Perini. — Académie de médecine de Turin, 1896. Juin
TREIZIEME LEÇON
fort intéressant de savoir ce qne la sérothérapie rectale donnera, quand on voudra lutter contre la diphtérie ou la streptococcie.
Aussi nombreux sont les faits de sérothérapie hypodermique, aussi rares sont encore les faits de sérothérapie gastrique ou rectale.
Dans deux occasions je me suis, pour ma part, trouvé bien de donner le sérum de Marmorek par le rectum ; c’est aussi afin de remédier aux inconvénients engendrés par les injections hypodermiques de sérum en général, que Chantemesse ^ a proposé d’introduire le sérum par une autre voie. Chez 20 malades, il a administré le sérum en lavements, et il a constaté que la muqueuse intestinale absorbe le sérum très facilement et sans inconvénients ; le résultat serait le même qu’avec l’injection sous-cutanée. C’est ainsi que, chez trois diphtériques, le sérum de Roux, administré par l’intestin, a eu une action eflicace. Dans l’érysipèle grave, Chantemesse a pu injecter ainsi par l’intestin 200 à 300 centimètres cubes de sérum de Marmorek, en quelques jours, et cela sans inconvénients.
Ces résultats sont en contradiction avec les recherches de P. Gibier ^ qui a en eflet constaté que l’injection rectale de doses considérables d’antitoxines diphtéritiques et tétaniques, mille fois plus fortes que la dose nécessaire pour immuniser par la voie sous-cutanée, est incapable d’enrayer les accidents produits par une dose minima de toxine diphtéritique ou tétanique et d’empêcher la mort. D’après lui, ou bien la muqueuse rectale retient les antitoxines comme elle retient les toxines, ou bien, si les antitoxines pénètrent dans la circulation porte, elles sont altérées et détruites par leur passage à travers le foie ?
Chantemesse ajoute, d’autre part, que l’absorption du sérum pourrait se faire facilement par la peau à la faveur d’un corps gras tel que la lanoline. Il a dilué du sérum de Marmorek dans cinq fois son poids de lanoline et l’a appliqué en mélange comme pansement sur des plaques érysipélateuses, ce qui aurait notablement diminué la douleur, la rougeur et la tuméfaction.
Quant à l’albuminurie, si souvent constatée au cours de la diphtérie, je puis vous répéter, à propos de l’enijiloi du sérum chez les diphtériques albuminuriques, ce que je vous ai déjà dit pour le sérum antistreptococcique.
Lorsqu’un diphtérique traité par le sérum a présenté de l’albumine dans ses urines, cette albumine existait avant l’intervention.
1 Chaktemesse. — Sociéle médicale lies IIô[)ilattx. 1896. 31 Janvier. 2. P. Gibier. — Academie des sciences, 1896. 1) Mai.
SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRITIQUE
C’est la toxine diphtéritique qu’il faut accuser et non le sérum ; et d’une façon générale, le sérum a amélioré cette manifestation locale de la diphtérie, comme il améliorait l’infection locale pharyngée ou laryngée.
11 en est de l’emploi du sérum chez les diphtériques albuminuriques comme de la méthode de Brand chez les typhoïdiques albuminuriques ; l’expérience a montré que, dans les deux cas, les médications apportent une amélioration, et que, du fait de ralbuminuric, il n’y a contre-indication ni pour la méthode de Brand, ni pour l’emploi du sérum.
Messieurs, j’en ai fini avec l’étude des deux premières questions que je m’étais proposé de résoudre. Je crois avoir sudisamment éclairé vos esprits à ce sujet et vous avoir indiqué comment on doit interpréter les accidents imputés au sérum, et quelle valeur il faut leur attribuer.
Il me reste maintenant à étudier une dernière question, la plus importante de toutes : le sérum peut-il déterminer la mort ?
QUATOHZIÈME LEÇON
SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRITIQUE
- — SUITE ET FIN
Accidents imputés à la sérothérapie : mort. — Exposé et critique des faits publiés. — Insuffisance des preuves. — Interprétations toutes différentes de la mort.
La sérothérapie antidiphtéritique jugée par les résultats et par les chiffres : mortalité annuelle des enfants parisiens abaissée de plus d’un quart ; mortalité globale diphtéritique de l’Allemagne tombée de 00 000 à 40 000.
Indications, mode d’emjiloi du sérum. — Dose suivant les cas, le moment et l’âge.
Non content, Messieurs, de reprocher au sérum son ineffîcacité, on l’accuse d’être la source d’accidents graves ; on a été pltts loin, et on a proclamé ouvertement que le sérum avait pu caitser la mort.
Je fais allusion en ce moment à qitelques observations dans lesquelles la mort étant survenue chez des sujets auxquels on avait injecté du sérum, on n’a pas craint d’attribuer au sérum luiunème la terminaison fatale !
La première en date de ces observations a été publiée par mon distingué collègue des hôpitaux le D'' Moizard et par le D'' II. Bouchard. Cette observation intitulée :« Un cas d’angine non diphtéritique traitée par le sérum et suivie de mort » fut communiquée à la Société médicale des Hôpitaux le 5 Juillet 1895.
Il s’agit d’une petite fille âgée de six ans, qui, ayant été prise d’une angine d’apparence herpétique avec fièvre modérée, reçut, avant tout examen bactériologique, 10 centimètre cubes de sérum Roux ; cette injection fut suivie d’une amélioration locale et générale rapide. Entre temps, l’examen bactérioscopi(|uc démontra l’absence du bacille de Lœlllcr. L’examen reste muet sur la présence possible d’autres agents infectieux.
Six jours après, la température axillaire remonte à 40"6, en môme temps qu’apparaissent des phénomènes généraux graves. Au niveau du siège de l’injection, on constate la présence d’une légère éruption ; celle-ci, d’appa-
SEROTIIERA.PIE ANÏIDIPIITERITIQUE
ronce ortiée, envahit peu à peu tout le tronc et les membres. 11 n’y a pas d’albumine dans les urines. L’état de la gorge est absolument normal, mais la température reste au voisinage de 40g et la petite malade meurt 3G jours après le début de sa maladie, au cours d’un accès convulsit généralisé.
Bien que l’autopsie n’ait pas été faite, bien que le sérum ait été parfaitement préparé et que la dose injectée n’ait j)as dépassé lÜ centimètres culms, bien qu’il n’y ait pas eu d’albuminurie, les auteurs de cette communication n’bésitent pas à attribuer la mort à l’injection du sérum, à l’action des toxines du sérum sur le système nerveux !
Cette observation ainsi présentée, a donné lieu à des discussions véhémentes pour et contre la sérothérapie. Les uns comme le D'' Legendre, se sont ralliés aux conclusions de M. Moizard, d’autres avec ^I. Sevestre les ont énergiquement combattues.
Sevestre ^ dit avoir observé un cas analogue à celui de Moizard, non suivi de mort pourtant, mais dont il donne une interprétation toute dilférente.
Il a vu chez une fillette de cinq ans, guérie d’une angine dipbtéritique mais ayant malgré la sérothérapie (20 centimètres cubes) conservé du bacille dans la gorge, éclater, quinze jours après l’injection, des accidents extrêmement graves : vomissements, fièvre, adéno|)athie cervicale considérable, pharyngite inflammatoire généralisée avec points blancs sur les amygdales, douleurs violentes au niveau des articulations de la colonne vertébrale, des poignets, des genoux, des cous-de-pied, éruption polymorphe, diarrhée fétide, anurie durant 15 à 18 heures, troubles cardiaques, alternatives de délire et de collapsus. L’enfant a survécu à ces graves accidents.
Sevestre, loin d’incriminer le sérum, fait remarquer que si le sérum a quelquefois présenté certains inconvénients, on ne saurait cependant lui attribuer plusieurs accidents oljservés chez cette malade, en particulier l’angine. Il considère ces accidents comme fonction de streptocoques et de streptococcie. On faisait à cet enfant des irrigations nasales, qui ont sans doute irrité la muqueuse pituitaire et favorisé l’action du microbe et de ses toxines ? A l’appui de cette opinion, il cite un cas dans lequel l’examen du pus retiré d’une arthrite suppurée révéla la présence du streptocoque.
C’est là une interprétation permise des phénomènes observés.
MM. Cbantemesse et Rendu se rattachèrent du reste à l’opinion de jM. Sevestre et déclarèrent d’autre part que l’observation de M. iMoizard ne saurait porter aucune atteinte à la sérothérapie.
1. Sevestre. — Des accidents imputables à la Sérothérapie. Sorictc médicale des Hôpilaux, 1895. 19 Juillet.
QUATORZIEME LEÇON
Chantemesse contrairement à l’avis de Legendre, considère les injections préventives de sérum non seulement comme inoffensives, mais comme utiles et nécessaires. C’est ainsi qu’à la crèche du Bastion 29, tous les enlants admis avec des mères diphtériques reçoivent, en entrant, une injection préventive de 2 à 5 centimètres cubes de sérum. Grâce à cette pratique, il n’y a eu aucun cas de contagion. Les injections n’ont engendré aucune espèce d’accidents.
L’idée que les accidents observés à la suite des injections de sérum antidiphtéritique sont d’origine streptococcique — idée qui vous paraîtra comme à moi exagérée — a fait son chemin et Sevestre revenant sur ce sujet, a soumis à une analyse rigoureuse sept cas dans lesquels il a également observé des accidents graves, tels que vomissements, lièvre, arthralgies, érythèmes polymorphes survenus à la suite d’injections de sérum Roux. Dans tous ces cas, il a trouvé un streptocoque très virulent. Un moyen, d’après lui, de démontrer la nature streptococcique de ces accidents, serait donc de rechercher quelle est sur eux l’action du sérum antistreptococcique.
Lorsque l’on a affaire avec la diphtérie pure, sans association microbienne, le sérum de Roux ne déterminerait aucune espèce d’accidents; ce n’est que dans les cas où le bacille de Lœfller est associé au streptocoque, que des accidents, souvent effrayants, mais généralement sans gravité, peuvent éclater. A l’appui de sa théorie, Sevestre ^ cite l’observation d’un enfant qui, après avoir eu de violentes douleurs lombaires, fut atteint d’une angine à streptocoque ; il ne reçut pas de sérum. Or, au bout de quelques jours, cet enfant fut pris d’arthralgies multiples avec éruptions au niveau des articulations malades. Il est bien évident que si l’enfant avait reçu du sérum antidiphtéritique, on n’aurait pas maïupié de mettre tous ces accidents sur le compte de ce dernier.
iMalgré toutes les discussions dont cette question a été l’objet, la lumière pleine et entière n’est jias faite dans l’esprit de tous les médecins ; aussi a-t-on publié quelques observations dans lesquelles la moi l élait formellement attribuée à l’emjiloi du sérum.
Parmi ces cas, je vous rappellerai celui qui a tant ému le monde scientifique allemand, en raison de son côté dramatique, de la
1. Sevestre. — Société médicale des Hôpitaux, 1896, 31 Janvier (Discussion : Chunlemcsse, Gaucher, Netter, Legendre).
2. Sevestre. — Société médicale des Hôpitaux, 1896, 7 Février (Discussion : Chantcniessc, Gaucher, Netter, Legendre).
3. Sevestre. — Société médicale des Hôpitaux, 1896, 7 Février (Discussion : ifutinel, Chanleinessc, Sevestre, Legendre, Ilirlz, Variot, Catrin).
SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPIITÉRITIQEE
personnalité de l’anteur, du scandale aurptel il a donné lieu et de l’esprit de parti avec lequel toute l’affaire a été menée.
Le 9 Avril 1896, les journaux politiques de Berlin publièrent, en gros caractères, un article dans lequel le professeur Langerhans , prosecteur à l’hôpital de Moabit, annonçait la mort subite de son fils, âgé de 21 mois, causée par une injection préventive de sérum antitoxique ! Le lendemain parut un bulletin de faire-part indiquant le jour et l’heure des funérailles « de son fils bien-aimé^ tué par le sérum de Behring ». Ces mots étaient écrits en caractères italiques, de façon à ce qu’ils ne pussent échapper aux yeux de personne.
Or, voici comment les faits s’étaient passés. Une des domestiques du docteur Langerhans, ayant été atteinte de diphtérie, fut transportée à l’hôpital de Moabit. Sur le conseil de plusieurs de ses collègues, Langerhans fit une injection préventive de sérum Behring à son enfant bien portant ; quelques minutes après, le bébé était mort.
