G. Hayem. — Leçons sur les modifications du sang
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résultats obtenus par llayem furent remarquables, puisque, sur loo cholériques injectés, il obtint a5 guérisons.
Les observations de Hayein, dont le retentissement légitime fut grand, mirent les médecins en suggestions de toutes sortes et marquèrent une étape importante de l’histoire des injections salines. Ces observations furent suivies de nombreuses recherches du même auteur. Les unes et les autres s’ajoutant aux données expérimentales fournies, entre autres physiologistes, par Jolyet et Laffont, à certains faits cliniques d’injections intravasculaires publiés de divers côtés — témoin l’injection de plus de i.ooo grammes d’eau salée faite par BischofT, de Bâle, à une accouchée en état de mort imminente — firent entrer la sérothérapie artificielle dans la période féconde d’applications dont l’importance s’accroît chaque jour. Observations cliniques et données expérimentales se trouvèrent d’accord pour montrer que les injections salées pouvaient, au point de vue physique et chimique, quantitatif et qualitatif, être, en pratique, considérées comme des équivalents des injections de sang auxquelles logiquement les médecins avaient eu jusque-là recours en matière d’exsanguinité, que celle-ci fût le résultat de pertes de sang ou d’états anémiques.
Remarquez pourtant, ^Messieurs, que si, aujourd’hui, la transfusion séreuse se substitue à la transfusion sanguine, ce n’est pas qu’elle prétende surajouter, ipso faclo^ une manière de chair coulante neuve au sang vicié, comme le faisaient les médecins transfuseurs ; la transfusion séreuse se substitue à son aînée, à la faveur de toute une série d’idées et de visées qui ne sont point aussi simplistes que celles de nos devanciers.
Les premiers médecins transfuseurs se promettaient de replacer les exsangues ou les malades (épileptiques, vésaniques, anémiques) dans des conditions sanguines quantitatives et qualitatives adéquates à la normale; ils voulaient, de leurs malades, par des apports hématiques neufs, faire des sanguins neufs, ([ualitativenient et quantitativement. Ce que nous nous proposons aujourd’hui, c’est aussi, évidemment, de remettre les exsangues à flot, c’est de rénover la dyscrasie des blessés, des malades et des infectés, mais cela, à la faveur de procédés instrumentaux qui ne sont pas ceux de la simple addition. Los premiers médecins transfuseurs ne cherchaient qu’une chose : ap])orter du sang dont la quantité ou la qualité devait guérir les vices du sang ; tandis que ce que nous nous proposons, nous, j>ar la médication des injections salines massives (transfusions séreuses), est plus complexe.
Pour les cas de coUapsiis hémorragique^ nous nous proposons, par un aj)point ([uantitatif de sérum, de remplir l’appareil circulatoire, dont
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le contemi répond, pour une part, du tonus vasculaire, lecpiel ne saurait ni fonctionner, ni produire la vis a tergo^ s’il n’avait à brasser une certaine quantité de chair coulante.
Pour les cas de vices humoraux, nous nous proposons de jeter chez le malade assez d’eau pour que celle-ci, cliarriéeau taux d’une pression nouvelle (remise en tension des systèmes vasculaire et nerveux), circulant autour de chacun des organites, y apporte le stimulus nécessaire à leur activité fonctionnelle autant qu’il rétabli un va-et-vient indispensable à leur dépuration.
C’est là la vraie conception des injections d’eau salée appliquées au traitement des maladies et des états dyscrasiques : le principe, en est plus compréhensif que celui qui faisait agir les médecins transfuseurs.
La méthode d’aujourd’hui tend, au moyen de la masse d’eau salée jetée au travers de l’économie, à faire, par les stimulations organiques et fonctionnelles imposées aux collectivités cellulaires, un humorisme purgé, antiinfectieux, microhicide et antidotique ; c’est cette méthode que certains médecins ont cru devoir désigner sous le nom de lavage du sang.
Sous prétexte que, jetant dans l’économie de grandes quantités d’eau salée, ils s’imaginaient qu’il suffit, pour désintoxiquer les malades, de changer le taux de dilution de leur toxinémie ; qu’il suffit que nos vaisseaux charrient vers le rein des masses de sang surhydraté pour réussir une véritable dépuration. Ils s’imaginaient qu’il suffit d’irriguer à grande eau nos tissus pour rétablir leur chimisme normal, comme si, vraiment, la sérothérapie massive ne remplissait pas d’autre rôle que celui de s’en remettre physiquement aux masses d’eau courante pour charrier vers le rein toutes les pollutions du sérum sanguin.
Les procédés instrumentaux que la sérothérapie artificielle met en œuvre pour pallier nos viciations humorales, sont bien autrement complexes qu’on ne le pense. Le lavage du sang — quand lavage il y a — n’est que la résultante de toute une série d’opérations physiologiques, locales et fédérales, que conditionne l’apport d’un sérum neuf.
Le terme ultime de toutes ces opérations physiologiques sera l'élimination de matières peccantes endogènes et exogènes, toxines et autres, que maintes oxydations vont porter à un degré de toxicité moindre, de solubilité plus grande et d’élimination plus facile.
C’est que. Messieurs, solubiliser les produits toxiques que nous charrions au travers de nos tissus importe plus à la dépuration organique que de les diluer; c’est que si nos pères disaient, avec justesse, en parlant des principes médicamenteux : « non agunt nisi soluta », nous
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dirons, avec non moins d’exactitude, en parlant des produits de nos impurations organicpies ou microbiennes: « non exeunt nisi soluta ».
C’est par les stimulations qu’il apporte à chacun des multiples appareils dépurateurs que le sérum artificiel arrive à pouvoir jeter dans la circulation générale autant de ferments oxydants cellulaires que de sécrétions récrémentitielles. Ce sont ces ferments et ces sécrétions récrémentilielles qui conditionnent toute une série d’actes d’antidotisme, de métamorphoses et d’hyperoxydations qui lessivent plutôt qu’ils ne laA^ent le sang pollué parles produits toxo-alhumineux cellulaires ou microbiens.
Ces quelques mots suffisent pour que vous compreniez. Messieurs, que l’expression lessivage du sang serait mieux que le terme lavage du sang, appropriée à désigner toute la série d’actes vitaux dépurateurs sollicités par la sérothérapie artificielle. J’aurai, du reste, à revenir plus loin sur cette question, en vous montrant tout l’intérêt qu’elle comporte, aussi bien au point de vue doctrinal que pratique.
L’expression lavage du sang semble avoir été employée pour la première fois par Sanguirico, qui, par les grandes injections veineuses d’eau salée, traitait les lapins qu’il avait, au préalable, intoxiqués avec différentes substances telles que la strychnine, l’alcool, le chloral, l’aconitine, le paraldéhyde, l’uréthane, la caféine, la morphine, la curarine, etc.
L’étude expérimentale la plus complète que nous ayions sur la question est celle de Dastre et Loye, qui préconisèrent la méthode comme médication physiologique des infections et des intoxications.
C’est alors que Sahli, de Berne, employa avec succès le laA^age du sang dans la fièvre typhoïde, dans diverses autres maladies infectieuses, ainsi que dans un cas d’urémie convulsive où tout danger de mort fut écarté par les injections sous-cutanées d’eau salée .
C’est dans le même ordre d’idées que mon préparateur, le docteur Chassevant, dans des expériences récentes, réussissait à guérir des lapins de l’empoisonnement strychniné, à la condition expresse que le sérum leur fut massivement injecté avant l’apparition des troubles nerveux; ces grandes injections semblant, dans l’espèce, agir moins par le taux de grande dilution qu’elles donnent à la toxémie, que par la rapidité d’élimination des toxiques qui résulte de la suractivité imprimée à la fonction diurétique.
Nous aurons à nous souvenir des expériences de Dastre, Loye et leurs continuateurs, pour comprendre pourquoi et comment le rôle diurétique — pourvu bien entendu que la diurèse soit aussi bien qualitative que quantitative, car jusqu’à présent on ne s’est pas assez rendu compte que la qualité importait au moins autant que la quantité — des
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injections salines détient une part prépondérante dans les résultats heureux ou malheureux enregistrés par la clinicpie. Je n’ai pas besoin, j’imagine, d’insister longuement, d’abord pour que vous compreniez qu’il ne peut y avoir lavage du sang, dans le sens propre des mots, ni élimination véritable des poisons, si l’eau salée injectée ne circule pas, si sa sortie n’est pas facilitée par le fonctionnement mécanique et spécifiquedynamique des émonctoires. Qui dit lavage du sang suppose une ean circulante autour des cellules spécifiquement dépuratives ; qui suppose la diurèse manquante, admet stagnation au lieu et place de circulation ; qui suppose les émonctoires adultérés ou fermés, admet que les canaux vont se changer en lacs, la stagnation des liquides remplaçant leur circulation. Voilà comment des œdèmes, des extravasats, de l’anasarque, ont été, en Médecine expérimentale aussi bien q.u’en Clinique, observés dans les cas où les injections massives ne pouvaient trouver le moyen de circuler ni de s’écouler ; c’est ce qui s’est vu, par exemple, chez certains cardio-néphrétiques, aux reins petits, coarctés, au système vasculaire sclérosés.
Messieurs, ce qui ressort le plus clairement, aussi bien des recherches de Médecine expérimentale que des applications de la Clinique, pour la compréhension du mécanisme intime par lequel animaux en expérience et malades bénéficient de la sérothérapie artificielle massive, c’est, qu’aussi bien en pathologie comparée qu’en clinique humaine, l’état morbide du patient se résout en un élément commun d’hypotension vasculaire et nerveuse, qui ne permet plus ni les circulations viscérales dépurantes ni les circulations éliminatrices par les émonctoires, alors même qu’ils sont demeurés perméables : l’hypotension s’étant présentée, à titre expérimental ou clinique, comme phénomène primitif et primordial ou comme phénomène secondaire, ou encore comme phénomène associé.
L’hypotension, voilà l’indication première à reconnaître, à saisir et à remplir; voilà l’indication spécialement justiciable de la médication par les injections maxima de sérum.
Si je me sers de cette expression, sérothérapie maxima^ c’est qu’elle est à la fois commode et rapide, et que, dans une leçon, comme dans le libellé d’une observation clinique, dire ou écrire, par exemple, sérothérapie maxima sous-cutanée est autrement moins long qu’écrire : « la médication consista en une injection sous-cutanée de solution salée à doses massives ».
Donc, Messieurs, sont justiciables de In sérothérapie maximaiou?, les cas dont la dominante, sans mélange ou associée, est l’hypotension.
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En ellet, vous allez voir, dans l’énumération des espèces cliniques auxquelles se sont adressées avec succès les injections salées, que, pour variable que fût la manière dont les malades avaient été jetés en état de dépression nerveuse ou de déplétion vasculaire, ils s’étaient trouvés tous logés à une enseigne commune, l’hypotension. Quel que soit le procédé instrumental mis en œuvre : que ce soit la frayeur, la commotion cérébrale, l’exsanguinité, les infections comme les intoxications, pour arriver à la dépression du système nerveux et à la déplétion du système vasculaire, la résultante paraît immanquable.
