SKI ZI KM E LEÇON

lomie commence, nous ne savons jamais comment elle finira. Ce n’est rien de pratiquer une traehéotoinie sur un eou long et maigre ; cela devient toute une aflaire quand on ojière sur un enlant de moins de deux ans ou même sur un enfant de deux cà trois ans, dont le eou est court, gras, souvent œdématié. Gela est difficile, bien aidé, dans un milieu calme, de pratiquer la trachéotomie sur un enlant vigoureux, pris depuis quelques heures seulement; cela devient épouvantable de la pratiipier, mal aidé, dans un milieu énervé, sur un enfant atteint depuis plusieurs jours de diphtérie grave et étendue.

Il est évident, qu’à son apparition, l’intubation a subi le sort commun à toutes les innovations. Ce que je vous ai dit au sujet de la méthode de Hrand, du sérum de Behring-Roux, ce que je vous disais tout récemment encore du sérum antistreptococcique, est ajiplicahle à l’intubation. On lui a fait des reproehes sans nombre, et c’est ce qui expliipie que cette opération, cette manœuvre jiour mieux dire, ait mis tant de temps à passer d’Amérique en Eurojie et d’Europe en France.

Les reproches adressés au tubage ne résistent pas à un examen impartial des laits.

S’il est vrai que, pour un débutant, l’introduction du tube pai'aisse ne pas être chose aisée, que dire, pour un débutant, de la trachéotomie ? Faut-il rappeler que, dans la traidiéotomie, l’enfant, en remuant, fait dévier le bistouri, que le chainj) ojiératoire est souvent inondé jiar le sang? etc., etc. Que de fois n’a-t-on pas fait une section latérale de la trachée ? Que de peine n’a-t-on pas eue parfois à introduire la canule ? Et les fausses routes, et le refoulement des fausses membranes par la canule : je n’en finirais pas si je voulais énumérer toutes les difficultés, les risques et les dangers de cette opération sanglante.

Enfin, en faveur de l’intubation, je vous citerai encore ce fait que la surveillance n’y est pas nécessaire pendant un temps aussi long qu’après la trachéotomie, puisque, dans les trois quarts des cas, vous détubez le troisième jour.

D’ordinaire, il est presque aussi facile d’extraire le tube (c’est à dessein que je reviens sur la détubation dont vraiment certains médecins ont fait un épouvantail) chez un enfant tubé, que d’enlever la canule chez un jietit malade trachéotomisé ; de plus, si, à la suite de cette ablation, il survient des accidents, ils sont immédiats dans le tubage, tandis qu’ils n’éclatent quehfuefois qu’au bout de trois à cinq jours chez un trachéotomisé : d’oii, en somme, plus d’arrière-pensées pour les croupeux trachéotomisés que pour les intubés.

Outre que l’intubation est jilus üu'ile à faire que la trachéotomie. la

TH.VITEMEN'T DU CHüUD

stalislique est là pour démontrer (pt’elle donne des résultats ineoinparableinent meilleurs. Si, au début, on a eu des éehees, e’est qu’on a voulu sc servir de l’intubation eonime de la trachéotomie. Si, au début, les résultats paraissaient assez identicjues, si l’intubation ne se montrait pas nettement supérieure à la trachéotomie, e’est d’une part (pi’on assimilait à tort le tubage à la trachéotomie, en méconnaissant que ces deux procédés de donner de l’air ne répondent |)oint exactement aux mêmes indications et ne remédient, ni dans le temps, ni dans la forme, aux mêmes desiderata ; c’est ([ue, d’autre part, songeant aux nombreux mécomptes de la trachéotomie, on se servait du tubage comme de la trachéotomie, faisant le premier comihe la seconde in extremis ; c’est (pi’enfin et surtout, la coni[)araison entre les deux procédés s’était faite avant la sérothéraj)ie, dont l’intervention est venue singulièrement changer l’évolution du croup.

(hiaiid on savait, d’une part, ([ue, la diphtérie une fois engagée dans les voies aériennes, on en avait communément pour une huitaine avant que le larynx fût libéré ; (juand on connaissait, d’autre part, tous les risques immédiats et médiats que faisait courir la trachéotomie, on y regardait à plusieurs fois avant d’intervenir chirurgicalement, et, pendant ce temps, l’infection laryngée faisait son œuvre d’obstruction et d’intoxication. Aujourd’hui, les choses sont changées, d’abord parce qu’on sait que, grâce à la sérothérapie, c’en sera fait des fausses membranes en vingt-quatre ou trente-six heures, ensuite parce qu’on a conscience que le tubago, à services respiratoires égaux, est aussi peu une opération que l’est trop la trachéotomie, qui ne va ni sans traumatisme, ni sans perle de substance, ni sans émission sanguine, ni sans ouverture septi(jue des voies aériennes.