La publicité donnée à ce fait par le père de l’enfant eut un retentissement considérable dans le monde médical et dans le public, à un tel point que les autorités crurent devoir prescrire une enquête.
L’autopsie fut faite le 10 Avril, elle ne fournit aucun renseignement. L’injection avait été faite correctement au niveau du tégument de l’abdomen ; aucun vaisseau sanguin ni lymphatique n’avait été blessé. Le procès-verbal conclut à une mort de cause inconnue.
Le professeur Ehrlich fut chargé de faire l’examen du sang et des viscères ; l’enquête porta également sur le sérum. Le rapport olïiciel du professeur Ehrlich sur le sérum, communiqué par le Gouvernement, conclut à l’intégrité et à la non nocivité du sérum.
11 fut en effet démontré que la dose injectée provenait d’une provision de plusieurs litres, préparée et éprouvée quelque temps auparavant.
Ce sérum avait été essayé ofliciellement le 16 Décembre 1895, éti(jueté n“ 216 et mis en vente le 18 du môme mois.
L’épreuve avait démontré qu’il possédait le pouvoir d’immunisation de 100 unités par centimètre cube, qu’il était parfaitement stérile et qu’il avait, suivant la prescription, été additionné d’acide phénique.
Immédiatement après l’accident, ce sérum fut soumis à un nouvel examen très minutieux.
Comme le restant du flacon avait été distribué par les autorités, on prit différents échantillons du sérum n“ 216 restés au laboratoire et des flacons du même sérum provenant du dispensaire de la Charité, où le professeur Langerhans avait également pris le sien.
On constata que ce sérum avait conservé son pouvoir d’immunisa-
SÉROTiiÉRAPiE. Opothérapie.
QUATORZIEME LEÇON
tion de 100 unités par centimètre culie. L’examen bactériologique démontra qu’il était absolument stérile et qu’il ne pouvait par conséquent pas s’y être formé de produits toxiques d’origine microbienne. L’expérimentation sur des animaux prouva que la quantité d’acide phénique qui lui avait été mélangée, n’était pas supérieure à celle indiquée par la formule.
Bien que l’enquête eût démontré que ce sérum n° 216 était parfaitement normal, il était intéressant de rechercher s’il n’avait pas déterminé d’autres cas d’intoxication. Treize cents doses de ce sérum avaient été mises en vente et il eût été bien curieux, que, s’il renfermait réellement des produits toxiques, il n’ait manifesté sa nocivité que dans un seul cas. On fit donc des recherches dans les hôpitaux qui avaient reçu du sérum n“ 216 (Dispensaire royal de la Charité, Hôpital .Julien à Würzbourg, Hôpital général à Hambourg, Hôpital municipal à Magdebourg, Hôpital Ivrefeld, etc.).
Nulle part on ne signala d’effets toxiques du sérum. D’après la déclaration du directeur d’un de ces hôpitaux, un enfant de 18 mois avait reçu une dose de 15 centimètres cubes de sérum, sans avoir présenté aucun accident. Or, cette dose est dix fois supérieure à celle administrée par le jirofesseur Langerhans à son enfant. Le directeur de l’hôpital de Hambourg a déclaré que quatre flacons de sérum n“ 216 ont été employés pour faire des injections préventives aux enfants du service d’ophtalmologie; il ne s’est produit aucune espèce de manifestation morbide.
Par conséquent, l’enquête bactériologique et clinique a démontré que l’opinion d’après laquelle le sérum renfermait des substances toxiques virulentes, n’est pas fondée. Bien au contraire, elle a prouvé que le sérum n" 216 répondait à toutes les conditions exigées et que sa composition était parfaitement normale.
J’ai tenu à rapporter ce dernier cas avec détails, car il est le plus instructif que je connaisse. H n’y a pas de meilleure preuve de la non nocivité du sérum, et il est regrettable que les observations incriminées en France, n’aient pas été l’objet d’une enquête scientifique aussi rigoureuse que celle qui a, suivi le cas de Langerhans, et dont les résultats ont été si remarquables et si favorables à la sérothérapie.
Mon collègue Variot a communiqué à la Société Médicale des Hôpitaux^ le 24 avril 1896, l’histoire d’un enfant atteint de diphtérie légère du pharynx et de croup avec spasme phréno-glottique. Cet enfant fut tubé et on lui injecta en deux fois 25 centimètres cubes de sérum anlidiphtéritique. Peu après les injections, l’enfant présenta de l’hyperthermie et mourut au bout de 48 heures.
SÉROTHÉRAPIE ÂNTIDIPIITÉRITIQUE
L’autopsie ne révéla pas de lésions suffisantes pour expliquer une mort aussi rapide. Tout en n’étant pas absolument allirmatif et tout en évitant de tirer de cette observation des conclusions rigoureuses, Variot incline à attribuer au sérum l’hyperthermie qu’on a constatée.
Il est très possible que le sérum ait été l’agent de l’hyperthermie, mais cette propriété hyperthermisante n’appartient pas exclusivement au sérum antidiphtéritique ; tous les sérums animaux sont susceptibles de déterminer une élévation de température ; je dirai môme qu’il n’y a guère de solution médicamenteuse, qui, injectée par la voie hypodermi([ue, ne puisse élever la température de certains malades, surtout quand ils sont fébriles déjà.
Mais, de là à rendre le sérum responsable de la mort de l’enfaut, ce que, du reste, Variot n’a jamais formulé, il y a loin, et je crois, qu’étant donné les pièces du procès, aucun médecin légiste ne consentirait à formuler pareille affirmation.
Voici encore une observation incriminée ; elle est intitulée : « Angine membraneuse traitée par le sérum de Roux. Mort avec anurie et convulsions urémiques », et publiée ^ par MM. Louis Guinon et Rouffelange. Il s’agit d’une fillette âgée de trois ans, vigoureuse, toujours bien portante, chez laquelle on observe, le 13 Décembre 1894, un point blanc sur l’amygdale droite.
Le 15, avec une température de 39", 2, un pouls à 160, les deux amygdales et les piliers droits du voile sont recouverts par des membranes : jetage abondant. A six heures, injection de 15 centimètres cubes de sérum.
Le 16, température 38", pouls 130; les fausses membranes qui n’augmentent pas se détachent un peu mieux ; l’adénopathie s’est accrue. Un érythème papulo-ortié apparaît sur le tronc et surtout sur les membres inférieurs. Urines légèrement albumineuses.
Deuxième injection de 5 centimètres cubes de sérum, le 17 ; température 38", pouls 130. Etat local stationnaire, membranes diffluentes ; la langue et les lèvres sont tuméfiées et ulcérées. LIrines moins abondantes; l’albumine augmente.
Troisième injection de 10 centimètres cubes de sérum, le 18 : température 38", 8, pouls 150. L’urine diminue : l’enfant est faible et agitée, diarrhée fétide, quelques vomissements. Les paupières sont un peu gonflées. L’enfant a complètement cessé d’uriner depuis le matin.
Le 19, température 38", 4, pouls 150. Le matin, l’enfant a émis 500 gr.
1. L. Guinon et Rouffelange. — Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 18!)5. Mars, page 13ô.
QUATOU/IEME LEÇON
d’urines : l’état général s’est légèrement amélioré ; Iç gonllemenl des paupières a disparu.
Le 20, l’amélioration s’accentue pour la gorge comme pour la sécrétion urinaire : 250 grammes d’urine très chargée d’albumine. Le soir, température 39“,3 ; qualrième injection de 10 centimètres cubes de sérum.
Le 21, température 39“, poids IGO. L’agitation persiste, alternant avec la prostration ; les paupières sont de nouveau gonflées. Les urines sont supprimées depuis le malin.
Le lendemain 22, convulsions toniques qui laissent une déviation ])ersistante des yeux. Nouvelles convulsions à 5 heures 1/2 ; puis, coma entrecoupé de secousses convulsives : l’enfant meurt dans la nuit.
Remai'quons tout d’abord, que, dans cette observation, l’autopsie manque et que l’examen bactérioscopique n’a pas été fait; or, si autopsie cl examen avaient été pratiqués, ils auraient peut-être fourni des preuves matérielles à complète décharge pour le sérum ?
Remarquons encore, qu’en l’absence d’examen bactériosimpique démontrant la nature dipbtéritique ou streptococcique de l’cxsudat, 40 centimètres cubes de sérum pour une enfant de trois ans sont une dose que nous n’employons guère plus aujourd’hui.
Ce qui paraît évident, c’est que l’enfant est morte par le rein. Aussi, celte observation rentre-t-elle dans la catégorie des cas non excej)tionnels où la maladie toxi-infectieuse se porte vite et fort sur le rein (pi’elle met en insuffisance, comme le fait si souvent la scarlatine maligne, lors de ses localisations primitives glomérulaires. Tous ceux d’entre nous qui ont suivi beaucoup d’enfants ont vu des néphrites qui, aux ]>remiers jours de la diphtérie, n’avaient pas l’air de vouloir devenir inquiétantes, mettre du soir au matin en danger les jours du malade. 11 en est de ces cas d’angines membraneuses avec néphrite albumineuse, comme il en est des formes cardiaques de certaines diphtéries qui, après avoir donné, en manière d’avertissement, quelques inégalités et irrégularités du pouls, conduisent rapidement à des attaques subintrantes de subasystolie ou d’asystolie, rappelant, mulalis muLandis^ l’insuffisance urinaire à laquelle a succombé la petite fille.
Si l’on admet que les choses se soient passées ainsi, ce n’est pas le procès du sérum qu’il faut instruire, c’est le procès de toutes les localisations toxi-infectieuses rénales, de toutes les complications.
Ne devrait-on pas également ajouter qu’il est des cas de maladies infectieuses dans lesquelles, d’emblée, les localisations d’infection et de toxémie sont si intenses, qu’elles échappent à toute influence thérapeutique ? Dans ces cas, n’est-on pas autorisé à dire <pie les accidents (accidents néphrétiques dans res|)èce) se sont aggravés en dépit de
SÉROTHÉRAPIE AA’TIDIPHTÉRITIQUE
la médication instituée et non pas parce qu’une médication est intervenue. Cette objection de l’aggravation des accidents urinaires (albuminurie, anurie, etc., etc.), ne l’a-t-on pas adressée à toutes les thérapeutiques, notamment à la méthode de Brand, avant de l’adresser à la sérothérapie. Eh bien ! nombre de faits ont été aujourd’hui suffisamment analysés, plus encore que comptés (non numerandœ sed poiidevandœ ohservationes), pour qu’il soit permis de décharger les bains froids, comme la sérothérapie, de l’aggravation ou de la persistance de la néphrite albumineuse. Et, s’il est vrai de dire, qu’en dépit des bains froids et de la sérothérapie, certains typhiques et certains angineux n’ont pas vu décroître leur albuminurie, il est plus juste encore de dire que ni les bains froids, ni le sérum n’aggravent l’albuminurie.
Pour ma part, je déclare, après avoir fait un très grand nombre d’injections de sérum, que je lui ai vu, sur le symptôme albuminurie et sur la localisation néphrétique, une action plutôt bienfaisante, ce qui m’autorise à conclure : dans votre pratique. Messieurs, chez les diphtériques néphrétiques, ne voyez pas dans l’albuminurie une contre-indication à l’emploi du sérum, bien au contrairé. Cela dit, j’irai, pour bien exprimer la conviction dans laquelle je suis, jusqu’à professer que le sérum aiderait plutôt à rouvrir le rein qu’à le fermer.
Ces réserves faites, je m’empresse de proclamer que le fait de MM. Guinon et Rouffelange était, pour le sérum, un mauvais cas : n’oubliez pas que, dès le début, la petite fille a une lièvre haute et le pouls rapide (le pouls ne tomba jamais au-dessous de 130; au cinquième jour, avant toute sérothérapie, il était à 160!) et que la maladie, quelle qu’elle fût, se dénonçait grave. Cette infection (était-ce une diphtérie, était-ce une streptococcie ?) se marquait, dès le premier jour, bien assez sérieuse pour comporter par ses propres moyens les troubles néphrétiques auxquels a succombé l’enfant, sans qu’il soit besoin de faire intervenir encore une action de « fermeture du rein » par le sérum.