C’est pourquoi, comme je vous le disais en commençant, si l’indication de la sérothérapie massive est quasi univoque, si les injections trouvent à s’employer chaque fois qu’il s’agit de rendre aux systèmes vasculaire et nerveux le tonus qui leur manque, ils sont légion les cas pathologiques justiciables des transfusions séreuses. Ces cas sont d’autant plus nombreux, que la médication agit à double détente : elle stimule d’emblée les deux grandes fonctions de l’économie, par le viatique apporté à deux grands appareils, tà l’innervation et à la circulation ; elle stimule médiatement toutes les activités organiques, aussi bien les générales que les spécialisées, aussi bien les défensives que les militantes, aussi bien les excrémentitielles que les récrémentitielles et les phagocytaires. C’est ainsi que la médication, quand elle fait merveille dans les septicémies, ne réussit pas seulement en agissant contre l’hypotension toxique, contre ce collapsus, par exemple, dans lequel vous verrez tomber vos malades en état d’infection puerpérale (état comparable à certains collapsus posthémorragiques), mais réussit également par la dépuration qu’elle provoque et qu’elle active. L’injection ne ranime pas seulement d’emblée la vie organique et fonctionnelle qui faiblissait, elle pousse à l’élimination des toxines (que celles-ci soient endogènes ou exogènes) par un double mécanisme. Le premier est représenté par le potentiel rendu au système cardio-vasculaire, dont les systoles relèvent la tension des circulations générale et locales. Le second, est représenté par les rations circulantes de liquide neuf, qui produisent un double travail : elles augmentent quantitativement la tension vasculaire et la poussée sur les émonctoires, d’où diurèse ; elles augmentent le fonctionnement des divers appareils, d’où désintoxication d’autant plus elfective.
J’en ai dit assez. Messieurs, je crois, pour que vous saisissiez les indications générales de la médication sérothérapique massive : elle est indiquée, toutes les fois que vous vous trouverez aux prises avec des états pathologiques dans lesquels vous surprendrez la dépression des forces; toutes les fois ipi’il y aura stupeur; toutes les fois qu’il y aura
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amoindrissement de la tension vasculaire et nerveuse; toutes les fois qu’il y aura asthénies viscérales.
Dans toute dépression subite ou rapide, la transfusion séreuse est de rigueur. L’indication ne saurait varier en tant que médication à employer, tout au plus variera-t-elle quant au procédé que vous mettrez en œuvre : toujours et partout, vous pourrez pratiquer une injection hypodermique, parfois vous ne pourrez pas (faute d’aides et d’outillage) pratiquer sur l’heure l’injection intraveineuse. Le collapsus, voilà l’indication formelle et pressante, encore que celui-ci soit complet ou incomplet; que le sujet soit inanimé, les pupilles dilatées, les membres en résolution, la sensibilité fortement émoussée, le pouls filiforme, ou qu’il soit simplement en état de faiblesse, la voix éteinte, le pouls déprimé, la volition anéantie, ou encore qu’il soit en état de demistupeur.
Ces états de collapsus, justiciables de la sérothérapie maxiina^ vous les observerez dans maintes circonstances : à la suite d’un choc nerveux émotionnel, comme cela se voit à propos d’une frayeur, d’un danger couru, à l’annonce d’un épouvantable malheur, à propos d’une catastrophe à laquelle nous ou quelqu’un des nôtres nous venons d’échapper; à la suite d’un choc traumatique, comme cela s’observe dans certains accidents de chemins de fer, par exemple; à la suite d’un choc opératoire, et cela sans pertçs de sang, alors que le trauma a été considérable, qu’on a opéré sur la cavité abdominale, que le champ opératoire a été énorme, que l’opération a été longue, que l’opéré était d’une race particulière (les Slaves et les Israélites tombent assez facilement en collapsus opératoire) ou se trouvait dans un état de débilité extrême ; à la suite encore d’une opération, alors que l’opérée (prédisposée par son tempérament nerveux) est d’autant plus sidérée par le choc opératoire, qu’à celui-ci peut s’ajouter une part de toxi-infection résultant d’une faute d’asepsie, si légère soit-elle.
C’est à la combinaison de ces causes ([u’une malade, dont le D'’ Berlin, de Nice, communiquait naguère l’observation* à la Société de Chirurgie de Paris, devait de tomber dans un état de perversions nerveuses dont le collapsus lut une des manifestations immédiates et alarmantes, au même titre que l’amnésie verbale, l’agitation, le délire, les hallucinations, l’insomnie, la tachycardie, les vomissements, etc.
Cette observation est trop intéressante, elle comporte en elle-même trop d’enseignements, où tous, doctrinaires et praticiens, vous trouverez votre compte ; elle est une trop belle leçon de choses thérapeutiques ;
1. Pozzi. — Rapport sur cette observation. Société de chirurgie. 1895. 18 Décembre.
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elle est un exemple trop probant de ce que peuvent, dans un cas désespéré, les injections salées, hypodermiques et intraveineuses, pour que je ne vous la relate pas presque en entier.
Il s’agit d’une dame de trente-neuf ans, de tempérament nerveux très accusé, chez laquelle Pozzi pratique, le i6 Janvier 1893, par le vagin, l’ablation totale de l’utérus et des annexes. L’opération, troublée au début par une syncope respiratoire, s’achève en une demi-heure sans incident. Le soir, agitation, vomissements. P. 100.ï. 3G»5.
Le 18 Janvier, vomissements, agitation; pouls déprimé à i35. T. 38®3 ; injections d’éther, de caféine ; inhalations d'oxygène.
Le 19 Janvier, situation incpiiétante : extrême agitation, insomnie complète, faciès grippé, teinte subictérique des conjonctives ; pouls fdiforme i4o-i5o. T. 36“4, vomissements incessants. Injections de caféine, d’éther ; inhalations d’oxygène, champagne, thé alcoolisé, glaces. Injection sous-cutanée de sérum artificiel, 3oo grammes.
Le 0.0 Janvier, état tout à fait grave ; collapsus complet ; pouls filiforme, incomplahle. T. 3G“. Inertie absolue de la vessie et de l’intestin ; pas d'albumine dans l’urine prise par la sonde. Continuation des injections : caféine, éther. Nouvelle injection hypodermique de aSo grammes de sérum.
G heures du soir, situation désespérée : respiration stertoreuse ; peau froide, sueurs visqueuses ; faciès plombé, insensibilité absolue ; pouls radial imperceptible. P. 40. T. 3G°.
C’est alors, cju’en désespoir de cause, le D'' Berlin recourt à l’injection de sérum intraveineuse, pour « combattre l’abaissement de la tension vasculaire et stimuler l’irrigation insuffisante des centres nerveux ».
Six injections de sérum de Hayem à 37“ sont successivement poussées par la veine céphalique, à l’aide d’une seringue de 100 gi'ammes sur laquelle est amorcée l’aiguille moyenne d’un appareil de Potain; durée de 1 injection, dix minutes.
A mesure que le liquide pénètre dans le système circulatoire, le pouls renaît et se remplit; la respiration, moins rapide, devient plus ample, plus facile; la malade sort de sa torpeur absolue pour se retourner dans son lit et pousser des plaintes. T. 3G®5.
Au bout d’une heure, le pouls faiblit, la torpeur reparaît, la respiration redevient gênée et rapide, la malade retombe dans l’état le plus alarmant. Nouvelle injection intraveineuse de 800 grammes.
Un quart d’heure après, frisson d’une extrême fréquence ; cyanose généralisée, arrêt de la respiration et du pouls ; extrémités froides et rigides. Au bout de dix minutes seulement de soins énergiques et d’excitations de toutes sortes, la malade est ranimée.
Le 7.1 Janvier, on assiste à une résurrection véritable. P. i3o, plein, assez bien frappé. T. 37“3. La malade semble reprendre connaissance.
a3 Janvier, agitation extrême, délirante. P. i3o. T. 38°4.
24 Janvier, agitation extrême; parole incessante, délirante; hallucinations de la vue.
Tout ceci est rapporté à un accès, chez une neurasthénique, de « délire névropathique aigu » provoqué et par le choc opératoire et par un certain degré de septicémie due à une eschare assez profonde de la fourchette, par contact d’une des pinces.
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Lavages soigneux du vagin ; pansements à la gaze salolée.
aS Janvier, alternatives d'assoupissement et de délire. Certaine amnésie verbale et surtout confusion des noms propres et des dates. T. 3^®. P. 84.
26 Janvier, amélioration progressive, plus de délire. T. 3y°:>. P. 90.
De nombreuses eschares sont expulsées avec le liquide des injections.
27 Janvier. T. P. 84.
A partir de ce moment, l’observation n’offre plus guère d'intérêt : tout rentre dans l'ordre, tant au point de vue local qu’au point de vue de la santé générale et de l’état psychique.
La malade retourne chez elle le 3 Février, dans un état très satisfaisant, qui aboutit à une guérison rapide.
Vous savez, Messieurs, cju’en dehors d’une toxi-infection chirurgicale surajoutée, semblable à celle dont je viens de vous dire l’histoire, le choc nerveux peut, à lui tout seul, mettre en danger par collapsus. Je vous ai cité, tout à l’heure, une série de circonstances dans lesquelles le choc nerveux (qu’il s’agisse d’une commotion reçue dans un déraillement de chemin de fer, ou d’un ébranlement amené par un acte opératoire rapide , ou d’un choc purement émotionnel) peut, en cpielc(ues heures, en un jour, amener la mort. Eh bien ! à ces chocs nerveux s’applique merveilleusement la médication des injections salées.
Le plus souvent, une injection sous-cutanée de 200 à 3oo grammes suffit pour rendre aux malades la vie « qui s’en allait », et pour faire que, en quelques heures, vous en rappeliez de votre pronostic. A midi, mandés en hâte chez votre client, vous l’avez trouvé sans connaissance, le pouls misérable, les pupilles dilatées, insensibles ; vous avez jugé l’état presque désespéré ; à une heure, vous avez poussé sous la peau 3oo grammes d’eau salée ; le soir on crie au miracle ! 11 n’est ni guéri, ni hors d’affaire, mais son état est méconnaissable ; comme on dit dans le langage du monde, « vous répondez » de votre malade.
Le choc l’avait jeté en hypotension vasculaire et nerveuse par manière d’inhibition, le choc avait fait que n'en n allait plus-, et, la preuve qu’une pose dans sa vie (c’est de cette expression, vous le savez, dont se servent avec justesse les angineux de poitrine), qu’une pose dans sa vie organique s’était faite, c’est que, depuis l’accident, il n’avait point sécrété d’urine. Vos 3oo grammes d’eau salée, agissant tant par excitations réflexes sur le système nerveux que par pénétration dans le système circulatoire, entremis toutes choses eh tension, ont ranimé les spécificités cellulaires, ont excité les divers appareils et rallié leurs activités fonctionnelles. Et c’est ainsi que le pouls se montre plus plein, que les pupilles redeviennent contractiles, que les traits ne sont plus tirés, que le teint n’est plus pâle, que les urines réapparaissent, que la connais-
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sance revient, que la voix a repris son timbre, que la main peut saisir un verre, en un mot que le malade revit.
Il ne se trouve pas un seul d’entre nous. Messieurs, qui n’ait eu l’occasion d’opérer semblables miracles. L’injection, en pareil cas, donne de tels résultats, que certains chirurgiens, invités à y recourir préventivement, n’hésitent pas aujourd’hui a préparer tels de leurs opérés dont ils se méfient, en leur faisant une injection hypodermique de loo grammes de sérum, afin de les prémunir contre le collapsus postopératoire. L’opéré reçoit ainsi un viatique, qui, par la quantité, la qualité et la continuité des actes organiques et dynamiques engendrés, est bien supérieur aux excitations, bienfaisantes mais fugaces, obtenues par les injections d’éther ou d’huile camphrée.
Les transfusions séreuses de loo à 200. grammes, pro die^ m’ont rendu dans les chocs, en pratique médicale, de signalés services. C’est ainsi que tout récemment, j’ai pu remonter un vieillard chancelant, que la mort de son fils avait soudain jeté dans la stupeur et que nous avons cru voir s’éteindre dans les vingt-quatre heures. L’an dernier, par une injection salée hypodermique de i5o grammes, répétée deux jours de suite, j’ai rapidement remonté et sauvé un de mes clients, qui, fatigué par une maladie longue, déprimé par les soucis et les affaires de la politique, était, à la suite de terribles émotions, tondié dans un collapsus qui mit ses jours en danger quarante-huit heures durant.