Comme, à tout prendre, les choses sont simples dans le tubage, pour le présent comme j)our l’avenir, il n’y a pas de raison tle n’y point recourir immédiatement et de ne pas le pratiquer dès que le larynx se rétrécit, dès que l’inllammation diphtériticpie le met en véritable étal de chémosis. Toutes les raisons qui excusaient la temporisation en matière de trachéotomie, n’existent plus en matière de tubage : il faut tnber dès la période de congestion de la mnqnense, dès la formation dn rétrécissement laryngé, dès V apparition de la dyspnée; il faut tnber dès qu’il y a laryngite diphtéritiqne, celle-ci n'étant pas forcément pseudomembraneuse, la dyspnée étant souvent, au début tout au moins, autant fonction de chémosis laryngé, de spasme, que d’obstruction pseudo-membraneuse. Et puis, ne savons-nous pas la rapidité avec laquelle le sérum va faire disparaître les fausses membranes : la di|)htérie finie, la réaction laryngée s’éteindra, la perméabilité du larynx se rétablira, le tube

SEIZIEME LEÇON

sera retiré, et toutes choses reviendront organiquement et l'onctionnelleinent à l’état normal antérieur.

La situation est tout autre s’il s’agit d’une traehéotomie, puisque, sans parler de la dijihtérie qui peut venir sur la plaie, il n’est pas très rare de voir éelater un érysipèle, un phlegmon du cou, une médiastinite, et même de la hroncho-pneumonie. Certes, la hroncho- pneumonie s’observe aussi bien dans l’intubation que dans la trachéotomie ; elle est pourtant, je vous l’ai dit, beaucoup plus fréquente dans cette dernière, et cela est naturel, car en perçant la trachée vous traumatisez les voies respiratoires et vous ouvrez plus large et plus directe une porte à l’infection secondaire. .Je sais bien que, grâce à certaines précautions antiseptiques ou prophylactiques, vous pouvez à la rigueui' éviter des complications telles que l’infection de la plaie et la broncho-pneumonie. I^’enfant trachéotomisé pourra donc guérir et de son asphyxie et de son croup ; cependant, à bien regarder les choses, cet enfant devient inférieur à ce qu’il eût été si on l’avait tubé.

Je ne saurais tro]i vous le répéter. Messieurs, une fois le tubage fini, tout est terminé, jniisque cette manière de cathétérisme laryngé n’a pas laissé trace de son passage, et que, à part les très exceptionnels cas d’excoriations glottiques dont je vous ai parlé, les ex-tubés n’ont pas d’histoire. I^es choses se passent tout autrement au surlendemain de la trachéotomie la plus heureuse, et je puis vous dire (pie malheureusement pres(pie tous les trachéotomisés guéris auront une histoire.

Suivez, Messieurs, vos trachéotomisés, et vous ^erez frappés de l’air de débilité (pi’ils jirennent à partir de leur ojiération ; regardez-y bien, et vous verrez que tous semblent y avoir laissé (pielque chose de leur vigueur ; de fait, non seulement vous ne verrez pas vos trachéotomisés devenir des hommes forts, à la poitrine élargie, aux muscles puissants, mais vous ne les retrouverez plus guère quand devra sonner leur vingtième année. C’est que (comme je l’enseigne depuis longtemps déjà), candidats à la tuberculose au lendemain cle leur trachéotomie, ils sont arrivés jilus ou moins tôt à la phtisie pulmonaire. Bien avant (pie vous ayez des cheveux blancs, vous ne letrouverez aucun des trachéotomisés <pie vous aurez pu (opérer en ville ; et si, à l’hôpital, vous voyez de temps en teni|)s (pielques anciens trachéotomisés, vous remaiapierez (pi’ils y viennent toujours pour (pielque manifestation de la tuberculose. Mon collègue Jules Simon, (pii a jiassé sa vie dans les hôpitaux d’enfants, et dont jiersonne ne peut nier rex|)érience en pédiatrie, ne connaît pas d’enfant trachéotomisé (pii soit arrivé à la virilité.

D’après l’empiète (pie j’ai faite, eu France coninu' à l’étranger, j’ai

TRAITEMENT DU CROUP

acquis la déniousti-alion de ce laiL (|ue ne vous sigualeiil pas les nosographes, à savoir que les trachéotoinisés sont des candidats à la tuberculose. Parmi les jeunes gens qui se jirésentent devant le conseil de révision, il est exceptionnel d’en voir dont le cou porte les traces d’une trachéotomie. Que sont donc devenus ceux qui ont été Irachéotomisés pendant leur enfance ? Ils ont disparu.

J’ai vu à ma consultation, j’ai eu à soigner dans ma clientèle privée, une dizaine de jeunes gens et jeunes filles adultes trachéotomisés pendant leur enfance, dont les plus âgés touchaient à la dix-huitième année : tous étaient atteints de tuberculose pulmonaire manifeste, plus ou moins avancée. Pour ma part, je ne connais à l’heure actuelle, — et il y a nombre d’années que mon attention est spécialement éveillée silice point — qu’une femme d’apparence bien portante, qui va entrer dans la trentaine, et que j’ai trachéotomisée sous l’œil de mon maître Archambault : c’est une exception, et cette exception confirme la règle.

Ne croyez pas que Jules Simon et moi nous soyions tombés sur des séries malheureuses : partout oii l’on s’est préoccupé de l’avenir des trachéotomisés, on a reconnu, depuis que j’ai appelé l’attention sur ce point (cours complémentaire de la Faculté et leçons clini([ues de la Charité) que presque tout trachéotomisé arrivait presque fatalement à la tuberculose.

