HO
de ne jamais négliger, et qui d’ailleurs est maintenant à la disposition de tout le monde, même des médecins qui n’ont pas la pratique de la bactériologie, ou la possibilité matérielle de s’y livrer. Il vous est si aisé de faire faire en ville, dans un des nombreux laboratoires créés à cet effet, l’examen bactériologique des angines soignées dans votre clientèle, que vous seriez coupables de ne pas y recourir ; de même qu’il serait impardonnable de ne pas recourir à l’auscultation pour faire le diagnostic d’une affection pulmonaire ou d’une cardiopathie ; de même qu’il serait impardonnable de ne pas recourir à l’examen des urines chez un malade suspect de néphrite ou de diabète.
D’ailleurs, les observations que je vais vous citer, les courbes thermiques que je vais vous montrer, confirmeront tout ce que je viens de vous dire, et vous démontreront mieux encore la nécessité de l’examen bactériologique des angines, pour faire un usage rationnel et utile des sérums dont nous disposons.
La courbe que voici (tracé XI) a trait à une petite fille de six ans qui entra à l’hôpital en Mai dernier et eut, à la suite de la rougeole, une angine très forte. La gorge, les amygdales, les piliers, élarent tapissés de fausses membranes grisâtres, ressemblant absolument à celles de la diphtérie. L’examen bactériologique infirma le diagnostic clinique et répondit: « Pas de diphtérie, strejitococcie pure ».
Or, le jour de l’entrée à l’hôpital, le 18 jNIai, avant d’avoir fait un examen bactériologique, le diagnostic de diphtérie paraissait tellement évident qu’on pratiqua immédiatement une injection de sérum de Roux. L’effet du sérum lut nul et le lendemain, l’état était le même. La réponse de la bactérioscopie vint expliquer cette anomalie : il s’agissait non de bacilles de Lœfller, mais de streptoco(|ues.
Le 20, la température étant à 39“ 4, on injecta 10 centimètres cubes de sérum de âlarinorek ; le 21, nouvelle injection de 10 centimètres cubes.
j^CC
Jfa/'
^ Scrxirrv
SeT'inny
^JLxrrriorcÆ^
Hou-ccy
Tracé XI. — Angine à streptocoques.
SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
L’amélioTation locale et générale fut alors rapide. La défervescence se produisit ; il n’y eut pas de complications ; et, huit jours après, 1 enfant, guérie, sortait de l’hôpital.
Voici une observation du même genre (tracé XI 1). Un enfant de six ans entre à l’hôpital avec des fausses membranes angineuses s’accompagnant de troubles laryngés. A la suite de 1 examen clinique on administre, le premier jour, 20 centimètres cubes de sérum de Roux. Le lendemain, la température reste élevée et l’on fait une nouvelle injection
Conjug’aison des sérums de Roux et de Marmorek.
de 10 centimètres culies du môme sérum. Au bout de six jours seulement on constate qu’on a affaire non à de la diphtérie, mais à de la slrejitococcie. Le septième jour, on fait une injection de sérum de Marmorek, au moment où la température a atteint son acmé. Dès le lendemain, la température commence à descendre et la défervescence se fait d’une façon continue et définitive.
11 est probable que dans ce cas il s’est agi d’une dipbtéro-streptococcie. Le sérum de Roux injecté tout d’abord a fait disparaître l’élément dipbté-
DIXIEME LEÇON
ritique ; la streptococcie a alors continué son évolution, jusqu’au jour où l’on est intervenu utilement par la thérapeutique spécifique de cette seconde maladie.
Dans l’observation suivante (tracé XIII), il s’agit encore d’une diphtérie associée à de la streptococcie, chez un enfant présentant à la fois des manifestations pharyngées et laryngées. Le jour de l’entrée on intervint par le sérum de Roux, et vous voyez sur la courbe, que cette intervention eut peut-être pour résultat la légère baisse de la tempé-
Traoé XIII. — Angine diphléro-slreptococcique sans conjugaison des sérums.
rature ipii se produisit le lendemain. De 39° elle des(;endit à 38°. Au lieu de faire l’association des sérums on se borna à cette seule injection de sérum de Roux. La maladie finit d’elle-même, mais après avoir duré encore plusieurs jours, avec persistance de l’angine et des accidents laryngés, heureusement peu graves. L’infection, à n’en juger que par la courbe thermique, dura du 12 au 22 Octobre.
Comparez donc les trois courbes que je viens de vous présenter. Dans les deux premières, on a réuni le sérum de IMarniorek au sérum de Roux: la défervescence, comme le montre la courbe, s’est faite dans les 24 à
SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
48 heures. Dans la troisième au contraire on s’est contenté, malgré les indications, de faire une injection de sérum antidiphtéritique, et vous voyez ce qui en est résulté : une prolongation de la maladie pendant plusieurs jours.
Cela n’est pas indifférent, non pas seulement qu’il y ait pour le médecin, satisfaction à empêcher l’évolution d’une maladie et à ne la faire durer que huit jours, au lieu de quinze, mais parce qu’il y a grands inconvénients pour le cœur, les reins, le système nerveux d’un individu, à rester sous le coup d’une streptococcie pendant quinze jours au lieu de huit. Car dans les angines, dans les laryngites d’origine infectieuse, ce ne sont pas les manifestations locales qui offrent le plus d’importance (abstraction faite, bien entendu, de la question de l’étroitesse du larynx dans le croup des enfants), ce qu’il faut considérer le plus, c’est la diphtérine, c’est la streptococcine, c’est l’état de toxémie qui accompagne généralement ces infections.
En faisant une injection, non seulement on détruit l’agent morbide loco dolenti^ mais on empêche du même coup la fabrication de ces toxines et leur diffusion dans l’organisme. Cet enfant, dont je vous parlais tout à l’heure, a guéri sans injection de sérum antistreptococcique. Cela est vrai; mais rien ne me prouve que, dans quelques années, sans avoir subi aucune autre infection, rougeole, scarlatine, lièvre typhoïde, etc., il ne reviendra j)as à l’hôpital avec tous les sym[)tômes d’une néphrite. Cet enfant deviendra peut-être néphrétique, parce que si, lors de son angine, vous l’avez guéri de sa diphtérie, vous l’avez laissé faire lui-même et tout seul, les frais de sa streptococcie ; parce que vous avez laissé, pour un temps au moins, diffuser sa maladie microbienne, que vous auriez pu éteindre dès l’abord sur place; parce que vous avez laissé la maladie microbienne devenir une toxémie.
J’avais donc raison. Messieurs, de vous dire, avec insistance que la thérapeutique nouvelle, la thérapeutique spécifique, ne peut se faire en absolue certitude qu’avec l’appoint de la bactérioscopie.
Vous vous en convaincrez mieux encore, quand vous connaîtrez les accidents streptococciques qui surviennent si Iréquemment au lendemain de la scarlatine, de la rougeole, de la dothiénentérie, de certains actes opératoires.
Autrefois, les accidents qui éclataient pendant la convalescence des maladies infectieuses restaient inexpliqués. C’est par l’examen bactérioscopique qu’on a pu, pour la plupart, les rattacher à la production d’infections secondaires. C’est en examinant, par exemple, le pus des bubons d’un scarlatineux, qu’on a constaté qu’ils étaient fonction de streptocoque, et l’on a retrouvé ce microbe avec une telle fréquence
DIXIEME LEÇON
dans la scarlatine, que certains auteurs, parmi lesquels je vous citerai Bergé*, sont allés, à tort, jusqu’à dire que le streptocoque était l’agent de la scarlatine.
Maints arguments démontrent, ai-je besoin de vous le dire, que la scarlatine est autre chose qu’une streptococcie, ne serait-ce que l’immunité conférée par la scarlatine contre la scarlatine • — la scarlatine récidive, vous ne l’ignorez pas, mais exceptionnellement — immunité que la scarlatine ne confère pas contre la streptococcie, pas plus qu’un streptococcique n’est, par une streptococcie, garanti contre une streptococcie idtérieure, bien au contraire. Si certains auteurs, dont Marmorek, ont eu l’idée d’appliquer aux scarlatins la sérothérapie antistreptococcique, ce n’est nullement qu’ils épousassent la manière de voir de Bergé. L’idée qui animait ces auteurs était d’empêcher le scarlatineux d’associer à sa scarlatine, la streptococcie.
A l’hôpital Trousseau, Marmorek, du 16 octobre au 31 décembre 1895, a traité 103 enfants atteints de scarlatine et leur a injecté, dès leur entrée, 10 centimètres cubes de sérum, dose que l’on doublait si l’état général était grave. A la sérothérapie, on a associé les lavages antiseptiques de la gorge. Les injections furent répétées journellement jusqu’à la chute de la température. Une à deux injections sullirent ordinairement. Aussitôt que se montrait un bubon, ou que des traces d’albumine apparaissaient dans les urines (bubon, 19 fois ; albuminurie, 33 fois), les injections étaient reprises et continuées jusqu’à ceque l’état du malade redevînt normal.
La quantité totale ainsi injectée a pu être portée dans les cas graves jusqu’à 40, 60, 70, 80 (rhumatisme scarlatineux) et même 90 centimètres cubes (broncho-pneumonie).
C’est sur le bubon que le sérum parait avoir eu le plus d’action, car, dans tous les cas, il a fait disparaître l’adénite sans suppuration. L’albuminurie a de même été heureusement influencée.
D’après jMarmorek, lorsque l’élévation de température est due aux complications streptococciques, elle disparaît après l’injection de sérum, tandis que la fièvre engendrée par le virus scarlatineux continue son évolution, et que l’éruption scarlatineuse suit la marche ordinaire, faits qui semblent encore venir, s’il était nécessaire, à l’appui de l’opinion suivant laipielle la scarlatine n’est pas causée par le streptocoque.
L’emploi du sérum antistreptococcique de Marmorek- a permis à Baginsky^ (de Berlin) de diminuer considérablement la mortalité des
1. A. HiiiiGii. — Palhoffénic de la scarlatine, TJièse. Paris, 1896.
2. Mau.mokfk. — Trailcnienl de la scarlatine par le sérum antistreptococcique. Annales de L'InslHut l'aslenr, 1896. Janvier.
3. IIaci.nsky. — Du sérum anlistreplococcique de Marmorek dans la scarlatine. — Soeiele de mcdceinc berlinoise, 1896. 4 et 11 Mars.
SEROTIIKRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
enlants atteints de scarlatine, qui était autrefois de 22 à 24 0/0. Baginsky, qui a traité par le sérum de Marmorek 48 enfants atteints de scarlatine avec ou sans complications, n’a eu que 7 décès : ce qui fait une proportion de 14 0/0; c’est-à-dire que la mortalité par la seule application de la sérothérapie aurait diminué d’un tiers ?
Je dois ajouter que les résultats encourageants communiqués ]>ar Marmorek et Baginsky n’ont pas été obtenus dans les injections pratiquées récemment par Josias ^ dans son service de l’hôpital Trousseau. Josias qui a enî|)loyé systématiquement le sérum antistreptococcique chez tous les enfants scarlatineux soignés dans son service de l’hôpital Trouseau, dit (|ue si les angines se sont améliorées plus rapidement, si les adénopathies se sont résorbées sans sujipuration, sous l’influem'e du sérum, celui-ci paraît au contraire n’avoir exercé aucune action sur l’évolution de la maladie, sur la courbe thermique, sur l’albuminurie. Les complications ordinaires de la scarlatine lui ont paru tout aussi l'réquentes et aussi graves qu’avant l’emploi du sérum.