Ce que vous avez retenu de la physiologie pathologique du choc nerveux fait. Messieurs, que non seulement vous aurez compris oii était l’indication générale thérapeutique, mais encore que vous aurez saisi les raisons déterminantes par lesquelles ayant, dans une même médication, le choix entre deux procédés, vous vous serez décidés pour l’un, plutôt que pour l’autre.
En matière de collapsus par choc nerveux, vous ferez de la sérothérapie maxima hypodermique le procédé de choix, réservant la sérothérapie massive veineuse pour les cas où la quantité de sérum injecté est l’élément le plus important du problème thérapeutique. C’est que l’indispensable, l’urgent, en matière de collapsus nerveux, c’est le stimulus à procurer au patient : l’instantanéité de ce stimulus est la grande alfaire, celle qui imj)orte le plus. Vous avez compris que la transfusion séreuse hypodermique serait, en l’espèce, d’ordinaire parfaitement suffisante.
Donc ici l’injection hypodermique sera votre procédé de choix, et c’est d’autant plus heureux cpie de la rapidité de la médication dépend la moitié de son succès. Sans aide, et avec un outillage qui n’a rien de spécial, vous pourrez, en tous temps et en tous lieux, remplir l’indication
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thérapeutique, et cela, avec n’iniporte quelle seringue, pourvu qu’elle soit clans toutes ses parties aseptisable, mieux encore avec la seringue cio Roux cjui vous sert couramment pour la sérothérapie de la diphtérie. Vous pourrez toujours, soit en injectant en deux ou trois points dilTérents — la question de douleur n’entre guère ici en ligne, je vous ai dit combien chez les malades en état de stupeur la sensibilité était émoussée, — soit même sans piquer à nouveau, vous pourrez toujours, en chimiques minutes, faire pénétrer dans le tissu sous-cutané 200 à 3oo grammes d’eau salée, dont vous assurerez la résorption par un doux massage.
Si, Messieurs, les occasions se présentent à vous de faire avec succès la transfusion séreuse en matière de choc, elles se présenteront plus urgentes encore et plus saisissantes, chez ceux de vos malades que d’énormes pertes de sang viennent de mettre en collapsus a vacuo, en état d’agonie posthémorragicjue. La sérothérapie maxinia trouve à remplir ici la meilleure de ses indications ; rien mieux cpi’elle ne milite contre la déplétion du système vasculaire, puiscpi’elle vient le remplir à peine s’il est tari.
Je n’ai pas besoin d’insister pour vous faire comprendre pourcjuoi ici le procédé de choix devient l’injection intraveineuse, l’injection hypodermique restant procédé de nécessité, c’est-à-dire le procédé auquel le médecin se résoud, alors que, ni aidé, ni outillé pour faire passer le sérum directement dans le système vasculaire, il est contraint de lui imposer le lent détour d’un drainage du tissu conjonctif. Ce qu’il faut ici, c’est agir quantitativement ; l’idéal est, sans perte de temps, de transvaser l’eau salée de votre récipient dans les voies veineuses; l’indication pressante est de jeter dans la circulation un quantum d’eau salée indispensable au tonus, à l’élasticité et à la contractilité vasculaires, pour que la fonction circulatoire se rétablisse.
Vous arriverez à ce résultat en injectant en une fois, par la veine, 600, 800, 1000 grammes ; mais, sachez aussi que vous pouvez souvent, à moindre dose, relever la tension vasculaire : il vous arrivera, avec 5oo grammes, avec 3oo grammes, môme avec 200 grammes, de remonter un exsangue et de ranimer un moribond. Cependant, pour votre gouverne, ne vous fiez pas — si votre sujet a fait des pertes énormes de sang — à ce premier succès ; ne restez pas trop confiants dans ce résultat ; ne perdez pas de vue votre malade : il pourrait retomber quelques heures plus tard.
N’oubliez pas non plus ce fait, qui avait été dénoncé aux cliniciens par les données de la Médecine expérimentale et par les recherches
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anciennement faites déjà par le professeur Hayein en matière des quantités à employer dans les transfusions sanguines, fait que votre pratique vous montrera, à savoir : qu’injections veineuses salées, comme transfusions de sang, n’ont pas besoin, pour la survie de vos malades exsangues, d’ètre adéquates à la quantité de sang perdue. Cette non-indispensabilité pour l’exsangue de récupérer totalement sa masse sanguine, explique pourquoi, en matière de collapsus hémorragique, vous devez, comme je vous le disais tout h l’heure, par procédé de nécessité, ne pas manquer de faire bénéficier vos malades de l’injection salée sous-cutanée. Assurément, si abondante que vous la fassiez, ne pénétrant pas directement dans les vaisseaux sanguins, n’arrivant à faire masse qu’au bout d’un temps relativement long, elle est dans un état d’infériorité marquée vis-à-vis de l’injection intraveineuse ; mais, de ce qu’elle soit inférieure, elle ne doit assurément pas être répudiée. De suite, avec la seringue de Roux, poussez autant d’eau salée que vous pourrez sous la peau ; vous parferez la médication plus tard, dès que vous serez pourvus de l’outillage nécessaire pour l’injection veineuse. Sachez bien, JMessieurs, que, si vous ne donniez pas à votre malade exsangue, menacé de perdre la vie, l’appoint de vos injections hypodermiques — ne représenteraient-elles même que loo grammes, elles ne sont point à dédaigner — vous failliriez à votre devoir ; par elles, le moribond reçoit, in extremis, un viatique d’attente, sans lequel vos injections intraveineuses risqueraient d'arriver trop tard.
C’est dans les cas de déplétion vasculaire posthémorragique que triomphe vraiment la sérothérapie artificielle maxima. Les injections d’eau salée faites par le procédé de choix (intraveineuses) réussissent si merveilleusement, que la Clinique — invitée en cela comme en tant d’autres choses par la Médecine expérimentale — les substitue à la transfusion sanguine dont le rôle thérapeutique, vous allez en juger, a bien l’air d’être fini.
Aussi, Messieurs, tous tant que vous êtes, devez-vous être préparés à remplir sans hésitation l’indication formelle que commande le collapsus hémorragique ; je dis « tous tant que vous êtes », parce qu’il s'agit là d’un acte de médecine d’urgence, d’intervention médico-chirurgicale à laquelle nul d’entre nous n’a le droit de se soustraire : tout médecin pratiquant doit savoir faire une injection intraveineuse, comme il doit savoir saigner un urémique, comme il doit savoir faire la Ihoracentèse, comme il doit savoir pratiquer le tubage, comme il doit pouvoir ouvrir la trachée d’un œdémateux glottique qui va périr d'asphyxie.
Faute d’avoir su intervenir à temps chez des malades exsangues, vous
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pourrez, dites-vous le bien, Messieurs, être cause que ces moribonds mouri'ont ou vivront.
Très nombreuses d’ailleurs sont les occasions où l’exsanguinité rapide ou subite crée l’indication immédiate des injections d’eau salée :
i" Chez les blessés victimes, dans les chantiers, dans les ateliers, sur les voies ferrées ou même dans les rues, de traumatismes avec fractures comminutives, broiement des membres, déchirures des vaisseaux.
C’est ainsi, par exemple, que Jayle a publié récemment l’observation d’un homme qu’on apporta à l’hôpital après une tentative de suicide, dans laquelle ce malheureux avait voulu se couper la gorge avec un rasoir*. Le suicidé s’était fait un traumatisme énorme, insuffisant cependant pour amener la mort immédiate, et avait perdu une quantité de sang telle, qu’à son arrivée à l’hôpital, il était en état de mort apparente. Séance tenante, on injecta dans la céphalique 900 grammes de sérum. Le malade reprit connaissance immédiate et assez complète pour pouvoir raconter son histoire. Une fois le blessé rappelé à la vie, on lui fit la ligature des thyroïdiennes sectionnées, et il survécut à son horrible traumatisme.
Tout dernièrement, mon collègue Richelot me disait avoir fait, il y a quelques mois, une hystérectomie vaginale à la suite de laquelle, une pince hémostatique s’étant détachée, s’était produite une hémorragie formidable. On fit rapidement un tamponnement, et, comme la malade était menacée de mort, on lui injecta i 800 centimètres cubes de sérum artificiel. Ici encore l’injection fit merveille et la malade, quitte pour la peur, put, en dépit de son hémorragie, faire les frais de son opération comme de son accident opératoire ; c’est à peine si sa guérison fut retardée.
2“ Chez les opérés^ chez lesquels l’hémostase n’a pu être suffisamment faite ; chez lesquels la région se prêtait mal à l’application des pinces à forcipressure ; chez lesquels se font des hémorragies cavitaires en nappe, comme cela arrive, notamment, en matière d’épithélioma bucco-lingual ; chez les femmes, aux lendemains d’hystérectomies, quand des pinces se détachent trop tôt.
3° Chez les parturientes^ en puissance de rétrécissement mitral pur ((mmme chez une de mes jeunes clientes que j’ai cru voir mourir d’hémorragie lors d’un second accouchement, qui, mécaniquement par-
1. Jaile. — Injections intraveineuses de sérum artifieiel. Presse medicale, 1890, 4 Janvier.
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lant, avait été normal) ; ou en état d’inertie utérine ; ou dont le placenta est vicieusement implanté.
C’est ainsi que, ces temps derniers, je voyais en consultation une femme d’une trentaine d’années enceinte avec insertion vicieuse du placenta. Cette femme eut, pendant l’accouchement une hémorragie formidable qu’on mit beaucoup de temps à enrayer et à la suite de laquelle elle tomba en tel état d’exsanguinité et de faiblesse, qu’on craignit pour ses jours. On lui injecta, aussitôt la consultation, i 5oo grammes d’eau salée dans la veine médiane-céphalique : l’effet fut immédiat, l’injection ranima la moribonde. Quelques heures plus tard, l’accouchée était méconnaissable ; suivant l’expression du mari, on « l’avait ressuscitée », et c’est vraiment à propos de cas pareils qu’on peut dire l’intervention médicale miracideuse.
Faney* cite, dans sa thèse, dix-sept observations de femmes en couches qui furent atteintes d’hémorragies abondantes, soit à la suite d’une intervention chirurgicale, soit à cause d’une insertion vicieuse du placenta, et chez lesquelles on fit, avec des résultats remarquables, des injections sous-cutanées de sérum artificiel, à des doses variant entre 8o et i 200 grammes. Nombreuses sont les femmes qui, en pareille occurrence, ont dû la vie aux injections salées, que vous verrez vos maîtres employer aujourd’hui couramment avec succès.
4° Chez des malades rendus rapidement ou subitement exsangues ei mis en danger de mort : par des hématémèses et du melœna^ au cours de cancers de l’estomac, bien plus souvent au cours d’ulcères simples, comme je l’ai vu, ces temps derniers, chez deux de mes clients que des injections hypodermiques, l’une de 600 grammes, l’autre de 800 grammes, ont empêché de mourir ; par des hémorragies intestinales du troisième septénaire de la fièvre typhoïde, comme les ont connues trop fréquentes les étudiants de ma génération.
Ces hémorragies s’observent aujourd’hui incomparablement moins, et cela pour plusieurs raisons: la première, c’est que la fièvre typhoïde, qui a perdu singulièrement de sa fréquence dans le milieu parisien, y a perdu aussi beaucoup de sa malignité; la seconde raison, c’est que nous soignons mieux les dothiénentéricpies aujourd’hui qu’autrefois ; c’est que les grandes irrigations froides, intus et extra, imposées par quelquesuns d’entre nous aux malades, les font moins typhiques et moins ulcérants. Vous comprendrez, à ce propos, quand je vous parlerai des heureux effets de la transfusion séreuse dans la fièvre typhoïde, l’analogie grande
Du traitcnionl des hémorragies par le sérum salé. Thèse. Paris, 180(>.