Je ne m’en veux pas de retenir longuement votre attention sur ce point, puisqu’il y a, dans la préférence à donner à l’intubation, procédé de choix, sur la trachéotomie, procédé de nécessité, une ijiiestion de thérapeutique prophylactique, puisque l’intubation appartient aux mille et une questions afférentes à la défense contre la contagion tuberculeuse ; puisqu’il n’est nullement indifférent, jiour l’avenir, d’étre guéri du croup asphyxiant par le tubage ou la trachéotomie ; puisqu’il en est des ex-trachéotomisés comme des ex-variolisés ', puisijue j’ai montré que les premiers comme les seconds deviennent des territoires préférés par la tuberculose ; je m’en voudrais si je n’étais point parvenu à vous laisser convaincus de l’efficacité de l’intubation et de son incontestable, de son absolue supériorité sur la trachéotomie, tant [lour l’avenir que pour le présent du malade.

Le reproche le plus sérieux qu’on ait fait au tubage, comparé à la trachéotomie, consiste à dire qu’une fois la trachéotomie faite, une fois la canule bien lixée, l’enfant est garanti contre les risques d’asphyxie, toute personne de l’entourage (pour peu qu’elle y mette un peu d’adresse

1. L. Lanuouzy. — Prédispositions acquises à lu tuberculose par variole, Cunglcs tle la tuberculose, 1888, cl Reçue (l’hygièiic, 1888, t. X, n“ 9.

SEIZIEME LEÇON

et de douceur) étant capable d’enlever et de remettre la fausse canule après l’avoir nettoyée ; tandis que si, j)ar aventure, le tube venait à se boucher, la même j)ersonne serait dans l’impossibilité d’extraire le tube et de procéder ensuite à rintul)ation. Oléine embarras et même mise en danger immédiat de l’enfant si, comme cela se produit assez communément, il toussait son tube, c’est-à-dire s’il venait à le rejeter dans une de ces quintes de toux réflexe que provoque assez fréquemment l’irritation de la muqueuse, au contac't de fausses membranes trachéales en train de remonter. Pour ces raisons (il n’est que vrai de dire que des enfants détubés accidentellement sont tombés ra|)idement en asphvxie et sont morts avant qu’on ait pu leur |)orter secours), on proclame la nécessité d’un médecin à demeure chez chacun des tubés, et cela pendant les soixante-douze heures que dure en moyenne l’intubation.

11 est incontestable, iNJessieurs, ({ue l’on se sent plus en repos avec la pensée d’un enfant trachéotomisé qu’avec la préoccupation d’un enfant qui peut d’une minute à l’autre se détuber. Mais, en dé[)it de cela, les choses ne sont pas si en défaveur de l’intubation qu’elles en ont l’air, car c’est affaire au médecin qui vient de pratiquer une intubation de s’arranger — au cas oii il ne peut laisser de garde, auj)rès du malade, un aide expert — de façon à être trouvable en cas de besoin, car, dans la majorité des cas, on a tout le temps de quérir le médecin avant que l’enfant détubé ne soit vraiment retombé en as|)hyxie.

C’est ainsi qu’un de nos distingués confrères des environs de Paris, le docteur Dubousquet de la Borderie, très disputé par les exigences d’une nombreuse clientèle, me disait récemment avoir tubé cinq de ses diphléiâques, chez lesquels l’intubation s’était faite avec succès et sans iiK'ident. C’est ainsi que Jacques, que Egidi, que Demetrio Gallatti, médecins de l’hôpital Sainte-Anne de Vienne, déclarent l’intubation facile en clientèle et proclament, d’après leur j)ro|)re expérience, qu’en matière de tube obstrué, de tube ex])ectoré, comme de tube avalé, ils ont toujoui s eu le temps — ayant prévu le cas — d’arriver et de porter secours en temps utile. C’est aussi roj)iiiion que m’e.xprimait mon éminent collègue le professeur Bokaï, de Buda-Pesth. Tout aussi rassurant est un médecin Ibrt compétent en la matière, mon distingué confrère Castelain, de Lille, un des premiers apcMres de la méthode de Bouchut. Castelain n’a-t-il pas écrit : « Depuis un an, j’ai fait onze intubations, presque toutes à la caiu])agne, sans qu’il me lut possible de mettre en permanence une ])ersonne initiée à ('ctte intervention ; et, quel qu’en ait été le résultat, pas une fois le tube n’a été rejeté. Je suis peut-être tojubé sur ce (pi’on a|)|)clle une séi-ie heureuse, mais je tenais à faire connaître ce résidlat, assez encourageant jxnir les adeptes de la méthode de