Quant à la mortalité elle aurait été la suivante :
pas de sérothérapie 5,81 Ü/Ü
sérum de mouton (Nocard) .... 2,08 0/0
sérum de cheval (Marmorek) . . . 5,31 0/0
Vous remarquerez pourtant, que, sans attacher trop d’importance à la valeur exclusive des chiffres, la plus-value de la mortalité appartient, dans la statistique de Josias, aux malades scarlatineux qui ont été livrés à eux mêmes, sans l’intervention d’aucune sérothérapie.
J’en ai fini. Messieurs, avec la sérothérapie antistreptococcique angineuse. Je passe maintenant à l’étude du traitement spécifique, à l’étude de la sérothérapie des broncho-pneumonies à streptocoques, les plus communes, comme vous savez, des broncho-pneumonies.
Le streptocoque peut, en effet, se localiser dans l’appareil respiratoire et y engendrer le consensus morbide que vous connaissez sous le nom de pneumonie lobulaire, de broncho-pneumonie. Les caractères de cette affection, qiTon observe surtout dans la seconde enfance, sont assez nets pour qu’on la connaisse depuis longtemps et pour que vous puissiez, d’après l’auscultation, la percussion, la courbe thermique, la diagnostiquer facilement.
Eh bien ! si la sérothérapie antistreptococcique répond à ce qu’elle
1. Josias. — De la scarlatine à l’hôpital Trousseau durant l'année 1895. De la sérothérapie dans la scarlatine. — Communicalion à la Société de thérai>eutique, 189G, 10 Mai ; Médecine moderne, 189G, IG Mai.
DIXIÈME LEÇON
nous promet, il va se passer, en matière de broncho-pneumonie, la même chose qu’en matière de septicémie puerpérale, d’érysipèle ou d’angine ; nous allons pouvoir changer la marche de la bronchopneumonie, et, au lieu d’assister le malade, traiter vraiment la maladie.
.Jusqu’ici, les plus habiles de vos maîtres n’ont réussi qu’à aider le broncho-pneumonique à survivre à sa maladie. En soutenant le cœur, en facilitant la diurèse, en modérant et conduisant la diaphorèse, en diminuant l’engoiiment pulmonaire, en s’opposant à l’asphyxie, ils palliaient la maladie, ils permettaient à l’organisme de résister à la toxémie, d’éliminer les produits toxiques ; mais la maladie ne s’éteignait que lorsque l’agent morbide avait épuisé sa virulence. Aujourd’hui, le problème ne se pose plus de la même façon. Etant donné un agent infectieux, le streptocoque, nous espérons avoir un moyen de lutter contre lui, quelle que soit sa localisation, derme, lymphatiques utérins, muqueuse pharyngée, parenchyme pulmonaire. Tandis qu’autrefois, la thérapeutique différait suivant qu’on avait affaire à un broncho-pneumonique ou à un érysipélateux, aujourd’hui, le traitement est le même, qu’il s’agisse de l’érysipèle, de la broncho-pneumonie, de la septicémie puerpérale, etc., puisque ces affections ne sont que les modalités d’une môme maladie, la streptococcie. Le sérum antistreptococcique répondra à ces diverses localisations, à cés diverses affections.
Je ne veux pas dire, bien entendu, que, si vous êtes appelés aujourd’hui à traiter une broncho-pneumonie à streptocoques, vous deviez vous borner à faire une injection de sérum antistreptococcique. Ce ne serait évidemment pas faire œuvre de bon clinicien, de bon médecin, que de ne pas vous ingénier à jirèter, en même temps, pleine assistance au malade.
Aussi bien que les angines, la broncho-pneumonie vous apportera une preuve nouvelle de ce que je vous ai déjà dit avec insistance sur la nécessité de l’examen bactériologique pour faire de la bonne sérothérapie. Il n’y a pas, en effet, au point de vue des phénomènes généraux et locaux, d’affections qui se ressemblent autant que les broncho-pneumonies de diverses origines, diphtéritique, staphylococcique, tuberculeuse, streptococcique, etc.
Quel que soit l’agent causal, à part quelques nuances difficiles à dépister, la symptomatologie est la môme. Le voisinage d’une streptococcie permet quelquefois de supposer la nature streptococcique d’une broncho-pneumonie, l’examen bactériologique seul nous permet de l’affirmer, et c’est de par l’examen bactérioscopique que nous sommes en mesure d’opposer rationnellement et utilement le traitement antistreptococcique à la maladie.
SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
Voici un certain nombre de courbes thermiques, provenant de broncho-pneumonies traitées par le sérum, et cpii vous permettront de juger sa valeur curative.
Dans le tracé XIV, il s’agit d’iin enlant de 17 mois, entré à l’hôpital pour de la diphtérie laryngée. Au cours de l’évolution du crouj), la symptomatologie et l’examen clinique révélèrent l’apparition de celle complication grave, qu’on appelle la broncho-pneumonie. Mais la hacté-
R. P T Goil^o ^0° Ô0J20 Sg”
jA
1^0 iDo 38" 3o8o 3j“ îo 6o 36” 10 4o 35®
ac-
» I ■ I ^Températ^ RespiPatioJV B|HI Sérum. Marmoreh^
O— “O/bu/j * I Tuhaae e£djèhib<wé^/^ Houa>
Tracé XIV. — Diphtérie laryngée compliquée de broncho-pneumonie à streptocoques.
Conjugaison des sérums.
rioscopie démontra, que contrairement à la logique, la broncho-pneumonie était de nature non diphtéritique, mais streptococcique. Les résultats du traitement prouvèrent le bien fondé de cette assertion. Le premier jour on fit une injection de 20 centimètres cubes de sérum de Roux contre la diphtérie laryngée. Au second jour, comme l’indique la courbe, la température a peu baissé. On refait une injection de 20 centimètres cubes de sérum de Roux, et en môme temps une injection de 20 centi-
DIXIEME LEÇON
mètres cubes de sérum de Marmorek. En trois jours a température est revenue à la normale et la guérison a été définitive. Ainsi cpie a ous pouvez le voir sur le tracé, le sérum n’a pas influencé seulement la température, car il y a eu un parallélisme constant entre le pouls, la température et la respiration. 11 n’y a donc pas que l’état général inl'ectieux qui ail été modifié, amélioré ; le travail morbide local aussi a été enrayé. Il s’est passé dans le poumon, exactement ce qui se passe dans la gorge
Tracé XV. — Rougeole : Diphtérie laryngée. Broncho-pneumonie à streptocoques. Conjugaison des sérums.
d’un enfant atteint d’angine pseudo-membraneuse, quand 24 à 36 heures après une injection de sérum, on voit tomber spontanément les fausses membranes.
Le tracé XV concerne une petite fille de 2 ans 1/2, entrée à l’hôpital pendant la convalescence d’une rougeole classique, au dire de la famille. Cette enfant, au lendemain' de sa rougeole, est atteinte d’une
SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
angine que la clinique et la bactérioscopie prouvent être de nature diphtéritique. Mais, en même temps, la voix est éteinte, la respiration dilfîcile, il y a nn peu de tirage et l’on fait le diagnostic de croup, en portant d’emblée, dès le jour de l’entrée, nn pronostic grave. On procède immédiatement au tubage, l’enfant est tnbée 7 fois, dans l’espace de 6 jours. Dès le premier jour, étant donné la nature diphtéritique de la maladie, on a fait une injection de 20 centimètres cubes de sérum de Roux. Le résultat est médiocre, puisque les fausses membranes laryn-
Ti'acé XVI. — Broncho-pneumonie à streptocoques.
gées persistent et que l’enfant garde sa canule cinq jours de suite. La fièvre continue, l’état général reste grave et l’on constate l’apparition d’une broncho-pneumonie qui se traduit par du souffle bronchique, de la matité, de la toux expiratrice, etc.
Le 14 Octobre, on fait une injection de 20 centimètres cubes de sérum de Marmorek ; le 15, nouvelle injection. L’amélioration est rapide, on peut retirer le tube, la symptomatologie laryngée et pulmonaire Sérothérapie. Opothérapie 12
DIXIEME LEÇON
s’amende. La température suit la marche que vous voyez sur la courbe, et 14 jours après son entrée l’enfant était guérie.
J’ajouterai, qu’à aucun moment de sa grave maladie, ni avant, ni pendant, ni après le traitement, cette petite malade n’a eu d’albumine dans les urines, malgré l’emploi des deux sérums. Ceci soit dit en passant, car j’aurai à y revenir, beaucoup de médecins ayant, à mon sens, parlé légèrement des accidents déterminés du côté de l’appareil rénal par la sérothérapie. L’albuminurie était duc non au traitement, mais à la maladie, et je pourrais vous citer bien des malades qui ont reçu des doses énonnes de sérum de Marmorek ou de Roger, sans avoir jirésenté d’albuminurie. Quand les malades avaient de ralbuminc dans leurs urines, à leur entrée à l’bôpilal, le traitement sérotbérapique non seulement n’a pas augmenté leur albuminurie, mais, le plus souveni, l’a diminuée.
Le tracé XVI concerne un enfant de vingt mois, enti’é à l’bôpital en Octobre 1895 avec le diagnostic : bromdio-pncumonie. T^a première injection a été faite, comme vous le voyez, le 20 Octobre. Le malin, l’enfant avait àO”; le soir, G heures après l’injection, la température était tombée à'38" 4. Le lendemain matin, la température étant lemontée, on refit une injection de 20 centimètres (uibes, la défervescence se fit et l’enfant, au point de vue tant général (pie resjiiratoiic, put être considéré comme guéri.
Le tracé XVII n’est pas moins instructif. Cet enfant, âgé de deux ans et demi, entre à l’bôpital , en Novembre 1895 , pour une broncho-pneumonie. Au bout de trois jours seulement, la température étant de 40", on fait une jnemière injection. Le lendemain, le tbermomètre marque .38"7 le matin, 39" le soir : on fait une seconde injection. Le lendemain, la température ne dépasse pas 38"; elle revint ensuite définitivement à la normale.
Tracé XVH. — Broncho-pneumonie à streptocoques.
Je n’ai pas besoin de vous rappeler que ces cas ne sont pas choisis; ils ont été fournis par les hasards de la cliniq'ue, ils portent tous sur
SÉROTHÉR.VPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
des enfants, et vous savez que la broncho-pneumonie infantile comporte toujours un pronostic sévère. Si vous voulez chercher dans vos souvenirs, vous vous rappellerez que la hroncho-pneumonie a d’habitude une durée de 8, 10, 15 jours, que le combat finit ordinairement faute de combattants, quand l’élément pathogène a épuisé ses moyens de vivre, de cultiver dans les alvéoles pulmonaires. Comparez les courbes thermiques que vous avez pu prendre vous-mêmes, comparez celles, entre autres, si démonstratives, que vous trouverez dans le Traité clinique des maladies de l'enfance de mon confrère Cadet de Gassicourt, comparezles à celles que je viens de vous présenter et vous avouerez qu’il y aurait mauvaise grâce à nier ici toute action du sérum, puisipi’une affection dont la durée était autrefois de 8 à 15 jours, a évolué, dans la série de cas que j’ai fait passer sous vos yeux, en 3 jours.
La thérapeuti([ue s’est donc attaquée à des cas graves, et, puisqu’elle en a changé le pronostic, il y a lieu de reconnaître que le sérum parait, cette fois au moins, avoir répondu aux espérances qu’on nous avait données.