En somme, pour tout lecteur non prévenu, il résulte de l’analyse de cette observation, dans laquelle le diagnostic bactérioscopique fait défaut, dans laquelle l’autopsie manque, il résulte, dis-je, que toute conclusion ferme est erronée, et qu’ils commettraient une faute ceux qui prétendraient s’appuyer sur un pareil fait pour déconseiller la sérothérapie chez les angineux albuminuriques. ÎNIème limitées à cette seule conséquence, les conclusions tirées par iMM. Guinon et Rouffelange vous paraîtront. Messieurs, comme à moi, peut-être exagérées.
Tout aussi peu démonstratif est le cas communiqué récemment par Ausset (de Lille) au Congrès de Nancy. 11 s’agit d’un enfant atteint d’une
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QUATORZIEME LEÇON
angine bénigne, que rexainen bactéi’ioscopique permet de diagnostiquer angine diphtéritique pure. Cet enfant reçut 20 centimètres cubes de sérum de Roux : il guérit et sortit de l’hôpital.
Douze jours après l’injection, il rentrait à l’hôpital avec une éruption érythémateuse généralisée, de l’hyperthermie, de l’albuminurie et une prostration extrême. A ces symptômes vinrent s’ajouter ceux d’une broncho-pneumonie, et le malade mourut au bout de 11 jours. D’après Ausset, l’injection de sérum aurait produit dans l’organisme de cet enfant une perturbation profonde qui facilita une infection secondaire du poumon ?
Je m’explique mal comment, de cette observation, on peut tirer de telles conclusions. On ne saurait évidemment dire que c’est l’injection de sérum qui a causé la broncho-pneumonie. Quant à faire intervenir le trouble dynamique, cela me paraît très invraisemblable, car si l’organisme de l’enfant a été troublé et mis en état d’infériorité, de minoris resistentiæ^ vis-à-vis d’une infection secondaire, n’est-il pas plus logique de dire, que c’est par l’infection diphtéritique qu’il venait de traverser, plutôt que par le traitement spécifique dirigé contre celle-ci, avec succès d’ailleurs ?
11 n’est pas rare, dans nos hôpitaux d’enfants, de voir un petit malade guérir d’une maladie infectieuse et en contracter une autre très peu de temps après. 11 est très admissible que le malade dont parle Ausset, ait, une fois guéri de la diphtérie, contracté une autre maladie infectieuse, peut-être la rougeole, rougeole atypique, dont l’exanthème constaté n’aurait été que la manifestation cutanée et qui se serait compliquée, comme cela arrive fréquemment, d’une bronchopneumonie rapidement mortelle ? En somme, tout ce que l’on peut dire, c’est que cet enfant est mort tardivement, malgré l’injection et non par l’injection.
Izor Alfoldi rapporte l’histoire d’une fillette de trois ans, dont le frère avait la diphtérie ; on fit, sur la demande des parents, une injection de 2 centimètres cubes (100 antitoxines) de sérum Behring, à titre de traitement prophylactique. Le lendemain, l’enfant se montra abattue ; le second jour, la température s’éleva à 40“2, en môme temps qu’apparaissaient des douleurs dans la région lombaire et une forte albuminurie ; le troisième jour, l’enfant eut des nausées et une éruption de pétéchies sur le corps et mourut le quatrième jour.
Je ne saurais discuter la valeur de ce fait, n’ayant pas à ma disposition
1. IzoR Alfoldi. — Inoculation préventive de sérum antidiphtéritiquc, suivie de mort. Pester med. dier. Resse, 1895, n“ 10.
SÉROTHÉRAPIE AA'TIDIPHTÉRITIQUE
l’observation elle-même ; je ne vous ai cité ce cas que pour vous donner un tableau complet de la question et qu’il ne fût pas dit, que dans le procès fait à la sérothérapie antidiphtéritique, toutes les pièces n’étaient pas jointes au dossier.
Dans l’observation due à mon distingué collègue Moizard et à H. Bouchard, l’examen bactérioscopique de la gorge n’a été fait qu’une fois; aucune enquête microbiologique n’a été poursuivie pendant tout le mois qu’a duré la maladie.
On sait d’autant moins comment et pourquoi l’enfant est mort que l’autopsie n’a pas été faite et qu’on n’a pu pratiquer ni l’examen histologique, ni l’examen bactérioscopique des viscères. On a donc mauvaise grâce à attribuer exclusivement et certainement la mort au sérum antidiphtéritique ; en pareilles circonstances, toute réserve s’impose.
Si, en juge impartial, vous compulsez le dossier de ce cas sensationnel, si vous réunissez les pièces à conviction, vous concilierez que l’enfant est mort, quoiqu’il ait reçu du sérum, et non parce qu’il avait reçu du sérum antidiphtéritique. Personne, en médecine légale, n’oserait affirmer que l’enfant est mort des suites de l’injection ; rien dans le début de la maladie, ni dans sa marche, n’autorise une telle affirmation ; tout au plus pourrait-on émettre une hypothèse.
Si je m’attaque à cette observation, c’est que vous qui vous occupez de science, vous qui vous occupez de sérothérapie, vous avez le droit d’exiger non des affirmations, mais des démonstrations. Or, cette observation affirme un fait, elle ne le démontre pas; on ne peut en tirer aucune conclusion ferme quant à la cause de la mort de l’enfant : partant, il faut qu’elle ne prétende pas garder quelque valeur dans le procès qu’on veut faire au sérum.
Admettons même que le sérum ait tué cet enfant, cela n’est pas démontré, je vous le répète, mais je fais une simple supposition. Que signifierait ce seul cas, à côté de tous ceux où le sérum a produit la guérison? Faudrait-il donc, à cause d’un décès, en admettant même que ce décès fût attribuable au sérum, faudrait-il abandonner le meilleur des moyens que nous ayons>en ce moment pour lutter contre la diphtérie ?
Si je vous ai déjà dit : que le sérum préparé de la même manière, à la même époque, peut, suivant qu’il est emprunté à tel ou tel cheval, engendrer de légers accidents ; que le sérum fourni par un même animal peut varier d’un moment à l’autre ; si je vous ai dit que l’état général mobile de l’organisme peut influer sur les propriétés de nos humeurs, pourtant il faut croire qu’au total ces modifications sont bien peu appréciables. Et puis songez que comme on ne prend jamais à un cheval 10 ou 20 centimètres cubes de sérum seulement, en une fois ;
QUATORZIEME LEÇON
songez que chaque saignée fournissant une grande quantité de sérum, il faudrait que tout le sérum recueilli en une saignée sur un cheval jouisse des mômes propriétés, et que s’il amène la mort ce ne fut pas seulement dans un cas, mais dans plusieurs. Or, l’enquête faite au sujet de l’enfant dont je vous parlais, a démontré que le sérum, dont l’injection aurait amené la mort dans un cas, n’avait pas déterminé le plus léger accident chez les autres petits malades auxquels il avait été injecté.
Je répète que, pas une fois encore, il n’a été démontré que le sérum antidiphtéritique ait été suivi de mort. Je ne dis pas la chose impossible ; elle serait démontrée qu’il en pourrait alors être du sérum antidiphtéritique comme de certains médicaments qu’on a vu, donnés à doses normales, produire, par aventure, des accidents formidables, sans que pour cela il vînt à personne l’idée de les soustraire de la Matière médicale ou d’en changer la posologie. C’est dans ces cas qu’il faut tenir compte de certaines susceptibilités individuelles passagères ou permanentes. Vous savez, par exemple, qu’il y a beaucoup de gens qui ne peuvent supporter les iodures, d’autres le salicylate de soude ? Vous savez que l’on peut prendre pendant longtemps un médicament, l’antipyrine par exemple, sans en ressentir aucun ennui, jusqu’au jour où, sans cause appréciable, ce même médicament, pris à la même dose, détermine des accidents, une éruption ortiée par exemple.
11 semble qu’il en puisse être de même du sérum antidiphtéritique ; c’est ainsi que Kruckmann 1, après s’être fait plusieurs fois des injections de sérum, sans aucun inconvénient, présenta, un jour, à la suite d’une injection, des phénomènes d’intoxication consistant en de la rougeur purpurique, de la turgescence de la peau, de la toux, etc. Or, dans ce cas, le môme flacon de sérum avait été inolFensif pour un patient de Kruckmann, liien que ce client eût reçu une dose cinq fois plus forte que celle que Kruckmann s’était injectée à lui-même.
A propos des faits que je viens de vous communiquer, nous ne pouvons pas ne pas reconnaître, que, pour parfaitement honorables que soient les raisons de conscience qui aient amené les médecins à publier leurs observations, plus de réserve dans leurs conclusions leur était imposé, puisque de la publication de ces observations devait résulter plus qu’une suspicion jetée sur la méthode. Comme il y a derrière ces observations non seulement une question de doctrine, mais des faits d’application thérapeutique immédiate, il devait fatalement résulter de la publicité donnée aux oliservations dénoncées sans atténuation, sans
1 Khuckmann. — Therapeutischc Monatshefte, 189C, n° G.
SÉROTIIÉHAPIE ANTIDIPHTÉUITIQUE
la moindre place faite au doute, un discrédit sur la sérothérapie antidiphtéritique. Ce discrédit s’est immédiatement traduit par un manque de confiance de beaucoup de médecins, il s’est traduit par une manière de réaction, d’où est résulté, qu’au lendemain de la publication de ces observations sensationnelles, la mortalité par la diphtérie s’est élevée !
Ce sont ces considérations. Messieurs, qui expliquent les longs développements que j’ai cru, pour éclairer votre religion, devoir donner, à la critique faite des observations, dans lesquelles il n’est nullement démontré que la mort ait été fonction de sérum ; je ne puis in’em})ècber de supputer le nombx’e de diphtéries qui n’auront pas bénéficié de la sérothérapie du fait d’affirmations produites sans la moindre réserve.
C’est ainsi que, ces jours derniers, un médecin est venu me trouver et m’a dit : « Je suis en train de soigner un enfant atteint de diphtérie, dont les fausses membranes paraissent ne pas vouloir se détacher. Avant-hier j’ai manifesté l’intention de faire une injection de sérum, mais la famille s’y est formellement refusée, parce que c’est un fait connu que le sérum a déjà tué plusieurs enfants » ! Ce qui s’est passé dans la clientèle de notre confrère, ne s’est pas produit une fois mais dix fois ; c’est pourquoi, sans vouloir nous faire les apologistes de la sérothérapie, sans jamais rien taire des accidents ou des mécomptes fpi’elle peut apporter avec elle, nous devons être extrêmement soucieux des conclusions que nous pouvons prendre dans toute question de thérapeutique à l’étude. 11 nous faut savoir le public très friand des choses médicales, très prompt à juger des faits et des hommes qu’il ne connaît pas. Vous ne sauriez croire combien, en matière de médecine, l’enthousiasme du public est aussi prompt à se refroidir qu’à se manifester, et vous ne vous doutez ni du temps qu’il faudra mettre, ni du mal qu’il faudra se donner, pour effacer de l’esprit tlu public la crainte qu’a fait naître la lecture des observations publiées avec la ridjriquc : « moi'L par le sérum ».
Au reste. Messieurs, je n’ai pas besoin de vous dire que s’il était démontré, que s’il était acceptable en médecine légale, que le sérum dût être rendu responsable de la mort des malades dans les cas incriminés, je serais des premiers à ne pas innocenter la médication. Mais, par contre, de ce que la médication fût suspectée dans des cas très particuliers et très déterminés, je me garderais de suivre dans leurs conclusions ultra radicales les médecins animés, du reste, des meilleures intentions, qui, sous prétexte qu’un malheur a pu s’ensuivre, risquent de jeter le discrédit sur une méthode (pii a fait largement ses preuves.
QUATORZIEME LEÇON
Est-ce que nous allons renoncer aux bienfaits de la méthode de Brand, sous prétexte que certains de nos typhiques ont été pris, dans le bain, de frissons avec collapsus mortel ? Allons-nous donc rouvrir la campagne contre les anesthésiques, sous prétexte que, de temps à autre, un opéré succombe sous le chloroforme ? N’allons-nous pas renoncer à l’emploi de la cocaïne, sous prétexte que des accidents légers ou graves sont survenus à la suite d’injections hypodermiques de cette substance PN’allonsnous pas renoncer aux antiseptiques, au sublimé ou à l’acide phénique, par exemple, sous prétexte qu’en vertu de certaines idiosyncrasies, ou en vertu d’adultérations viscérales méconnues, les malades ont succombé à l’emploi indiqué de la liqueur Van Swieten ou de topiques phéniqués ?