TRAITEMENT DU CROUP

Bouchut. Tout en reconnaissant donc la possibilité du rejet du tube, je suis disposé à croire qu’on a augmenté la fréquence de cet accident. Xe grossissons pas, du reste, les conséquences forcées du déplacement du tube et ne présentons pas comme certain le retour immédiat des accidents asphyxiques. Dans le croup, la gêne respiratoire est loin d’être due entièrement à l’obstruction des voies aériennes par les fausses membranes : un facteur important est le rétrécissement spasmodi(pie de la glotte, consécutif à l’inflammation du voisinage, et la dilatation forcée amenée par la pénétration du tube suffit parfois à faire disparaître pour toujours l’anxiété respii’atoire, ou tout au moins à éloigner un certain temps l’explosion des accidents. Au mois d’octobre iSqS, je fus un soir appelé à tuber à l’hôpital un enfant d’un an, atteint de diphtérie, et le lendemain, à cinq heures, l’infirmière s’aperçut que le tube avait été rejeté ; en l’absence de tout élève susceptible d’intervenir, on vint me chercher, et, quand j’arrivai, bien que l’enfant fût sans appareil au moins depuis quarante minutes, la gêne respiratoire n’était pas alarmante ‘. »

Si j’ai tenu à vous citer la pratique de Castelain, c’est que je ne pouvais m’adresser à médecin plus expert ; c’est aussi que mon confrère, tout en se déclarant très partisan de l’intubation — qu’il a faite chez dix enfants de quatorze mois à cinq ans et demi avec six guérisons — se déclare très opportuniste, et, avec un esprit fort judicieux, demande qu’on n’abandonne pas la trachéotomie, qui doit garder sa place à côté du tubage ou après lui, pour les cas où il ne donnerait pas ce qu’on est en droit d’en attendre.

Je dois ajouter (fue, parmi les médecins experts en matière de tubage, si tous donnent le pas à la méthode de Bouchut sur la trachéotomie (sauf indications spéciales), tous ne sont pas d’avis qu’elle se puisse ou se doive pratiquer sans la présence constante d’un médecin, ôlon distingué confrère de ^Marseille , le docteur d’Astros •, qui a une très grande expérience du tubage, appuie sa manière de voir sur nombre d’observations probantes, ôlais, ce qu’il importe ici desavoir, c’est qu’en dépit de la difficulté de s’astreindre à une quasi-immobilité auprès de son diphtérique, d’Astros n’hésite pas à proclamer, qu’à moins de raisons particulières, le tubage doit être préféré (remarquez que nous ne disons pas être substitué) à la trachéotomie, d’autant que les avantages de l’intubation ont décuplé depuis la sérothérapie, depuis que la détuba-

1. Castelain. — ParallMo do la trachéotomie et du tubage chez les enfants atteints du croup, linUctin médical du Xord, 1890.

2, Léon d’Astros. — L’intubation du larynx dans le croup, avant et depuis la séi’olliérapie . Revue mensuelle des maladies de l'eufanee, 189(i, j). ilT.

SÉBÜTIlÉUAriE. Ol*UTUÉHAI*Ii;.

270 SEIZIÈME LEÇON

tion peut se faire bien plus tôt qu’autrefois, d’ordinaire du troisième au quatrième jour.

J’ai fait, Messieurs, une enquête très complète sur les résultats comparatifs du traitement de la diphtérie laryngée par le tubage et la trachéotomie.

Déjà, l’an dernier, je vous chiffrais les résultats de cette enquête, et vous disais qu’à Buda-Pestli, sur i3 enfants atteints de croup grave et tubés, 12 ont guéri (Bokaï) ; à Chicago, l\2\ croups intubés ont donné 146 guérisons, soit une proportion de 34,6 0/0 (Waxham); à Boston, la proportion des guéris a été de 20,4 0/0 (Lowett). Comparez, je vous prie, ces résultats aux 5, 6, 7 0/0 que donnait la trachéotomie.

Voici d’autres statistiques. Ganghofner (de Prague) a 8 0/0 seulement de succès pour la trachéotomie, contre 20 0/0 pour l’intubation. Jacobi, sur 65o trachéotomies, a eu 19 0/0 de guérison. O’ Dwyer, sur 3oo cas d’intubation, a eu 3o 0/0 de guérison et Dillos Brown, sur 573 cas, 32,4 0/0.

Il semble d’ailleurs que la sérothérapie ait encore considérablement amélioré les résultats du tubage. En effet, tandis qu’avant l’usage du sérum la mortalité chez les intuliés était de 66 0/0, d’après la statistique de Bokaï, portant sur 700 tubages, la mortalité après tubage, depuis la sérothérapie, sur un ensemble de 23 1 intubations, faites en un an, dans le service de Variot, à l’hôpital Trousseau, est descendue à 44 0/0 ; pour d’Astros, de Alarseille, à 43 0/0 ; pour Le Breton à 29, 16 0/0 ; pour Chaillou à 24, 48 0/0 ; pour Ganghofner, de Prague, à i3 0/0. Dans la statistique globale de William Welch, la mortalité chez les intubés est descendue à 28,9 0/0.

Avant le sérum, la mortalité, chez les jeunes enfants intubés de moins de deux ans, était de 85 0/0 ; sur 54 enfants âgés de moins de deux ans, chez lesquels le tubage fut pratiqué après injection de sérum, la mortalité fut, dans le service de Variot, de 58 0/0 *.