SÉROTHÉRAPIE ARTIFICIELLE
qu’il y a entre la pratique de ceux qui, comme moi, font boire ‘ et lavent à grande eau leurs typhiques, et la pratique de ceux qui, en matière de dothiénentérie, songent à faire de la sérothérapie artificielle maxima.
Pour en revenir aux hémorragies intestinales du dothiénentéricjue, elles peuvent être assez considérables et assez subintrantes pour mettre le malade en danger, et cela en quelques heures, tout comme le fait la perforation intestinale. C’est en pareille occurrence qu’il me fallut aviser ces années dernières.
11 s’agissait d’un jeune Parisien, de vingt-trois ans, pris d’une fièvre typhoïde d’allure grave dès le début. Je le voyais en consultation deux fois par semaine ; nous le traitions dès le commencement : par bains à 22“ toutes les trois heures, jour et nuit ; sulfate de quinine 0,60 cent. pro die ; trois lavements boriqués à la température de la chambre (nous étions en Septembre) ; une tasse à café de bon café, donné froid, étendu dans deux fois son volume d’eau; eau pure; limonade vineuse ; lait, à discrétion, avec recommandation à l’infirmier de faire absorber trois litres de liquides par vingt-quatre heures. La diurèse se faisait abondamment : pas d’albumine. Pouls variant entre 96 et io4, de tension moyenne, régulier. Température rectale : matinale autour de 89“ ; celle du soir au-dessus de 4o".
Au troisième septénaire, je fus, un matin, mandé en hâte ; notre malade venait d’avoir une hémorragie intestinale aliondante, tellement abondante, que le sang arrivait dans le bassin et dans les draps, non point à l’état de melœna, mais à l’état de sang rouge. Je trouvai le malade sans connaissance, froid, cyanosé, blanc, le pouls impalpable, les battements du cœur à peine perceptibles. Nous finies, séance tenante, avec une seringue à laver la vessie, une injection hypodermique de 3oo grammes de sérum de Hayem, en attendant l’outillage et l’aide nécessaires pour faire l’injection veineuse. L’après-midi, le typhique étant mal, pourtant en collapsus moins profond que le matin, nous injectâmes dans la médiane-basilique droite 5oo grammes de sérum. Dans la soirée, le malade était remonté ; chaleur réapparue aux extrémités, connaissance revenue, pouls comptable, battements du cœur mieux frappés ; le lendemain, la situation était meilleure ; le surlendemain, les forces se relevaient.
Le troisième jour, nouvelle hémorragie intestinale abondante, se faisant vraisemblablement plus en nappe, car les selles étaient méla-
1. L. Landouzy. — Indications thérapeutiques générales de la fièvre typhoïde; leçon clinique de la Charité. Gazette des hôpitaux, 1886, p. 973.
SÉROTHÉRAPIE. OPOTHÉRAPIE.
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niques. L’état étant de plus en plus précaire, la famille ayant désiré nous voir faire une transfusion sanguine plutôt que nos injections séreuses, nous nous mîmes en mesure d’exécuter celle-là. Un homme de vins’tsept ans, bien portant, vigoureux, blanchisseur de son état, nous fournit 3oo grammes de sang que nous injectâmes dans la médiane-céphalique droite avec l’appareil de Collin. Le malade, qui était mourant, fut ranimé ; il sembla se remonter. Mais, quarante-huit heures après la transfusion sanguine, la mort survint, en quelques minutes, au milieu d’une hémorragie intestinale par laquelle il se vida littéralement de tout son sang.
Je vous ferai remarquer que les injections de sérum avaient fait aussi bien que la transfusion sanguine ; je vous ferai remarquer encore que les 3oo grammes de sérum injectés étaient une petite dose, étant donné l’énormité de la perte de sang subie ; je vous ferai remarquer, enfin, qu’en dépit de toutes espérances, des injections fréquemment répétées auraient peut-être pu faire vivre ce malade jusqu’à cicatrisation de ses plaques de Peyer. Je crois que nous aurions dû injecter, comme on le fait en chirurgie, i ooo à i 5oo grammes chaque jour; et demain, en pareille aventure, je procéderais par doses massives, répétées, successives, et, en outre, par l’entéroclysme de Cantani (rien n’est plus simple que d’improviser l’instrumentation du professeur de Naples : il vous suffira d’emmancher un entonnoir sur un tube de caoutchouc de 3 mètres, que termine une canule rectale), je ferais passer dans l’intestin, très lentement, deux litres de sérum de Hayem, frais, dédoublé. Ce faisant, en même temps que je combattrais la déplétion vasculaire et la dépression nerveuse, je faciliterais (par le seul moyen que nous possédions vraiment) l’hémostase de la plaie intestinale.
5“ Il est d’autres hémorragies terribles contre lesquelles vous devrez intervenir par les injections massivement faites : je vise les grosses hémoptysies à répétition, qui, en moins d’une journée, peuvent jeter des phtisiques caverneux dans le collapsus mortel.
Pour être relativement peu communes, pareilles hémoptysies ne sont point exceptionnelles. Sans parler de l’hôpital, j’en ai vu, ces années dernières, deux cas foudroyants, dont l’un avec mon maître le professeur Hardy, chez un jeune homme de vingt-trois ans, qui, en une heure, perdit son sang à pleine cuvette.
Si, dans chacune des espèces d’hémorragies que je viens de citer chez des malades (cancer, ulcère de l’estomac, ulcérations intestinales), les injections salées, par voie hypodermique ou veineuse, ont été faites avec succès, je ne sache pas qu’elles aient jamais été employées chez les phtisiques hémoptysiques.
SEROTHERAPIE ARTIFICIELLE
Il n’y aurait pas chez eux à s’arrêter à cette considération cjue, l’hémoptysie étant le produit de la rupture d’un petit anévrysme de caverne dont l’hémostase directe est impossible, on a vu certaines médications, qui agissent par un mécanisme tout opposé à celui de la transfusion, arrêter le crachement de sang; vous savez qu’ainsi fait la syncope, qu’ainsi fait l’ipéca donné à doses nauséeuses. Il n’y aurait pas non plus à s’arrêter à cette considération que la sérothérapie maxima^ comme tout ce qui peut hausser la tension sanguine (telle la toux, tel l’éternuement, tel l’effort), viendrait rouvrir l’hémoptysie, et que le moyen employé pour traiter les conséquences de la déplétion vasculaire deviendrait cause d’une nouvelle perte de sang. Je verrais, au contraire, dans les conditions d’hémostase impraticable sur un anévrysme de Rasmussen, l’indication d’agir par les injections hypodermiques d'eau salée ; car si, en pareille occurrence, il est un moyen possible d’empêcher l’hémorragie, c’est bien l’injection salée, puisque de nombreuses expériences, notamment celles de Hayem, prouvant son action hémostatique^ ont montré que le sérum rendait la coagulabilité du sang plus facile. L’injection salée répond donc ici à une double indication : i° refaire la réplétion vasculaire du phtisique tombé en collapsus ; 2“ réussir l’hémostase en un point où tous moyens mécaniques de l’obtenir sont impossibles.
Je vous répète que je ne sache pas les injections salées avoir été employées en pareil cas ; mais, je ne manquei’ai pas d’y recourir à la première occasion. Je ne vois même pas pourquoi, étant donné le danger extrême que courent certains hémoptysiques, étant donné l’innocuité absolue, dans un parenchyme, d’une injection d’eau salée filtrée stérilisée (il m’est arrivé avec avantage de pousser dans le poumon malade, notamment en matière de sphacèle pulmonaire limité, des solutions médicamenteuses aseptiques), je ne vois pas, dis-je, pourquoi l’injection ne serait pas, à l’aide d’une longue aiguille capillaire, portée le plus près possible de l’anévrysme, de façon à imbiber les tissus péricaverneux et à faciliter l’hémostase.
J’en ai assez dit. Messieurs, sur chacune des affections hémorragipares, sur chacun des cas de collapsus ou d’agonie post-hémorragiques qui réclament la médication sérothérapique artificielle. C’est dans ces cas, surtout dans les premiers — je n’ai pas besoin d’insister pour vous faire comprendre pourquoi il vaut mieux, à égalité de pertes de sang, avoir à transfuser un blessé ou un opéré qu’un malade ; chez celui-ci, typhoïdique, hémoptysique, ulcéré de l’estomac, la plaie saignante persiste, tandis que, chez le blessé et l’opéré, l’hémostase est mécani-
VINGT-TROISIEME LEÇON
quement faisable — c’est clans ces cas, clis-je, que les injections salées hypodermiques et intraveineuses font merveille.
Jamais trop vous ne vous persuaderez, Messieurs, cjue, par la sérothérapie massive, vous obtiendrez des résultats inespérés et pourrez sauver demain des malades cpie nous laissions mourir hier.
Par les injections massives que vous saurez faire avec acharnement — comme vous savez faire la respiration artificielle ou les tractions rythmées de la langue — vous opérerez parfois des miracles, vous obtiendrez souvent des résurrections, presque toujours des survies.
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SÉROTHÉRAPIE ARTIFICIELLE
— SUITE
Sérums artificiels injectés à doses massives : transfusions séreuses *.
Leur emploi : dans la déplétion vasculaire des états hémorragiques, comme succédané de la transfusion sanguine; — dans les viciations humorales : empoisonnements, autointoxications, maladies toxi-infectieuses, fièvres.
Lessivage du sang et des tissus.
Ces cas de survie tout à fait inespérée à la suite d’injections salines massives, seront, Messieurs, chaque jour moins rares, quand ces injections hypodermiques ou vasculaires, entreront dans la pratique courante; quand elles se substitueront aux injections d’éther, de caféine, d’huile camphrée ; quand elles se substitueront à la sérothérapie minima dont l’effet stimulant, pour indispensable qu’il soit, ne produit, d’ordinaire, que des effets transitoires dont il faut savoir ne pas se contenter.
Si invraisemblable que vous apparaisse jamais la possibilité d’un rappel à la vie d’une victime de gros traumatismes ou de fortes hémorragies, n’hésitez pas, pratiquez sur elle les transfusions séreuses.
Même faites en misérables conditions, mêmes faites in extremis^ vos injections salines vous donneront assurément plus de résurrections
1. Depuis que ces leçons ont été professées (1896), un nombre considérable de travaux et d'observations ont été produits et communiqués sur la question des injections d'eau salée et le lavage du sang. Travaux et obsei'vations serviront à mieux pénétrer le rôle physiologique de la médication dont bien des inconnues nous échappent encore; ils serviront également à préciser les indications de la méthode, et à montrer, comme je le disais aux cours de Janvier-Février 1896, que la sérothérapie artificielle mérite de figurerparmi les meilleures de nos grandes médications. Travaux et observations ont montré, que, dans presque toutes les maladies proprement dites médicales (fièvi'e typho'ide, typhus exanthématique, fièvres éruptives, pneunomie, streptoccocies, staphylococcies, autointoxications, etc., etc.), la sérothérapie artificielle devenait la médication de choix, en rendant des services qui ne le cèdent en rien à ceux que la chirurgie en obtient depuis déjà longtemps.
VINGT-QUATRIEME LEÇON
momentanées ou durables, qu’il ne nous arrive d’en obtenir alors que, chez des asphyxiés, alors que, chez des chloroformés cessant de res pirer, nous nous acharnons à faire la respiration artificielle ou les tractions rythmées de la langue.
Mettons, qu’en pareil cas, nos injections massives ne soient qu’une médication in extremis^ un palliatif, rendant un peu de vie aux patients : le fait d’avoir prolongé de quelques heures l’existence n’en a pas moins un intérêt majeur. Est-ce que, en matière d’accident ou de crime, pouvoir reconstituer l’identité d’un blessé, pouvoir recueillir la déposition d’une victime, est-ce que tout ceci n’a pas une extrême importance, est-ce que votre intervention ne devient pas d’une telle utilité qu’elle s’impose?