11 semble que les broncho-pneumonies classiques, celles que nous venons d’étudier, n’aient pas seules à liénéficier de la sérothérapie ; certaines bronchites pseudo-membraneuses paraissent justiciables de l’emploi du sérum antistreptococcique; c’est ce qui résulte du travail de mon interne distingué, le D'' P. Claisse *, qui, ayant trouvé du streptocoque comme élément important dans les fausses membranes d’une malade de mon service atteinte de bronchite chronique pseudo-membraneuse, fut par ce fait mis en suggestion de médication sérothérapique. Les prémisses pathogéniques tirées par P. Claisse de la bactérioscopie et de l’expérimentation, se sont trouvées confirmées par les résultats sérothérapiques, le sérum de Marmorek ayant en effet considérablement amélioré l’état de la malade qui, traitée pendant de longs mois, n’avait été modifiée par aucune des nondireuses médications les mieux indiquées.
Vous vous rappelez. Messieurs, qu’en vous parlant de la septicémie puerpérale, je vous ai dit que Marmorek avait demandé à ceux qui voulaient appliquer la sérothérapie, la suppression de toute autre intervention, et l’abandon des anciennes pratiques, telles que les lavages antiseptiques intra-utérins, le curettage, etc., le sérum lui paraissant devoir suffire à faire seul les frais de la maladie et de la guérison. Je
1. P. Claisse. — Bronchite membraneuse chronique. Société de Biologie. 1890. Sérothérapie. Opothérapie.
DIXIEME LEÇON
VOUS ai expliqué sur quel raisonnement Marmorek appuyait ses exigences que j’estime trop radicales.
Toutes les réserves que j’ai déjà faites à propos de l’emploi exclusif du sérum antistreptococcique, je tiens à les formuler aujourd’hui encore.
Il ne faudrait pas croire qu’en matière de broncho-pneumonie, sous prétexte que vous êtes sérothérapeutes, vous deviez vous abstenir d’autres médications, et, de propos délibéré, renoncer aux errements de la clinique. N’oublions pas que, pendant les 18 à 36 heures nécessaires au sérum pour enrayer la streptococcie, il se fait dans le poumon un processus mécanique et toxique à contre-coup local et fédéral. N’oublions pas que la broncho-pneumonie va retentir sur les deux poumons, sur le cœur, sur le système nerveux, sur l’économie tout entière, déterminant divers symptômes : fièvre, engouement pulmonaire, fatigue et dilatation du cœur, œdème périphérique, épuisement du système nerveux, etc., etc., symptômes contre lesquels le sérum ne saurait être suffisant. N’oublions pas, qu’au cas même oi'i le sérum réussirait jiar lui-même à arrêter et à antidoter (je me place dans l’hypothèse oii la méthode nouvelle donnerait le plein de ses effets) la broncho-pneumonie, nous ne devrions pas négliger le broncho-pneumonique, car, si la sérothérapie arrête en 36 heures une maladie, dont la durée ordinaire est de 8 à 15 jours, il ne faut pas croire que le sé"!’!!!!! à lui tout seul relève le système nerveux, remonte l’énergie du myocarde, assure la circulation pulmonaire et générale.
En sinapisant un enfant atteint de broncho-pneumonie, en couvrant le thorax de ventouses, en l’enveloppant de serviettes mouillées, en soutenant le cœur par la caféine, en favorisant l’évacuation de l’exsudât broncho-alvéolaire, nous rendrons d’éminents services au malade, et nous lui permettrons de vivre le temps nécessaire au sérum pour enrayer la maladie infectieuse (la streptococcie) et guérir la toxémie secondaire. Si le sérum se charge de la maladie, le médecin doit, au jour le jour, veiller sur le malade, et, Messieurs, l’enfant est autrement délicat à traiter que sa maladie, attend-u que, s’il est à la portée du premier venu de faire une injection de sérum, il faut avoir la longue pratique des malades, pour savoir, en matière de broncho-pneumonies, remplir thérapeuti(}uement toutes les indications de la clinique, indications ressortissant à l’àge, au sexe, à la constitution, au tempérament, etc., etc.
Le vrai sérothérapeute aura, là comme toujours, besoin d’être doulilé d’un médecin intelligent, iiisiruit, expert et sagace.
ONZIÈME LEÇON
SÉROTH ÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
SUITE ET FIN
Procédé de Roger et Charrin. — Première application de la sérothérapie à la streptococcie (Roger et Charrin). — Préparation du sérum. — Applications et résultats. Procédé de Denys et Leclef. — Applications et résultats.
Innocuité des sérums antistreptococciques. — Inconvénients fugaces communs au sérum antistreptococcique et à tous les sérums microbiens.
Action physiologique et thérapeutique des sérums. — Diverses interprétations. — Action microbicide, action antitoxique, action phagocytaire.
Conclusions pratiques sur la sérothérapie antistreptococcique.
Jusqu’ici, Messieurs, je vous ai parlé surtout du sérum de Marmorek, et vous avez vu que je me suis longuement attaché à son histoire ; je vous le devais. C’est qu’il s’agit là d’un gros épisode de la thérapeutique, puisqu’on nous propose une médication nouvelle dont les applications ne sont que trop communes, puisqu’on nous apporte un agent nouveau de Matière médicale ; tout cela visant le traitement d’affections aussi fréquentes et aussi graves que la septicémie puerpérale, certaines angines, et certaines broncho-pneumonies. Gela importe trop au médecin doctrinaire, au médecin praticien, pour que la question ne soit pas longuement étudiée dans un cours de thérapeutique. Je vous devais les enseignements les plus détaillés sur une méthode qui ne pourra conquérir vos suffrages qu’alors seulement qu’elle aura fait ses preuves cliniques.
C’est grâce à mes observations personnelles et à celles faites sur le sérum de Marmorek par certains de mes collègues des hôpitaux, que j’ai pu vous apporter un nombre imposant de faits, qui, s’ils ne prouvent pas que la question de la sérothérapie antistreptococcique soit résolue, démontrent qu’on a fait dans cette direction une tentative digne de toute notre attention.
ONZIEME LEÇON
Si, clans l’exposé de celte cpiestion de la sérolliérapie anlislreplococeicfue, je m’étais imposé de suivre l’ordre chronologicpic, j’aurais dû vous parler d’abord du sérum de Gharriu et Roger.
Ce sont eux en eflet cpii, le 23 Février 1895, eomuuiuicpièrcut à la Société de Biologie les deux premiers cas d’application d’un sérum aulistrcptococcicpie au traitement de la fièvre puer[)érale. Le mois suivant, dans une seconde communication, ils rapportèrent deux nouveaux cas ; c’est dans celte même séance, cpie Marmorek fit connaître la technique de sa méthode et annonça qu’il venait de l’employer avec succès chez 46 malades atteints d’érysipèle.
Si donc j’ai, dans mon enseignement, jiarlé d’abord du sérum de Marmorek, si j’ai donné de plus grands développements à son étude, c’est que j’ai eu à ma disposition des observations plus nombreuses et ])lus importantes sur les applications du sérum de jMarmorek cjue sur celles du sérum de Roger-Charrin ; c’est aussi parce que mon expérience personnelle porte presque exclusivement sur le sérum de JMarmorek, dont j’ai pu disposer à doses relativement grandes.
Si je vous présente à part les résultats obtenus par ûlarmorek et ceux obtenus par Charrin et Roger, c’est aussi parce que, le point doctrinaire, le point d’application pratique étant communs aux deux méthodes, le principe sur lequel est basée la préparation du sérum est complètement dilTérent.
Vous vous rappelez que, dans la méthode de Marmorek, on commençait ])ar exalter la virulence d’un streptocoque pris chez l’homme, que le streptocoque hypervirulent était ensuite inoculé au cheval à doses progressivement croissantes, jusqu’à immunisation; qu’enfin le sérum de ce cheval, doué à son tour de propriétés préventives et curatives était l’arme employée par iMarmorek contre la streptococcie, pour la guérir autant que pour la prévenir.
Roger et Charrin, usant d’un procédé inverse, ont cherché par la chaleur à diminuer la virulence du streptocoque emprunté à l’homme.
Pour ce l'aire, une culture de streptocoque sur bouillon de huit à dix jours, est évaporée au bain-marie, réduite au sixième du volume primitif, puis chaiilTée à l’autoclave à 115”; dans ces conditions, le liquide perd la plus grande partie de sa toxicité. On l’inocule alors à un mulet, à la dose de 50 centimètres cubes par injection, ce qui représente 300 centimètres cubes du bouillon de culture primitif. Quand l’animal a reçu huit à dix injections, on peut considérer la vaccination comme achevée, et, huit à quinze jours plus tard, on pratique une saignée. Pour empêcher les propriétés thérapeutiques de s’affaiblir, on continue à faire à
SKROTIIERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
ranimai, une fois par semaine, une nouvelle injection de cultures stérilisées.
Le sérum ainsi obtenu, tout en ayant les mômes propriétés thérapeutiques que celui de jMarmorek, a cependant une énergie moins grande ; aussi faut-il l’employer à des doses plus élevées, 30 centimètres cubes pour la première injection. Dans les cas très graves, on peut introduiro jusqu’à 50 et 60 centimètres cubes à la fois, au moins pendant les premiers jours.
Voyons, maintenant, les résultats obtenus par le sérum de Gharrin et Roger.
Le 5 Février 1895, entre à la Maternité, dans le service de mon collègue et ami Gharrin (tracé XVIII), une femme de 28 ans, atteinte de fièvre puerpérale à forme septicémique grave.
La température est à 40“5. On fait immédiatement une première injection de 8 centimètres cubes. Le lendemain, la température est) le matin à 40", le soir à 40"3 ; on fait une nouvelle injection de 8 centimètres cubes ; le jour suivant, la température a diminué, injection de 25 centimètres cubes. La malade a donc, en trois jours, reçu 41 centimètres cubes. Le 9 Février, c’est-àdire trois jours après l’entrée, la température est, le matin à 37“ 7, le soir à 38“. Le 10, l’état général est bon, tout phénomène abdominal a disparu. Le 23 Février, la malade est guérie et quitte l’hôpital.
.le tiens à insister sur cette observation, car elle a une grande importance ; c’est en effet la première application du principe de Gharrin et Roger sur les propriétés bactéricides du sang ; c’est, en date, la première application de la Tracé xviii.
, . , . Fièvre puerpérale. — Sérum de
sérothérapie à la streptococcie. Roger-Chanin.
Dans un autre cas de Gharrin et Roger (tracé XIX), une femme accouchée le 18 Février, entre le 22 à la Maternité, avec une septicémie puerpérale à forme péritonéale ; les lochies sont infectes, l’état général très mauvais. Le 23, la malade reçoit 26 centimètres cubes, le jour suivant 20 centimètres cubes, le troisième jour 40 centimètres cubes en deux fois, enfin, le 25 elle reçoit une dernière dose de 10 centimètres cubes, soit
ONZIEME LEÇON
96 centimètres cubes en trois jours. Le 26 Février, c’est-à-dire 8 jours après son entrée, elle était guérie, et quittait l’hôpital.
Treize cas de fièvre puerpérale ont été traités de la même façon, par Cliarrin et Roger ; ces treize cas peuvent être divisés en deux catégories.
La première catégorie comprend deux cas, l’un suivi de mort, l’autre de guérison ; les auteurs font remarquer qu’il ne faut attacher que peu d’importance à cette série, car ils ne disposaient à cette époque que d’une laible quantité de sérum, de sorte que les malades n’en purent recevoir une dose suffisante.