Voici enfin, d’après M. Martin, les résultats obtenus, à l’hôpital des Enfants-Malades, dans le service de mon collègue Sevestre:

Le premier résultat de la sérothérapie a été de diminuer le nombre des interventions; il était, pour les années 1887 à 1894, de 36 0/0, c’està-dire, que, pendant ces années, sur 100 enfants entrés au pavillon de la diphtérie, 36 avalent été opérés. Dans les six derniers mois, ce chiffre d’interventions a été réduit à i4 0/0, soit une diminution de près de deux tiers ; sur 526 enfants, il y a eu en effet 72 tubages et 3 trachéotomies.

t. IIA.VS11ALTER. — Rapport au Congrès français de médecine, Nancy, 1896, 6-11 Août.

TRAITEMENT DU CROUP

Pour les opérés, la mortalité, dans ces mêmes années de 1887 à 1894 et dans le même hôpital, avait été de 77 0/0. Pendant ces six derniers mois, les 75 opérés ont donné seulement 17 morts, soit une mortalité brute de 23 0/0, au lieu de 77 0/0. Sur ces 70 interventions, il y a eu 3 trachéotomies avec un décès, et 72 tubages avec 16 décès, soit une mortalité de 22 0/0 pour le tubage. En outre, sur 16 enfants morts, 8 ont succombé moins de vingt-quatre heures après leur entrée à l’hôpital, quelques-uns même en y arrivant! Ces huit morts ne sauraient franchement être mises au passif du traitement : en les défalquant du chiffre indiqué, il reste donc 64 enfants tubés avec 8 décès, soit une mortalité de i3,5 0/0. Ce chiffre n’est-il pas le meilleur argument en faveur du tubage dans le croup ?

A cet égard, je vous dirai que, si vous aviez comme moi compulsé tout ce qui a été dit, écrit contre et pour le tubage, vous vous apercevriez que plus on va, moins on craint le fameux refoulement des fausses membranes, dont on se faisait un épouvantail, beaucoup de médecins prétendant que le tube, décortiquant le larynx de son enduit membraneux, retournerait presque comme un doigt de gant cet enduit et en enclouerait pour ainsi dire la trachée. Outre qu’il y avait beaucoup d’à priori dans cette objection faite au tubage, on s’est rendu compte que ce refoulement des fausses membranes serait d’autant moins à craindre, que l’intubation serait faite plus hâtivement. Voilà comment la crainte même de la possibilité de ce refoidement des fausses membranes est devenue un argument sérieux pour intuber de bonne heure. Et aujourd’hui, s’il vous arrivait de recueillir l’opinion générale des médecins qui commencent à avoir de l’expérience en matière d’intubation, ils vous diraient que les résultats leur paraissent de meilleurs en meilleurs, à présent qu’ils intubent dès qu’il y a rétrécissement des voies laryngées. Aussi ces résultats sont-ils supérieurs à ceux que je vous exposais l’an dernier. Il est juste d’ajouter que, quand je vous ai parlé de l’intubation à mon cours de 1894, cette opération, dans nos deux hôpitaux parisiens d’enfants, en était à ses débuts. Les opérateurs n’avaient ni l’adresse, ni l’expérience qu’ils ont acquises depuis ; ils n’avaient pas eu le temps matériel de voir que la sérothérapie allait décupler les indications du tubage ; ils n’avaient pu encore se rendre compte de ce fait, que l’essentiel est de diriger l’intubation, moins contre les fausses membranes en train de se former, que contre la congestion muqueuse du début.

En dépit des chiffres que je viens de vous citer, en dépit des avantages généraux incontestables du tubage, je ne nie pas que parfois, dans certains cas donnés, vous ne soyez obligés de recourir à la trachéotomie;

SEIZIEME LEÇON

mais, ainsi que vous avez pu en juger par ce que je vous ai dit, ces cas se réduisent à peu de chose et se réduiront plus encore. Quelquefois, la conformation du larynx, un rétrécissement laryngé ou trachéal, une laryngite sous-glottique, de Tœdème glottique, du spasme, s’opposent au |)assage d’un tube, quels que soient son volume et sa longueur, quelle que soit l’habileté de l’opérateur. D’autres fois, vous l’avez vu aussi, l’enfant continue à asphyxier malgré l’intubation; votre conscience exige alors que vous ne le laissiez pas mourir sans avoir recours à cette suprême ressource, la trachéotomie, qui est formellement indiquée quand il y a asphyxie, dussiez-vous o\>èvev perinde ac cadaver.

Mais, sachez-le bien. Messieurs, là où, le tubage ayant échoué, on a dù recourir à la trachéotomie, celle-ci a presque toujours été inutile. Pourquoi? Tout simplement parce que, si le tubage avait échoué, c’est ([u’on était intervenu trop tard ; la maladie avait dépassé les limites du larynx, envahissant la trachée, les grosses et quelquefois les petites lironches, et vous comprenez qu’en pareil cas la trachéotomie ne pouvait pas donner de résultat meilleur que le tubage ; il s’agissait de bron- (diite, ou peut-être même d’alvéolite pseudo-membraneuse.