Gomme bel exemple de ces résurrections momentanées, je vous citerai le cas de cet ouvrier apporté récemment dans le service de mon collègue Th. Anger, pour un écrasement des deux membres pelviens, avec mise à nu des vaisseaux fémoraux : le blessé était exsangue, anhélant et délirant, comme le sont les gens qui ont fait d’énormes pertes de sang. Ce malheureux ne pouvait être abandonné sans secours. Mon collègue Lejars ‘ (à qui j’emprunte cette observation) avait à tenter un effort désespéré, à régulariser les chairs pantelantes et à détacher les membres en bouillie.
Aux premières inhalations de chloroforme, le blessé cessa doucement de respirer : il était d’une pâleur extrême, les paupières entr’ouvertes , la cornée insensible et terne ; on aurait dit d’un cadavre. Une veine du bras fut dénudée instantanément, et i 5oo grammes de sérum y furent injectés. Aussitôt, les lèvres, puis la face, se colorent, la respiration reprend, I3 pouls redevient perceptible et bientôt sensibilité et connaissance réapparaissent. Quatre litres et demi de sérum furent ainsi injectés et permirent de mener à bien l’intervention chirurgicale d’urgence : quelques heures plus tard, le blessé s’éteignait.
C’est justement parce que les transfusions séreuses trouvent leur indication si commune et si urgente, qu’il vous importe d’être bien persuadés qu’avec elles vous pouvez faire ce qu’on croyait jadis ne pouvoir obtenir que par la transfusion sanguine.
Autrefois, alors qu’on s’imaginait, chez les exsangues, devoir rendre sang pour sang, alors ([u’on s’imaginait, qu’en dehors de la transfusion, il n’y avait point de salut, on comprend qu’on ait pu être moins secourable aux blessés. Se procurer l’appareil nécessaire à la transfusion.
Lrjars. — Les in jections intra-veineuses de sérum artificiel à doses massives dans les infections. Presse medicale, '189Ü. i"'' Janvier.
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savoir le faire fonctionner, éviter quelques-uns des accidents de la manœuvre, trouver des aides, trouver un bras sanguinifère, tout cela était une affaire, tout cela demandait du temps et des efforts avec lesquels n’a pas à compter la transfusion séreuse.
Encore fallait-il, toute question de difficultés matérielles à part, pour que les injections d’eau salée prétendissent à se substituer à la transfusion sanguine, que la Médecine expérimentale nous eût mieux renseignés sur la physiologie pathologique des exsangues et sur le rôle des transfusions séreuses. Grâce à elle, heureusement, nous n’en sommes plus, comme nos pères, en matière d’hémorragie, à vouloir rendre intégralement leur sang aux hémorragiques. Aujourd’hui, nous savons que les accidents posthémorragiques sont moins le fait de la perte des hématies que de la diminution de la masse liquide circulante, dont le rôle physique, autant que le rôle chimique, importe à une suffisante irrigation cardiaque et cérébrale.
Dans le cas des premiers secours à donner au moribond exsangue, la quantité de liquide circulant importe plus que la qualité, d’autant que le sérum que vous pousserez dans le système veineux, pénétrant dans les recoins de l’organisme, y fait la mobilisation des globules qu’il remet en activité. La transfusion séreuse arrive à remédier à l’insuffisance numérique globulaire, surtout par l’activité même qu’elle imprime à la circulation des hématies persistantes, jusqu’à ce que, par l’eftet de l’hématopoïèse incitée par l’eau salée, le patient puisse, avec le temps, retrouver son coefficient globulaire normal. Ceci, entre parenthèses, nous explique les effets heureux obtenus par la transfusion sanguine dans des cas où la quantité injectée ne dépassait pas \oo ^ 3oo ou même i3o grammes. Ne nous apparaît-il pas que la résurrection était moins le fait de la relève des hématie-s que la conséquence du stimulus apporté à l’économie tout entière par l’appareil circulatoire chargé des 4oo grammes de chair coulante qu’on lui donnait à brasser ?
Ce n’est pas ici le lieu de faire complet le parallèle entre la transfusion séreuse et la transfusion sanguine ; je veux pourtant vous laisser sur cette impression, conforme au double enseignement de la IMédecine expérimentale et delà Clinique, qu’il y a, pratiquement, équivalence entre les deux procédés. Cela étant, le médecin donnera sans hésiter la préférence aux injections salées, puisqu’elles peuvent se faire partout, avec un outillage improvisé, facilement, sans aides experts, et sans l’appoint d’un]suj et vigoureux et sain consentant à se faire ouvrir la veine pour donner de son sang.
J’aurais, Messieurs, à excuser la longueur de toutes ces considérations, s’il ne s'agissait, dans cette question d’injections salées massives, d’une
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médication de premier ordre, dont vous aurez à vous servir journellement.
Quand je dis journellement, je n’exagère rien, puisque la médication va trouver son emploi dans toute la série des viciations humorales, et vous savez. Messieurs, si cette série est importante : ne s’ouvre-t-elle pas avec les empoisonnements, pour se clore avec les toxi-infections, que celles-ci soient spécialement exogènes, comme dans les fièvres, ou qu’elles soient endogènes, comme dans ces complexus morbides que la nosographie décrit sous la rubrique « auto-intoxications ».
Les injections massives trouveront encore leur emploi dans les empoisonnements aigus volontaires, accidentels ou criminels, quelle que soit, du reste, l’origine de la toxémie, aliments, médicaments, toxiques proprement dits, gaz méphitiques, car tout empoisonnement ne peut que bénéficier de la transfusion séreuse. Celle-ci ne vient-elle pas relever les fonctions capitales, circulatoire et nerveuse, qui, les premières touchées, tombent en dépression ; ne vient-elle pas diluer le toxique, ce qui aboutit, en fait, à la diminution qualitative et quantitative de la toxémie ; ne vient-elle pas enfin faciliter et précipiter l’élimination du poison, tant par la suractivité apportée aux oxydations cellulaires, tant par le stimulus apporté aux spécificités fonctionnelles viscérales, tant par le lavage des milieux intérieurs, tant par le brassage des humeurs, que par la poussée produite sur les émonctoires dépurateurs. Il est nécessaire, bien entendu, que ces émonctoires n’aient point subi d’adultérations profondes , soit du fait d’une maladie antérieure , soit du fait d’une détermination de la toxémie actuelle, comme c’est le cas, par exemple, des maladies qui affectionnent volontiers le rein ou le foie.
Pour bien vous fixer ces choses en l’esprit, Messieurs, je ne saurais mieux faire que d’en multiplier devant vous les exemples.
Il y a deux ans, un de mes collègues des hôpitaux et moi, nous dûmes à l’emploi des injections salées massives de sauver une malade que nous crûmes voir mourir empoisonnée par l’acide phénique.
Il s’agissait d’une jeune femme, récemment accouchée, à laquelle sa garde-malade donna maladroitement un lavement avec deux cuillerées à soupe d’une solution mère de glycérine phéniquée, au lieu de deux cuillerées de glycérine pure. Presque immédiatement, la jeune femme se plaignit d’une cuisson dans le bas-ventre, d’un extrême malaise, de sensations de refroidissement, puis resta sans parole, sans mouvement, et tomba sans connaissance.
Quand nous arrivâmes, mon collègue et moi, plus de trois heures après l’accident, nous trouvâmes la jeune femme en collapsus, la peau
SEEIOTHKRAPIE ARTIFICIELLE
froide et visqueuse, les pupilles contractées, la face cyanosée. Nous n’eûmes pas de peine à faire le diagnostic d’empoisonnement aigu chez une parturiente que nous avions laissée quelques jours auparavant en parfait état de santé. L’empoisonnement, dénoncé par le syndrome que je viens de dire, par les urines rares et noires, était confirmé, du reste, par l’aveu que faisait la garde de sa terrible méprise.
Immédiatement, nous faisions donner de grands lavements, afin de débarrasser l’intestin de ce qu’il aurait pu contenir encore de glycérine phéniquée ; nous stimulions la malade par tous moyens indiqués, en môme temps que nous injections à jet continu, par le tissu cellulaire des parois abdominales et des régions antéro-externes des cuisses, trois litres de sérum chirurgical.
Nous pûmes, trois heures après notre intervention, voir le collapsus diminuer, le pouls réapparaître, la température remonter à la normale, la connaissance reprendre, et les urines, de rares, redevenir abondantes. Quarante-huit heures après l’empoisonnement, il ne semblait en rester que des urines albumineuses ; deux semaines plus tard, malheureusement, la jeune femme succombait à des hémorragies formidables, provoquées par la chute d’eschares produites sur la muqueuse rectale par le lavement phéniqué.
Les injections massives de sérum artificiel ont donc, dans l’espèce, donné tout ce qu’on était en droit d’en attendre : elles ont arraché la malade à une mort imminente, elles l’ont sauvée de son empoisonnement. Il est évident qu’elles ne pouvaient avoir d’influence sur les lésions locales, qui devaient entraîner la mortification, puis la perforation des parois rectales.
Je crois cette manière de dépuration appelée à prendre une place prépondérante, non seulement dans la cure des empoisonnements médicamenteux accidentels, mais encore dans le traitement d’empoisonnements, parfois aussi redoutables, mais autrement fréquents. Je vise les accidents formidables de certains empoisonnements alimentaires survenant à la suite d’ingestion de viandes avariées (viandes de boucherie, veau notamment, ou gibiers faisandés), de poissons de mer, de coquillages ou de crustacés.
Je dirai la même chose à propos des empoisonnements si fréquents à la suite de l’ingestion de champignons mal choisis. Si vous connaissez la physiologie pathologique de l’empoisonnement par la muscarine, vous reconnaîtrez que les injections sont ici parfaitement indiquées ; en même temps que vous ordonnerez vomitifs, purgatifs, et stimulants, que vous administrerez de la teinture de belladone ou recourrez à l’injection d’atropine, vous ferez la transfusion séreuse. Votre intervention, en
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pareil cas, ne sera jamais ni trop intensive, ni trop hâtive ; vous n’ignorez pas combien terribles sont ces empoisonnements, qui trop souvent, en quelques heures, peuvent entraîner la mort.
Si les injections salines sont indiquées dans les empoisonnements alimentaires, par viandes avancées, par poisson avarié, par ingestion de ptomaïnes, elles ne le sont pas moins dans les empoisonnements dus à la résorption de nos propres toxo-albumines, à la résorption des leucomaïnes. C’est que, si vous voulez bien y réfléchir, pour relever d’une physiologie pathologique complexe et mêlée, les auto-intoxications empruntent une série de traits communs aux empoisonnements alinienlaires. Je n’ai pas besoin d’insister pour que vous saisissiez l’analogie grande qu’il y a dans l’empoisonnement par les ptomaïnes et dans l’empoisonnement par les leucomaïnes, dans l’empoisonnement par toute la série des toxines exogènes et dans l’empoisonnement par la série des toxines endogènes ; vous savez la presque identité pathogénique, symptomatologique et thérapeutique des toxémies résultant de l’ingestion d’une viande avariée ou de la résorption de nos propres déchets cellulaires : ecto-intoxications et endo-intoxications, relevant d’une même pathogénie, réclament même thérapeutique.
Voilà comment et pourquoi les empoisonnements alimentaires et les états pathologiques conditionnés par certaines intoxications intestinales aussi bien que par certaines insuffisances rénales, hépatiques et cardiaques, relèvent par certains côtés d’une même médication générale, de l’injection saline.
11 n’est pas de jour. Messieurs, où il ne vous faille compter avec les auto-intoxications : que celles-ci interviennent à titre principal, pour détenir toute la scène pathologique et réclamer pour elles-mêmes toute la médication ; qu’elles interviennent seulement à titre surajouté, à titre de complications, comme on dit en clinique, apportant leur appoint à la symptomatologie première, et demandant à la thérapeutique de remplir des indications nouvelles.