La seconde série comprend onze malades, toutes atteintes de septicémie grave : dix guérirent, une seule mourut.
Gharrin et Roger disent avoir également traité des érysipélateux. Ils n’eurent de ce chef aucune mortalité ; mais, ils reconnaissent qu’ayant eu affaire à des érysipèles bénins, leurs résultats n’ont rien d’étonnant.
Ils citent cependant un cas considéré comme mortel, chez un enfant nouveau né, qui, étant venu avant terme, dans le service de mon collègue Rudin, dut être mis dans la couveuse. Cet enfant eut un érysipèle de la lèvre supérieure, qui ne tarda pas à envahir la joue. On fit une première injection de 5 centimètres cubes de sérum, et le lendemain la lèvre était redevenue normale ; mais, comme l’érysipélc tendait à gagner les oreilles, on fit une seconde injection, et, le 4]\Iars, c’est-à-dire trois jours après la naissance, l’enfant était guéri de son érysipèle, après avoir perdu 180 grammes de son poids. A partir du 4 iNIars, il reprit et dépassa rapidement son poids primitif, sans que rien pût faire présumer qu’il eût été en rien incommodé par l’injection.
En matière d’angines, les résidtats ont été analogues. Voici une observation concernant une jeune femme atteinte de streptococcie pharyngée. Sa température est de 39“ le matin, de 41“ 2 le soir. Elle est d’abord soumise au traitement local et au sulfate de quinine à haute dose.
Tracé XIX. — Fièvre puerpérale.
Sérum Charrin-Roger.
SEROTHERAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
Le pouls est à 148; il y a de l’embryocardie ; l’état général est très grave. On intervient alors avec le sérum et l’on fait, le 9 Mars, une première injection de 30 centimètres cubes le matin, une seconde de 30 centimètres cubes le soir. Le lendemain, on injecte 30 centimètres cubes, soit 90 centimètres cubes en deux jours. Trente six heures après la première injection, la gorge se débarrassait de ses fausses membranes, et la température tombait à 38“ 5. Le lendemain, la fièvre avait enlièrement disparu, et la malade a guéri sans garder aucun souvenir matériel de son infection, lésion cardiaque ou rénale.
A côté des procédés de Marmorek et de Gharrin-Roger, il est un autre procédé de sérothérapie antistreptococcique employé par Dcnys et Leclef*. Par des injections répétées et à dose croissante de toxine de streptocoques faites à deux chevaux, et de cultures vivantes du môme microorganisme à deux autres chevaux, ces auteurs sont parvenus à obtenir un sérum dont l’injection, cà la dose de 0 cc.,25 à 1 centimètre cube, prévenait chez le lapin l’apparition d’un érysipèle de l’oreille. Ils se sont servi d’un streptocoque très virulent.
Denys et Leclef ont employé le sérum ainsi préparé dans un but thérapeutique. Ils ont obtenu deux guérisons sur trois cas de péritonite opératoire. Dans un cas de pyohémie, les frissons n’ont plus reparu après l’injection. Ils ont traité avec succès trois cas de fièvre puerpérale grave, dont l’un compliqué d’érysipèle, d’abcès métastatiques et de pneumonie. L’un des faits les plus saillants observés dans les cas de guérison a été l’amélioration rapide de l’état général. Ils ont également obtenu de bons résultats dans le traitement de l’érysipèle.
Les doses de sérum employées ont varié de 60 centimètres cubes à 180 centimètres cubes. Ce n’est que dans le cas d’infection streptococcique grave que ces auteurs conseillent d’injecter d’emblée 60 à 100 centimètres cubes.
Messieurs, après vous avoir montré les résultats thérapeutiques obtenus par la sérothérapie antistreptococcique, il est un point sur lequel je tiens à insister tout particulièrement : c’est que ni le sérum de Marmorek, ni celui de Charrin et Roger, ni celui de Denys et Leclef, n’ont déterminé d’accidents spéciaux, en dehors de quelques manifestations communes à l’emploi de tous les sérums antitoxiques
1. Denys et Leclef. — Académie de Médecine de Belgique, 1895. 28 Décembre.
ONZIEME LEÇON
connus : liypcrllierniie momentanée, exanthèmes, arthralgies, myalgies. Or, il est nécessaire, indispensable, quand on commence l’étude thérapeutique d’un agent de matière médicale, d’avoir au préalable établi l’innocuité et la sécurité de l’arme nouvelle qu’on met entre les mains des médecins.
Certes, il nous faudra un nombre considérable d’observations comparables, bien prises, longuement suivies, pour nous permettre d’apprécier d’une façon absolue et définitive la valeur thérapeutique des sérums antistreptococciques. INIais, ce que je puis dire et déjà vous afiirmer, c’est que vous pouvez vous fier à leur innocuité.
D’après Cbarrin et Roger, non seulement le sérum ne détermine pas de lésions rénales, mais l’albuminurie préexistante n’est pas une contre indication à la sérothérapie : bien au contraire, quand l’albuminurie relève de l’infection, elle constitue une indication et commande une intervention immédiate.
Vous avez dans leur dernière observation une preuve absolue de cette innocuité du sérum. En admettant môme que la malade de Roger et Cbarrin eût guéri de son angine sans l’intervention du sérum, — les angines à streptocoques les plus bruyantes guérissant d’habitude toutes seules, — cette observation prouverait tout de môme que le sérum, à la dose de 90 centimètres cubes administrés en deux jours, n’a engendré aucun accident.
IMais, Messieurs, l’esprit de l’homme est ainsi fait qu’il se méfie toujours de ce qui est nouveau, ce qui explique que la plupart des inventions, des méthodes nouvelles, ont eu tant de peine à être reconnues, acceptées, adoptées par tout le monde.
Rappelez-vous ce que je vous ai dit de la méthode de Brand. Quand je vous parlais, il y a deux ans, du traitement de l’hypertliermie, je vous ai montré combien l’on avait eu de peine à lutter contre les préjugés anciens et à implanter la méthode des bains froids dans le traitement des maladies infectieuses. Que de fois n’a-t-on pas dit que les bains froids aggravaient l’état du malade, que ce fût un scarlatineux ou un typhique ?
Les mêmes faits se sont produits, il y a quelque temps, pour le sérum de Behring-Roux. El, à ce propos, je vous ai cité des observations et je vous ai montré que, dans certains cas où, malgré la sérothérapie, la mort était survenue, on ne pouvait réellement pas dire si le fait de n’avoir pas obtenu de résultat positif ne tenait pas uni([uement à ce que nous n’avions pas su injecter le sérum à dose suflisante.
Tout dernièrement encore, je me suis trouvé mêlé à un cas fort intéressant dont je vous ai, je crois, déjà dit quelques mots. Il s’agissait
SEKOTHEKAl'IE ANTISTHEPTOCOCCIQUE
d’une jeune fille alleinte d’une angine donl le diagnoslic baelérioscopique fut fait tardivement, et qui, pour cette raison, ne fut soumise à la sérothérapie antidiphtéritique qu’après qu’on eut laissé écouler un temps précieux. Cette jeune fille a guéri de son angine, mais n’en a pas moins fait une paralysie, disparue d’ailleurs aujourd’hui. Or, celte jeune fille avait de l’alhumine bien avant notre intervention, et, non seulement l’injection de sérum n’a pas augmenté son albuminurie, mais elle l’a considérablement diminuée.
Voici un autre cas non moins instructif concernant un homme de 53 ans, fatigué, surmené, d’aspect sénile, artério-scléreux, albuminuriipic et diabétique ; il rendait par jour 30 centigrammes d’albumine et 30 à 35 grammes de sucre. Un matin, étant sorti malgré un coryza assez fort, ce malade eut un grand frisson et se plaignit de mal de gorge. L’examen révéla une rougeur pharyngée diffuse, de Tœdème de la luette, de la tuméfaction des amygdales à la surface desquelles se dessinaient des traînées blanchâtres. L’examen bactérioscopi({ue démontra (ju’on avait affaire à du bacille de Lœfller associé à quelques streptoco(pies. On injecta successivement 20“, 10“, 10“, 10“ de sérum de Roux, soit 50 centimètres cubes en quatre jours. Eh bien! sous l’inlluence de ces injections, non seulement il y eut une amélioration rapide de l’état local et général, mais la quantité de sucre et d’albumine contenue dans les urines diminua très sensiblement.
L’histoire de ce malade est fort intéressante, car il ne nous arrive pas tous les jours de suivre un sujet avant, pendant, et après un traitement. Or , voilà un sujet qui avait un cœur, des artères, des reins adultérés, chez qui la fonction rénale se faisait mal (jualitativement et quantitativement, qui avait donc toutes sortes de raisons de succomber à une infection sur laquelle nous avions porté un pronostic grave; et, tandis que j’aurais hésité à donner à ce malade i centigramme de morphine ou 1 milligramme de digitaline, je n’ai pas eu la moindre appréhension en lui injectant de la manière que j’ai dite 50 centimètres euhes de sérum ; le malade a guéri.
Après vous avoir cité ces chiffres et communiqué ces faits, je crois vous avoir démontré, preuves en main, l’innocuité du sérum.
Messieurs, maintenant que vous connaissez les résultats cliniques et expérimentaux de la sérothérapie antistreptococcique ; maintenant (pie je vous ai démontré le rôle heureux joué par le sérum dans l’évolution des cas que je vous ai cités, vous êtes en droit de vous demander comment et pourquoi l’intervention de ce sérum peut changer la marche et l’évo-
ONZIEME LEÇON
liition d’une maladie, soit qu’elle doive commencer, soit qu’elle ait déjà évolué depuis un certain temps? Quelle est en un mot l’action du sérum? Je touche ici à la question doctrinale de la sérothérapie et je vais essayer de résumer à propos du sérum antistreptococcique, les interprétations qu’on a données pour expliquer le rôle des sérums microbiens.
D’après certains auteurs, la sérothérapie, l’introduction d’un sérum dans l’organisme joue un rôle excitateur , dynamogène. Elle augmente la tension artérielle ; elle excite le système nerveux, l’activité vitale générale de l’individu. Au contact du sérum, la phagocytose reçoit une impulsion nouvelle, quelle que soit la forme de la maladie.
Mais, ce n’est pas dire grand’chose que de déclarer que le sérum a une action d’excitation directe ; il est évident que le sérum peut donner à la cellule une vitalité nouvelle.
Voilà pourquoi on a été jusqu’à dire que la nature du sérum employé importait peu ; mais cette idée est en contradiction formelle avec les faits. En exagérant cette opinion, on en viendrait à dire qu’une injection d’eau ou d’éther dans le tissu cellulaire exercerait le môme rôle et donnerait le même résultat.
Les courbes thermiques que je vous ai montrées prouvent, en effet, que le sérum antidiplitéritique^ ]iar exemple, n’abaisse pas la température d’un streptococcique ; bien plus, l’emploi de tel ou tel sérum a permis dans certains cas de réfoiiner le diagnostic, confirmant ainsi le bien fondé de cette formule que vous m’entendez souvent répéter : « Naturam morbonim curaliones ostendimt ».
Non, telle n’est pas l’action du sérum; la clinique et l’expérimentation l’ont démontré péremptoirement.
En clinique, vous avez vu que, chez les enfants atteints d’angine, le sérum antidiphtérique était quelquefois resté sans action, parce que les fausses membranes étaient fonction non de bacille de Lœffler, mais de streptocoque. Dans les cas d’associations microbiennes, on a dû conjuguer les sérums antidiphtéritique et antistreptococcique, pour produire la guérison. Donc la nature des sérums n’est pas indifférente.