Avec la pratique de l’intubation, ces cas vont devenir de plus en plus rares. J’espère, en effet, que si demain vous avez à soigner un enfant atteint du croup, vous vous rappellerez ce que je vous ai dit de la trachéotomie et de l’intubation. La trachéotomie est une opération sanglante, difficile, grave, dont les résultats immédiats sont loin d’être parlàits et dont les conséquences qiioad futuruni donnent singulièrement à rélléchir. L’intubation est, au contraire, une opération simple, qui se fait facilement, sans hémorragie, dont les résultats sont meilleurs pour le présent, et qui n’a aucun retentissement sur l’avenir pathologique du malade. A tous points de vue, vous devrez donner la préférence à l’intubation, et cela sans hésitation ; vous devrez intervenir immédiatement, dès que la respiration sera difficile, vous devrez tuber aussitôt que possible et non pas attendre les premiers symptômes d’asphyxie ; rien (pi’en vous attaquant à la laryngite diphtéritique, vous empêchez déjtà la laryngite pseudo-membraneuse : vous savez ce que je veux dire par là. En somme, vous ne placez un tube dans le larynx d’un enfant que pour lui permettre de respirer librement pendant les dix-huit ou trente-six heures nécessaires à l’action efficace du sérum antidiphtérique dont le tubage est, dans le traitement du croup, l’iiulispensable auxiliaire.

En agissant de cette façon — pourvu, bien entendu, que vous ayez fait une injection sitôt après avoir formulé votre diagnostic, car les résultats de l’intubation sont liés à une sérothérapie hâtive — vous arrêterez la maladie à son début; vous empêcherez votre petit malade de faire de la

TRAITEMENT DU CROUP

trachéite, puis de la bronchite pseudo-membraneuse, et vous lui donnerez 9a chances sur 100 de ne pas mourir. De plus, en n’ouvrant pas sa trachée, vous ne créerez pas cette prédisposition morliide qui lait des trachéotomisés des candidats à la tuberculose.

Pour ce qui est de la pathogénie de la tuberculose à plus ou moins grande échéance chez les trachéotomisés, je crois qu’on en doit chercher l’explication dans ce lait, qu’au niveau de la plaie, la destruction de l’endothélium (qui ne réapparaîtra jilus, qui ne se renouvellera pas, puisque la muqueuse devient le siège d’un véritable tissu de cicatrice) empêche la phagocytose de se faire, de telle sorte que, le jour oii le bacille de Koch entrera dans les voies respiratoires supérieures, il ne trouvera aucun obstacle à sa migration, à sa vitalité, à son développement, et pénétrera dans les bronches et dans les alvéoles.

La conclusion à tirer de tout ce que je vous ai dit, est que, de par la sérothérapie diphtéritique, en matière de traitement du croup, le tubage devient le procédé de choix et la trachéotomie le jirocédé de nécessité.

Messieurs, si vous avez bien suivi toutes les idées que je viens de développer devant vous, à propos de la critique de la trachéotomie et du tubage, vous aurez compris qu’il y a, dans l’analyse des indications thérapeutiques à remplir dans le croup, un bel exemple concret de cette thérapeutique clinique, pathogénique, physiologique et opportuniste dont je ne cesse de vous recommander la pratique.

Quand, injectant et tubant votre petit malade croiqieux, vous mettez en œuvre une thérapeutique salutaire entre toutes, vous faites votre thérapeutkjue : pathogénique, par les indications spécifiques qu’elle vous a données ; clinique, par les informations diagnostiques qu’elle vous a livrées ; physiologique, par les moyens que vous employez : antiinto.xication par le sérum, antiasphyxie par la perméabilité laryngée assurée ; opportuniste, par ce fait, qu’ayant à choisir, pour faire respirer votre malade asphyxiant, entre deux procédés, vous donnez, réflexion faite, le pas au tubage sur la trachéotomie.

Si j’insiste une fois de plus sur ce caractère d’opportunisme que vous devez donner, en tous temps, à votre thérapeutique, c’est que, d’une part, je me suis suffisamment expliqué ‘ sur ce qu’il fallait entendre par le mot opportunisme en médecine; c’est que, d’autre part, je ne voudrais pas que vous me fassiez dire ce que je ne pense ni ne pratique, à savoir, que les avantages de l’intubation doivent, à tout jamais, nous faire renoncer à la trachéotomie.

1. L. Landovzy. — Leçon fl ouvcrturo du cours de Thérupeulique de la Facullc, 18!):l.

SEIZIEME LEÇON

Ceci est absolument loin de ma manière de faire, ceci serait en désaccord avec ce que je viens de vous exposer longuement, ceci serait en opposition avec la formule de tout à l’heure, que je vous prie de graver dans votre mémoire pour en inspirer votre conduite : « dans le traitement du croup, choisir Vintubation, subir contraint et forcé la trachéotomie ». En gardant la trachéotomie nous ferons bien, en lui préférant l’intubation nous ferons mieux^ et ainsi, la sérothérapie appliquée à la curation du croup battra le plein de ses succès dans le pays des Bretonneau, des Trousseau, des Bouchut et des Pasteur.