Il est bien évident, qu’en présence des légers accidents que peut entraîner l’injection de sérum, accès de fièvre, arthralgie, érythème, tout médecin a le droit imprescriptible de se demander si un agent thérapeutique capable de produire de pareils accidents, ne serait pas aussi capable, dans certains cas, d’amener la mort ; tout médecin a le devoir de soumettre les insuccès à une analyse minutieuse, et chercher, pour les expliquer, quelle part revient au terrain, au médicament? Que nous publiions de pareils cas, intégralement, c’est notre droit, c’est môme notre devoir ; mais, ce dont il faut nous garder, c’est de tirer des conclusions qui dépassent la portée des faits, c’est de compromettre une médication qui s’est donnée, elle, la peine de ne rien avancer qu’elle n’eût longuement étudié, rigoureusement démontré.
Je ne veux pas revenir sur les statistiques que je vous ai citées récemment, et dont vous devez vous rappeler l’éloquente signification. Pour 1001 cas de diphtérie que j’ai recueillis un peu partout, j’ai trouvé une mortalité de 24 0/0, alors qu’elle était autrefois de CO 0/0. Que pèsent donc les cas de mort à côté d’aussi beaux résultats ?
Notez que le nombre des guérisons augmente au fur et à mesure que nous savons mieux nous servir du sérum ; car il faut, dans l’appréciation de cette thérapeutique, tenir grand compte de la façon dont elle est appliquée. Une faut pas seulement envisager le malade et le médicament, il faut aussi considérer le médecin. Tandis qu’autrefois on hésitait un peu à employer le sérum, on tend aujourd’hui à l’injecter à la première suspicion. Bien des médecins cependant se font, encore maintenant, passezmoi le mol, tirer l’oreille pour employer le sérum, ils hésitent devant l’ajipréhension de la famille ; malgré l’évidence du diagnostic, ils attendent 24, 48 heures ; ils éjirouvent le besoin de se faire appuyer par un confrère plus âgé, plus autorisé. C’est exactement ce qui s’est passé
SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPIITÉRITIQUE
il y a quelques années pour la méthode de Brand, que je ne saurais trop prendre comme exemple ; combien de jeunes médecins, très sûrs d’eux-mêmes et très savants, n’ont pu à eux seuls vaincre les préjugés et l’opposition des familles terrifiées à la pensée de voir plonger un malade dans une baignoire remplie d’eau froide ?
Ce n’est cependant qu’en réagissant vigoureusement contre cette crainte qu’on a encore de la sérothérapie que vous tirerez de la méthode tout ce qu’elle peut donner. La mortalité diminuera d’autant plus que les injections seront plus rapprochées du début de la maladie. C’est en intervenant de bonne heure, sans hésitation, que vous aurez les meilleurs résultats.
On n’a guère pu tabler jusqu’ici que sur les ehifircs recueillis à l’iiùpital, où les enfants ne sont guère apportés qu’au deuxième, au troisième, souvent même au cinquième jour de leur maladie. ^Malgré cela, le résultat obtenu est déjà superbe, car si vous évaluez à 2 OÛO le nombre des enfants qui mouraient autrefois à Paris de la diphtérie chaque année, vous pouvez, sans vous avancer beaucoup, dire qu’aujourd’bui il en meurt moins de 1 500, et ce chiffre va-t-il aller s’abaissant : encore ne s’abaisserait-il pas, la thérapeutique nouvelle donnerait à la population parisienne une plus-value annuelle de 500 enfants !
A l’heure oii l’on parle de la dépopulalion de la France, nous devons acce|iter avec empressement une médication qui, en dix ans, conservant au bas mot 5 000 individus dans la capitale seulement, aboutira en dernière analyse à relever le taux de la population, puisque ce que la natalité n’aura pas donné au pays, la non-mortalité le lui aura gardé !
Ce que je vous expose-là, ce n’est plus de la doctrine, c’est de la thérapeutique vécue, jugée par la clinique, et je crois que ces chiffres eu disent ])lus cpie n’importe quelle dissertation.
D’ailleurs, je veux, pour terminer, vous laisser sous l’impression de faits qui, une fois pour toutes, fixeront, en matière d’innocuité du sérum, l’esprit du plus grand nombre d’entre vous, mieux que tous les raisonnements du monde.
Du L’*' Février au 14 Juillet 1894, Roux a injecté à 128 enfants malades, dès le jour de leur entrée à l’hôpital 20 centimètres cubes de sérum ; le second jour, ces enfants ont invariablement reçu, de nouveau, 20 centimètres cubes de sérum. Or, la bactériologie a démontré que ces 128 enfants porteurs de fausses membranes, n’étaient pas atteints de diphtérie. Ils n’avaient reçu de sérum qu’en vertu de ce principe, que tout enfant, porteur de fausses membranes et par suite suspect de diphtérie, devait être injecté dès son entrée, avant qu’on eût la confirmation bactériologique du diagnostic. Eh bien ! aucun de ces 128 enfants ne
QUATORZIEME LEÇON
présenta craccidents autres que les légères manifestations que je vous ai déjà signalées : fièvre, érythèmes, douleurs articulaires.
Si donc 40 centimètres cubes de sérum n’ont eu aucun effet nocif chez 128 enfants non atteints de diphtérie, je crois pouvoir affirmer, qu’en présence d’un enfant suspect de diphtérie, il est préférable de ne pas attendre les résultats de l’examen bactériologique, et de lui faire son injection au plus tôt.
En matière d’efficacité thérapeutique antidiphtéritique, en matière de sérothérapie le citissiino répond du tulo et du jucunde.
Reportez-vous à la statistique de Monod que je vous citais dans une de mes dernières leçons. Vous vous rappelez qu’au lieu des 2 626 décès diphtéritiques fournis par le premier semestre de l’année 1894, le premier semestre de 1895 n’en a donné que 904! En outre, le nombre décroît du mois de Janvier au mois de Juin, ce qu’il faut attribuer, non pas seulement à la diminution de la morbidité diphtéritique, mais à la façon meilleure dont on s’est servi du sérum. Notez, qu’à ce moment, le service de la diphtérie n’était pas organisé comme il l’est maintenant, et qu’en ce sens on a fait encore depuis le mois de Juin dernier de grands progrès.
Le sérum influe non-seulement sur la léthalité de la diphtérie, mais sur sa morbidité, puisqu’il diminue les chances de contamination en atténuant la virulence, en restreignant la durée de la maladie.
Comme le dit Behring, dans son Mémoire, ce n’est pas assez d’avoir fait descendre à Berlin la mortalité diphtéritique à 15 ü/ü. Quand on aura du sérum plus pur, quand on jugera mieux et plus vite, quand on osera injecter le sérum j)lus tôt et à plus hautes doses, les résultats seront encore meilleurs. Behring ne veut pas dire par là que la diphtérie soit appelée à disparaître ; il espère seulement que la mortalité diphtéritique globale de l’Allemagne (que la sérothérapie a fait descendre de 60 000 à 40 000) diminuera encore, pour ne plus dépasser le chiffre de 15 000 environ par an.
Cet espoir paraît devoir se justifier; en effet, il y a peu de temps encore la diphtérie occupait après la tuberculose, la fièvre typhoïde, la rougeole, un des premiers rangs dans la morbidité et dans la léthalité. Aujourd’hui, grâce à la sérothérapie, elle descend beaucoup dans la statistique mortuaire.
Messieurs, je crois en avoir assez dit sur ce sujet. Les chiffres que je vous ai cités ont, j’espère, fait disparaître de vos esprits les appréhensions ([u’y avaient fait naître les observations, fort instructives d’ailleurs, mais insuffisamment documentées, qui ont motivé cette longue discus-
sion.
SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRITIQUE
Vous êtes maintenant convaincus de refficacité du sérum antidiphtéritique comme agent préventif et curatif autant ([ue de son innocuité. Aussi n’hésiterez-vous |)as, en présence d’un enfant malade, porteur de fausses membranes, à faire de suite une injection de sérum, quitte à modifier votre thérapeutique si l’examen bactériologique infirme votre diagnostic.
En vous parlant de la streptococcie, je vous ai dit que beaucoup d’angines pseudo-membraneuses étaient fonction de streptocoque, et que cet agent s’associe souvent au bacille de LœiFler dans ce ([ue l’on prenait autrefois pour de la diphtérie pure. Si donc l’examen bactériologique vous prouve que l’enfant auquel vous avez injecté 20 centimètres cubes de sérum Roux a une angine à streptocoipies, vous substituerez le sérum antistreptococcique au sérum antidiphtériti([ue.
Si l’injection de sérum Roux n’amène qu’une amélioration passagère, locale ; si l’état général reste mauvais, la température élevée, la bactérioscopie vous en donnera l’explication, en vous montrant que le streptocoque est associé au bacille de Lœfiler. A votre tour, vous associerez immédiatement les deux sérums antitoxiques.
Avant d’aborder un autre sujet, je veux vous rappeler très rapidement comment vous devez employer le sérum antidiphtéritique.
Chaque fois que vous vous trouverez en présence d’un cas de diphtérie, quel que soit son siège, vous devez vous servir du sérum fabriqué par l’Institut Pasteur ou par l’un des laboratoires autorisés, tels que ceux de Lille, de Rouen, de Lyon, etc., etc., car les sérums préparés à l’étranger, tels que ceux de Rehring, d’Aronson, ont un pouvoir antitoxique différent ; par suite, la dose à injecter diffère. Lorsque le sérum a été bien préparé et conservé à l’abri de la lumière et de la chaleur, il est parfaitement limpide et clair. Si vous constatez que le sérum est devenu louche, rejetez-le impitoyablement, car il faut vraisemblablement attribuer à l’emploi imprudent de sérum altéré beaucoup des accidents qui ont été signalés.
La dose de 5 centimètres cubes est très sullisante si vous voulez l’employer comme agent préventif, pour mettre à l’abri de la contagion les personnes qui sont en contact avec un diphtérique ; vous leur conférerez ainsi une immunité d’une durée de un mois à six semaines.
Lorsque au contraire vous voulez vous attaquer à une diphtérie confirmée, il faut injecter de suite le sérum à la dose de 20 centimètres cubes.
Au second jour, si la fièvre n’a pas été modifiée, si l’état local n’est pas amélioré, vous ferez une seconde injection de 10 centimètres cubes.
SÉROTIIÉRAIME. OpOTlIÉRAPIE.
QUATORZIEME LEÇON
Au troisième jour enfin, si la température centrale atteint environ 38", vous devez faire une troisième injection de 5 à lo centimètres cubes.
Pour les enfants au-dessous d’un an, vous injecterez i centimètre cube par mois, autrement dit autant de centimètres cubes que l’enfant aura de mois.
De un an jusqu’à quinze ans, vous injecterez de la à 20 centimètres cubes suivant l’âge.
En général, deux ou trois injections suffisent pour faire tomber les fausses membranes, empêcher leur reproduction, en arrêtant le processus infectieux.
Dans les cas où vous seriez appelés tardivement auprès d’un enfant atteint d’une diphtérie grave, datant de plusieurs jours, vous avez le devoir d’agir plus énergiquement et d’injecter, à douze heures d’intervalle, une seconde dose de 20 centimètres cubes.
Ceci vise la pratique de la diphtérie, spécialement pharyngée. Nous allons avoir à parler de la médication à opposer au croup, et c’est maintenant que nous allons étudier l’intubation laryngée et les résultats ((u’elle donne, depuis qu’on l’associe à la sérothérapie, résultats si encourageants, que l’on en arrive à substituer le tubage du larynx à la trachéotomie, sinon dans la totalité, du moins dans la généralité des
cas.
QUINZIÈME LEÇON
TPxAITEMENT DU CROUP
Inlubalion. — Historique : Bouchut. O’Dwyer. — Instrumentation. Manuel opératoire.
Nous allons, Messieurs, commencer aujourd’hui l’étude de Yinlnbalioa laryngée dans le croup. C’est là une question de première importance ; si elle est devenue toute d’actualité, c’est qu’il fallait que la médecine eut à sa disposition le sérum antidiphtéritique, pour donner au tubage du larynx tous ses avantages, pour montrer que l’intubation était capable de répondre vite, mieux et à moins de frais, avec moins de dangers que la trachéotomie, aux indications (ju’imposent, chez un diphtérique, le tirage et l’asphyxie.
