NOMBRE DE CAS

DE DIPHTÉRIE CONTKACTÉE MALGRÉ lTnJECTION PRÉVENTIVE

Ueubner

Baginsky .

ViDERHOFEn

130 (en ville)

111 (à l’hôpital)

188 (à la camp.)

Allen Thomas

Hager

Behring

Rosenthal

Riciiter

(201 étaient porteurs de bacilles)

Gouvernements de Groalu

ET DE Slavonie

Peu K

SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRITIQUE

Gela fait donc un total de 12 42G injections faites cà des personnes qui se trouvaient soit en contact avec des diphteritiques, soit dans un foyer épidémique, dont 201 portaient des bacilles de Loeffler, et dont 53 seulement ont contracté la diphtérie malgré l’injection. Voilà des faits très instructifs dont vous saurez, je l’espère, tirer parti. Vous avez parfaitement le droit, sinon le devoir, de faire, en matière de diphtérie, de la sérothérapie préventive, et je prévois le moment oii les familles auront chez elle en permanence du sérum antidiphtéritique, comme on a maintenant du laudanum, de l’élixir parégorique ou du sulfate de quinine, comme agents de première intervention thérapeutique.

Messieurs, nous n’avons jusqu’ici, parmi les applications du sérum Behring-Roux, étudié encore que celles que l’on a faites aux diverses manilestations de la diphtérie. Or, des recherches récentes ont démontré que la diphtérie n’était pas seide justiciable de ce sérum et que le sérum antidiphtéritique pouvait avoir une influence heureuse sur des processus morbides ne relevant pas de la diphtérie.

C’est ainsi qu’à Milan, Belfante et Délia Vedova ^ ayant trouvé chez des ozéneux un microbe très voisin du bacille de Lœlller et ne s’en distinguant que par sa moindre virulence, ont eu l’idée de traiter systématiquement tous les malades atteints d’ozène par les injections de sérum antidiphtéritique. Sur 32 ozéneux ainsi traités, 16 ont complètement guéri, 7 sont en voie de guérison, 5 ont été rapidement améliorés, chez 4 seulement l’atténuation des symptômes a été très lente ?

Les D‘® Bozzoto et Gradenigo , professeurs à la Faculté de Turin, auraient obtenu par ce traitement des résultats analogues? Ce sont là des recherches encore trop récentes pour qu’il soit permis d’en tirer des conclusions fermes; elles n’en sont pas moins très suggestives, et c’est à ce titre que j’ai tenu à vous en parler.

Vous avez pu. Messieurs, juger, de par les chiffres, les résultats obtenus depuis moins de deux ans par le traitement spécifique, curatif et préventif de la diphtérie.

Peut-être pourtant va-t-il falloir longtemps avant que la sérothérapie, qui n’a pas encore conquis tous les médecins au point de vue curatif, les conquière à titre préventif, personne n’ignorant que la sérothérapie diphtéritique comporte des accidents, qui, pour être d’ordinaire super-

1. Bklfante et Deli.a Vedova. — Du traitement de l’ozène par les injections de sérum antidiplitcritique. Semaine médica/e, 18i)G, p. 14^1, 8 Avril.

DOUZIEME LEÇON

ficiels, fugaces, légers, sans réelle importance, ont contribué à tenir le sérum de Roux en suspicion.

Beaucoup de médecins qui consentiraient à courir les risques de ces accidents quand ils s’agit du traitement curatif, hésiteront à courir les mêmes risques, quand il s’agira d’appliquer préventivement le sérum à toute collectivité exposée dans une épidémie de foyer ou de maison, dans une épidémie d’école.

Ce sont ces accidents dont il a été tant et tant parlé, qui feront l’objet de la prochaine leçon.

TRI-IZIÈME LEÇON

SÉR0T[1ÉRAPIE ANTIDIPHTÉRITIQUE

SUITE

Accidents imputables à la sérothérapie. — Preuves cliniques et expérimentales de l’innocuité du sérum sur l’organisme sain.

Reproches adressés au sérum antidiphtéritique : Insuffisance d’action ; communauté de cette insuffisance avec toutes autres médications. —Accidents consécutifs : fièvre, exanthèmes, arthralgies, myalgies, etc., fonction de sérum animal plus que fonction de sérum antidiphtéritique.

Communauté des accidents sérothérapiques à toutes autres médications; exanthèmes médicamenteux.