Dans un autre ordre d’idées, certains auteurs avaient dit que le sérum, étant bactéricide, empêche, quand on l’introduit dans l’organisme malade, l’agent virulent de cultiver, de proliférer; qu’il arrête l’évolution de la culture.
Los premières recherclies de Roger semblent prouver qu’il n’en est rien, jiour le streptocoque tout au moins. En effet, si l’on emprunte a un individu du streptocoque qu’on cultive sur deux sérums, l’un provenant d’un lapin neuf, normal, l’autre d’un lapin immunisé antérieurement par un procédé quelconque, on obtiendra, dans un cas comme
SEROTIIERVriE ANTISTREPTOCOCCIQUE
dans l’autre, une culture de streptocoque, et ces deux cultures seront morphologiquement semblables, à un tel point qu’il sera impossilile de les distinguer l’une de l’autre.
Mais, poursuivant l’étude de la (juestion, Roger* a reconnu que, si le développement numérique des microbes est semblable dans les deux cas, leurs propriétés pathogènes sont bien différentes : les microbes provenant du sérum des vaccinés sont beaucoup moins virulents (|ue ceux qui ont poussé dans le sérum des animaux neufs. En effet, tout en injectant la même quantité de culture , on détermine avec la première culture une septicémie aiguë, avec la seconde une septicémie atténuée.
Vous pouvez en conclure que le sérum de lapin immunisé n’a pas une action bactéricide, jiuisqu’il n’a pas emjièché le développement de la culture : il n’a fait qu’en atténuer la virulence. Morphologiquement, vous avez toujours un streptocoque, mais c’est un streptococpie dégénéré.
Cette conclusion du travail de Roger ne s’applique pas à tous les microbes. En effet, si l’on transporte des vibrions cholériques dans le sérum d’un animal solidement immunisé contre ces microbes, on constate que les vibrions périssent tout au moins en partie. Au bout d’un certain temps, les ensemencements sur milieux nutritifs pratiijués aux dépens de ce sérum, donnent des résultats négatifs, ou bien ne produisent qu’un nombre restreint de colonies.
Certains auteurs en ont conclu qu’il y a dans le sérum une substance bactéricide; pour Bordet^, par exemple, cette substance siège dans les leucocytes, qui la laissent diffuser dans le milieu ambiant, dans le sérum, quand le sang est retiré des vaisseaux. Sous l’action de cette substance, des microbes tels que le vibrion cholérique, le bacille tétanique, le bacille d’Ebertb, le bacterium coli, et môme le streptocoque, peuvent changer d’aspect et de forme, non seidenient dans l’organisme, mais in vilro, ainsi que l’a montré Metchnikoff®.
Les microbes soumis à l’action de cette substance s’immoliilisent et se transforment rapidement, en dehors des cellules, en granulations arrondies (transformation granuleuse extracellulaire de Pfeiffer). D’autre part, les microbes ainsi altérés s’accumulent en petits amas, s’agglomèrent.
1. Roger. — Société de Biologie, 189ü. 25 Octobre. — Revue generale des Sciences. 1891. 30 .luin.
2. Rordet. — Les leucocytes et les propriétés actives du sérum chez les vaccinés. Annales de l'Institut Pasteur, 1895. Juin. — Sur le mode d'action des sérums préventifs. Annales de l’Institut Pasteur, 189G. Avril.
3. Metchnikoff. — Recherches sur la destruction extra-cellulaire des Bactéries. Annales de l'Institut Pasteur, 1893. Juin.
ONZIEME LEÇON
Messieurs, ce que je viens de vous dire de Faction des sérums sur les cultures inicroliiennes me paraît pleinement confirmé par des recherches faites récemment sur le bacille d’Eberth.
Pfeiffer et Koll’, Max Grüber^ Durham, ont montré en effet que le sérum des hommes convalescents de la fièvre typhoïde, comme celui des animaux immunisés contre l’infection typhique, mélangé iu vitro à une culture de liacille d’El)erth, donne une réaction des plus nettes, permettant de différencier ce microbe du coli bacille.
WidaD, qui a repris cette question, a basé toute une méthode de diagnostic de la fièvre typhoïde sur le phénomène de Pfeiffer et Grüber, phénomène dont il donne la description suivante.
Après avoir ensemencé séparément des tubes de bouillon avec du bacille d’Eberth et du coli bacille, on ajoute à chacun d’eux quelques gouttes de sérum d’un animal fortement immunisé contre l’infection typhi(jue et on les place à l’étuve à 37**. Pendant les quatre ou cinq premières heures, le tube à coli bacille commence à. se troubler, tandis que le tube à bacille d’Eberth reste complètement clair. Au bout de vingtquatre heures, le tulie à coli est fortement troublé dans toute son étendue, le tube à bacille d’Eberth l’est fort peu ou ne l’est pas du tout, les microbes se précipitant en amas au fond du vase, sous forme de flocons ou de pellicules blanchâtres : une goutte de la culture de coli, examinée alors au microscope , montre des bactéries isolées pour la plupart et douées d’une grande mobilité ; une goutte de la culture de bacille d’Eberth ne présente que des agglomérations éparses de microbes immobiles, déformés, épaissis , semblant collés les uns aux autres et figés sur la lame ; on ne trouve plus de microljes isolés et mobiles.
Formation d’un précipité visible à l’œil nu, immobilisation, agglomération et déformation des microljes, tels sont les éléments du phénomène.
S’appuyant sur ces faits, Widal a recherché si le sérum des typhiques ne possédait pas, dès le début et au cours de la maladie, comme après la convalescence, la jiropriété d’agglutiner in vitro les bacilles d’Eberth.
Alors que Pfeiffer, Durham et Koll n’avaient recherché dans le phénomène observé qu’une réaction d' inininnité^ Widal s’est demandé s’il n’y aurait pas là une réaction d'infection pouvant servir au diagnostic. Et c’est ainsi qu’il est arrivé à formuler sa méthode de séro-diagnostic.
1. Pfeiffer et Koll. — Deutsche tnedic. Wochenschrift, 1895, p. 185. — R. Pfeiffer. — Ibidem, 1896, p. 232.
2. Max Grubeiî. — Münchener mcdic. Wocttcnschrift, 1896, p. 206.
3. Widal. — Sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. Société médicale des l/<lj>itaii.r, 1896. 26 Juin.
SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
Le sérum recueilli, soit en aspirant du sang à l’aide d’une seringue dans une veine au pli du coude, soit en faisant une piqûre au bout du doigt et en exprimant quelques gouttes de sang dans un récipient stérilisé, on en fait tomber quelques gouttes dans une culture en bouillon de bacille d’Eberth, dans la proportion d’une partie de sérum pour dix cà quinze parties de bouillon.
La réaction ne se fait pas aussi rapidement que si l’on emploie du sérum d’animal immunisé contre la fièvre typhoïde, car dans ce dernier cas la culture de bacille d’Eberth s’éclaircit au fur et à mesure qu’on y laisse tomber les gouttes de sérum, absolument comme s’il s’agissait d’une réaction chimique.
Quand on emploie du sérum de typhique, on voit qu’après un séjour de vingt-quatre heures à l’étuve à 37“, le bouillon n’est que peu troublé, que quelques flocons se sont précipités au fond et que, dans toute la hauteur du tube, il y a en suspension une sorte de poussière blanchâtre.
Cela s’observe surtout, si l’on compare avec un tube de bouillon non additionné de sérum. Tandis que la culture eu bouillon ordinaire présente un trouble parfait, et, regardée par transparence, offre un aspect moiré tout à fait spécial, le tube additionné de sérum, vu sous un certain angle d’incidence, présente un trouble apparent qui est dû seulement à un préci[)ité fait d’une fine poussière.
A l’examen microscopique, on voit que chaque grain de cette poussière n’est qu’une agglomération de microbes. Ceux-ci, au lieu de s’agiter en tous sens, sont groupés, agglutinés en amas, dans l’intervalle desquels se trouvent encore quelques éléments isolés et mobiles.
Widal a recherché si le sérum de personnes saines ou atteintes de maladies différentes, possédait le môme pouvoir agglutinant sur le bacille d’Eberth. Le bacille d’Eberth s’est montré constamment insensible au sérum et est resté, sous le microscope, isolé et mobile. Enfin, il a constaté que le coli-bacille n’est pas plus influencé par le sérum des typhiques que par celui des personnes guéries de la fièvre typhoïde depuis plusieurs années, ou celui de malades atteints d’affections diverses.
Les nombreuses statistiques qui se sont multipliées depuis la communication de Widal n’ont fait que confirmer ses premiers résultats et établir d’une façon évidente que la réaction agglutinante est, avant tout, une réaction de la période d’infection.
La réaction agglutinante n’a, d’ailleurs, pas tardé à être appliquée à d’autres maladies. C’est ainsi que Albarran et Mosny', dans leurs
1. Albarran et Mosny. — Communication au Congrès de Nancy, Août 189G.
ONZIEME LEÇON
recherches sur la sérothérapie de l’infection urinaire, qui n’est, vous le savez, qu’une des manifestations de la colibacillose, ont constaté que le sérum des animaux immunisés détermine dans les cultures en bouillon l’agglutination des bacilles : il n’exercerait pas, d’autre part, cette action sur les cultures de bacille typhique.
De même, J. Nicolas' a obtenu de la façon la plus nette la réaction agglutinante, en faisant agir quelques gouttes de sérum d’animal immunisé contre la diphtérie sur des cultures en bouillon de bacilles de Lœfller.
Gilbert et L. Fournier l’ont reconnue sur le bacille de la psittacose.
De son côté, Roger^ a appliqué cette méthode à une affection qui, pour ne pas appartenir aux maladies microbiennes proprement dites, s’y rattache cependant par plus d’un point. Je veux dire l’infection par Voïdium alhicans^ champignon que vous connaissez tous et qui est l’agent de la stomatite crémeuse, du muguet.
L’injection intraveineuse d’un centimètre cube de culture d’oïdium détermine chez le lapin une infection mortelle contre laquelle on arrive, il est vrai, à vacciner les animaux.
Or, en étudiant les propriétés du sérum des animaux vaccinés contre l’oïdium albicans, Roger a constaté que ce sérum a sur les cultures d’oïdium un pouvoir analogue àhelui que le sérum des typhiques exerce sur les cultures de bacille d’Eberth.
Une culture en bouillon dans laquelle on laisse tomber un peu de sérum de vacciné, s’éclaircit rapidement : et l’on trouve au fond du tube un amas de petits grains agglutinés.
En outre, le pouvoir végétatif de l’oïdium s’affaiblit tellement dans le sérum d’animal vacciné, qu’un réensemencement au bout de quatre à cinq jours devient impossible.
Enfin, l’examen microscopique de Toïdium cultivé sur sérum de vacciné démontre une dégénérescence complète des levures.
C’est là un lien de parenté de plus entre l’oïdomycose et les maladies bactériennes.
Peut-être trouverez-vous. Messieurs, que je me suis un peu étendu sur cette question qui semble sortir du domaine de la thérapeutique ? Elle nous ramène cependant à la thérapeutique par ce fait que le sérodiagnostic, nous donnant le moyen de faire un diagnostic à la fois pré-
1. J. Nicolas. — Production do la réaction de Grüber et Durham par l’action du sérum antidiphtérique sur le hacillo do Lœfflcr [Sociele de Biologie, 2.5 Juillet 1896).
