseptiques que sachent se faire de plus en plus les manœuvres chirurgicales et obstétricales, il y aura toujours des cas, (la faute n’en serait-elle qu’à l’opéré qui à propos de l’opération ferait de son microbisme latent du microbisme efficient) oii la septicémie posto])ératoire et l’infection puerpérale surgiront.

Jamais, en matière d’intervention chirurgicale et d’obstétrique, trop de sécurité ou trop de garanties ne seront offertes par l’opérateur ou l’accoucheur à l’opéré ou à la parturiente, et je ne vois pas pourquoi, quand la matière médicale nouvelle nous aura dotés d’un sérum antistre])tococcique de puissance constante et d'innocuité absolue^ le cbirui-gicn et l’accoucheur ne feraient pas, à la veille d’une opération ou d’un accouchement difficile, une injection préventive de sérum antistreptococcique, et ne donneraient pas ainsi à leurs malades la certitude de l’antisepsie, comme ils cherchent à leur donner la garantie de l’asepsie, par la toilette minutieuse qu’ils font subir au champ opératoire, à l’outillage, au personnel et aux pièces de pansement.

Peut-être la sérothérapie antistreptococcique pré-opératoire s’imposera-t-elle demain ; quand l’antistreptococcine aura prouvé son innocuité absolue, pas un chirurgien ne voudra se refuser cette précaution.

Cette manière d’agir serait d’autant plus justifiée que nous avons, je vous l’ai déjà dit maintes fois, du streptocoque à l’état de saprophyte dans toutes nos cavités muqueuses ; et que, le jour où, chez un malade que l’on va opérer, l’organisme se trouve modifié par la peur, la chloroformisation, la perte d’une certaine quantité de sang, l’ébranlement opératoire, etc., rien ne nous dit que, ce jour-là, le streptocoque, trouvant des conditions propices, ne passera pas de l’état de saprophyte à celui d’agent pathogène. Vous savez bien qu’il faut très [leii de chose pour que cette métamorphose se produise, et que l’apparition des règles sulfit, par exemple, à faire éclater un érysipèle chez certaines femmes guéries d’un érysipèle depuis un temps parfois très long.

C’est la môme idée qui anime Boucheron, quand il propose de faire des injections préventives de sérum aux individus qu’unétatpathologique, tel que le diabète, prédispose tellement à s’infecter, que beaucoup de chirurgiens ont craint et craignent encore de faire une opération à un diabétique; avec l’injection préventive, on militerait contre les infections justement redoutées.

Pour démontrer le bien fondé de sa proposition, Boucheron ^ cite le cas d’un diabétique âgé de 70 ans, porteur d’une cataracte, qui, ayant eu

1. Boucheron. ■ — De l’emploi du sérum anlistreptococoique préventivemeiil à l’opération de la cataracte chez les diabétiques. Société de Biologie, 189(1.

NEUVIEME LEÇON

une lymphangite slreptococcique du membre inférieur, reçut une injection de 20 centimètres cubes de sérum de Marmorek.

Mettant à profit la période d’immunisation créée par la sérothérapie, Boucheron pratiqua l’extraction de la cataracte ; la plaie opératoire se réunit par première intention, ce qui est rare, vous le savez, chez les diabétiques, et le résultat définitif fut parfait.

Gela peut paraître exagéré que de préconiser l’antistreptococcine comme moyen préventif à la veille d’une opération ou d’un accouchement ; pourtant, il me semble que, le jour où la sérothérapie antistreptococcique aura fait ses preuves, on serait singulièrement coupable, si, en présence d’une femme enceinte, à bassin rétréci, dont le fœtus a une tête volumineuse, chez laquelle on sera sûrement obligé de faire une application de forceps, partant de produire peut-être un traumatisme grave, on serait coupable, dis-je, si on ne faisait pas bénéficier cette femme de faction préventive du sérum.

Vous donnez du chloroforme à une parturiente pendant le travail pour calmer la douleur, et vous n’injecteriez pas 10 centimètres cubes de sérum pour éviter la fièvre puerpérale !