DIX-SEPTIÈME LEÇON

SÉROTHÉRAPIE DES MALADIES INFECTIEUSES

ESSAIS PARTICULIERS d’ APPLICATION

I. Maladies infectieuses relevant de la médecine expérimentale et de la médecine vétérinaire.

II. Maladies infectieuses de l'homme. — Lèpre. — Fièvre rhumatismale. — Choléra infantile. — Coqueluche. — Fièvres éruptives. — Morve. — Rage. — Staphylococcie. — Colibacillose. — Pneumococcie.

J’en ai fini, Messieurs, avec les quatre grandes applications que la Clinique a déjà faites de la sérothérapie : sérothérapie du tétanos, de renvenimation, de la streptococcie et de la diphtérie.

Les développements dans lesquels nous sommes entrés sont amplement justifiés par l’importance des points de doctrine et des faits d’application pratique que renferme chacune des questions que nous avons traitées, questions incontestablement les plus intéressantes de la Médecine moderne.

Je vais vous montrer qu’il n’y a guère d’affections ni de maladies, dans lesquelles le médecin, mis en suggestion par la sérothérapie antitétanique et antidiphtéritique, n’ait songé à appliquer les mômes idées d’atténuation et d’immunisation. Du moment que Rehring et Roux, par les procédés que vous savez, obtenaient la sérothérapie préventive et curative de la diphtérie, il n’y avait, a priori^ que des raisons jiour appliquer à toutes les autres maladies infectieuses une technique, qui, ayant môme point de départ, semblait devoir conduire à un môme but et à des résultats semblables ; la médecine se trouvait de ce jour poussée dans la voie sérothérapique par la diphtérie, et, l’impulsion une fois donnée, grand prophète serait celui d’entre nous qui saurait dire les conquêtes thérapeutiques que verront nos neveux.

Aussi, Messieurs, n’aurais-je qu’insuffisamment traité la ([uestion de

ÜIX-SKPTIKMK LEÇON

la sérothérapie, si, apiés vous avoir exposé ses applications majeures, je n’éclairais pas votre religion sur une série d’études et de tentatives, faites en tons pays, sur l’application des sérums au traitement des maladies.

Parmi ces tentatives, les unes, sans avoir complètement réussi, sont pleines de promesses ; les autres ont échoué. Ces dernières n’en restent pourtant pas moins intéressantes à différents points de vue, c’est pourquoi je leur consacrerai la leçon d’aujourd’hui.

Quelques-unes des recherches auxquelles je viens de faire allusion n’offrent guère, pour l’instant, d’intérêt immédiat, soit parce qu’elles ne doivent pas sortir du domaine expérimental pour entrer dans la pratique courante, soit parce qu’elles n’ont encore d’applications qu’en médecine vétérinaire.

Dans cet ordres d’idées, je me bornerai à vous citer les tentatives de sérothérapie faites contre la septicémie du staphylococcus pyosepticus *, contre le hog-choléva le rouget des porcs la septicémie aviaire le charbon symptomatique^^ la pyocyanobacillose, la protéobacillose ^ , la maladie des chiens’'^ enfin la clavelée^ sur laquelle je reviendrai plus tard, en raison des travaux dont elle vient d’être l’objet et de l’importance que cette question présente pour l’élevage du mouton, qui se fait, comme vous savez, dans certains pays, sur une grande échelle. Je dirai à ce propos que Duclert *, ayant réussi à obtenir par la chaleur

1. Richet et Héricourt. — Sut un microbe pyogène et septique, et sur la vaccination contre ses effets. C. R. Académie des sciences, 1888, p. 107 et 748.

2. Meïschmkoff. — Etudes sur l’immunité. Immunité des lapins vaccinés contre le hog-choléra. Ann. de l'Inst. Pasteur. 1892, p. 289.

Selander. — • Etude sur la Svvine-pest. Ann. de l’Inst. Pasteur, 1890, p. 543.

3. Metsch.nikoff. — Immunité des lapins contre le bacille du rouget des porcs. Ann. de l'Inst. Pasteur, 1889, p. 289.

E.mmerich et Mastbaum. — Nouvelle méthode de vaccination contre le rouget du porc. Arch. f. Ilygiene, 1891, t. XII, p. 270.

4. Meïschmkoff. — Immunité dos cobayes vaccinés contre le vibrio-Metschnikovii. .\nn. de l'Inst. Pasteur, 1891, p. 403.

Pfeiffer. — Sur le vibrion de Metsebnikoff et son rôle dans le choléra asiatique. Zeitschrift f. Ilygiene, 1889, t. IV.

Behring et Nissf.n. — Propriétés bactéricides du sérum des cobayes vaccinés contre le vibrion de Metschnikoff. Zeitschrift f. Ilygiene, 1890, t. VIII, p. 424-432.

3. Duensch.mann. — Elude expérimentale sur le cbarbon symptomatique. Ann. de l'Inst. Pasteur, 1894, p. 403.

0. De Nittis. — Séi'othérapie du Proleus vulgaris. Soc. de Dinlogie, 1890. 13 .Juin.

7. Roger et Cadiot. — Des a])plications des sérums sanguins nu traitement des maladies. Rapport de Roger au Congrès de Nancy. 1890. Août, p. g4, 90.

8. Duclert. — .Ntténualion du virus claveleux par la chaleur. Sur la vaccination contre la variole ovine. Suc. de Riologie, 1890. Juin.