Par lui-mème, réduit à ses seuls avantages, le tubage tendait déjà, ces années dernières, à se substituer à la trachéotomie ; Pintervention de la sérothérapie devait assurer d’une façon rapide et complète sa supériorité. Tubage et sérothérapie antidiphtéritique sont tellement associés dans l’histoire thérapeutique du croup, ils ont tellement changé la face des choses, et, par leur association, tellement amélioré le pronostic, révolutionné le traitement, que je ne pouvais dissocier leur étude : le tubage fait vraiment, aujourd’hui, partie de la médication antidiphtéritique laryngée. Je ne voulais pas qu’il fût dit que, dans un cours *de thérapeutique, où l’on vous a parlé du traitement de la diphtérie, on ne vous ait pas montré l’instrumentation et la technique d’une méthode si avantageuse, mais depuis assez peu de temps employée chez nous, pour que la majorité des médecins français connaissent, en fait de tubage, plutôt le nom que la chose, et n’en aient même jamais vu rinstrumentation.
Vous savez que, parmi les localisations de la diphtérie chez les enfants, la plus redoutable est incontestablement ('elle (|ui sc fait sur la muqueuse du larynx.
QUINZIEME LEÇON
Les enlants atteints de croup sont non seulement, comme les adultes, sous le coup d’une intoxication générale grave par la toxine diphtéritique élaborée au niveau des fausses membranes laryngées, mais ils se trouvent encore, en raison de l’étroitesse de leur larynx, exposés à être asphyxiés par l’extension et la reproduction des fausses membranes. L’obstruction laryngée explique que l’enfant atteint de diphtérie laryngée meurt le plus souvent par asphyxie ; l’adulte, au contraire, dont le larynx a des dimensions plus considérables, mourant d’ordinaire par intoxication.
Voilà pourquoi, surtout dans le croup infantile, on s’est de tout temps préoccupé de supprimer l’obstacle à la respiration, de rétablir par des procédés divers la libre circulation de l’air à travers le larynx rétréci, tant par l’inflammation dont il était le siège, que par l’exsudât membraneux. C’est à cette idée ([u’avaient obéi ceux qui, incités par Stoll, pratiquèrent pour la première fois la trachéotomie : John Andrée, en Angleterre (1782), Caron et Bretonneau, en France. C’est cette idée que défendait Trousseau avec une telle ardeur, une telle autorité, un tel succès, qu’un de ses titres de gloire est d’avoir été l’apôtre de la trachéotomie. Ainsi vont les choses que le tubage laryngé, incompris et attaqué par Trousseau, est en train de détrôner la trachéotomie.
Bouchut, le premier, eut l’idée d’introduire dans le larynx un tube à travers lequel l’air pourrait circuler librement, et de l’y laisser jusqu’à ce que le processus local se fût éteint, jusqu’à conjuration des phénomènes asphyxiques.
L’idée de Bouchut était géniale : malheureusement, elle fut réalisée à l’aide d’un outillage absolument défectueux. Il est évident que, quand on envisage aujourd’hui rinstrumentation énorme, vraiment grossière, de Bouchut, on se demande comment il avait pu oser faire pénétrer pareils cylindres dans la boutonnière glottique.
Bouchut avait eu la mauvaise chance, quand il présenta à l’Académie de médecine son procédé d’intubation (i858), d’y rencontrer Trousseau, novateur de premier ordre, grand protagoniste de la trachéotomie, qui, l'rappé des inconvénients, des dangers môme que ne pouvait manquer de présenter l’outillage primitif de Bouchut, ne saisit rien du but que se proposait l’inventeur. Celui-ci voulait, par une manière de cathétérisme temporaire du larynx, rétablir la circulation aérienne, sans recourir à une opération sanglante.
Personne n’ayant compris l’idée de Bouchut, personne n’ayant essayé son procédé, celui-ci tomba dans l’oubli, et ce fut seulement en 1878 que l’Américain O’ Dwyer réinventa positivement l’intubation. Il faut dire que O’ Dwyer réalisait du même coup une instrumentation anatomiquement très étudiée, aussi adaptée à son objet que celle de Bouchut
TRAITEMENT DU CROUP
était intonue ; et que, sans le inerveilleux outillage de O'üwyer et sans la longue série de travaux qu’il consacra à l’intubation, cette opération n’aurait jamais pu devenir une opération courante et, somme toute, facile.
Ce procédé est tellement supérieur à la trachéotomie, que vous feriez une faute de clinique, de pratique et de technique opératoire, en trachéotomisant un enfant que désormais vous pouvez faire respirer à l’aide d’un simple tube ; d’un enfant atteint de laryngite diphtéritique que vous trachéotomisez vous faites un blessé, puisque sa plaie mettra un certain temps à se fermer et laissera à la région antérieure du cou une cicatrice indélébile. N’oubliez pas que, lorsque vous ouvrez un larynx ou une trachée, vous exposez le malade à toutes les infections microbiennes sans cesse menaçantes : non seulement la diphtérie peut se loger sur les lèvres de la plaie, mais d’autres infections peuvent, comme la streptococcie, pénétrer par cette porte que vous avez volontaii’ement ouverte ; c’est une complication si connue, si redoutée des médecins, qu’elle les incite à attendre le plus possible pour faire la trachéotomie, et à ne la guère pratiquer qu’m extremis. L’opération est ainsi faite dans des conditions qui ne lui permettent pas d’assurer à l’opéré tout le gain de l’intervention sanglante ; à ce moment, il est rare que les fausses membranes ne se soient pas déjà propagées à l’appareil bronchique : il est par conséquent bien tard, l’enfant luttant depuis trop longtemps déjà contre la toxémie.
Mais, Messieurs, ce ne serait rien encore que les risques momentanés encourus par l’enfant pour le sauver de l’asphyxie menaçante, si du fait seul de la trachéotomie vous n’hypothéquiez l’avenir, si vous n’aviez du môme coup créé une modification organique et fonctionnelle de la trachée, dont je vous montrerai plus tard les graves inconvénients, quand je vous parlerai de l’avenir des trachéotomisés.
Et d’abord, si vous y réfléchissez bien. Messieurs, les indications auxquelles souscrit la trachéotomie sont quelque peu dilférentes de celles du tubage.
L’une et l’autre ont pour but de l endre au croupeux dyspnéique la pei‘méabilité laryngée ; mais le moment de l’intervention et les procédés diffèrent singulièrement dans les deux cas. De j)his, la trachéotomie n’est qu’un moyen de défense contre la laryngo-trachéite pseudo-membraneuse constituée, ce n’est que l’ouvertnre d’iine porte à l’entrée de l’air et à la sortie des fausses membranes. L’intubation atteint le même luit par des moyens non sanglants; elle jiroduit les mêmes résultats et antre chose encore, puisqu’elle est, par elle-même, un moyen de défense contre l’envahissement pseudo-membraneux des fausses memluanes, si vous la savez faire dès que commence la dyspnée.
QUINZIEME LEÇON
C’est qu’en eü’el, dès que les liaeilles de Lœl'fler arrivent sur la muqueuse respiratoire, ils en sollieitent la réaction, qui se traduit par une liypérémie, par une congestion œdémateuse, laquelle, pendant même que se trame la fausse membrane, aboutit à un véritable chémosis dont la conséquence sera la sténose laryngée. C’est que, grâce à la sérothérapie antidipbtéritique, en vingt-quatre ou trente-six heures, l’enfant va en avoir fini avec sa localisation infectieuse ; il se passera dans le larynx ce qui se passe dans le pharynx, l’exsudât se liquéfiera, d’oii l’inappréciable avantage de pouvoir opposer à la laryngite diphtéritique momentanée un moyen momentané, un procédé qui permette à l’enfant de respirer, jusqu’à ce que le sérum ait fait son œuvre de guérison dijilitéritique et de libération laryngée. Par l’intubation que vous pratiquez hardiment dès le début de la dyspnée, vous tubez métalliquement un larynx qui menace de se tapisser de fausses membranes. Dans un larynx spécifiquement enflammé et devenu terrain de culture vous introduisez momentanément un larynx indéformable, sur lequel rien ne pousse ; d’une façon provisoire, vous placez un véritable cathéter dans les voies aériennes ; vous substituez momentanément une cavité laryngée artificielle à la cavité naturelle. Forts de la curation diphtéritique que vous attendez du sérum, vous palliez les altérations laryngées par un larynx d’attente qui, somme toute, laissera aux choses leur intégrité anatomique. Vienne demain la libération laryngée, votre enfant se souviendra à peine de votre intervention mécanique, tout sera revenu à l’état normal.
Quelle difterence avec la trachéotomie, qui, même aisément réalisée, même suivie de guérison, fait, pour une semaine au moins, un blessé exposé à cultiver, soit sur sa plaie, soit dans la boutonnière trachéale, des bacilles de Lœfller, du streptocoque ou toute autre association microbienne.
Vous avez compris maintenant. Messieurs, quelle était ma pensée quand je vous ai dit que, bien analysée, l’intubation répondait à un plus grand nombre d’indications que la trachéotomie. Vous avez compris que le tubage fait mieux que la trachéotomie, puisque celle-ci n’a vraiment, vis-à-vis de la laryngite pseudo-membraneuse, qu’un effet rétroactif, alors cpic le tubage a, lui, un rôle quasi prémonitoire, un rôle préventif, qui ne l’empêchera d’ailleurs pas, le cas échéant, de permettre l’exode des fausses membranes ou du mucus accumulés dans la trachée. Vous avez compris qu’en introduisant dans un larynx atteint de diphtérie un tube aseptique, lisse, sans anfractuosités, vous vous opposez pour une part à son inflammation, à la sténose laryngée et à l’asphyxie, pendant qu’à l’aide du sérum de Roux vous enrayez la maladie : le tubage
TRAITEMENT DU CROUP
devient ainsi adjuvant de la sérothérapie, puisqu’il empêche l’enlant d’étouffer pendant les dix-huit ou trente-six heures nécessaires au sérum pour agir, aux fausses membranes pour tomber, <à la laryngite diphtéritique ])our s’éteindre, à la maladie pour guérir.
Avant d’aborder la technique du tubage, je voudrais. Messieurs, vous parler des instruments actuellement en usage, et cela, en vous les mettant sous les yeux et dans la main, de façon qu’il ne soit pas dit que des médecins puissent ignorer encore la technique et l’outillage de l’intubation.
Dans une boîte de tubage comme celle-ci, qui vous représente les derniers et les plus ingénieux perfectionnements apportés par J\I. Colin à l’œuvre de O’Dwyer, vous trouverez :
i” Un ouvre-bouche (fig. i);
2® Un introducteur et un extracteur ;
3® Des tubes garnis de leur mandrin,.
^introducteur se compose d’une poignée se continuant par trois branches accolées l’une h l’autre, et dont le rôle est dilférent (fig. 2 et 3).
La branche du milieu est fixe; son extrémilé antérieure, recourbée
en baïonnette, se termine par un anneau horizontal dans lequel entre la tête du mandrin.
Sur son côté gauche, cette branche est flanquée d'une branche mobile dans le sens antéro-postérieur, véritable verrou que l’on avance de manière à ce que son extrémité antérieure vienne se fixer dans l’encocbo faite <à cet usage dans la tête du mandrin ; celui-ci se trouve alors fixé après le manche de l’introducteur, dont on ne peut le détacher qu’en tirant en arrière la branche-verrou.
Sur le côté droit de la branche médiane de l’introducteur, se trouve fixée une troisième branche, mobile de haut en bas.
Son extrémité postérieure, large et recourbée, couvre l’ongle du pouce qui tient l’introducteur; si bien, qu’en élevant légèrement le jiouce |>ar
QUINZIEME LEÇON
Fig, 3.
Fig. 4-
un inouveiiient d’extension de la plialangine sur la j)lialange, on lait basculer cette branche de haut en has.
Son extrémité antérieure, terminée en crochet, vient alors s’appuyer sur le plateau du tube et le libère ainsi de son mandrin, lequel reste fixé après l’introducteur, tandis que le tube glisse doucement dans le larynx.
Le mandrin (fig. 4) de chaque tube est, comme vous pouvez le voir, composé de deux petites branches mobiles
l’une sur l’autre, disposition qui facilite la sortie du mandrin de son tube.
Quant à Y extracteur (fig. 5), il se compose d’une poignée qui se continue par deux branches superposées, articulées rune avec l’autre. L’inférieure fait corps avec la poignée de l’extracteur; la supérieure se termine en arrière par une extrémité recourbée sur laquelle l’opérateur repose le pouce de la main droite.