En parlant d’auto-intoxications surajoutées^ je vise les toxémies que vous verrez si communément surgir au cours ou au déclin des fièvres, au cours ou au déclin de certaines angines, de l’érysipèle, de la grippe, de la pneumonie, pour ne prendre que les exemples les plus communs. L’auto-intoxication survient, dans ces cas, presque fatalement chez les vieillards, souvent chez les adultes (vieux avant le temps), porteurs de séquelles rénales, cardiaques, vasculaires, hépatiques, etc., dues à des maladies antérieures.
C’est que. Messieurs, ce sont les insuffisances organiques et fonctionnelles des malades qui font surtout d’eux, les infectés de la veille.
SKHOTHERAPIE ARTIFICIELLE
des auto-intoxiqués du lendemain. Ces insuffisances font qu’un organisme qui, jusqu’à aujourd’hui, a vécu tant bien que mal avec certaines infériorités fonctionnelles, avec certaines boiteries viscérales, se trouve pris au dépourvu, quand il lui faut se purger d’une toxi-infection intercurrente, d’une fièvre éruptive, d’une pneumonie, d’un érysipèle ou de tout autre état morbide, qui porte toujours avec lui son coefficient de toxicité, lequel sera majoré, moins, peut-être, par la malignité de la maladie infectieuse , que par l’état dans lequel se trouvait le malade sans défense, auquel une toxi-infection vient de s’attaquer.
Chacun de vous. Messieurs, n’aurait qu’à réfléchir une seconde, pour évoquer le souvenir de telle personne, qui, pour débile et souifreteuse qu’elle fût, faisait encore figure dans le monde, jusqu’au jour oi'i, mise à mal par un simple érysipèle ou une grippe d’apparence peu sérieuse, elle tomba en insuffisance cardio-rénale et succomba rapidement, au milieu d’un appareil symptomatologique suburémique. Pendant ce temps-là, aux côtés de cette personne débile, emportée en quatre jours par une maladie insignifiante, savait se défendre telle autre jeune femme robuste, qui, pendant quinze jours, était mise à mal par un érysipèle de tout le cuir chevelu, donnant lieu à un effroyable délire, à une grosse fièvre, et à tout un cortège symptomatologique tapageur, heureusement plus bruyant que dangereux.
Si j’insiste sur ces faits, c’est qu’ils sont d’une extrême importance, tant pour le pronostic que pour le traitement des malades. C’est que, sans les méconnaître , trop de médecins ne les ont pas assez en vue dans leur pratique journalière, et n’en inspirent assez ni leurs pronostics ni leurs interventions thérapeutiques. C’est que trop de médecins s’imaginent encore qu’un érysipélateux, un pneumonique, un grippé meurt, d’ordinaire, de son érysipèle, de sa pneumonie ou de sa grippe ! Trop de médecins ne réfléchissent pas que pareils faits sont exceptionnels, et qu’ils sont rares, les cas dans lesquels le streptocoque et le pneumocoque sont assez hypei*virulents et assez hypertoxiques pour tuer par eux seuls !
Vous devez savoir. Messieurs, que les trois quarts de nos érysipélateux, de nos pneumoniques et de nos grippés, meurent à propos de leur érysipèle, de leur pneumonie ou de leur grippe : ces maladies ont trouvé leurs victimes sans défenses, parce qu’elles les ont frappées au moment où leur sérum était peu microbicidant ; parce qu’elles les ont saisies en état d’impotences organiques et d’insuffisances fonctionnelles , dans l’impossibilité de purger leur toxi-infection streptococcique ou pneumococcique.
Si j’insiste sur ces considérations. Messieurs, c’est parce qu’elles
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VOUS apprendront, contrairement aux enseignements schématiques delà nosographie, que le pronostic et surtout la thérapeutique d’une maladie s’établissent bien moins par la notion intrinsèque de ladite maladie, que par la connaissance complète du malade ; c’est aussi parce qu’elles font partie intégrante de mon sujet, puisqu’elles éclairent et fixent la thérapeutique pathogénique des auto-intoxications primitives aussi bien que secondaires, puisqu’elles vous instruisent sur la nature de la médication (sérothérapie) spécialement indiquée ici.
Cette incursion pathogénique était d’ailleurs nécessaire, pour vous bien faire comprendre comment et pourquoi la transfusion séreuse, qui pourra être indiquée déjà chez certains sujets pour les mettre en état de se purger d’une maladie infectieuse, s’applique médiatement et immédiatement à l’auto-intoxication qui peut s’ensuivre. D’autant que la transfusion séreuse atténuatrice autant qu’éliminatrice des toxines de la maladie première, aussi bien que des toxines de l’état second, stimulante pour le malade (dont elle excite les fonctions cellulaires et viscérales), ne comporte pas par elle-même certains des inconvénients des autres médications, qui, parallèlement à leur coefficient d’actions physiologiques, présentent toujours une certaine part de toxicité. Si petite fassiez-vous, -dans l’espèce, la part de la toxicité d’un alcaloïde médicamenteux, par exemple , vous comprendrez qu’elle n’est point négligeable, puisque, faut-il vous le rappeler, il s’agit ici de malades en d’états d’impotences viscérales et d’insuffisances fonctionnelles, lesquelles perturbent notre posologie, et risquent de changer la dose classiquement permise du médicament en une dose toxique et préjudiciable.
La transfusion séreuse, employée dans les maladies infectieuses, dans les fièvres, y a donné certains résultats des plus encourageants. Je ne doute pas que, quand les indications de la méthode seront mieux raisonnées, mieux comprises, quand son emploi aura été réglé, quand les médecins transfuseront leurs malades de propos réfléchi (je ne dis pas systématiquement) au début de leur infection et non point, comme ils l’ont trop fait jusqu’ici, in extremis, je ne doute pas, dis-je, que la sérothérapie artificielle ne donne des résultats plus heureux encore que ceux que procure déjà la méthode de Brand.
Ne sommes-nous pas, en matière de transfusion séreuse à opposer à toutes nos fièvres infectieuses, ne sommes-nous pas suggestionnés par la pratique que commencent à employer couramment certains chirurgiens, dans les états toxi-infectieux post-traumatiques ou post-opératoires, qui se rapprochent par tant de côtés des infections dites médicales ? Ces états toxi-infectieux des grands blessés et des opérés n’ont-ils pas avec
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nos maladies infectieuses plus d’un point commun d’étiologie et de physiologie pathologique comme nous l’avons déjà dit ?
Le blessé ou l’opéré, prostré, à l’aspect typhique, à la langue sèche, aux urines rares, au pouls dépressihle, au refroidissement facile, au collapsus menaçant, hyperthermique ou hypothermique, est mis à mal par une série d’événements relevant d’une pathogénie complexe et mêlée : choc, infection exogène (streptocoques, staphylocoques, etc.), infections endogènes (résorption de toxines microbiennes, cellulaires, etc.), qui font de lui un toxi-infecté typhique. La chose est tellement vraie, qu’en clinique nous nous servons, pour témoigner d’une conception de pathogénie commune, des expressions typhus chirurgical, typhus urinaire , typhus cardiaque, typhus hépatique. Ces expressions, auxquelles on pourrait reprocher d’être trop elliptiques, sont pourtant commandées parla juste notion pathogénique que nous prenons de tous ces malades, qu’un classement artificiel répartit dans des salles de chirurgie ou dans des salles de médecine, mais qu’une même thérapeutique pathogénique rapproche dans les médications qui vont leur être appliquées.
La transfusion séreuse, chez pareils malades en proie à des septicémies primitives ou secondaires, est formellement indiquée comme le premier des viatiques, comme la meilleure des médications stimulantes, et, en cette qualité, comme la meilleure des médications dépuratives et antitoxiques. La preuve en est, que, usitée aujourd’hui par nombre de chirurgiens dans les états toxi-infectieux, post-traumatiques ou opératoires, aussi bien que dans les septicémies proprement dites, elle est devenue la planche de salut des malades désespérés.
Michaux % depuis trois ans, a fait, tanta l’hôpital qu’en ville, de 20 à 3o injections de sérum dans des cas de septicémie post-opératoire. Sur i5 cas de péritonite septique grave post-opéi’atoire dont il a pu suivre l’observation, il a eu 5 cas de guérison.
Michaux cite, entre autres, le cas d’une femme âgée de cinquante ans, à laquelle il avait fait une hystérectomie vaginale par morcellements, pour un énorme fibrome remontant jusqu’à l’ombilic. Dès le lendemain, apparurent des accidents septiques graves, avec hyperthermie et accélération du pouls (i3o); Michaux fit à différentes reprises des injections de sérum artificiel dans le tissu cellulaire sous-cutané. Sous l’influence de celles-ci, la température revint rapidement à la normale ; l’état général s’améliora et, malgré une phlébite déclarée au huitième jour, la malade, six semaines après l’opération, pouvait être considérée comme guérie.
1. Michaux. — Des injections intraveineuses de sérum artificiel et du traitement de la septicémie post-opératoire. Société de chirurgie. 18‘JG, 8 Janvier.
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Chez une autre opérée, à laquelle il avait fait une hystérectomie vaginale pour une pyosalpingite à la suite de laquelle étaient apparué des accidents graves, Michaux fit dans les veines du bras deux injections de sérum de Hayem : l’une de i 3oo , l’autre de i 5oo grammes. 11 lit en même temps une laparotomie et un grand lavage du petit bassin avec l’eau salée chaude ; la malade guérit.
Dans quelques cas les injections n’ont pas empêché la mort ; elles n’ont fait que la retarder de quatre à cinq jours. Dans deux cas enfin, l’injection abondante (i 5oo et i 200 grammes) n’a été suivie d’aucun effet, la toxémie étant probablement déjà trop profonde.
Lejars' a obtenu également des résultats que l’on peut qualifier de merveilleux : dans des cas d’infections, où il semblait que le blessé ne pouvait en rappeler ; dans des cas oii la nature et l’intensité du traumatisme, la difficulté et la longueur de l’opération, la quasi-impossibilité d’opérer aseptiquement, dans des cas, dis-je, où l’esprit le plus confiant et le plus présomptueux n’aurait osé espérer possible la guérison.
Lejars cite, entre autres, l’observation d’un jeune homme, atteint d’une perforation intestinale consécutive à un coup de pied de cheval dans le ventre, reçu la veille du jour où se fait le transport à Beaujon.
Lors de l’entrée à l’hôpital : faciès très pâle, traits tirés, yeux excavés; pouls petit, battant à i3o; langue sèche; température 36,4- Ventre ballonné, très douloureux à la pression. Vomissements noirâtres, fétides, fécaloïdes ; il n’y a eu, depuis l’accident, ni selles, ni émissions sanguines, mais des vomissements, commencés aussitôt après le coup de pied, persistant toute la journée et la nuit. La laparotomie est pratiquée à cinq heures du soir , dans des conditions très précaires. Abdomen rempli de matières fécales et de pus. Rupture siégeant sur l’intestin grêle; réunion des bords de la plaie par un seul plan séroniusculaire. Vingt-quatre heures après l’accident, la péritonite avait tellement diffusé, qu’elle laissait fort peu d’espoir.
ün injecta, dans la soirée, 5oo grammes de sérum de Hayem par la voie sous-cutanée. Le lendemain matin, l’opéré paraissait mourant, et le pronostic unanimement porté fut que le malade ne passerait pas la journée. P. i3o, petit, irrégulier; T. 36", 8 ; vomissements noirâtres.
On continue les injections sous-cutanées de sérum : 5oo grammes dans la matinée, 5oo grammes le soir.
Le surlendemain de l’opération, le 7 Octobre, l’état est aussi désespéré ; les régurgitations fécaloïdes sont presque continues. On ne sent
1. Lejars. — Les injections intraveineuses de sérum artificiel, à doses massives, dans les infections. Presse médicale, 1896, l"’ Janvier.