Ce sont là évidemment des idées absolument nouvelles ; mais, je ne crains pas de les exprimer très fort et très haut, ne doutant pas que, dans un avenir très prochain, la Matière médicale ne nous fournisse un sérum, dont serait justiciable la moyenne des streptococcies, qui nous permette de les faire passer de la théorie dans le domaine de la pratique.

Avant peu, je l’espère, la sérothérapie antistreptococcique se fera autant préventive que curative ; ce jour-là, non seulement elle servira à guérir les femmes en état de septicémie puerpérale, mais elle préviendra les septicémies puerpérales et post-opératoires.

Les parturientes aussi bien que les blessés seront garantis contre l’infecùion par un double rempart: le premier fourni par l’hygiène, sous forme d’une asepsie chaque jour plus rigoureusement réalisée ; le second fourni par la Matière médicale, qui, dans l’antistreptococcine, aura trouvé mieux que toutes les autres médications, puisque celles-ci ripostent à la maladie commencée, tandis que la sérothérapie s’attaque à la maladie avant son éclosion.

DIXIÈME LEÇON

SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

SUITE

Tl'aitement spécifique des angines el des broncho-pneumonies à slreplococjues.

De la nécessité pour le thérapeute d’établir son diagnostic bactérioscopiqueinent. — J.a thérapeutique spécifique répond à un diagnostic spécifique. — Fréquence des angines à strejitocoques, pures ou associées. — Statistiques : Landouzy, Nicolle (de Piouen).

Sérothérapie des angines à streptocoques. — Observations. — Courbes de température.

F réquence de la streptococcie comme infection secondaire. — Association de la streptococcie à la dothiénentérie, à la scarlatine. — Sérothérapie préventive des complications streptococciques de la scarlatine : Statistiques (Marmorek, Baginsky, Josias).

Fréquence des broncho-pneumonies à streptocoques. — Traitement spécifique de ces broncho-pneumonies: Sérothérapie. — Traitement des broncho-pneumoniques.

Ce que je vous ai dit, Messieurs, dans les leçons précédentes, de la sérothérapie de Térysipèle et des septicémies puerpérale et post-opératoire, j’ai à vous le dire à propos d’autres infections streptococciques au moins aussi fréquentes; je veux parler des broncho-pneumonies à streptocoques.

Il est dans les prétentions et dans les visées de la sérothérapie d’arrêter aujourd’hui, à leurs débuts, certaines angines et certaines broncho-pneumonies à streptocoques, aussi vite et aussi bien que vous guérissez depuis hier des angines et des laryngites diphtéritiques.

A la spécificité streptococcique de ces angines et de ces bronchopneumonies prétend s’attaquer avec succès la thérapeutique spécifique^ la sérothérapie, qui voudrait se substituer aujourd’hui à la thérapeutique symptomatique^ et cela pour le plus grand bien des malades.

La diphtérie mise à part, jusqu’à aujourd’hui, le traitement des angines et des broncho-pneumonies était purement symptomatique ;

SÉROTHÉRAPIE. OPOTHÉRAPIE.

DIXIEME LEÇON

je n’ai pas besoin d’insister longuement, pour qu’évoquant dans votre mémoire les malades que vous avez suivis à l’hôpital et en ville, vous vous souveniez que toutes les entreprises thérapeutiques étaient dirigées contre les symptômes et non contre la maladie.

La thérapeutique d’hier ne pouvait être cpie symptomatique, puisque nous manquions des notions de pathogénie et de spécificité que nous avons aujourd’liui en matière d’angines et de hroncho-pneumonies ; puisque nous manquions de ces notions pathogéniques, que je vous ai données en matière d’érysipèle et de septicémie puerpérale.