2. Roger. — Modifications du sérum chez les animaux vaccinés contre l’oïdium alhicans (Soc. de Biologie, 4 Juillet 1896).
SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
coce et sûr de la maladie, dothiénentérie dans l’espèce, permet de faire de bonne heure une thérapeutique sinon spécifique, du moins rationnelle.
Le jour où nous serons en possession de la sérothérapie de la fièvre typhoïde, le séro-diagnostic sera l’auxiliaire indispensable de la sérothérapie, celle-ci ayant d’autant plus de chances de réussir qu’elle aura été appliquée plus près du début de la maladie.
Le sérum modifie-t-il la vitalité de l’agent pathogène, ou détruit-il les produits qu’il secrète et dont quelques-uns sont capables de favoriser l’infection L ? C’est ce qu’il reste à établir, de même qu’on ne sait exactement si le pouvoir atténuant appartient au sang ou au sérum.
L’expérience de Roger, que je vous citais tout à l’heure, explique dans une certaine mesure l’action du sérum. La virulence de l’agent morbide étant moindre, la phagocytose se fera plus vite et mieux, car elle s’exerce sur un ennemi moins résistant. Cette manière de penser n’est pas une simple vue de l’esprit: elle est confirmée par des recherches faites depuis quelques temps sur la diphtérie, et parmi lesquelles je vous citerai celle de Gahritchewsky
Cet auteur introduit dans la chambre antérieure de l’œil d’un lapin un peu de culture de diphtérie, se proposant ainsi de suivre de visu l’évolution de la maladie, suivant qu’il interviendra ou non avec le sérum.
Il a constaté qu’en n’intervenant pas, la cornée se nécrosait très rapidement, bien que la leucocytose se fît dans la chambre antérieure, insuffisamment cependant pour protéger l’œil. Au contact des toxines, le leucocyte s’altérait et perdait son noyau.
Lorsqu’au contraire il intervenait, même après un intervalle de vingt-quatre heures, avec le sérum, il constatait la production d’une phagocytose intense : les leucocytes, au lieu de s’altérer, étaient remplis de bacilles de Lœfller qu’ils avaient englobés ; les cadavres de bacilles avaient remplacé les cadavres de leucocytes. Dans le premier cas, les assiégeants avaient été vainqueurs ; dans le second, la victoire est restée aux assiégés.
Cette expérience très suggestive, jointe à celle que je vous exposais auparavant, prouve l’action incontestable du sérum sur la phagocytose ; celle-ci est rendue plus énergique, non seulement par le nombre des leucocytes qui entrent en jeu, mais par leur qualité.
D’après Denys, Leclef et Marchand 3, le sérum antistreptococcique
1. Roger. — Société de Biologie, 1889, 27 Juillet. Académie des sciences, 1889. 24 Juillet.
2. Gabritchewsky. — Cbimiotaxic des leucocytes. de VInslilut Pasteur, 1890, p.34G.
3. Denys, Leclef et Marchand. — Du ii.écanisme de l’immuiiité coTiférée au lapin par Tinjection de sérum antistreptococcique de cheval. Académie de médecine de Belgique, 189G. 28Mars.
Sérothérapie. Opothérapie.
ONZIEME LEÇON
injecté au lapin lui confère riinmunité, d’abord en agissant directement sur le streptocoque dont il entrave la multiplication, puis, en facilitant la phagocytose.
Le sérum, qu’il provienne d’un cheval immunisé ou d’un cheval ordinaire, n’a pas de propriétés hacléricides, mais le sérum du cheval immunisé renferme un jirincipe qui excite la phagoc3'tose. En elfet, si l’on ensemence une culture de streptococpic dans du sérum ordinaire, tenant des leucocytes en suspension, la culture prolifère ahondamment. Si à ce sérum on ajoute une très faible quantité (1/200'-') de sérum antistreptococcique, la culture s’éteint.
Ces expériences n’ont évidemment pas la prétention de tout expliquer ; elles démontrent tout au moins, que le sérum n’a pas une action comparable à celle d’un antiseptique quelconque.
Les substances comme l’acide phénique, le sublimé, agissent sur le microbe dont elles diminuent jieut-être la vitalité. Le sérum, non seulement diminue la virulence du microbe, mais augmente la résistance de l’oi-ganisme, en excitant la phagocytose. Il diminue les forces de l’assiégeant, en augmentant celles de l’assiégé; il agit sur l’agent morbide et sur le malade. Avec cet agent nouveau, le sérum, nous iaisons ce (|u’aucune des ressources de la théiapeulicpie ancienne ne nous permettait de faire.
D’après mon maître le Professeur Bouchard ', les proj)riétés antitoxiques du sérum ne seraient pas d’origine microbienne, comme le veut Behring. Les sérums microbiens ne feraient qu’exalter nos sécrétions internes^ (|ui établiraient l’équilibre vital entre nos cellules. Par les produits de son élaboration, chacpie cellule impressionne les autres cellules, celles du système nerveux, celles aussi de tous les autres tissus. Cette action, qui peut être passagère, peut être aussi durable ; elle peut s’exercer dans un organisme autre que celui (pu a élaboré ces substances, môme chez un animal d’une autre csjièce, ainsi que l’établit l’etfet des injections de sérum sanguin ou d’extrait de certains organes.
Ce sont les cellules animales qui, modifiées dans leur nutrition d’une façon durable par le passage momentané des matières bactériennes vaccinantes, élaborent, dans l’immunisation expérimentale ou acquise, la matière (pii donne au sérum des vaccinés des propriétés antitoxiques.
Par conséquent, dans les tentatives qui ont été faites, pour combattre les maladies par les microbes {baclériolhérapie)^ par les jiroduits des
1. Ch. Bouchard. — L.i thérapoutique et les doctrines bactériologiques modernes. Communication au It Congrès français de Médecine Interne, Bordeaux, 1805. 8 Aoiil.
SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE
inicTobcs [toxinothévapie)^ ou par les humeurs des animaux qui sont réfractaires aux microbes {sérothérapie)^ l’élément dominant est la réaction passagère ou persévérante de l’économie : on peut dire que les nouveaux remèdes empruntés au règne animal et au règne microbien ne font, comme les anciens remèdes empruntés aux règnes végétal ou minéral, que solliciter l’effort de l’ancienne nature médicatrice.
Les théories modernes sur la pathogénie des maladies infectieuses et la thérapeutique nouvelle, spécifique, de ces maladies, nous ramènent donc par un chemin détourné à l’humorisme ancien. Ces explications. Messieurs, ne vous satisferont peut-être pas complètement, mais il n’y a pas que le sérum dont l’action reste enveloppée d’une certaine obscurité. Quand nous disons que la digitaline, la caféine sont des médicaments du cœur, dont elles augmentent la tonicité, dont elles régularisent le rythme, nous ne donnons aucune explication, nous ne faisons ([u’énoncer un fait, constaté empiri(|uement. La clinique et l’expérimentation ont démontré l’action du sérum, elles ne l’ont pas encore expliipiée ; ce sont des actes qui ressortissent au vitalisme. Je vous ai déjà dit que nous ne connaissions rien de la composition chimique des sérums antitoxiipies, et que leui’s caractères physiques, couleur, saveur, odeur, etc., sont insuffisants pour les distinguer. Pour reconnaître l’es[)èce d’un sérum, nous en sommes réduits à le mettre au contact d’un animal, qui jouera le rôle de réactif, et nous permettra de définir Inologiipiement la nature de l’agent, seulement d’après l’action qu’il aura exercée. Il n’y a rien d’extiaordinaire à ce que, aujourd’hui, la sérothérapie, réunissant les résultats de la cliniipie à ceux fournis par l’expérimentation, ne sache pas de quelle manière les expliipier, et se borne à les considérer comme des faits d’ordre hiologiipie.
Il ne serait pas inutile, à l’heure présente oii l’on semble instruire, non sans violence, le procès des sérums, de faire une ineursion dans l’histoire des médicaments les plus usuels, auxquels il a fallu bien du temps, auxquels on a adressé bien des critiques, qu’on a accusés de nombre de méfaits avant qu’ils fussent acceptés de la généralité des médecins. On verrait que ce qui se passe aujourd’hui, en matière île sérothérapie, s’est produit en matière de bien d’autres médications.
Vous connaissez les accidents justement imputés au sérum : hyperthermie momentanée, exanthèmes, douleurs articulaires, etc. Ce sont là évidemment des inconvénients sérieux, mais n’en observez-vous pas aussi : dans l’emploi de la quinine, insupportable pour certains malades, par les bourdonnements d’oreilles qu’elle détermine ; dans
ONZIEME LEÇON
l’emploi du salicylate de soude, qui cause de robnubilatioa intellectuelle et de la surdité ; dans l’emploi de l’antipyrine, qui provoque des nausées, abaisse la tension artérielle, provoque des poussées exanthématiques et qui quelquelbis produit des lipothymies ; dans l’emploi de l’iodure de potassium, qui irrite les muqueuses et amène chez tant de malades des éruptions acnéiformes, rebelles et prolongées ?
Il n’y a pas de médicament qui soit dépourvu d’inconvénients et qui ne puisse, chez quelques individus, en raison de cei’taines prédispositions personnelles innées ou acquises, permanentes ou momentanées, en vertu de ce qu’on a appelé une « idiosyncrasie », déterminer certains accidents, depuis les plus légers jusqu’aux plus graves.
Il en est de même du sérum.
Quant à amener la mort, — ceci à la rigueur pourrait arriver, mais en fait n’a point encore été démontré, pas plus chez les animaux que chez l’homme, — il faudrait, pour cela, injecter des doses colossales de sérum, qui détermineraient alors des accidents mécaniques du côté de la cii’culation sanguine, périphérique et centrale, retentissant secondairement sur le fonctionnement du cœur.
Comme vous le verrez dans le Mémoire du D'' Martin, on a pu injecter à un enfant la dose énorme de 250 centimètres cubes de sérum de Roux, sans accident.
En raison même de cette innocuité du sérum, quand vous êtes en présence d’une angine, dont vous ne pouvez faire immédiatement le diagnostic bactérioscopique, vous avez le devoir de ne pas attendre, et, dans le doute, de faire de suite une injection de façon à couper court à l’intoxication.
Hier, dans ma crèche de l’hôpital Laënnec, j’ai eu à soigner un enfant de 15 mois, dont la gorge était rouge et tuméfiée, les ganglions sousmaxillaires légèrement engorgés, l’amygdale droite sillonnée de petites traînées blanchâtres, semblables à des fils de charpie. Cet enfant avait toujours été bien portant et ne présentait aucune tare viscérale ; l’examen des urines fait soigneusement avait démontré qu’il n’y avait aucun trouble rénal. Séance tenante, on lui injecta sous la peau de l’abdomen 15 centimètres cubes de sérum de Roux. L’examen bactérioscopique, fait tlans l’après-midi, prouva qu’on avait affaire non à de la diphtérie, comme on l’avait craint, mais à une simple association microbienne, pneumocoque, streptocoque, staphylocoque. Cet enfant guérit rapidement et si sa guérison ne peut-être comptée à l’actif du sérum de Roux, on peut toujours dire que ce dernier n’a exercé aucune action nocive. Remar([uez que cet enfant avait 15 mois, et qu’il reçut, en une fois, 15 centimètres cubes de sérum.