Les extrémités antérieures de ces deux branehes, recourbées et terminées en pointe mousse, sont normalement accolées. Si l’opérateur appuie son pouce sur l’extrémité postérieure de la branche supérieure, les deux branches s’écartent.
Quand, avec l’extracteur, on veut retirer un tuhe du larynx dans lequel il est placé, on introduit en tâtonnant l’extrémité recourbée de l’extracteur fermé dans l’orifice supérieur du tube. On appuie alors avec le pouce; les deux branches s’écartent par leur extrémité et prennent contact avec la paroi interne du tuhe qu’on peut ainsi extraire du larynx.
Comme je vous le dirai tout à l’heure, l’extracteur est un instrument d’un emploi souvent difficile ; aussi le procédé d’énucléation imaginé par M. Bayeux offre-t-il sur l’extracteur une telle supériorité, que cet instrument n’est plus employé actuellement que dans quelques circonstances très excejitionnelles.
Les tubes avec leurs mandrins respectifs sont approjiriés aux différents âges.
Ces tubes ont été construits de telle façon qu’ils représentent le moulage exact de la cavité laryngée : les dimensions exceptées, ils se ressemblent tous ; aussi me sulfira-t-il de vous décrire l’un d’eux (fig. fi).
TRAITEMENT DU CROUP
Fig, r>.
Vous voyez que le tul)e piéseute à sa partie supérieure un renflement en forme de plateau : c’est en quelque sorte la tête du tube ; immédiatement au-dessous de ce renflement, le tube se rétrécit en une sorte de col^ partie la plus étroite, qui correspondra, dans la cavité laryngée, à l’orifice glottique. Puis, le tube va en s’élargissant progressivement, formant un véritable ventre qui correspondra à la portion la plus large, au ventricule du larynx.
Le ventre va en se rétrécissant un peu en forme d’ovoïde et se tei‘mine, sur les tubes courts, plus ou moins brusquement, par un rebord arrondi, tandis que, sur les tubes longs de O’Dwyer, il existe encore au-dessous du ventre une portion cylindrique représentant environ un tiers de la longueur totale du tube.
Si vous regardez avec attention ce que j’ai appelé la tète du tube, vous vendez que, sur sa partie latérale gauche, elle est percée d’un petit trou destiné à passer un fil. Ce fil, dans l’idée de O’Dwyer, devait permettre à l’opérateur, qui le tenait dans sa main, de pouvoir retirer facilement le tube, au cas où il aurait été mal introduit ou poussé trop profondément. Il devait plus tard, fixé à l’oreille de l’enfant, permettre d’extraire le tube; il devait enfin faire, qu’au cas où le tube sortirait du larynx, il ne toinbat pas dans le l’œsophage et ne lut pas dégluti. Pour toutes sortes de raisons, que je vous exposerai tout à l’heure, le fd est abandonné par un certain nombre d’opérateurs et l’on discute fort la valeur de son emploi ; s’il y a une certaine tendance en France à le supprimer, je dois vous dire que Bokaï de Buda-Pesth, si expert en matière de tubage, croit préférable de le garder ; tous les enfants que j’ai vus, tubés, dans sa clinique, étaient porteurs du fil.
Ce que je viens de vous dire peut s’appliquer à tous les tubes contenus dans une boîte de tubage : les dimensions seules diffèrent. Cellesci ont été proportionnées aux larynx des différents âges : aussi, pour éviter toute espèce d’erreur, a-t-on joint à l’outillage que je vous ai décrit une plaque-filière qui indique le calibre des tubes correspondant à l’âge des malades.
Vous pouvez voir sur la figure 6 les diverses modifications qu’on a fait subir aux tubes primitifs et qui ont considérablement facilité leur emploi.
Au tube long de O’Dwyer [ci) M. Bayenx a commencé par substituer un tube court (ù), qui a été lui-mème modifié par mon collègue Sevestre.
QUINZIEME LEÇON
En comparant les deux tulies courts, vous voyez cpie le tube de Bayeux (b) est coupé immédiatement au dessous de sa partie renflée : c’était donc la portion la plus grosse qui se présentait la première à l’entrée du larynx et qui devait franchir tout d’abord les cordes vocales. Au contraire, dans le tube de Sevestre (c), grâce à l’amincissement de cette partie renflée et à un léger allongement du mandrin, l’instrument s’insinue entre les cordes vocales, à la façon d’un coin.
Tous les instruments dont je viens de vous parler sont nickelés. A riiô])ital des Enfants-Malades, ils sont, ajirès avoir été bouillis, gardés aseptiquement dans une poissonnière contenant une solution de borate de soude au tiers, qui les garantit contre la rouille. On les fait bouillir chaque matin et aussi chaque fois qu’ils ont servi ; chaque tube, muni de son mandrin, est par conséquent tout prêt à être introduit.
Etant donnée cette instrumentation, comment procéder au tubage ?
^Messieurs, ce que je vais vous dire sur la technique du tubage résulte de l’enseignement que j’ai puisé dans les hôpitaux d’abord, en allant voir pratiquer le tubage par mes collègues et par les moniteurs de l’hôpital des Enfants-iNIalades ; ensuite en le pratiquant moi-même ou en le faisant pratiquer devant moi, dans mon service de l’hôpital Laënnec, où trop souvent la diphtérie laryngée s’attaque aux bébés de ma crèche ; cela résulte également des i-enseignements que vous trouverez dans les leçons très documentées et très intéressantes publiées par mon distingué interne, le docteur L. Martin*, leçons auxquelles on ne saurait faire trop d’emprunts, en raison de la grande connaissance que leur auteur jiossède de la question de l’intubation, qu’il a longuement pratiquée dans le service de son maître, mon collègue Sevestre.
Après avoir emmaillotté l’enfant de manière à s’en rendre bien maître, vous le mettez entre les jambes d’un aide exclusivement occupé à l’immobiliser le mieux possible.
Vous placez alors l’ouvre-bouche : tantôt l’enfant se prête facilement à cette manœuvre ; tantôt, au contraire, il résiste et oblige l’opérateur à l'aire pénétrer tout d’abord la branche de l’ouvre-bouche qui correspond aux molaires inférieures gauches et à forcer légèrement pour abaisser le maxillaire inférieur, jusqu’à ce que l’autre branche de l’instrumenl jiuisse venir s’appliquer contre les molaires supérieures.
Quelquefois, vous ne pourrez procéder ainsi; vous serez alors obligés d’ouvrir la bouche avec un abaisse-langue, d’introduire entre les dents
1. Louis Martin. — Lo tubago du larynx. RitUelin médical, 1803. 8 ot 11 Dcoombro.
TRAITEMKNT DU CROUP
écartées un maiiclic de cuiller entouré d’un linge, et de [)lacer ensuite rouvre-bouche. Cet appareil doit toujours être placé à gauche, position indispensable pour que l’opéi'ateur puisse, avec son index gauche, aller à la recherche du point de repère nécessaire pour l’intubation.
En outre, il faut que l’ouvre-houche soit maintenu par un aide, qui, s’il a l’habitude de cette opération, |)ourra en même temps immobiliser la tète de l’enfant; sinon, vous devrez disposer d’un troisième aide, chargé exclusivement de cette fonction.
Celle-ci est en effet fort importante, car la tète de l’enfant, non seulement doit être immobile, mais doit être absolument tlroite, sans la moindre déviation dans aucun sens. C’est tout au plus si, dans quelques cas, on peut incliner un peu la tète en avant pour favoriser l’opération.
Une fois l’enfant bien immobilisé, en bonne position, vous pourrez procéder au tubage.
Il faut tout d’abord rechercher les points de repère. Introduisant l’index gauche dans la bouche de l’enfant, vous abaissez la langue et, trouvant l’épiglotte, vous la relevez (fig. 7), puis vous cherchez à sentir les deux cartilages aryténoïdes.
Comme le fait remarquer L. Martin, ])ar cette exploration l’opérateur acquiert des renseignements utiles : suivant que la glotte est souple, largement ouverte, ou qu’au contraire les muscles laryngés sont contracturés et les aryténoïdes difficiles à sentir, il pourra prévoir si l’opération sera facile ou malaisée.
En cas de spasme, il faut attendre, car il arrive toujours un moment oii l’enfant, ayant besoin de respirer, ouvrira largement la glotte.
Une fois que l’index est placé dans la position voulue (fig. 8), l’opérateur peut procéder à l’introduction du tube. Le tube étant muni de son mandrin, le mandrin étant fixé à l’introducteur, vous saisissez l’introducteur ; puis, vous portez le tube en arrière, dans le pharynx (fig. 9), et vous le ramenez ensuite en avant, an contact du bord externe de l’index gauche (fig. 10) ; enfin, vous placez le tube entre l’index et l’épiglotte.
Il faut qu’à ce moment le manche de l’introducteur soit exactement sur la ligne médiane, plutôt plus rapproché des incisives inféia’eures que des supérieures. 11 est indispensable que l’instrument reste désormais sur la ligne médiane.
Lorsque le tube est placé entre l’épiglotte et la pulpe de finde-X, il pénètre directement dans le larynx, à la condition que la glotte soit ouverte.
Dans le cas contraire, ^lartin conseille de recourir à la manœuvre
QUINZIEME LEÇON
siiivanle. Pour bien saisir le nioinenl oii la glotte s’ouvrira, on l’obture volontairement avec l’index. Quand on constate que l’enfant est gêné par cette obturation, on retire l’index de sur l’orifice glottique. L’enfant fait alors une grande inspiration, dont on profite pour introduire rapidement le tube. Ce procédé aurait encore comme avantage de fixer le larynx et d’empêcher les mouvements d’élévation et d’abaissement.
L’extrémité inférieure du tube ayant franchi la glotte (fig. ii), il faut vous assurer que le tube est bien dans le larynx, en recherchant avec l’index gauche ce que Martin appelle le pont membraneux. Pour cela, vous suivez avec le doigt le tube (fig. 12), jusqu’à son entrée dans le larynx ; il arrive alors un moment où vous ne le sentirez plus qu’à travers le ligament interaryténoïdien ; quand vous aurez cette sensation, vous pourrez affirmer que le tube est bien dans le larynx.
Pendant ce temps de l’opération, l’enfant ne respire plus ; en le voyant suffoquer, vous pourriez être tenté de précipiter l’opération, ce dont il faut vous garder, car il importe avant tout de bien placer le tube.
Quand on a acquis la certitude que le tube est bien dans le larynx, on l’enfonce, tout en retirant le mandrin.
Dans cette opération délicate, l’index, quittant les cartilages aryténoïdes, vient se placer sur la tête du tube qu’on fixe avec l’ongle (fig. i3). Levant alors le levier de l’introducteur avec le pouce droit, vous libérez le mandrin et vous retirez l’introducteur de la bouche de l’enfant. En même temps, vous appuyez l’index sur le tube, de manière à achever son introduction (fig. i4).
Cette façon d’agir jiermet d’éviter un ennui assez fréquent quand on pousse le tube à fond, avant d’avoir retiré le mandrin; car alors, il arrive quelquefois qu’on ait de la difficulté à enlever le mandrin qui vient s’accrocher à la partie supérieure du tube, surtout lorsque l’intérieur de celui-ci a été dépoli jiar un long usage. Si pareil ennui vous arrivait, il ne faudrait pas essayer de forcer : repoussez complètement le mandrin et retirez-le ensuite verticalement, sans l’incliner en avant. Vous éviterez d’ailleurs ce jietit inconvénient en retirant le mandrin avant que le tube ne soit complètement enfoncé, et en achevant ensuite de l’introduire avec la pulpe de l’index gaïudie.
Dans aïK'un des temps de c'ette opération on ne doit u.ser de violence. Si vous rencontrez un peu de résistance au moment où le ventre du tube traverse l’orifice glottique, il faut patienter, pousser doucement sur la tête du tube, qui ne tarde pas à passer.
Quand le tube a été poussé aussi profondément que possible dans le larynx, vous laissez l’enfant se reposer et respirer, sans retirer Vouvrebouche. Puis, si tout va bien, maintenant le tube en |)lace avec l’index
TRAITEMENT DU CROUP
Fig. 8.
QUINZIÈME LEÇON
Fig. IX.
QUINZIEME LEÇON
THAITKMKNT DU CHOUl-
SÉROTHÉRAPIE. OpOTlIÉRAPIE.