Du jour où nous n’avons plus considéré une angine ou une hroncliopneumonie comme une maladie, mais comme l’expression localisée d’une infection ou d’une toxémie ; en d’autres termes, du jour où nous avons acquis la conviction qu’angine et hroncho-pneumonie sont fonctions de maladie, fonctions de streptococcie dans l’espèce, nous avons été conduits à traiter la maladie causale et non jilus les S3unptômes qui la peuvent dénoncer. Sachant que derrière l’angine et la hroncho-pneumonie se cache une streptococcie localisée, nous avions mieux à faire que de la thérapeutique symptomatique : nous avions à opposer à la streptococcie angineuse ou hroncho-pneumonique le traitement spécifique antistreptococcique.

Cette suggestion de thérapeutique spécifique dans laquelle vous ont mis les notions pathogéniques que vous avez acipiises, est commandée par le diagnostic spécifique de l’angine et de la hroncho-pneumonie. Mais, ce diagnostic de streptococcie angineuse et de streptococcie hroncho-pneumonique ne saurait, dans la généralité des cas, vous être donné par les seuls renseignements de la clinique, telle que nous la faisions hier ; ces renseignements auront besoin d’être doublés de ceux que nous donne la hactérioscojiie. 11 est nécessaire que l’examen des fausses membranes, des crachats, de l’exsudât broncho-alvéolaire (pris par ponction asejitique faite facilement et sans aucun inconvénient dans la poitrine des enfants qui ne crachent pas), change en certitude la suspicion que vous aurez pu prendre de la nature streptococcique de l’angine ou de la hroncho-jmeumonie.

A ce propos. Messieurs, j’ouvre une parenthèse dont l’importance va justifier la longueur, pour vous dire, qu’à ne vous placer (pie sur le terrain de la thérapeutique, vous aurez constamment à demander à la hactérioscojiie la vérification et la confirmation de vos diagnostics.

Il y va de la certilude de votre diagnostic, aussi hien que de la sécurité de votre thérapeutique, de faire de la hactérioscopie cliniqiie. Celle-ci

VOUS en apprendra à elle seule plus long’ que ne pourraient le faire les moyens d’investigation dont disposaient nos pères, quand les plus experts d’entre eux avaient à diagnostiquer les angines et les bronchopneumonies.

Moins heureux que nous, ils assistaient les angineux et les bronchopneumoniques, ils luttaient, avec succès souvent, contre leurs angines et leurs broncho-pneumonies, mais ce n’était ni celles-ci ni celles-là qu’ils traitaient et qu’ils guérissaient. Quelque ingénieuse que fût leur thérapeutique, elle aidait plus le malade qu’elle ne guérissait la maladie, et, comme je vous l’ai déjà dit bien des lois, la thérapeutique symptomatique la mieux conduite n’aboutissait à d’autres résultats c|u’à permettre aux malades de vivre plus longtemps que leur maladie.

Vous devez savoir que la broncho-pneumonie n’est en réalité que la détermination lobulaire ou pseudolobaire, dans le parenchyme pulmonaire, d’une infection dont l’agent est variable. La bactériologie a démontré que cet agent était fort souvent le streptocoque ; il est donc logique cpie nous essayions d’arrêter le streptocoque dans le poumon, comme la sérothéraj)ie prétend l’arrêter dans la couche de Malpighi chez un érysipélateux. .Jusqu’à hier, lorsqu’on nous appelait auprès d’un enfant malade, l’inspection, la percussion, l’auscultation, nous permettaient de diagnostiquer une broncho-pneumonie, de déterminer le nombre, l’étendue des foyers. Tous, nous faisions aussitôt de la révulsion à la peau, les uns par le vésicatoire, les autres par la teinture d’iode, les cata|)lasmes et les bains sinapisés ; les ventouses étaient destinées à diminuer ras[)hyxie, tandis que les ex[)ectorants, les vomitifs, étaient (diargés de dégager les appareils respiratoire et digestif ; nous remontions le système nerveux, nous accélérions la circulation périphérique par les cordiaux, la sinapisation ; le café, la digitale, l’alcool, nous aidaient à réconforter le muscle cardiaque. Nous aidions par tous les moyens notre petit malade à survivre à sa broncho-pneumonie ; et cependant, malgré tous nos efforts, la maladie durait encore une dizaine de jours, car l’agent infectieux sur lequel nous n’avions pas prise continuait à vivre et à exercer son action, jusqu’à ce qu’il ei'it épuisé sa virulence.