Vous vous rappelez, INIessieurs, que, dans une leçon antérieure, en vous parlant de la sérothérapie antistreptococcique, je vous ai signalé les craintes qu’avait suscitées l’emploi des sérums de Marmorelc et de Charrin et Roger. Je vous ai montré, preuves en mains, que si le sérum antistreptococcique n’a pas pu encore faire suffisantes ses preuves au point de vue curatif, il semble les avoir faites au point de vue de son innocuité. On a constaté, au laboratoire, comme dans la pratique humaine, que l’injection de doses, même considérables, de sérum n’avait pas d’influence fâcheuse sur les grands appareils de l’organisme ; circulatoire, respiratoire, nerveux, urinaire ; si bien qu’au cas où les choses, dans la clinique humaine, ont mal tourné, il n’est que juste de dire que le sérum doit être innocenté de l’évolution grave c[u’a subie quand même l’infection streptococcique.

Dans une question si nouvelle et de si grande importance (vous savez la date des recherches de Charrin et Roger, de Marmorek), rien d’étonnant qu’on n’ait pas encore pu réunir des observations suffisantes, par leur nombre et leur qualité, pour juger ce que vaut la méthode: d’autant.

TREIZIEME LEÇON

qu’accueillie au début avec plus de suspicion que de confiance, elle a été le plus souvent employée in extremis ; d’autant qu’elle a été essayée avec des sérums de puissance insuffisante, de qualité et de sources diverses.

Ce que j’ai vu en clinique dans les nombreuses injections de sérum antistreptococcique que j’ai faites, tant chez l’enfant du premier âge que chez l’adulte, ce qu’ont vu la majorité de mes collègues me fait un devoir d’insister aujourd’hui encore sur l’innocuité de la sérothérapie antistreptococcique, et de vous répéter que les observations cliniques paraissent bien confirmer — toujours touchant l’innocuité du sérum — ce qui avait été annoncé de par les résultats obtenus sur les animaux.

Vous vous souvenez, qu’à plusieurs reprises, je vous ai mis sous les yeux un lapin qui a reçu, il y a trois semaines, en une seule fois, 60 centimètres cubes de sérum de INIarmorek. Ce lapin, que je vous présente aujourd’hui pour la troisième fois, n’a pas cessé d’étre absolument bien portant. Or, 60 centimètres cubes, qui sont déjà une dose assez forte pour un homme, représentent une dose presque colossale par rapport au poids de cet animal.

S’il est vrai que le principe du primum non nocere doive présider à toutes vos interventions thérapeutiques, ce fait expérimental vous prouve que l’innocuité du sérum de INIarmorek qui nous est fourni par l’Institut Pasteur paraît bien jouir de l’innocuité qu’on vous avait garantie.

Il est évident que le sérum antistreptococcic[ue est pour le moment loin d’avoir fait ses preuves, comme le sérum antidiphtéritique ; il lui faut beaucoup d’observations cliniques bien prises pour entraîner les convictions ; il faut surtout que ses inventeurs trouvent moyen de singulièrement renforcer ses pouvoirs antimicrobien et antitoxique. Pour ma part, après avoir bien pesé les faits, je ne me reconnais pas le droit de ne pas employer le sérum chaque fois qu’il me sera démontré que j’ai affaire à du streptocoque. Je me croirais coupable de ne pas l’associer aux médications symptomatiques usuelles quand je sais les insuffisances que ces médications apportent avec elles.

Messieurs, vous avez pu trouver que je m’étendais beaucoup sur les applications de la sérothérapie aux diverses manifestations de la slreptococcie. Je l’ai fait, parce que, d’une part, le champ d’action des streptocoques est considérable et que de temps en temps nous avons des réveils épidémiques de fièvre puerpérale contre lesquels la sérothérapie ne saurait trop venir en aide à l’insuflisance des meilleurs des moyens dont nous pouvons disposer. D’autre part, il s’agit là d’une thérapeutique nouvelle dont les applications ont été faites surtout en France, et il était de mon devoir de professeur de vous en donner l’analyse critique ; d’autant

SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRITIQUE

mieux que je vous rappellerai encore une fois, en passant, que l’inégalité des résultats obtenus en thérapeutique antistreptococcique pourrait bien tenir moins à l’antistreptococcine employée qu’à la diversité des affections dont les diverses races de streptocoques sont agents pathogènes.