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plus le pouls radial, les extrémités sont froides ; les douleurs sont extrêmes ; le ventre est ballonné. Peu d’urine. La température est à 39°, 5 ; le pronostic est plus noir encore que la veille.
A ce moment, première injection intraveineuse, i 5oo grammes, dans la médiane-céphalique droite. Deux autres injections intraveineuses de I 5oo grammes furent faites par l’interne, dans l’après-midi et la soirée : température 38“,a.
Le 8, le pouls est meilleur, température 37^,8 : les vomissements sont moins fréquents. Trois injections intraveineuses de i 5oo grammes à 2000 grammes chacune. Température, le soir, 37", 8.
Le 9, la diurèse commence à être considérable ; diarrhée profuse. Température du matin 36°, 8, le soir 38°. Trois injections comme la veille.
Le 10, la température est la même, matin et soir; le pouls est bon. Les vomissements ont cessé, la diarrhée persiste : les urines, très abondantes, ne contiennent ni albumine, ni globules rouges. Trois injections.
Le II, l’état général continue à s’améliorer. Trois injections. Potion opiacée contre la diarrhée.
Le 12, l’amélioration se maintient pendant deux jours ; on cesse les injections.
Le i4, urines peu abondantes, plus colorées. A huit heures du matin, le malade vomit; le pouls est un peu plus fréquent, le faciès moins bon que la veille. On fait, à midi, au commencement et à la fin de la soirée, une injection de i 5oo grammes, soit 4 5oo grammes de sérum pour cette seule journée.
Le lendemain i5 Octobre, trois dernières injections sont pratiquées : le malade avait reçu, clans son système veineux^ en neuf jours, 26 litres de sérum artificiel, sans compter les i 5oo grammes de sérum injecté hypodermiquement dans les vingt-quatre premières heures qui avaient suivi l’opération.
Après quelques incidents et quelques péripéties, le malade guérit.
J’ai tenu à vous rapporter tout au long cette observation, parce qu’elle est un des plus beaux exemples des miracles que peut faire la sérothérapie artificielle dans les cas désespérés. L’histoire dramatique de cette perforation intestinale guérie, en dépit de toutes prévisions, donne raison à ceux qui, avec Lejars, professent qu’il y a, dans la sérothérapie intraveineuse appliquée aux infections spontanées ou traumatiques, une méthode thérapeutique appelée à nous prêter « une aide puissante dans la lutte suprême contre la mort ».
Lejars employa également les injections de sérum dans deux autres cas. Dans le premier, il s’agissait d’une femme chez laquelle on dut faire une
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laparotomie à la suite de la rupture d’une grossesse tubaire ; cette malade, dont l’état était très grave, guérit après avoir reçu plus de six litres de sérum en quelcpies jours. Le traitement par le sérum fut moins heureux dans le second cas, une perforation intestinale chez un typhique ; il ne put empêcher l’évolution des accidents et la mort. La perforation intestinale chez un typhique n’est cependant pas irrémédiable, puisque, retenez le fait, INIessieurs, sur a5 cas traités par la laparotomie, relevés par Lejars, 6 ont guéri; et nul doute que les chirurgiens qui donneront, demain, à de pareils malades l’appoint d’une transfusion séreuse n’obtiennent une proportion plus élevée d’heureux résultats.
Lejars \ revenant sur la question, a rapporté quatre nouveaux cas d’infection dans lesquels il a employé avec plein succès les injections intraveineuses.
Dans le premier cas, il s’agit d’un jeune garçon de dix-sept ans, porteur d’un gros abcès profond au voisinage du grand trochanter. Malgré l’ouverture et le nettoyage de ce foyer de suppuration, l’état général était très mauvais. On injecta, en cinq jours, par voie intraveineuse, i4 litres de sérum de Hayem : le malade guérit.
Le second sujet était un homme de cinquante ans, qui avait été écrasé par un wagon. On lui fit successivement l’amputation du bras gauche et de la jambe droite. Non seulement le malade était très affaibli par la quantité considérable de sang qu’il avait perdue, mais il était dans un état infectieux d’un mauvais pronostic. Grâce aux injections répétées de sérum, son état anémique et infectieux disparut, et il put mener à bien la cicatrisation de ses deux moignons d’amputation.
Dans le troisième cas, les injections intraveineuses n’ont été faites que deux fois, mais à hautes doses, chez une jeune femme opérée d’un kyste de l’ovaire de dimensions colossales. Cette femme avait été prise, le lendemain de l’opération, d’accidents graves, qui paraissaient devoir amener la mort à bref délai. On lui injecta, séance tenante, 3 litres et demi de sérum en une fois. Deux heures après, elle reçut de nouveau deux litres de sérum : immédiatement, les accidents disparurent et la malade entra en convalescence.
Enfin, la quatrième observation, qui se rapproche de la précédente, concerne une femme, atteinte d’une ovaro-salpingite double, très cachectique, à laquelle on fit une hystérectomie vaginale. Etant donné la gravité de l’état général et la faiblesse de la malade, on pratiqua les injections de sérum : l’opérée guérit.
■1. Lii.)AUs. — Nouvelle contribution à l’étude du lavage du sang dans les infections. Presse médicale, 180G, 13 Mai.
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Les résultats, malheureusement, ne sont pas toujours aussi beaux, et je n’entends pas dire qu’avec la transfusion vous allez sauver tous vos septicémiques et tous vos infectés ; je veux dire que la sérothérapie artificielle leur sera toujours applicable, toujours secourable, puisque c’est, à mon sens, la meilleure médication stimulante, au sens fonctionnel du terme ; et qu’au cas où les malades ne lui devront pas la guérison, ils lui devront tout au moins l’amélioration et une certaine survie.
La sérothérapie artificielle massive — que vous l’envisagiez simplement comme médication stimulante ou que vous l’envisagiez à la fois comme stimulant et lavant les milieux cellulaires — n’a pas uniquement donné des résultats encourageants dans nombre d’infections péritonéales traumatiques et post-opératoires ; c’est ainsi que je l’ai employée, dans mon service de crèche, chez deux femmes en état de septicémie puerpérale des plus graves, qui résistait aux médications simultanément mises en œuvre : irrigations intra-utérines, stimulants généraux, quinine à haute dose, injection de sérum de Marmorek, lavements frais. Dans ces deux cas (l’une de mes malades reçut une injection intra-veineuse des mains de mon collègue Delbet), je n’obtins qu’une survie de deux jours chez la première malade, de trente-six heures chez la seconde, comme dans les observations de Michaux relatées tout à l’heure, dans lesquelles les toxémies opératoires étaient trop profondes. Je dois ajouter que la transfusion fut faite vraiment in extremis, les malades m’ayant été envoyées par des sages-femmes de la ville dans l’état le plus misérable, avec une fièvre puerpérale effroyablement grave, datant de deux jours chez la première accouchée, datant de quatre jours chez la seconde.
Je me propose, à la première occasion, de revenir à la transfusion séreuse, tout en donnant à mes septicémiques puerpérales l’appoint des autres médications. Je fais allusion à ce que je vous ai dit antérieurement du traitement de la fièvre puerpérale par l’association du sérum de Marmorek à toutes les méthodes thérapeutiques indiquées par chacune des particularités cliniques que pourraient présenter mes parturientes.
Septicémies traumatiques, opératoires, puerpérales, septicémies médicales n’étant au fond que mêmes choses (à ne les considérer que par leur physiologie pathologique), il était logique d’appliquer la sérothérapie maxima à tous les états toxi-infectieux, quelle que fût leur origine, quel que fût leur aspect symptomatologique. Aussi, la sérothérapie maxima tend-elle à pénétrer dans la pratique médicale proprement dite, et, de divers côtés, fait-on, en médecine, des injections massives qui
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sauvent des malades dont l’état paraissait désespéré. Je fais allusion aux guérisons obtenues dans le choléra, dans la fièvre typhoïde, dans le typhus exanthématique, dans les fièvres éruptives malignes, dans les infections strcptococciques , staphylococciques ou pneumococciques.
C’est dans ce sens que vous pouvez me voir, soit à mes pneumopathiques pneumococciques asthéniques , soit à mes dothiénentériques déprimés et urinant mal (en dépit de l’application qui leur est faite de la méthode de Grand), donner, avec très grand profit, l’adjuvance de la sérothérapie artificielle. C’est dans ce sens que vous pourriez voir tels de mes pneumopathiques ou tel de mes dothiénentériques (chez lesquels le pouls dépressihle ne se relevait pas assez vite à mon gré, chez lesquels la langue restait sèche et l’urination insulllsante) vraiment métamorphosés par des injections salines hypodermiques. En injectant à pareils malades, dans la paroi abdominale, loo grammes, pro die^ de sérum artificiel, vous transformez leur état, vous les sortez de leur typhisation, vous relevez leur système nerveux et améliorez rapidement leur tonus vasculaire, comme en témoignent leur physionomie, l’aspect de leur langue, les caractères de leur pouls, aussi bien que l’augment qui se marque de suite dans leur sécrétion urinaire.
11 sullit de comparer les tracés de la température, du pouls, la courbe urinaire, les améliorations apportées dans l’état subjectif (toutes choses marchant parallèlement) avant et après le moment où l’on donne au ])atient l’appoint quotidien d’une injection hypodermique de loo grammes de sérum artificiel, pour apprécier de quel secours nouveau ont été ces loo grammes de sérum, qui, si vite et si utilement, ont fait chez lui de la stimulation générale autant que de la stimulation dépurative diurétique.
Si vous voulez bien y réfléchir, vous comprendrez que, dans chacun de ces cas, les indications sont aussi nettes que les raisons sont précises pour recourir aux transfusions séreuses. Le stimulant diffusible que réclame l’état général du malade, autant qu’un certain lessivage humoral et l’exonération dépurative que réclame son chimisme vicié, sont réalisés par la transfusion saline, mieux, plus vite et plus complètement, que par aucune autre médication, pourvu, bien entendu, que le médecin puisse compter sur un foie et sur un rein en intégrité fonctionnelle.
Je vous ferai remarquer, en passant, que, si vous donnez à vos typhiques l’appoint d’une injection saline massive par la voie hypodermique, au lieu de la leur donner par la voie veineuse, vous échappez d’ordinaire à la provocation des frissons observés dans la plu|)art des grandes injections intraveineuses.
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Ce sont pareilles considérations de thérapeutique pathogénique, qui rallieront à la sérothérapie maxiina les médecins, comme elles les ont déjà ralliés à l’emploi de la méthode de Brand. C’est en vertu de ces considérations que mon collègue Delbet làisait tout récemment, en faveur du lavage du sang dans les affections médico-chirurgicales, le chaud plaidoyer que vous avez pu lire dans la Presse médicale.
P. Delbet*, qui, vous le savez, propose de désigner le lavage du sang sous le nom àé hématocatharsise (de aipa, sang, et xaSapo-',;, purification), l’a employé dans des cas très différents, dans des cas médico-chirurgicaux, avec des chances et une fortune bien inégales du reste.
Le premier fait qu’il cite, est celui d’un individu, jeune, atteint d’un érysipèle très grave du cou et de la face, chez lequel les injections de sérum antistreptococcique de Roger furent sans effet, et dont on n’obtint la guérison qu’à l’aide des grandes injections de sérum artificiel.
Le second cas concerne une fillette en traitement à l’hôpital pour une tumeur blanche du genou. Cette malade, à la suite d’une légère angine, fut prise d’accidents généraux graves, accompagnant les symptômes d’une pneumopathie de nature indéterminée. Son état s’améliora très rapidement à la suite d’une seule injection intraveineuse de I 5oo grammes de sérum artificiel : dès le lendemain, les phénomènes généraux avaient disparu pour ne plus revenir, et la guérison se fit promptement.