QUINZIEME LEÇON
gauche, vous enlevez rouvre-bouche et vous disposez à fixer à l’oreille le fil qui est resté flottant tout le temps de l’opération (fig. i5) : si vous êtes de ceux qui craignent le fil à demeure, vous l’enlevez par la manœuvre que montre la figure i6, dès que vous vous ôtes assurés que tout est en ordre.
Si, à ce moment, vous donnez un peu à boire à reniant, il est souvent pris d’une quinte de toux, utile, en ce sens qu’elle amène l’expulsion de mucosités ou de fausses membranes.
La présence de fausses membranes est quelquefois une difficulté pour l’intubation, car, venant boucher la lumière du tube, elles mettent obstacle à la respiration.
Si l’enfant a la force de tousser, il expulse le plus souvent la ou les fausses membranes à travers son tube ; dans le cas contraire, et cela n’est pas rare, on constate que l’enfant respire mal ; il faut alors retirer le tube, qui, en sortant, entraîne avec lui la fausse membrane qui l’obstruait.
11 peut arriver, qu’une fois le tube retiré, l’enfant ne respire pas mieux. On pourrait être alors tenté de recourir à la trachéotomie, oubliant tout d’un coup quels avantages énormes le tubage apportera au malade. Martin conseille, d’après sa pratique personnelle, de recourir auparavant à la manœuvre suivante : injecter dans la trachée de i à lo centimètres cubes d’huile mentholée à 5 pour loo, en plusieurs fois. Ces injections lubréfient la fausse membrane et rendent, en outre, son expulsion plus facile ; irritant la muqueuse trachéale, elles provoquent des quintes de toux, qui tendent à détacher la fausse membrane. On enlève le tube, on le remet en place, on injecte de l’huile nientbolée, on fait ressortir le tube, on réinjecte de l’huile mentholée.
Ce procédé ne doit être mis en usage que chez les enfants résistants, qui soufï'rent plus des troubles fonctionnels de leur obstruction laryngée que de leur toxémie dipbtéritique. Quand on a affaire à un enfant affaibli, dont l’asphyxie est très avancée, ou quand, ne se sentant pas très sûr de soi, on craint de ne pas réussir l’intubation, il faut recourir à la trachéotomie. C’est là un des cas où, comme je vous le dirai tout à l’heure, on a le droit de faire appel à l’intervention sanglante.
Il pourra arriver que l’enfant crache le tube de suite ajirès son introduction. Vous devez alors le remettre en place, et, si le fait venait à se renouveler, vous auriez à remplacer le tube court par un tube long.
En vous donnant la description des tubes, je vous ai dit que le plateau de chaque tube était percé d’un trou destiné à recevoir un fil. Au débul, à l’époque où l’on n’était pas encore familiarisé avec l’appareil de O’ Dwyer, la crainte de voir le tube descendre dans les voies respiratoires, ou de ne plus pouvoir le retirer, avait fait adopter comme règle
TRAITEMENT DU CROUP
de garnir le tube d’un fil dont les destinées étaient colles mêmes du tube : l’enfant gardait le tube enfilé jusqu’au moment oii on le délubait, le fil devant assurer la détubation ; on le fixait alors sur la joue par un moyen quelconque, le collodion par exemple, ou bien à l’oreille. Maison ne fut pas long à se convaincre qu’aucune de ces craintes n’étaient justifiées : la forme et les dimensions d’un tube bien choisi s’op|)osent à sa fuite dans les voies l’espiratoii’es. L’extraction, {|uelquefois malaisée avec l’extracteur, devient au contraire très facile, quand aux tubes longs de O’Dwyer on substitue les tubes courts que le procédé d’extraction par énucléation permet d’enlever avec la plus grande facilité. En outre, le fait de laisser le fd et de le fixer sur la joue n’est pas sans présenter de graves inconvénients. La joue sur la([uelle il est attacdié devient fréquemment le siège d’un érythème plus ou moins intense. D’autre part, son frottement contre l’épiglotte et la luette détermine parfois la production de petites eschares ; enfin, on le considère à juste titre comme pouvant servir de fil conducteur aux agents pathogènes de la bronchopneumonie. En fait, je vous dirai que si on obsei've moins de bronchopneumonies qu’on en observait après la trachéotomie, on en observe incontestablement moins chez les intubés , depuis qu’on a pris l’habitude de les débarrasser du til dès que le tube est bien mis dans le lar ynx (fig. i6).
Sans compter encore que les enfants, machinalement ou par malice, mâchonnent le fil resté dans la bouche et donnent ainsi nais-
Fig. 17.
Larynx disséqué montrant la position du tuho on ])laoe (Uayeux).
1, Tète du tube. — 2, Repli arvténo-épiglottique. — 3, Ary-aryténoïdien. — 4, Détroit inl'ésance aux petites eschares glotti- l'iear du cricoïdc. — 5, Renflement du tube. — , , 6, Extrémité inférieure du tube.
ques dont j ai parlé ; sans compter
enfin que les enfants indociles, tiraillant sur le fil, parviennent (pielquefois à se détitber.
Pour toutes ces raisons, la pratique que vous devrez suivre consistera à armer, si vous le voulez, avant de l’introduire, le tube d’un fil (pour vous assurer contre une mauvaise introduction tpie vous voudriez au plus vite [MHtvoir Tcctifier) et à retirer ce til, en l’aimmant à vous par
CO tvÛ ^
QUINZIEME LEÇON
une traction doiK'c et continue, dès (|ue vous vous serez assurés que le tube est parfaitenient en place (fig. i6).
Quand l’opération est terminée et le tube définitivement fixé, on porte l’enlant dans son lit, oii le jilus souvent il s’endort. On prend soin de saturer l’air de sa chambre de vajieurs d’eau, soit à l’aide d’un vaporisateur de Lueas-Ghampionniére, soit en maintenant constamment de l’eau en ébullition dans un récipient à très large ouverture.
Vous vous trouverez bien de faire, pendant trois à quatre jours, avec une canule et un bock, deux lavages quotidiens de la bouche et de la gorge, avec une solution à 5 pour loo de liqueur de Labarraque.
(hiand l’enlant marche vers la guérison, les trois courbes, de la température , du pouls et de la resjiiration, redescendent progressivement aussitôt l’injection de sérum et le tubage faits, si bien qu’au bout de trois jours, terme maximum pour la généralité des cas, on peut enlever le tube; à moins cependant que la température ne soit, le matin du troisième jour, au-dessus de 38”, auquel cas vous attendriez encore vingt-quatre heures j)our détuber.
D’une façon générale, les enfants de sept à neuf ans n’ont jias besoin de garder leur tube plus de quarante-huit à vingt-quatre heures. Chez les enfants jihis jeunes, il ne faut ]>as laisser le tube plus de trois à quatre jours.
Pour retirer le tube, on se servait jusque dans ces derniers tenijis d’un ajqiareil spécial, de l’extracteur décrit plus haut (fig. 5), dont le maniement était Cort difficile et ([ui est aujourd’hui presque complètement abandonné, grâce au procédé d’extraction par énucléation imaginé par M. Payeux.
L’extracteur ne s’emploie plus guère que pour enlever un tube long, bien que les tubes longs puissent être également extraits par le procédé de l’énucléation. 11 faudrait pourtant bien recourir à l’extracteur si, pour une raison ou pour une autre, on ne pouvait arriver à enlever les tubes courts par le procédé de Baveux.
THAITEMEM' lU^ CnOl’P
Je vous citerai pour mémoire une petite modilication imag-iné(' par le docteur Tsakiris, dans le l)ut de laciliter l’ablation des tubes. Il a muni ceux-ci d’une sorte de crocdiet faisant saillie dans l’ccsopliag-e et permettant d’aller pour ainsi dire les harponner au moyen d’un extracteur muni d’une anse dans la([uelle s’agrafe le tube. Je crois cpi’il vous subira d’avoirvu ce crochet, d’avoir senti la saillie rude (pi’il fait, |)our craindre comme moi cpie sa présence n’irrite rœso[)hage et ne sollicite certains mouvements réflexes désagréables, qui ne pourraient qu’augmenter la dysphagie dont souffrent généralement les enfants atteints de croup.
Pour détuber, vous donnerez sur toutes les autres manières de lair<; la préférence au procédé de Bayeux. Ce j)rocédé, comme vous allez le voir, est à la portée de tout le monde, et cette considération est de première importance, puisqu’elle rend moins impérieuse l’obligation de faire surveiller les intubés par quelqu’un de spécialement expérimenté.
Autant il serait indispensable que quelqu’un de très expert procédât à l’enlèvement du tube, au moyen d(> l’extracteur toujours dilTicile à manœuvrer — vous pouvez m’en croire, — - autant il est aisé à quelqu’un qui a vu, même une fois, faire l’énucléation par le procédé Bayeux, de la pra- ,,, (Bavkix).
tiquer. Les figures que voici
vous feront saisir plus vite que n’importe quelle dcs('ription les différents temps de la détubation par énucléation.
Voici en quoi consiste ce procédé d’extraction.
Au moment de pratiquer le détubage, un aide assied l’enfant sur scs genoux, maintenant les jaml)es de l’enfant entre scs cuisses. 11 le saisit par les deux bras, aussi près que possible des épaules; l’enfant doit être déshabillé, le cou libre, la partie supérieure du thorax découverte.
Vous vous placez en face de l’enfant, vous saisissez avec une main la tète par les deux bosses pariétales et la portez en arrière. En même temps, vous cherchez avec le pouce de l’autre main le tubercide du
QUINZIEME LEÇON
cartilage cricoïcle, au-dessous duquel se trouve l’extrémité du tube(fig. i8).
Pressant alors légèrement sur ce point avec la pulpe du pouce, vous ramenez, avec l’autre main, Lrusquement la tête en avant (fig. 19).
Vous dites alors à l’cnlant de cracher, s’il est en âge de comprendre, et il rejette immédiatement le tube. Sur les figures 20 et 21 vous voyez la disposition du tube dans le larynx, au moment où le pouce, appuyant sur l’extrémité inférieure du tube, le fait remonter.
Quand vous aurez affaire à un enfant indocile ou trop jeune, vous
Fig. ao.
Larynx disséqué montrant la disposition du tubo au moment de l’énueléation (Baveux).
I, Sommet de l’épiglotte. — 3, Cricoïde sectionné suivant sa crête postérieure. — 4, Détroit inférieur du cricoïde, en section. — 5, Ventre du tube court. — 6, Troisième anneau de la trachée.
Fig. 21.
Larynx disséqué montrant la disposition du tube au moment de Ténucléation (Baveux).
I, Sommet de l’épiglotte. — 2, Tète du tube. — 3, Repli aryténo-épigloltiquc. — 4> Panneau gauche du cricoïde sectionné. — !>, Ventre du tube. — (), Extrémité inférieure du tube court.
faciliterez le rejet dti tube en mettant l’enfant dans la jtosition horizontale, oti même, s’il le fallait, les pieds en l’air.
Si, par exti'aordinaire, l’enfant venait <à avaler son tube, ne vous efl'rayez nullement ; il le rendra deux ou trois jours après, dans les garde-robes, sans attire accident.
Telles sont. Messieurs, les différentes phases d’un tubage normal, bien réussi ; mais je ne vous étonnerai pas en vous disant qu’ici, comme dans toute inUtrvention opératoire, les clioses ne vont pas sans certains incidents et at'cidtmls dont il me reste maintenant à vous entretenir.
cnl^
SEIZIÈME LEÇON
TRAITEMENT DU CROUP
— SUITE ET FIN
Intubation. — Avantages et inconvénients de ce procédé. — Parallèle entre l’intubation et la trachéotomie. — Statistiques. — Conclusion : Intubation, procédé de choix : trachéotomie, procédé de nécessité.
Ayant, Messieurs, à vous faire complète l’iiistoire de rintubatioii, je vous parlerai maintenant de toutes les objections qu’on n’a pas manqué de faire au tubage, comme à toute pratique médicale nouvelle. J’ai cà vous énumérer certains inconvénients qu’on a reprochés à cette méthode et certaines difficultés pratiques, qui, disait-on, s’opposeraient à sa généralisation, témoin, par exemple, la nécessité, pour le médecin qui a pratiqué l’intubation, de rester à demeure chez son malade, en vue du rejet possible de la canule par l’enfant, et de la nécessité de sa réintroduction immédiate.