Si j’ai été amené aujourd’hui à vous parler à nouveau de l’innocuité du sérum antistreptococcique, c’est que je voulais rapprocher les critiques dirigées contre la sérothérapie antistreptococcique de celles qui, chaque jour encore, voudraient essayer d’ébranler les hases de la sérothérapie antidiphtéritique.

11 peut paraître oiseux de revenir aujourd’hui sur le traitement de la diphtérie par le sérum antitoxique; c’est là une question qu’on croirait vidée et sur laquelle il semble qu’il n’y ait plus rien à dire. Et pourtant, à chaque instant encore, on parle à Paris comme en province, à l’hôpital comme en ville, en France comme à l’Etranger, d’accidents qui ne tendraient à rien moins qu’à mettre en suspicion le sérum antidiphtéritique, en dépit des si nombreuses et si incontestables guérisons d’affections diphtéritiques uniquement dues au traitement par le sérum antidiphtéritique.

Vous n’ignorez pas les reproches qui sont actuellement encore faits au sérum antidiphtéritique:

1" Le sérum ne guérit pas infailliblement tous les diphtériques ;

2“ Le sérum produit des accidents ;

3® Le sérum est capable d’amener la mort.

Sur chacun de ces trois points je vous dois des explications, qui, je le crois, seront autant de justifications des reproches adressés au sérum.

Premier point : la sérothérapie antidiphtéritique ne guérit pas tous les diphtériques.

Vous lirez encore des observations d’enfants atteints de diphtérie et morts malgré la sérothérapie ; mais, personne n’a jamais prétendu que le sérum devait guérir tous les diphtériques.

La diphtérie est, je vous l’ai dit, une intoxication bien plus qu’une infection, et tous ceux qui se sont occupés de son traitement par le sérum antitoxique ont déclaré que si l’intervention est tardive, si l’injection est faite à un moment oii l’intoxication a eu le temps de se greffer sur l’infection locale, le traitement a chance de rester impuissant. Le sérum, en pareil cas, tout en ayant le pouvoir d’arrêter l’infection au degré où elle est déjà constituée, reste impuissant contre la toxémie diphtéritique. Voilà comment s’expliquent une partie des cas de mort.

TREIZIEME LEÇON

malgré la sérothérapie. Mais dire que le traitement ne vaut rien parce que, en pareil cas, le sérum est resté impuissant, c’est absolument comme si l’on s’en prenait cà la méthode de Brand, parce que, appliquée à un typhique arrivé au troisième septénaire, elle n’a donné aucun résultat ; c’est absolument comme si l’on accusait la quinine d’être un médicament inactif, parce que, administrée tardivement à un paludéen en proie à un accès pernicieux, elle n’a pas empêché la terminaison fatale ; c’est comme s’il vous prenait fantaisie de renoncer à l’iodure de potassium et au mercure, sous prétexte que l’un et l’autre ont échoué, alors que les circonstances ne vous ont pas permis de l’employer comme vous l’auriez voulu chez un syphilitique diagnostiqué tardivement tel, ou bien alors que vous aurez à vous débattre avec certains cas de syphilis maligne précoce ; c’est encore comme si vous deviez perdre la foi que vous avez dans le salicylate de soude, sous prétexte que votre rhumatisant, soulagé dans ses jointures prises au cours d’une fièvre rhumatismale polyarticulaire aiguë, a succombé cà de l’encéphalopathie rhumatismale, en dépit des hautes doses de salicylate de soude que vous lui avez données ; c’est comme si vous vouliez renoncer au traitement pastorien, parce qu’il est resté impuissant chez un individu mordu quinze jours auparavant par un chien enragé.

Ces échecs ne permettent pas de faire le procès de la médication, d’incriminer le médicament ; ils peuvent être expliqués de plusieurs façons.

D’une part, il n’y a pas exacte et complète parité entre les cas d’une même maladie ; les diphtéries pour se suivre ne se ressemblent pas. D’autre part, il y a singulière inégalité des malades devant la maladie. N’oublions pas non plus qu’en matière de sérum comme en matière de toute csjièce d’agent médicamenteux, il y a des inégalités d’action, les unes connues, les autres inconnues ; les unes et les autres tenant à la source variable qui a fourni l’agent de Matière médicale. Enfin, il faut encore et surtout tenir compte de ceci, cpie l’intervention thérapeutique, ([lie l’emploi du médicament, ont été faits à des périodes diverses de la maladie ; que, dans certains cas, l’infection était déjà anciennement produite, l’intoxication diffusante, quand on a procédé à la première injection.