SEROTHEIUI'IE ANTISTREPTOCOCCIQUE
En résumé, les faits expérimentaux, les cas cliniques, les explications doctrinales, que je viens longuement de vous exposer à propos du sérum antistreptococcique et de ses nombreuses applications déjà faites à la streptococcie humaine, nous amènent à tirer des conclusions.
Le sérum antistreptococcique, judicieusement employé, semble inolTensif ; les inconvénients de son emjiloi sont les mômes que ceux de l’emploi des sérums microliiens en général ; ils se bornent, le plus souvent, à des manifestations hyperthermiques, cutanées, arthralgiques et myalgiques fugitives.
Le sérum antistreptococcique, peut être employé, soit seul, soit associé aux médications classiques, suivant indications.
Ce sérum agit sur la maladie par son rôle d’agent thérapeutique spécifique, antimicrohien et antitoxique ; il agit sur le malade, par l’efl'et qu’il exerce sur les activités phagocytaires.
Ce que nous savons des résultats obtenus par l’emploi du sérum dans certains cas d’érysipèle grave, dans les septicémies puerpérales, dans la fièvre puerpérale notamment, sur les phlébites puerpérales aiguës, suhaiguës et chroniques, dans certaines angines et broncho-pneumonies à streptocoques, autorise l’emploi thérapeutique du sérum antislreptococcique, d’autant qu’il est admissible de penser que de nouvelles manutentions de cultures de streptocoques, faites en mélangeant plusieurs races de streptocoques provenant de milieux divers, permettront d’obtenir un sérum antistreptococcique de puissance non seulement plus constante, mais encore plus grande quantitativement et qualitativement parlant. Par quantitativement, j’entends un sérum plus fortement antimicrohien, antitoxique et phagocytaire ; par qualitativement, j’entends un sérum agissant spécifiquement sur l’espèce tout entière des streptocoques.
DOUZIÈME LEÇON
SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRITIQUE
Préparation dn sérum de Roux. — Caractères l)iologiques du sérum.
Modification apportée par Parodlovsky et iMaksutoff à la préparation du sérum autidiphléritique. ■ — ■ Rapidité du procédé.
Application de la sérothérapie antidiphtéritique aux manifestations angineuses ou croupales. — Statistiques de tous pays. — Unanimité dans les résultats : la sérothérapie devenue le traitement spécifique de la diphtérie.
Sérothérapie préventive de la diphtérie. — Résultats ; statistiques.
Emploi du sérum Rehring-Roux dans l’ozène.
Qiielqiics-iins d’entre votis, IMessiettrs, se souviennent, qu’en Novemlare 1894, j’ai consacré la première leçon du cours de Thérapeutique à l’éttide très détaillée du sérttni Reliring-Rotix, employé comme traitement de la diphtérie. Les développements les plus complets étaient nécessaires à cette époque, puistju’il s’agissait d’une méthode nouvelle, puisqu’il s’agissait d’tine question d’actualité, ptiisqtie la sérothérapie diphtéritique, disctitée par tous les médecins, était acceptée avec plein enthousiasme par les uns, avec grande suspicion par les autres.
Vous vous rappelez que, l’an dernier, j’ai, pour vous, devant vous, dépouillé tout un dossier des plus complets dans lequel, vous faisant connaître les travaux de Rehring, les travaux de Roux, je vous ai donné l’historique de la question, je vous ai dit la doctrine, la méthode, la technique, les applications, les résultats, sans omettre de vous dire les accidents qui parfois s’étaient ju'oduits au cours de la sérothérapie.
Vous vous souvenez des conclusions que j’avais tirées de l’analyse et de la critique des observations nombreuses publiées tant en France qu’à l’étranger. Vous vous souvenez que je vous ai dit que la sérothérapie antidiphtéritique était véritablement, définitivement une conquête de la thérapeutique moderne ; qu’elle a fait hautement ses preuves; et que, en dépit des accidents qui ont été observés et qui le seront probablement encore, la sérothérapie antidiphtéritique étant de beaucoup la médication
SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPIITÉRITIQUE
la meilleure, la plus sure et la plus rapide que vous ayez à opposer à la diphtérie : les injections s’imposaient à tout médecin soucieux de la vie de ses malades.
Depuis ces leçons de 1894, le temps a marché; les applications sérotlîérapiques antidiphtéritiques ont été multipliées, le procès a été largement instruit en tous pays, et les documents cliniques accumulés permettent de ne rien retrancher de tout le bien que je vous ai dit de la méthode.
Cette année, je n’entrerai pas dans de longs développements, puisque mon cours de l’année dernière a été consacré en grande partie à la sérothérapie antidiphtéritique.
Si j’ai, dans les leçons de cette année, consacré plus de temps à l’étude du sérum préventif du tétanos, du sérum antivenimeux et du sérum antistreptococcique, c’est que ces questions, à peine étudiées l’année dernière, ont été récemment l’objet de nombreuses recherches, de maintes expériences et d’un grand nombre de travaux, dont je vous devais l’analyse et la critique. Ce que je vais vous dire du sérum antidiphtéritique servira à compléter l’enseignement que je vous en ai donné l’année dernière et à éclairer définitivement votre religion, si bien qu’on ne puisse plus être, en France, témoin de fautes semblables à celles auxquelles je faisais allusion, cette année, dans ma seconde leçon, quand je vous disais que bon nombre de médecins ne pratiquaient pas encore la sérothérapie antidiphtéritique ou la pratiquaient mal.
Vous vous rappelez, INIessieurs, comment le sérum est obtenu : on ensemence une culture diphtérique virulente dans de grands ballons contenant du bouillon. Au bout d’un mois, on jette la culture sur filtre Cbamberland et on en retire la toxine qui sera injectée au cheval dans le but de l’immuniser.
La méthode employée par Roux et Martin ' pour immuniser les animaux a été celle des toxines iodées, déjà mises en usage par Roux et Yaillard dans leurs recherches sur le tétanos, et dont, cette année, je vous ai parlé dans une leçon antérieure ; c’est que la toxine diphtérique additionnée d’iode est beaucoup moins dangereuse que la toxine pure. On ajoute donc à la toxine 1/10 de son volume de liqueur de Gram, au moment même de l’employer chez le cheval à qui on l’injecte sous 1a peau, à la dose de 1/4 de centimètre cube.
1. Roux cl Martin. — Contribution à l’élude de la diphtérie (Sérumthérapie). Annales de Vlnslilnl Pasteur, 1894. Septembre.
DOUZIEME LEÇON
Le lendemain, on fait une nouvelle injection à une dose un peu plus élevée, et l’on continue ainsi jusqu’à ce que l’on se soit assuré que l’animal ne réagit plus contre la toxine iodée.
On lui injecte alors des doses progressivement croissantes de toxine pure. On arrive ainsi à injecter à un cheval, en une fois et sans inconvénient aucun, la dose énorme de 250 centimètres cubes.
L’animal a alors acquis une immunité solide et durable, et on peut, après quelques jours de repos, le saigner et recueillir son sérum, lequel est doué de propriétés préventives et curatives vis-à-vis de la diphtérie.
Pour préparer le sérum suivant la méthode que je viens de vous décrire, il faut, comme bien vous pensez, un temps fort long. C’est là évidemment un des inconvénients de la méthode, léger en vérité, surtout maintenant qu’en tous pays s’organisent des laboratoires pour la fabrication du sérum, mais auquel on a cependant cherché à remédier.
C’est ainsi que Parodlorsky et Maksutoff ' ont trouvé un procédé qui leur permet d’immuniser des chevaux dans l’espace de quarante à cinquante jours et d’avoir un sérum d’une activité de 200 unités antitoxiques par centimètre cube. Leur procédé consiste à injecter tout d’abord au cheval une certaine quantité de sérum antitoxique; puis, à lui injecter tous les deux ou trois jours alternativement, sous la peau et dans les veines, des doses, progressivement croissantes et massives, de toxine diphtérique. On arrive ainsi à injecter à l’animal, en très peu de temps relativement, des doses énormes de toxine (1 200 centimètres cubes). Le sérum que ces chevaux fournissent n’est pas inférieur à celui que l’on obtient par la méthode lente : car les 1 300 cas dans lesquels ces auteurs l’ont employé en Russie ne leur ont donné que 10 0/0 de mortalité.
11 peut arriver, qu’au cours de riinmunisation, le cheval présente quelques phénomènes d’intoxication à la suite d’une injection massive de toxine; il suffit alors de suspendre l’immunisation et d’injecter une certaine quantité de sérum antitoxique.
Vous vous souvenez que je vous ai dit que, le cheval préparé, on le saigne à la jugulaire, on recueille le sang dans un vase stérilisé ; celuici est placé dans un endroit frais, de façon à favoriser la formation du caillot. Le sérum est ensuite recueilli avec une pipette Chamberland, à l’aide de laquelle on peut le répartir dans de petits flacons d’une contenance ordinaire de 10 ou de 20 centimètres cubes : c’est, pour le dire
1. PAiiODLOitSKy cl Maksutoit. — Zeitschrift f. Hyg. a. Infect, krankh., 18‘J6, Vol. X.XI, p. 485.
SKROTHKRAPIE ANTIDIPIITÉRITIQUE
tout de suile eu passant, cette dernière dose que je vous engage à employer d’emblée chez vos malades, les bébés exceptés pour lesquels la dose initiale doit être de 10 centimètres cubes.
Ce sérum ainsi obtenu est, comme vous pouvez le voir sur ces divers échantillons, un liquide transparent de couleur jaunâtre, ambrée, rappelant la teinte de l’iirine ; sa saveur est légèrement salée, il n’a j>as d’odeur. Il importe de le conserver à l’obscurité, dans des vases bien remplis et bien bouchés ; car la lumière et le contact de l’air altèrent ses propriétés.
Pour empêcher le développement de microorganismes ou de champignons, on a proposé de l’additionner de substances antiseptiques. En yMlemagne, on emploie pour le sérum de Behring l’acide phénicpie ; pour celui d’Aronson le formaldéhyde ; à l’Institut Pasteur, on met dans chaque flacon un petit fragment de camphre fondu, d’oi'i l’odeur qui vous frappera quand vous déboucherez un flacon de sérum.
Lorsque le sérum doit être conservé longtemps on expédié à de grandes distances, il y a peut-être avantage à le dessécher dans le vide, pour le redissoudre ensuite, au moment de s’en servir, dans 8 à 10 fois son volume d’eau stérilisée.
Aronson avait tenté de précipiter le principe actif du sérum et avait obtenu une poudre blanche, soluble dans l’eau ou dans une solution alcaline faible, dont il espérait un maniement plus facile; cette pratique rappelant un peu, ne vous semble-t-il pas, celle qui fut en usage à l’époque où s’expédiait le vaccin jennérien desséché entre deux lamelles de verre. Roux préfère employer le sérum tel quel, sans lui faire subir aucune manipnlation qui risquerait d’altérer ses propriétés.
Je n’insisterai pas sur le mode d’action du sérum antidiphtéritique. Je vous ai déjà parlé des expériences de Gobritchudsky sur ce sujet ; jointes aux recherches de Roux, elles démontrent que le sérum agit sur les cellides de l’organisme plutôt que sur le bacille de Lœfller, et spécialement sur les phagocytes dont elle développe l’activité et le rôle phagocytaire, en môme temps qu’il les rend moins sensibles à l’action nocive du microbe et de ses poisons.