Enfin, le troisième cas concerne un vieillard, trachéotomisé à l’hôpital Laennec pour de la sténose laryngée, qui fut pris de phénomènes urémiques et tomba très rapidement dans un état comateux complet. Les urines, peu abondantes, renfermaient une grande quantité d’albumine. On lui injecta, en douze minutes, deux litres de sérum. Immédiatement après l’injection, le malade reprit connaissance, ce fut une véritable résurrection ; malheureusement, l’amélioration ne dura pas et le malade mourut le soir même, au cours d’un nouvel accès de coma urémique.
Delbet, au cours de &on travail, fait remarquer que, dans l’hématocatharsise, on observe toujours trois phénomènes favorables : un frisson, une sensation de bien-être et l’abaissement de température.
Le frisson se produit de quinze minutes à deux heures après l’injection. La sensation de bien-être est, en général, très marquée : la prostration, l’accablement, la céphalalgie disparaissent au fur et à mesure que le liquide pénètre dans la circulation du malade.
1. P. Delbet. — De l’hématocatharsise. Presse médicale, 1800, Février.
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L’abaissement de température obtenu est supérieur à celui cflie donne tout autre moyen thérapeutique ; si les résultats donnés par la balnéothérapie froide s’en rapprochent, on peut dire qu’ils sont moins durables.
Quant au mécanisme de cet abaissement thermique, il reste, pour le moment, inconnu, car on ne saurait l’attribuer uniquement à la pénétration du liquide dans l’organisme : 2 litres de liquide à 37“, introduits dans un cadavre de 76 kilos chauffé à 4o“, abaisseraient à peine la température d’un dixième de degré.
L’explication est d’autant plus difficile à donner, que, dans quelques cas, les injections de sérum artificiel, au lieu d’abaisser la température, déterminent un certain degré d’hyperthermie, et cela, toutes quantités de liquide employées à part. C’est ainsi que mes collègues Debove et Bruhl *, ayant soumis certains malades atteints de sciatique à des injections de sérum artificiel (eau stérilisée, i 000 gr. ; chlorure de sodium, 5 gr. ; sulfate de soude, 5 gr.), à la dose de quelques centimètres cubes à 3/4 de litre, ont toujours observé, à la suite de ces injections, une élévation thermique très nette, accompagnée ou non de phénomènes généraux. Gomme ils avaient toujours opéré aseptiquement, Debove et Bruhl considèrent comme inadmissible l’interprétation d’origine infectieuse à donner à cette élévation de température, qu’ils se disent incapables d’expliquer.
D’ailleurs, dans le choléra, lorsque l’on recourt, pendant la période d’algidité, aux injections intraveineuses, on observe que la tempéi’ature remonte très rapidement de 34" à la normale et au-dessus; d’ailleurs encore, chez les typhiques auxquels on a fait de pareilles injections, on a noté tantôt de l’abaissement thermique, tantôt une diminution très sensible de la fièvre, tantôt au contraire une exagération de l’hyperthermie.
Bosc qui propose de joindre la saignée aux injections de sérum artificiel dans le traitement des maladies infectieuses (appliquant cette méthode, qu’il désigne sous le nom de saignée-transfusion au traitement de plusieurs cas de choléra), a noté, à la suite de l’injection, une période de réaction critique^ pendant laquelle le malade présente la symptomatologie d’un accès de fièvre paludéenne : grand frisson avec accélération du pouls, dyspnée, exagération des réflexes rotuliens, vomissements, diarrhée, miction abondante. Puis, vient une période de
1. Debove. — Des élévations de température produites par les injections sous-cutanées de sérum artificiel. Socicié médicale des Itôpilaux. 18!)5, Mars.
2. Bosc. — Injections de sérum artificiel dans les maladies infectieuses et les intoxications. Injections intraveineuses. Presse médicale, 1890, 3 Juin.
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chaleur, pendant laquelle la température atteint un maximum de 89“, 4o“, 4i°; la peau est brûlante, la face cyanosée, couverte de sueur; le pouls très rapide ; la respiration haletante. Au bout de trente à quarante minutes, les phénomènes s’amendent, la température revient à la normale; cette période réactionnelle, favorable au dire de Bosc, ayant duré en tout de trois à cinq heures.
A propos des réactions thermiques, je vous dirai que l’élévation de température n’est pas en rapport direct avec les fortes quantités de sérum employées, et, d’autre part, que vous pouvez l’obtenir parfois aussi bien après les injections salines hypodermiques qu’intraveineuses ; maintes fois déjà, je vous ai dit que vous auriez à compter avec elles et qu’il pourra vous arriver que, faisant des injections de sérum artificiel, même à la dose de 2 centimètres cubes, vous observiez une hyperthermie, le plus souvent légère et passagère, ne s’élevant pas au delà de i®. J’ajouterai que vous l’aurez surtout, cette élévation de température, lorsque votre injection de sérum artificiel sera faite à un malade ayant déjà eu de la fièvre, si faible, si peu apparente qu’elle ait été.
Je vous rappelle que cette élévation de température, sans être un phénomène constant, est aussi bien observée, alors qu’au lieu de sérums artificiels on se sert de sérums animaux, que ceux-ci aient été empruntés à des animaux neufs ou à des animaux immunisés : votre injection de sérum semblant réveiller la fièvre ou tout au moins élever la température de tout individu qui ne se présente pas en parfait équilibre de santé.
Pourquoi a-t-on parfois, exceptionnellement, de l’hypothermie et d’autres fois, le plus souvent, presque toujours, chez la majorité des malades, de l’hyperthermie ? Il y a’ là des inconnus, un phénomène complexe dans la pathogénie duquel entrent des facteurs multiples. Répondre que ces injections ont une action sur les centres thermiques, ce n’est à peu près rien expliquer. Je vous ai dit déjà qu’elles ont d’ordinaire une influence vaso-constrictive très nette, à laquelle on doit rattacher en partie leur pouvoir hémostatique indéniable ; il est possible que ce soit par l’intermédiaire des états alternativement coarctés ou relâchés des vaso-moteurs que se produisent ces accès d’hyperthermie, lesquelles hyperthermies seraient fonctions de décharges toxiniques cellulaires ? Certaines toxines, mises en circulation par le fait de l’injection miniina ou maxima^ ne sont-elles pas susceptibles de produire par elles-mêmes tantôt élévation ou abaissement de température, pour des raisons et par des mécanismes complexes encore mal déterminés ? Il y a d’ailleurs là, en outre, une question de réaction individuelle dont il faut savoir tenir compte ; le coefficient de réaction individuelle inter-
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venant, vis-à-vis de la sérothérapie, comme il intervient vis-à-vis de toute incitation apportée à l’économie, pour conditionner le plus ou le moins de phénomènes thermiques réactionnels.
àlais. Messieurs, ce n’est là qu’un des nombreux points encore obscurs, de cette importante question de la médication dépurative par la sérothérapie artificielle. Si, chaque jour, les indications des injections salines nous apparaissent, en médecine comme en chirurgie, plus précises et plus pressantes ; si, chaque jour, les résultats que nous en obtenons sont meilleurs; si, chaque jour, nous sommes amenés à nous convaincre de la place prépondérante que prendra la sérothérapie dans notre pratique, il s’en faut que nous soyons édifiés sur le procédé et le mécanisme thérapeutique de la méthode nouvelle.
Le mode d’action des grandes injections salines est, je vous le répète, encore assez peu dégagé, malgré les nombreuses expériences auxquelles il a donné lieu, malgré les nombreuses explications qu’on en a proposées.
C’est ainsi que Dastre et Loye ‘, qui, les premiers, firent de ce sujet l’objet de recherches expérimentales méthodiques, ont constaté qu’on peut faire pénétrer successivement dans les veines d’un animal sain des quantités considérables d’une solution salée physiologique, sans provoquer aucun trouble apparent immédiat ou consécutif : on peut dépasser les 2/3 du poids de l’animal. D’autre part, il semble bien que l’effet non nocif de ceâ grandes injections soit intimement lié à une parfaite élimination urinaire. Il y a, dans l’organisme animal, grâce à la sécrétion urinaire excrémentitielle hydrique, un équilibre à peu près constant dans les liquides qui imbibent nos tissus : aussi, un des premiers effets de ces grandes injections est-il de suractiver la diurèse qui sauvegarde l’économie contre les perturbations organiques et fonctionnelles qui suivraient sa surhydratation. Quand les reins ne fonctionnent pas ou fonctionnent mal mécaniquement, le drainage des tissus devient impossible, par élévation de la tension vasculaire en amont des émulgentes : le liquide, ne passant plus au travers du filtre rénal, s’accumule dans l’organisme, imprègne tous les tissus et produit un état d’hydrémie adultérante, organiquement et fonctionnellement.
C’est d’ailleurs par la constatation expérimentale de ces faits que Dastre et Loye étaient arrivés à cette hypothèse, que le lavage du sang, au cas où l’irrigation à grande eau de l’organisme pourrait se faire facile et complète, devrait rendre de grands services dans le traitement de cer-
1. Dastke et Loye. — Le lavage du sang. Arch. de Physiologie, 1888, p. 93. Nouvelles recherches sur l’injection d’eau salée dans les vaisseaux. Arch. de Physiol., 1889.
SÉROTHÉRAPIE ARTIFICIELLE
taines maladies infectieuses, en faisant plus rapide et meilleure la déjuiration par élimination urinaire des produits toxiques*. 5Iais, ayant infecté des animaux avec du charbon, de la morve, du bacille pyocyanique, de la toxine diphtéritique , et ayant fait des lavages du sang, ils n’obtinrent, comme vous savez, que des résultats de tous points en opposition avec ceux qu’ils annonçaient dans leurs prémices expérimentales : contrairement à leurs prévisions, le lavage eut pour conséquence de hâter l’évolution des accidents et la terminaison mortelle ; dans tous les cas, les animaux inoculés ou intoxiqués qu’ils lavèrent périrent plus rapidement que les animaux témoins.
Tout à l’heure, après avoir entendu le parallèle que j’établirai — au point de vue dépurateur — entre la sérothérapie artificielle et la méthode de Brand, vous comprendrez comment doivent, peut-être, s’interpréter les résultats, aussi peu heureux que paradoxaux, obtenus par Dastre et Loye dans leurs tentatives de thérapeutique expérimentale désinfectante et désintoxiquante.
Dores et déjà, ne peut-on pas se demander, si, pour momentanée qu’ait été la véritable inondation en laquelle Dastre et Loye jetaient l’économie tout entière de leurs animaux, ne peut-on pas se demander si cette inondation n’a pas, momentanément au moins, adultéré mécaniquement et fonctionnellement tous les appareils dépurateurs ? Pour quantitative, par exemple, qu’ait semblé s’établir la diurèse, rien ne prouve, au contraire, qu’elle ait été qualitative. Ne savons-nous pas, en clinique, qu’il ne suffit pas au rein de filtrer de grandes quantités de sang : il faut que le filtre fonctionne spécifiquement, que les tubes et les épithéliums rénaux ne soient pas adultérés fonctionnellement, le coefficient urotoxique étant fonction plutôt de qualité que de quantité urinaire.
Dans ce même ordre d’idées, Charrin et Gassin ont, au contraire, constaté que des doses minimes de sérum artificiel permettent de retarder la mort, aussi bien des animaux infectés par un microbe, que des animaux intoxiqués par des sécrétions bactériennes. D’ailleurs, d’après Charrin®, on déterminerait des effets très différents, suivant qu’on injecte plusieurs litres, une fraction de litre ou seulement quelques centimètres cubes. Expérimentalement, il aurait observé, à la suite de ces lavages, la diurèse, un flux intestinal intense, une exagération de l’excrétion urinaire, un accroissement de l’urée, des oscillations thermiques, une incitation du névraxe ? Charrin, rappelant que la dialyse atténue les toxines, émet d’ailleurs l’opinion, que, dans l’action des grandes injec-
1. Dastre et Loye. — Le lavage du sang dans les maladies infectieuses. Société de Biologie, 1889.