Je ne ferai que citer en passant la difficulté qu’entraînent, pour l’intubation, l’indocilité des enfants, certaines dispositions anormales de la cavité bucco-pharyngée, l’hypertrophie des amygdales ^ Je vous rappellerai également que l’introduction du tube dans le pharynx constitue un des légers déboires des débutants dans la pratique de l’intubation.
En vous parlant de l’introduction du tube, je vous ai déjà dit qu’on éprouvait quelquefois une certaine résistance due à plusieurs causes, dont la plus fréquente est le spasme de la glotte. Rappelez-vous à ce sujet la recommandation de ceux qui ont l’expérience de l’intubation : il faut agir avec patience et doticeur.
1. R. Bensaude et E. Rist. — L’intubation laryngée. Les rares incliealions aetuelles de la tra<diéo toinie chez l’enfant. Presse médicale. 1891). 22 Avril.
SEI/JKME LEÇON
L’introduction du tube peut encore être gênée par Vœdème de la glotte et des replis aryténo-épiglottiques^ dont l’index explorateur reconnaît facilement l’existence. Les essais réitérés et infructueux, faits par un opérateur inexpérimenté ou mal habile, causent fréquemment cet accident; d’ordinaire, il suffit d’attendre une heure, à la condition que l’état de l’enfant le permette, et d’opérer alors avec douceur et précision.
Il y a enfin des cas oii l’opérateur, malgré toute son habileté, n’arrive pas à placer le tube, sans qu’on sache exactement pourquoi ; cela pourtant est rare et ne s’observe généralement que chez des malades sur lesquels se sont exercés, sans résultats, des opérateurs novices, lesquels, comme on dit, se voient forcés de passer la main à plus forts qu’eux.
C’est encore à l’inexpérience de l’opérateur qu’il faut attribuer un accident grave, heureusement peu fréquent, je veux paider des fausses routes. On en a signalé, à ma connaissance, trois cas, tous les trois mortels : dans deux cas, le tube avait pénétré dans le ventricule du larynx ; dans le troisième, il avait perforé la membrane thyro-hyoïdienne. Ces accidents tiennent le plus souvent à ce que l’opérateur a agi avec violence et n’est pas resté sur la ligne médiane. En pareil cas, on constate que l’opération, loin de diminuer l’asphyxie, n’a fait que l’augmenter; et le doigt, introduit dans l’arrière-gorge, sent que le tube est incomplètement enfoncé et qu’il n’est pas sur la ligne médiane. Voilà pourquoi j’ai tant insisté plus haut en vous disant que, dans l’introduction du tube, il ne fallait jamais quitter la ligne médiane. Cette crainte des fausses routes a été l’une des raisons pour lesquelles on a rejeté les tubes à long mandrin.
Dans le cas où il vous arriverait malencontreusement de faire une fausse route, vous devriez recommencer l’opération. S’il vous était impossible de ne pas retomber dans votre fausse route et de pénétrer normalement dans les voies naturelles, il ne vous resterait plus qu’à recourir à la trachéotomie.
Je vous ai déjà parlé des accidents qui pouvaient résulter de Vobstruction immédiate du tube par une fausse membrane et de la façon d’y remédier à l’aide des injections d’huile mentholée. Je n’y reviendrai pas ; je veux seidement vous faire remarquer que cette manœuvre, indiquée par Martin, ce véritable « ramonage » du larynx, peut échouer, lorsque les fausses membranes siègent très bas, au-dessous de la glotte, ou à la racine de la trachée. En pareil cas, on s’est quelquefois bien trouvé de substituer aux tubes courts l’ancien tube long de O’Dwyer. Mais, lorsque les fausses membranes descendent plus bas encore, cela devient insuffisant : il ne reste plus alors ((u’à pratiquer la trachéotomie, qui répond
TUVITEMENT DU CHOVP
retto ibis mioii:< ot plus vito à dos indioatious quo no sait j)lus i-oinplir rintuljation.
Lorsqu’un enfant est atteint de diphtérie depuis plusieurs jours déjà, sans que malheureusement, pour une raison ou uue autre, on ait cru devoir faire une injection de sérum antidiphtérilique, il pourra vous arriver, qu’en essayant de le tuher, l’enfant soit pris d’une syncope ou d’un accès convulsif, accidents le plus souvent très graves, sinon mortels. En pareil cas, vous n’avez que deux choses à faire : si vous n’ètes pas très sûrs de vous, ne recourez pas à l’intubation et faites la trachéotomie, facile à pratiquer sur iiii syncopé, puisque l’opération devient une A'éritahle dissection ; si, au contraire, vous pratiquez habilement l’intubation, placez rapidement votre tube, et combattez ensuite la syncope par la respiration artificielle, les inhalations d’oxygène, etc., les convulsions par le bain sinapisé et les injections d’éther. Sa(diez, fpi’en général, si la mort ne survient pas immédiatement au cours de pareils accidents, vous ne faites que la retarder de quelques heures : il s’agit d’enfauts chez lesquels la toxémie diphtéritique a adultéré profondémeut et le svstème nerveux et la fibre cardiaque.
Je vous ai dit que les suites de l’intubation sont généralement bénignes et que la guérison se fait rapidement et sans accidents.
On avait craint, au début, que la présence d’un tube à l’orifice des voies respiratoires ne facilitât la production des « broiudio-pneumonies par déglutition », la présence du tube dounant lieu à des mouvemeuts de déglutition réflexes qui risquaient, disait-on, à priori, — ■ étant supposé le malfonctionuement de l’épiglotte — de faire pénétrer de la salive tlans les voies aériennes. Il n’en est rien : les auteurs qui se sont occupés de cette question n’ont pas observé que le tubage ait rendu la bronchopneumonie postdipbtéritique plus iVéqueute, et, par contre, ils ont constaté que les enfants qui entraient à l’hôpital pour tle la diphtérie laryngée compliquée de broncho-pneumonie, mouraient encore moins après l’intubation qu’après la trachéotomie.
Il arrive quelquefois que le tube placé dans le larynx vient à s’obstruer. Si cette obstruction est brusque, ou y remédie facilement par l’ablation rapide du tube à l’aide du procédé de l’éniudéation. C’est dans ce cas que l’énucléation montre tous ses avantages, car la détubation doit pouvoir se faire vite et bien, dès que le tube a cessé d’être perméable : c’est même ce qui fait qu’il est si préférable de ne pas laisser le tubé sans surveillance.
Lorsque l’obstruction se fait lentement, l’écueil est moindre, les circonstances moins pressantes : on a le temps d’intervenir. Il faut cotnmencer par faire une injection d’huile mentholée, ou bien faire boire
SEIZIEME LEÇON
reniant, île manière à exciter la toux; si cela ne réussit pas, on retire le tube, et on juge ensuite s’il y a lieu ou non de le replacer, soit immédiatement, soit plus tard.
L’extraction, qui était assez difficile à l’époque où l’on employait les tubes longs et surtout l’extracteur, est devenue très aisée, grâce à l’emploi des tubes courts et surtout du procédé de l’énucléation. Quelquefois, pourtant, celle-ci ne se fait pas, soit parce que la trachée est trop rigide, soit parce que l’oedème de l’épiglotte s’oppose à la libération du tube pour ainsi dire enchatonné. Dans ce dernier cas, on ne peut même pas recourir à l’extracteur, car, la masse formée par l’épiglotte infiltrée recouvrant l’orifice du tube, ce qui est difficile en tous temps devient dans l’espèce absolument impossilde : il faut attendre la disparition de l’œdème.
L’emploi d’un tube de trop petit volume peut être l’origine d’un accident grave. Au moment d’introduire le bec de l’extracteur dans la lumière du tube, il est arrivé que celui-ci, grâce à son trop faible calibre, glissât dans le fond du larynx et devînt inaccessible ; il faut alors immédiatement essayer de l’arrêter au passage, en appuyant le pouce sur la trachée, et de le faire remonter ; si l’on échoue, il faut recourir â la trachéotomie, faite aussi bas que possible. Il vous sera. Messieurs, aisé d’échapper à cet accident; c’est à vous de choisir un tulie bien proportionné, puisque à chaque boîte de tubage est jointe une échelle indiquant le tube qui correspond â l’âge de votre malade.
En vous parlant de l’extraction du tube, je vous ai dit qu’elle pouvait et devait, selon les cas, être pratiquée entre le premier et le quatrième jour, le plus souvent le troisième jour; il y a cependant des cas où il est impossible d’enlever le tube au bout de ce temps.
Si vous vous rapjiclez ce qui se passait de temps en temps, â l’époque oii florissait la trachéotomie, vous n’avez pas oublié que certains enfants avaient des accidents graves, aussitôt que l’on essayait de leur enlever leur canule ; ils étaient pris de spasme, de phénomènes asidiyxi([ues, et l’on était obligé de leur remettre leur canule au jilus vite. D’autres, atteints d’une sorte de diphtérie chronique, continuaient â cracher des fausses membranes pendant plusieurs mois, d’où la nécessité encore de leur laisser leur canule ; on les avait désignés, dans les hô|)itaux, sous le nom de canulards. La même chose existe pour le tubage. Il y a des enfants dont on ne peut enlever le tube, alors (pie la diphtérie est finie, alors que la dyspnée n’existe plus, sous peine de voir apparaître, au bout d’un temjis variable, un tirage tel, qu’on est obligé de remettre le tube en jilacc; ce sont de véritables liibards^ suivant l’expression de mon collègue Sevestre.
TRAITEMENT DU CROUP
Ces accidents se proiliiisent alors même qu’il ii’y a ])lus de lausses membranes ; ils sont déterminés, soit par un rétrécissement sous-glottique, comme dans le cas de Boulay, soit, chez les petits nerveux, par un spasme, qu’on peut combattre à l’aide de l’antipyrine ou du bromure de potassium. Bcnsaude et Bist citent également un enlant atteint d’adénopathie trachéobroncliique tuberi'uleuse, qui dut garder son tube pendant deux mois.
En définitive, vous avez constaté, d’après tout ce c[ue je viens de vous dire, qu’il est aussi facile de faire l’intubation que de pratiquer une trachéotomie. Quand vous aurez vu faire et fait vous-mêmes un certain nombre de tubages, vous conviendrez tous qu’il faut moins de sang-froid chez l’opérateur et les assistants pour un tubage que pour une trachéotomie, opération sanglante, dans laquelle les pinces à forcipressure rendent peu de service.
Je puis vous assurer que moi-môme, après avoir vu faire l’intubation à l’hôpital des Enfants-Malades, j’ai placé sans difficulté aucune le tube directement dans le larynx, la première fois que j’ai eu besoin de pratiquer l’intubation, et que mon interne, <à qui je faisais dernièrement faire devant moi son premier tubage, sur un enfant de iha crèche de riiùpital Laënnec, a également réussi du premier coup.
Si, tout d’abord, un premier tubage peut paraître plus difficile qu’une première trachéotomie, avec un peu d’habitude on trouve le tubage beaucoup plus simple et surtout bien moins émouvant. Plus on fait de tubages et plus on acquiert de confiance, de sang-froid; en s’exerçant, on arrive à pratiquer cette manœuvre comme un simple cathétérisme qu’elle est. Tout autres sont les choses dans la trachéotomie.
J’ai vu faire beaucoup de trachéotomies ; j’ai jiassé une partie de ma vie d’interne dans des hôpitaux d’enfants, et j’ai été obligé de pratiquer moi-môme un grand nombre de fois cette opération. Pas plus <à la dernière qu’à la première, je n’ai pu com[uérir ce sang-froid que les maîtres de la trachéotomie m’ont dit n’avoir jamais acquis. J’ai entendu raconter que Trousseau n’avait jamais pu faire une trachéotomie sans émotion. Mon maître Archambault, l’élève de Trousseau, m’a souvent dit ne s’être jamais décidé à faire une trachéotomie sans trouble. De Saint-(}ermain qui, vous le savez, a une grande praticpie de la trachéotomie, et bien d’autres, vous raconteront, que, pour eux, de toute la chirurgie, l’acte opératoire le plus impressionnant, le plus aléatoire, le plus redouté, est la trachéotomie. C’est que, étant donné les circonstances toujours périlleuses dans lesquelles on pratique cette opération, nous savons <[u’il peut se produire, au moment de l’ouverture de la trachée, des accidents mortels, une syncope j>ar exemple ; nous savons tous comment une trachéo-