Ceci dit, j’arrive de suite à l’emploi thérapeutique du sérum, puisque la sérothérapie appliquée est l’objet exprès de mon cours
D’une façon générale, chaque fois que vous soupçonnerez la diphtérie chez un malade, je dis, entendez le bien, soupçonnerez, vous devrez immédiatement lui injecter sous la peau du liane ou de l’abdomen 20 centimètres cubes de sérum, en une seule fois. Au-dessus de quinze
DOUZIEME LEÇON
ans, il est préféralile d’injecter 30 à 40 grammes dans la même séance, mais en deux piqûres : l’nne au flanc droit, l’autre au flanc gauche, soit 15 à 20 centimètres cubes de chaque côté.
Cette injection une fois faite, vous ensemencez, suivant la méthode ordinaire, deux tubes de sérum avec un fragment des sécréta, puisque vous devez tous considérer comme la seconde de vos obligations, de contrôler votre impression diagnostique clinique par un examen microbiologique : je me suis, je pense, assez souvent expliqué sur cette question, pour n’avoir pas besoin aujourd’hui d’insister pour vous gagner tous, jNIessieurs, à la cause des diagnostics bactérioscopiquement faits.
En vingt-quatre, trente-six heures, l’examen des tubes vous dira si vous avez affaire à de la diphtérie et si celle-ci est pure ou associée.
Il est entendu que le traitement par le sérum n’exclut pas tous les traitements locaux. Comme l’a dit Roux au congrès de Buda-Pesth, il faut absolument proscrire tout ce qui peut traumatiser la muqueuse, supprimer l’acide phénique et le sublimé. Par contre, il faut faire trois fois par jour des lavages avec des solutions boriquées ou une solution de 50 grammes de liqueur de Labarraque dans un litre d’eau bouillie. C’est à cette pratique que je me rallie, et chaque fois que j’ai eu l’occasion d’employer le sérum, je ne me suis jamais départi des grands lavages pharyngés à l’aide d’un irrigateur; de celte façon, on évite de traumatiser la muqueuse et de faciliter la pénétration du germe infectieux. On ne saurait être trop réservé sur les attouchements avec diflérentes substances, telles qu’un mélange à parties égales de camphre et de menthol, telles ([ue la glycérine salicylée (5 0/0 d’acide salicylique), puisque ces attouchements risquent d’avoir les inconvénients que je viens de dire.
Il ne faut rien changer à l’alimentation de l’enfant, à moins que l’albuminurie n’impose le régime lacté. Cette alimentation doit être substantielle, car après avoir envisagé la maladie, il ne faut pas perdre de vue le malade. C’est dans cet ordre d’idées que vous vous trouverez bien de l’emploi des excitants diffusibles, des vins généreux, de l’alcool ; c’est encore pour des raisons analogues que vous ferez prendre du café, puisque la toxine diphtérique pourrait toucher fonctionnellement le muscle cardiaque.
A quels signes jugerez-vous. Messieurs, que la sérothérapie apporte au malade, le secours que vous en attendez ? De même que dans la streptococcie, c’est par la température et non par les manifestations locales utérines, cutanées, etc., que vous appréciez l’effet du traitement sérothérapique; de même, dans la diphtérie, vous devrez vous en rapporter, non pas seulement à l’état local, à l’aspect et au détachement plus ou
SÉROTIIÉR.VPIE \NTIDIPIITÉRITIQUE
moins rapide des fausses membranes, mais aussi à l’état général, au pouls, à la température, à la l’espiration.
Les effets du traitement se manifestent rapidement et d’une façon saisissante. Le faciès cesse d’être pâle et plombé, l’appétit revient, l’état général s’améliore, les fausses membranes se détachent et cessent de se reproduire. L’albuminurie initiale diminue et se dissipe; la température s’abaisse promptement et la défervescence se fait ordinairement dès le lendemain ou le surlendemain de l’injection.
Je tiens à vous montrer, par des chiffres empruntés en tous pays, les résultats obtenus, et à vous faire voir le chemin parcouru depuis que l’on a largement appli(pié la sérothérapie antidiphtéritique, depuis qu’on a précisé et mieux saisi les indications de son emploi.
Les premiers essais faits en Allemagne avec le sérum de Lehring furent peu favorables : Ilénoch en 1892 n’avait obtenu (pic des résultats négatifs.
En 1894, il n’en fut plus de même, et les premières statistiques publiées donnèrent des mortalités de 18 0/0 (Schubert), 20 0/0 (Canon), au lieu du chiffre commun de plus de 50 0/0. Kossel, dont la statistique })orte sur 233 enfants, a une mortalité de 23 0/0 seulement pour les enfants au-dessous de 9 ans ; à partir de cet âge, le nombre des guérisons serait de 100 0/0*. Koste, â l’hêipital Lerbau, de Berlin, a eu pour 121 enfants traités une mortalité de 33 0/0, (pi’il oppose â celle de 53 0/0 pour 106 enfants non traités. Avec le sérum d’Aronson, Rats et Baginski ont eu chacun une mortalité de 13 0/0.
Si nous remontons aux débuts de la sérothérapie en France, nous voyons - que MM. Roux, Martin et Chaillou, employant les premiers â Parisle sérum antidijihtéritique, onttraitédu L*' Févrierau24Juillctl894, 300 cas de diphtérie vraie, constatée bactériologicpiement; ils n’ont eu que 78 décès, soit une mortalité de 26 0/0. Or, pendant les quatre années 1890 â 1893, il était entré au pavillon de la diphtérie des Enfants-malades 3 971 enfants qui ont fourni le chiffre lamentable de 2 029 décès, soit une mortalité de 51 0/0 ! De plus, tandis qu’aux Enfants-malades on avait, de Février à Juillet 1894, grâce au sérum, une mortalité de 26 0/0; à l’hôpital Trousseau, on avait, pendant les mêmes mois de la même année, sans remploi du sériim^ une mortalité de 60 0/0. Ce fait qu’il mourait deux
1. Straus. — Rapport sur la sérumthérapie dans la diphtérie. Academie de médecine, 189i. 16 Octobre.
2. Roux Martin cl Chaillou. — Trois cents cas de diphtérie traités par le scruin antidiphtéritique. Annales de l’inslitut Pasteur, 1893. Septembre.
DOUZIEME LEÇON
fois plus de diplitéric|ues dans un même milieu, dans une môme ville, dans une même organisation hospitalière et médicale, par cela même que les médications différaient, ne suffit-il par pour convaincre les plus incrédules ?
Ce n’est pas seidement sur le traitement de la diphtérie angineuse que se fait sentir d’une façon si flagrante l’influence du sérum, c’est encore sur les conséquences du croup et la trachéotomie, comme le montrent les chiffres suivants, qui marquent la mortalité comparative des trachéotomisés avec sérothérapie (Enfants-malades) ou sans sérothérapie (Hôpital Trousseau).
Angines
Enfants-malades 1890-1893 mortalité 34 0/0
» Février-Juillet 1894. .... » 12 0/0
Hôpital Trousseau )> » 32 0/0
Croups opérés
Enfants-malades 1890-1893 » 73 0/0
w Février-Juillet 1894 » 49 0/0
Hôpital Trousseau « 86 0/0
Voilà les résultats obtenus il y a dix huit mois; depuis, on a traité des milliers de cas tant à l’hôpital qu’en ville, et cela, dans le monde entier; les résultats sont de plus en plus avantageux, comme vous en convaincront les chiffres empruntés aux documents les plus récents.
Lehreton^, du l'"’ Octobre au 25 Décembre 1894, a traité par la sérothérapie à l’hôpital des Enfants-malades 258 diphtériques qui ont donné 31 décès, soit une proportion de 12 0/0. Si l’on retranche de ces décès 8 cas dans lesquels les enfants ont succombé dans les 24 heures qui ont suivi leur admission, et n’ont par conséquent pas bénéficié du traitement antitoxique, la mortalité descend à 9,2 0/0. Sevestre ' a soigné, du 1*^' au 25 Décembre 1894, 179 enfants entrés à l’hôpital Trousseau, au pavillon des douteux. Sur ces 179 malades, 150 ont été hactériologiquement reconnus atteints de diphtérie vraie. Ces 150 malades ont donné 15 morts, soit une mortalité de 10 0/0. Si l’on élimine 5 cas dans lesquels la mort est survenue pendant les 24 premières heures après l’entrée à l’hôpital, la mortalité n’est plus que de 6,66 0/0.
1. Lehuetok et Magdelaine. — Société médicale des hdpilaux, 1895. 1er Février.
2. Sevestre cl Meslay. — Société medicale des hôpitaux, 1895. 1er Mars.
SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPIITÉRITIQUE
Voulez-vous des statistiques étrangères ! En voici quelques-unes d’une incontestable éloquence.
Monti 1 dit, qu’à Vienne, sur 237 cas de diphtérie traités par le sérum il y a eu 54 décès, soit une mortalité de 22,8 0/0. Ce môme auteur, en réunissant les statistiques de tous les pays relatives à la mortalité de la diphtérie sous l’influence du traitement sérothérapique, a obtenu un total de 3 888 cas dont 716, c’est-à-dire 18,4 0/0, se sont terminés par la mort. D’après ses recherches, la mortalité observée dans les divers pays a été la suivante : Hollande 7 0/0, France 13 0/0, Allemagne, Autriche-Hongrie, Italie 14 0/0, Angleterre 23 0/0.
Heubner (de Berlin) ~ a constaté que dans cette ville 1 390 cas traités par le sérum ont donné une mortalité de 21 0/0.
Baginski a traité à l’hôpital Frédérick de Berlin 525 cas de diphtérie, du 15 Mars 1894 au 15 Mars 1895, la mortalité n’a été que de 15,81 0/0.
Eulenburg (de Berlin)^ a fait une enquête sur 10 240 cas de diphtérie observés du H*' Octobre 1894 au 31 Mars 1895 ; sur cet ensemble 5 790 cas ont été traités parle sérum et 4 450 par d’autres moyens. La première série a donné une mortalité de 9,5 0/0 ; la seconde a donné 14,6 0/0; il prend soin, en juge impartial, de faire observer que, pendant l’hiver 1894-1895, la diphtérie a été exceptionnellement bénigne. Il a remarqué, comme beaucoup d’autres auteurs, que les résultats ont été d’autant meilleurs cjue l’intervention a été plus hâtive ; c’est ainsi que la mortalité totale des sujets traités par le sérum le premier et le second jour de la maladie, a été de 4,2 0/0, tandis que celle des sujets injectés le troisième jour au plus tard a été de 16,8 0/0.
Kusth (de Brême) n’a eu qu’une mortalité de 6,8 0/0 chez les malades traités par le sérum, tandis que chez les autres elle était de 24 0/0.
En Amérique, la statistique de Biggs '' montre que la mortalité générale, dans les cas de diphtérie traités à New-York par le sérum antitoxique, pendant les trois premiers mois de 1895, a été de 10,4 0/0 en ville et de 24 0/0 au Willard Parker Hospital.
En Suisse dans le canton de Vaud, 85 cas de diphtérie traités par le sérum ont donné 14 décès, soit une mortalité de 18,4 0/0. Aussi éloquente est la statistique publiée par le D‘‘ Révillod, de Genève, qui constate que si la mortalité était de 37 0/0 comme moyenne des six années
1. Monti. — Société império-royale de médecine de Vienne, 1S95. 8 FévTÎci’.
2. Heubner et Baoinsky. — Treizième congrès de médecine interne, Munich. 1895. Avi'il.
3. Eueenburg. — Société de médecine interne, Berlin, 1895. 15 Juillet.