Eh bien ! Messieurs, c’est mieux que cela que nous prétendons faire aujourd’hui. Quand, par l'auscultation, la percussion, la courbe thermique, nous aurons diagnostiqué une broncho-pneumonie ; lorsque, tant par l’allure de la maladie que par l’examen bactérioscopique, nous aurons constaté que cette broncho-pneumonie est fonction de streptococcie, laissant au second plan toutes les pratiques de l’ancienne médecine, nous ferons une ou plusieurs injections de sérum antistreptococcique et

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nous aurons des cliances d’arrêter la maladie. La température reviendra à la normale, et ce que ni le sidfate de quinine, ni l’antipyrine, ni les révulsifs n’auront pu faire, la sérothérapie l’aura obtenu, puisque, si les résidtats qu’on nous annonce sont confirmés, nous aurons véritablement le traitement de cette broncboqineumonie.

Mais, pour (|ue vous puissiez demain faire de la thérapeutique spécifique (que nous opposons à la thérapeutique symptomatique d’hier), encore faut-il que vous ayez la certitude de votre diagnostic.

C’est que la thérapeutique spécifique, je ne saurais trop vous le répéter. Messieurs, exige la parfaite exactitude dans le diagnostic, c’est qu’elle demande une toute autre certitude que la thérapeutique symptomatique.

Et, en effet, supposez qu’en présence d’un enfant atteint d’angine pseudo-membraneuse , vous recouriez sans examen bactériologique préalable à l’injection de sérum Behring-Houx, et que, malgré votre intervention, la température continue à monter, la maladie à s’aggraver : certains médecins contempteurs de sérothérapie ne manqueront pas de vous dire (pie la faute en est à la médication. Ce n’est point à elle pourtant qu’il faut s’en prendre : l’insuffisance, dans l’espèce, est imputable au diagnostic; c’est lui qui? insufiisant, erroné, a entraîné une thérapeutique fausse ou incomplète. Vous n’avez [las jiensé à la possibilité d’une association microbienne, et faute d’avoir fait un examen bactériologique des fausses membranes, vous avez pris pour de la diphtérie pure ce qui était en réalité de la dipbtéro-streptococcie. Si votre diagnostic avait été complet, vous auriez associé le sérum antistreptococcique au sérum de Roux et vous auriez vu la maladie s’arrêter, confirmant ainsi l’adage tant de fois cité « Naturam morborum curationes osteuduul ».

Ce que je vous dis là. Messieurs, ce n’est pas de la théorie, c’est de la pratique, c’est de la thérapeutique vécue, telle que vous serez appelés à en faire tous les jours chez vos malades. De même que, pour faire le diagnostic d’une pleurésie, vous devez percuter le thorax, chercher les vibrations thoraciques, ausculter la respiration et la voix de votre malade, etc. ; vous devez de même, pour diagnostiquer une angine, recourir à une analyse minutieuse et détaillée, que la hactérioscopie peut seule vous donner. On doit faire aujourd’hui de la hactérioscopie comme on fait de la stéthoscopie. De même que, par la percussion et l’auscultation, on voit ce qui se jiasse dans la poitrine, par la hactérioscopie on voit dans la pathogénie des maladies.

Sachez-le bien, iMessieurs, e’est par l’examen hactérioscopique que vous ferez un diagnostic comjilet, exact, et que vous éviterez les erreurs

SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE

que commettaient, il n’y a pas bien longtemps encore, les maîtres même les plus experts. C’est ainsi que, clans vos livres classiques, vous trouverez citée, entre autres, l’histoire de Gillette, qui, soignant un enfant atteint d’angine, diagnostiquée par lui herpétique, contracta lui-même une angine. Il se félicitait de la douleur qu’il éprouvait, de la rougeur de sa gorge, de la blancheur éclatante des fausses membranes; trois jours après, il était mort! Ce qu’il avait pris pour de l’herpès simple était de la diphtérie herpétiforme.