SKROTHKRAPIK DES MALADIES INFECTIEUSES

un virus claveleux atténué, a pu, à l’aide de ce virus, vacciner des moutons contre la clavelée.

A côté de ces alTections, qui relèvent de la Médecine expérimentale ou de la Médecine vétérinaire, il en est d’autres qui nous intéressent directement, soit à cause de leur fréquence, soit à cause de leur gravité.

Toutes n’ont pas la môme portée : nous nous arrêterons peu sur quelques-unes, pour lesquelles les recherches sont encore trop récentes, trop restreintes, les résultats obtenus trop incomplets ; telles sont : la lèpre, le rhumatisme, la diarrhée infantile, la coqueluche, la scarlatine, la rougeole, la variole, la morve, la rage, le typhus exanthématique, le typhus récurrent, la variole, la staphylococcie, l’infection urineuse, la pneumococcie.

D’autres maladies, au contraire, retiendront toute notre attention : ce sont le charbon, la fièvre typhoïde, le choléra, la peste, la syphilis et la tuberculose, pour lesquelles la sérothérapie aurait un si poignant intérêt, que tout ce qui y touche, même à l’état d’ébauches, de tâtonnements et même de résultats contradictoires, ne saurait laisser les médecins indifférents.

Lèpre. — Garrasquilla ‘ dit avoir traité, à l’aide d’un sérum dont il n’indique ni la préparation ni l’origine, une quinzaine de cas de lèpre nerveuse et tuberculeuse avec des résultats favorables ?

Rhumatisme. — Weiss ^ a fait, dans dix cas de fièvre rhumatismale polyarticulaire aiguë, des injections de sérum sanguin emprunté à des individus en convalescence d’une attaque récente de cette affection. Ces injections auraient déterminé, dans quelques cas, au bout d’un temps variable, une diminution de la tuméfaction et des douleurs articulaires, avec un abaissement notable mais passager de la température ?

Choléra infantile. — Reinach ® a remplacé, dans le traitement de la gastro-entérite des nourrissons, l’injection sous-cutanée d’eau salée ou de sérum artificiel que nous faisons tous avec succès, par des injections

1. Garrasquilla. — La sérothérapie de la lèpre. Académie nat. de médecine de Colombie, 1895.

2. Weiss. — Die Wirkung von Seruminjectionen auf den Gelenkrheumatismus. Centralblatt f. innere Medicin, 1896. 25 Avril, p. 417.

3. Reinach. — Du traitement du choléra infantile par les injections sous-cutanées de sérum animal stérilisé. Semaine médicale, 1896. p.Mui.

DIX-SEPTIEME LEÇON

de sérum stérilisé de vache ou de cheval. Quinze cas de choléra infantile ainsi traités n’auraient donné que quatre décès ?

Coqueluche. — Kelaïtidès ‘ prétend avoir obtenu d’excellents résultats dans la variole, la scarlatine et la coqueluche, en injectant aux malades du sérum sanguin provenant d’animaux auxquels ces maladies avaient été transmises par inoculation ?

Scarlatine. — Kelaïtidès a préparé du sérum antiscarlatineux, soit en injectant à des génisses du sang, soit en leur inoculant sous la peau des squames épidermiques de scarlatineux ; ce sérum, à la dose de 20 à 3o centimètres cubes, amènerait l’abaissement de la température, exciterait la diurèse, et serait capable d’arrêter l’évolution de la maladie ?

Roger en présence d’un jeune homme atteint d’une scarlatine extrêmement grave, lui a injecté non du sérum, mais du sang non défibriné, pris sur un malade convalescent de la même maladie. Le résultat, qui a été excellent, prouve que cette tentative mérite d’être imitée.

Rougeole. Broncho-pneumonie morbilleuse. — Weisbecker a vu le sérum d’individus guéris de la rougeole arrêter rapidement des bronchopneumonies morbilleuses graves, survenues chez des enfants très jeunes.

Variole. Vaccine. — La variole est, vous le savez. Messieurs, une des maladies les plus anciennement connues ; une des maladies qui ont, au travers des siècles, fait les plus épouvantables ravages, une de celles dont la pathogénie est la moins éclairée, une de celles qui ont le mieux déjoué les recherches de la bactérioscopie et de la médecine expérimentale ; celle dont la prophylaxie est le mieux établie, grâce à la vaccine, mais aussi une de celles contre lesquelles nous sommes le plus mal armés, puisqu’en fait de traitement nous ne pouvons guère mieux ni plus que nos pères.

A vrai dire, il y a longtemps que les médecins s’occupent de cette question, et la vaccine, vous ne pouvez l’ignorer, n’a pas été le premier moyen qu’on ait employé pour obtenir la prévention relative de cette maladie terrible par l’intensité des épidémies, par la mortalité, par les infirmités et les tares ipie les épidémies laissaient après elles.

I. Kklaïtidks. — Traitement sérothérapique delà variole, de la scarlatine et de la coqueluche. Semaine mctlicale, 9 Mai.

— Rapport au Congrès de médecine de Nancy, 189(i. Août, p. 85.