D’ailleurs, le reproche que l’on fait à la sérothérapie antidijihtériticjuc de ne pas compter 90 0/0 de guérisons, ne pourriez-vous pas l’adresser à toutes les médications, et voudriez-vous me dire si vous connaissez dans le monde de la thérapeutique une seule médication, qui, au point de vue du quantum de guérison, puisse fournir des chiffres approchant de ceux que je vous ai cités récemment, quand, vous donnant les

SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRITIQUE

statistiques des cas de di[)litérie traités par le sérum, je vous ai fait une véritable leçon de thérapeutique jugée par les chiffres.

Deuxième point : le sérum produit des accidents.

Il est incontestable que tous les médecins qui ont employé le sérum antidiphtéritique, comme tous ceux ([ui ont employé les sérums animaux, ont vu survenir certains accidents : érythèmes, arthralgies, myalgies, fièvre. Roux, au Congrès de Buda-Pesth, avait déjà signalé leur existence et leur fréquence relative. Ils ont été depuis lors l’objet de communications et d’études nombreuses, parmi lesquelles je vous citerai la thèse inaugurale de G. Poix b

De ces accidents, les plus fréquents sont les exanthèmes, qui apparaissent dans des proportions assez difficiles à déterminer, car il semble que, dans leur pathogénie, on doive tenir compte du coefficient de toxicité propre au sérum des animaux qui l’ont fourni.

Ces accidents ne sont pas le fait du sérum antidiphtéritique, ils sont le fait de l’introduction dans l’organisme d’un sérum animal étranger, même au cas où il s’agit de sérum animal normal. C’est le cas d’éruptions que, à l’exemple de mes collègues, j’ai observées, alors que sur mes phtisiques, par exemple, je faisais des injections de sérum canin ; c’est ce qu’a vu Feulard, lorsqu’il a fait des injections de sérum normal de chien à des lupiques ; c’est ce qu’a vu Tommasoli dans ses injections de sérum normal de veau à des syphilitiques ; c’est ce que tout le monde a pu observer dans l’emploi du sérum physiologique des équidés.

Ces exanthèmes apparaissent parfois le lendemain môme de l’injection, le plus souvent du cinquième au treizième jour, d’où la dénomination d’éruptions précoces ou tardives. Les premières, comme nous l’a appris Dubreuil, sont surtout urlicairiennes, tandis que les secondes sont scarlatiniformes ou rubéoliformes. Vous savez que l’éruption délmle souvent par la face, mais qu’elle peut commencer ailleurs, à la partie supérieure des fesses, sur le thorax, pour envahir de là tout le corps. Vous pourrez observer aussi des érythèmes polymorphes, parfois même une éruption purpurique ou des taches hémorrhagiques, comme en ont signalé divers médecins, IMoizard et Mendel en particulier.

Ces exanthèmes sont souvent apyrétiques ; souvent aussi ils font cortège à tout un syndrome, puisque, en môme temps qu’eux, vous pourrez observer de la fièvre, des manifestations articulaires et périarticulaires, des douleurs musculaires, comme je l’ai vu chez une

1. G. Poix. — Recherches critiques et expérimentales sur le sérum antidiphtéritique. Son action sur l'org'anisme, ses accidents. Thrse, Paris, 1896.

TREIZIEME LEÇON

[)ctilc fille habitant les Champs-Elysées, sur laquelle, pour une diphtérie angineuse des plus graves. Roux fit, à ma demande, une des premières injections qui aient été pratiquées en ville.

Le soir même de l’injection, il y avait de l’hyperthermie ; dès le lendemain, l’enfant était couverte d’une éruption scarlatiniforme, s’accompagnant de prurit intense et généralisé, d’arthralgies. Tous ces phénomènes s’évanouirent en trente-six heures, pendant le temps que les fausses membranes se détachaient ; au bout de quarante-huit heures, l’enfant pouvait être considérée comme guérie de sa diphtérie, à laquelle elle était en proie depuis cinq jours.

Ce qui prouve incontestablement que les accidents sont fonction de sérothérapie, c’est qu’on les a observés alors que la sérothérapie a été appliquée à titre préventif chez des individus sains, qui n’avaient présenté de manifestations diphtéritiques ni avant, ni pendant, ni après.