Cette année, Dieulafoy a rapporté à l’Académie de INIédecine les exemples les plus nets d’angines, qui cliniquement pouvaient-être désignées sous le nom d’herpétiques, alors que de par la hactérioscopie c’était des angines diphtériques vraies. J’ai moi-même raconté à l’Académie l’histoire d’une jeune fille soignée dans sa famille pour une angine dite sébacée, et faisant pour tout traitement des lavages horiqués. L’examen bactériologique prouva la présence dans l’exsudât d’abondantes colonies de bacilles de Lœffler. La clinicpie se chargea, mais avec quel retard, de confirmer le diagnostic bactériologique, car, dix jours après, la malade avait de l’albuminurie, une paralysie faciale et une paralysie de la troisième paire ! Comprenez-vous, Messieurs, que, pour quiconque veut recourir à la sérothérapie, il n’y a vraiment plus moyen de faire de thérapeutique éclairée sans contrôle hactérioscopique, et comprenezvous comment, par ce côté encore, la médecine donne à ses moyens d’enquêtes, aussi bien qu’à ses moyens d’action, une précision et une portée chaque jour d’autant plus grandes qu’ils sont plus scientifiques?

Aujourd’hui que le clinicien demande au thérapeute de lui fournir la sérothérapie spécifique d’une angine, comment et par quel sérum voulez-vous que réponde le thérapeute, si vous n’avez pas au préalable, par la clinique doublée de la hactérioscopie, fait avec absolue certitude votre diagnostic pathogénique ? Est-ce du sérum antidiphtéritique, est-ce du sérum antistreptococcique qu’il faut à votre malade ? Est-ce la superposition des deux ? Comment voulez-vous répondre à pareilles questions, si, au préalable, vous n’avez pas fait le diagnostic bactériologique de voire angine ?

A la certitude hactérioscopique du diagnostic est liée l’efficacité de la thérapeutique spécifique, et vous comprenez l’intérêt qui s’attache à faire d’emblée chez un malade une injection de sérum de Marmorek au lieu d’une injection de sérum Behring-Roux, alors qu’il s’agit d’une angine à streptocoques et non d’une angine à bacilles de Lœffler.

S’il n’y a pas d’inconvénient à employer du sérum de Roux chez un individu qui n’en a pas besoin, il est singulièrement préjudiciable

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au contraire d’injecter du sérum de Roux à un malade qui a besoin de sérum de Marmorek.

En matière d’angine, toute erreur (et nous savons si les erreurs sont laciles) à laquelle on n’aura pas essayé d’échapper par l’examen bactérioscopique est à l’henre actuelle inexcusable, car la bactérioscopie vous permet de contrôler ce que la vieille clinique savait si habilement deviner. Nos pères en elTet, en savaient long sur la matière; ils avaient remarqué que la diphtérie n’évolue pas toujours de la même manière, ils avaient vu que tantôt les ganglions sont indemnes, que tantôt ils sont tuméfiés et deviennent le siège de bubons, et ils nous avaient dit : « Il y a des diphtéries simples et des diphtéries qui ne le sont pas. 11 y a des diphtéries bénignes et des diphtéries graves ».

Ce que la clinique avait vu, la bactériologie l’a mis en |)leinc lumière en nous montrant que là oîi il y a de l’engorgement ganglionnaire, la diphtérie n’est pas pure, qu’elle est d’ordinaire associée à la streptococcic.

La question se comprend trop bien d’elle môme, pour que j’aie besoin d’insister et pour que vous ne soyez pas convaincus de la nécessité d’entrejirendre une thérapeutique qui ne saurait se faire spécifique, qu’alors seulement que la bactériosco[)ie aura prouvé la spécificité de l’afTection.

Puisque la théra|)eutique nouvelle prétend traiter la maladie et non plus le malade, comment voulez-vous donc répondre à cette indication, si vous ne connaissez pas l’agent causal auquel vous allez vous attaquer

Dans une de mes dernières leçons, je vous ai parlé de l’enquête faite sur la nature de 860 cas d’angines blanclies, enquête dont j’ai communiqué les résultats à l’Académie de iSIédccine. La plupart de ces cas, les 4/5 au moins, étaient considérés comme étant de nature diphtérique. Or, l’examen n’a donné que 42, 2 0/0 de diphtérie. Il a montré que, sur les 860 malades, 397 étaient atteints de streptococcie, dont 79 de streptococcie pure ; dans les autres cas, elle était associée 25 fois à la diphtérie, 293 fois à d’autres microbes. Voilà donc 397 cas (pii eussent été justiciables du sérum antistreptococcique, et c’est l’examen bactérioscopique seul qui a pu nous donner cette indication !

Pendant que se faisait à Paris, sur l’initiative de la (c Presse Médicale », cette enquête sur des angines de provenances très diverses — puisqu’elle s’étendait au territoire entier de la France — un de mes jeunes collègues, le D‘‘ Nicolle ’, directeur du laboratoire de bactériologie de

1. Nicolle. — Diagnostic niicrobiologique des angines dans le département de la Seine-Inférieure. Presse Médicale, 1895. 10 Août.

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Rouen, recevait des médecins de Normandie les exsudats d’angines dont on lui demandait de déterminer la nature. Il put ainsi examiner 742 angines, du milieu de Novembre 1894 au 6 Août 1895.

Une statistique de huit mois (1®'' Décembre 1894 au l®® Août 1895) a

donné les résultats suivants :

Nombre de cas examinés 693

Examens négatifs 39

Angines diphtériques à bacille de Lœffler pur. . . 145

Angines diphtériques associées 193

Angines non diphtériques (streptococ|ues dans l’immense majorité des cas, staphylocoques, coccus Brisou, 1 cas de pneumocoque, 3 cas de

muguet, 1 cas de bacterium coli) 316

Soit en résumé la proportion suivante :

Angines diphtériques 51, 68 0/0

Angines non diphtériques 48, 32 0/0

Il est à remarquer que cette proportion de 51 0/0 n’est pas loin du chiffre de 42 0/0 fourni par la statistique que j’ai publiée moi-même.

Ces chiffres si importants que je viens devons donner, et qui, au premier abord, pourraient vous paraître devoir figurer ailleurs que dans un cours de thérapeutique, ont ici leur place, puisqu’ils vous montrent combien fréquemment vous pourrez être appelés, en matière d’angine, à recourir à la sérothérapie antistreptococcique. Ces chiffres sont très éloquents, puisqu’ils vous montrent, une fois de plus, que vous serez d’autant meilleurs thérapeutes que vous saurez mieux établir un diagnostic : c’est la clinique doublée d’examens bactérioscopiques qui vous mettra en mesure de faire la thérapeutique spécifique, la thérapeutique vraiment appropriée à vos angines.

S’il nous est donné aujourd’hui de guérir les angines mieux que ne le faisaient nos pères, c’est que nous avons été, par la bactériologie, mieux instruits qu’ils ne l’étaient pour reconnaître leur nature. Pour être en mesure de faire de la thérapeutique spécifique, encore fallait-il pouvoir reconnaître la spécificité des maladies à traiter. La thérapeutique antistreptococcique des angines, la thérapeutique spécifique des angines, ne pouvait venir qu’après leur diagnostic spécifique.

Il est temps. Messieurs, de fermer cette longue parenthèse pour revenir à mon sujet, dont pourtant je me suis éloigné beaucoup moins que vous ne pourriez le penser. Je tenais à vous montrer tout l’intérêt qu’il y a dans cet examen bactérioscopique que je vous demande

DIXIEME LEÇON

Temp.