Comme je vous l’ai dit plus haut, ces accidents ne sont nullement l’apanage de l’emploi du sérum antidiphtéritique ; vous pourrez les observer quand vous emploierez l’un quelconque des sérums animaux. Pour ma part je les ai vus fréquents, sans plus de conséquences que celles que je vous signalais tout à l’heure, lorsque je me suis servi de sérum de chien ou de cheval, que ces sérums fussent empruntés à des animaux sains ou à des animaux inoculés.

C’est également ce qu’a vu Netter ^ chez une petite fille, atteinte de pleurésie purulente, qu’il avait traitée par le sérum antistreptococcique et chez un tuberculeux traité par le sérum de Marmorek.

Et d’ailleurs, le sérum antitoxique est-il le seul agent de Matière médicale qui entraîne de pareils ennuis ou accidents ?

Ne connaissez-vous pas les exanthèmes antipyriniques et copahiviques ? N’avez-vous pas vu frécjuemment les éruptions scarlatiniformes de l’atropine et de la belladone ? Sans oublier les éruptions acnéiformes du bromure et de l’iodure de potassium ?

A côté des arthralgies ,de la myalgie, de la courbature, dont ont souffert les malades sérothérapisés dans la diphtérie, ne pourriez-vous placer certains inconvénients qu’entraîne l’emploi des médicaments les plus usuels? tels la surdité qui succcède à l’emploi du salii^ylate de soude ; les nausées, la douleur d’estomac, le vertige et les sueurs qu’amène l’antipyrine; les bourdonnements d’oreilles qui accompagnent l’emploi du sulfate de (piinine ; la sécheresse de la gorge et la mydriase qui suivent l’absorption des médicaments helladonés ?

1. NiiTTEii. — Socicic mcilicalc des nôi>Uanx, 189G. 13 Janvier

SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPIITÉRITIQUE

Pour assez fréquents que soient ces accidents qui pourront traverser votre thérapeutique spécifique par le sérum, il n’y a pas là de quoi vous arrêter devant l’emploi de cette méthode : les résultats de la médication sont assez merveilleux pour que vous n’hésitiez pas à 3- recourir en toute occasion, comme vous le faites en prescrivant du salicylate de soude et de la quinine, en dépit des inconvénients qu’entraîne leur emploi.

Si vous compulsez les milliers d’observations publiées sur l’ancien comme sur le nouveau continent, vous verrez que partout où l’on a employé le sérum antidiphtéritique, quelle que fût son origine et sa préparation, que ce lut du sérum de Behring ou de Roux, jiartout les résultats thérapeutiques ont été équivalents. Et, si vous mettez dans l’autre plateau de la balance les accidents qui appartiennent véritablement au sérum, vous avouerez qu’ils se réduisent à peu de chose : fièvre, érythèmes, arthralgies, et qu’ils n’ont guère offert de gravité. Comparez la morbidité et la léthalité diphtéritiques actuelles à ce qu’elles étaient il y a seulement trois ans, et vous reconnaîtrez sans peine qu’aucun traitement jusqu’ici n’a donné pour la diphtérie de semblables résultats.

Peut-être la voie d’introduction des sérums, qui a toujours été la voie hypodermique, est-elle à considérer pour la fréquence des accidents au cours de la sérothérapie. Il se pourrrait que ces accidents fussent moins communs, ou n’existassent pas, si le médicament était donné par l’estomac ou par le rectum ? Et, à ce propos, vous vous rappelez qu’en vous parlant de la sérothérapie de l’immunisation, je vous ai montré la possibilité d’immuniser des animaux par la voie gastrique. De même pour la diphtérie, Perini*a constaté que l’on peut conférer l’immunité antidiphtéritique aux animaux, en leur faisant ingérer les caillots sanguins provenant de la préparation du sérum. Le sang de ces animaux jouit à son tour de propriétés antitoxiques. Perini pense que les caillots sanguins provenant de la préparation du sérum pourraient à leur tour servir de médicaments contre la diphtérie, après avoir été desséchés et pulvérisés ?

Dans cet ordre d’idées, le thérapeute est mis en suggestion à propos de certains faits que je vous exposerai, quand, traitant de l’opothérapie en général, de l’opothérapie thju'oïdienne en particulier, je vous dirai qu’on s’est trouvé mieux de recourir à la voie gastrique qu’à la voie hypodermique, et que celle-ci parait en train de se substituer partout à celle-là.

Quoiqu’ici, comme souvent, comparaison ne soit pas raison, il serait